INSCRIPCION BRIGADISTAS

DATOS GENERALES

FECHA: _________________

NOMBRE: _______________________________

APELLIDO: ______________________________

OBRA: __________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _________________

C.C: _________________ RH: _____EPS: _______________ ARL: ___________

DATOS PERSONALES

ESTADO CIVIL: ______________ No HIJOS: _________

DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________ CELULAR: ________________

BARRIO: ____________________ CIUDAD: ___________________

ESCOLARIDAD

NIVEL DE ESCOLARIDAD:

PRIMARIA: _____________ SECUNDARIA: _______________ UNIVERSIDAD: _______________

OTROS: __________________

SE HA CAPACITADO EN BRIGADAS DE EMERGENCIA: SI____ Ó NO ____

PERTENECE A UNA ENTIDAD DE SOCORRO: SI____ Ó NO ____ CUAL: ___________________

DESCRIBA LA CAPACITACIÓN: _______________________________________________________

DATOS LABORALES

CARGO: ___________________________________

ANTIGÜEDAD EN LA CONSTRUCCIÓN: ________________________________________________

COMO INTEGRANTE DE LA BRIGADA HAGO CONSTAR:

1.     Mi participación en la brigada es voluntaria.

2.     Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la brigada de seguridad.

_______________________ ____________________
FIRMA DEL BRIGADISTA Y CC
AS

_______________ ARL: _________________

____________
gada de seguridad.
 Codigo F-2
INSPECCIÓN DE ORDEN Y ASEO Version: 1
Fecha de Vigencia: SEP-2020

REALIZADO POR: _______________________________ FECHA: _______________

HORA DE INICIO: AREA: __________________________________

HORA FINAL:
LISTA DE CHEQUEO ORDEN Y ASEO

CONDICIONES ENCONTRADAS OBSERVACIONES

GUIA PARA LA INSPECCION N.A SC NC

Espacios organizados y libres de obstáculos

Equipos ubicados correctamente (No estan sobre
rutas de evacuación, ni en zonas donde generen
daños a la comunidad o ambientales)
Ruta de Evacuación
Herramientas almacenadas correctamente
Estantes en buen estado
Recipientes suficentes para manejo de residuos

Lamparas limpias y en buen estado

Lugares de almacenamiento limpios
Bodega de Materiales o Zona de Almacenamiento
Limpia y en Buen Estado Locativo

Separación correcta de productos

Material bien apilado o almacenado
Residuos correctamente separados
Uso racional del espacio de almacenamiento
Paredes limpias
Pisos limpios, en buen estado, y secos.
Recipientes de recoleccion de residuos en buen
estado
Rincones sin basura
Zona de disposición de residuos debidamente
señalizada y canecas identificadas

Sitios señalizados adecuadamente

Sanitarios limpios, tiene papel higienico, jabon,
toalla
Suficiente Iluminación

CONVENCIONES: SC: SI CUMPLE; NC NO CUMPLE; NA: NO APLICA

FIRMA INSPECTOR FIRMA RESPONSABLE SST

 Codigo: F-3
INSPECCION DE AREAS DE TRABAJO Version: 1
Fecha de Vigencia: Sep 2020
REALIZADA POR: RESPONSABLE SST COPASST O VIGIA BRIGADISTA

FECHA DE INSPECCION: Hora de inicio

Hora de Finalización
AREA Obra

INSTALACIONES SC NC NA OBSERVACIONES
Área de trabajo limpia y ordenada
Areas de trabajo demarcadas
Estado de las paredes y pisos
Iluminación
Ventilación
Zonas de almacenamiento de productos
Zonas de almacenamiento de Equipos y
Herramientas
Conexiones eléctricas
Productos Separados
SEGURIDAD SC NC NA OBSERVACIONES
Agua potable disponible para el personal
Empleados usando EPI
Existe señalización de Seguridad
Mapa de Evacuación Publicado
El personal conoce los riesgos a los cuales esta
expuesto
Extintores en buen estado y cargados
Botiquin Completo
Manejo de Productos Quimicos (Rotulados y Ficha
Toxicologicas Disponibles)
Manejo de Residuos Solidos Adecuados (Separados
Correctamente)
Pisos Libres de Obstaculos (Ruta de Evacuación
libre)
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS SC NC NA OBSERVACIONES

Herramientas en buen estado y su respectivo sitio

Equipos y herramientas no conformes separados
Se cuenta con los equipos y herramientas para la
prestación del servicio
CONVENCIONES: SC: SI CUMPLE; NC NO CUMPLE; NA: NO APLICA
CONCLUSION O OBSERVACIONES DE INSPECCION

FIRMA DEL INSPECTOR FIRMA DEL RESPONSABLE SST

 Codigo: F-4
Version: 1
INSPECCION MENSUAL DE EXTINTORES
Fecha de Vigencia: Sep-
2020
FECHA INSPECCION: INSPECCIONADO POR:

MANIJA DE MANIJA DE
MANOMETRO BOQUILLA CILINDRO BASE/SOPORTE
AREA NUMERO TIPO EXTINTOR CAPAC. DISPARO CARGA No CALCOMANIA FECHA VCTO. OBSERVACIONES
B M B M B M B M B M B M

OBSERVACIONES
 Codigo: F-5
CONTROL DEL BOTIQUIN Version: 1
Fecha de Emision: Sep- 2020

Fecha: DD MM AA

Área: Responsable:

CANTIDAD UND INSUMO FECHA DE VENCIMIENTO OBSERVACIONES

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

DD MM AA

FECHA DE FECHA DE
OBSERVACIONES ACCIÓN RESPONSABLE EJECUCIÓN SEGUIMIENTO

INSPECCIONADO POR:

NOMBRE:

CARGO:

FIRMA:
 Codigo: F-6
ENTREGA Y REPOSICION DE ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL Y/O DOTACIÓN Version: 1
Fecha de Vigencia: Sep-2020

NOMBRE DE EMPLEADO

CARGO NUMERO DE CEDULA

FECHA REPOSICION
ELEMENTO ENTREGADO CANT. NUEVO USADO FIRMA
ENTREGA FECHA ENTREGA CAUSA FIRMA

He recibido Inducción y capacitación por parte de la FULL HOUSE PEREIRA S.A.S sobre cada uno de los elementos de seguridad en las instalaciones de la obra, relacionados a continuación de acuerdo con lo establecido en el
Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial de la empresa, el decreto 1295 de 1994 y el decreto 1530 de 1996. Me comprometo a utilizarlos como está determinado por la empresa dentro de las políticas de Salud Ocupacional,

NOTA: El equipo entregado es de utilización obligatoria, debe devolverse en igual forma a la entregada el no uso o el uso indebido será sancionado en cumplimiento a las normas de la obra. Autorizo a la empresa para descontar
de mi salario o prestaciones sociales, el valor de los elementos o dispositivos de seguridad entregados para mi protección personal, en caso de pérdida o deterioro diferente al gasto normal por uso en el trabajo.

OBSERVACIONES:

________________________________ _______________________________________ ________________________________

ENTREGADO POR: RESPONSABLE SST REPRESENTANTE LEGAL O SUBGERENTE
 Codigo:F-8

REGISTRO DE ARNES DE SEGURIDAD Version: 1

Fecha de Vigencia: Sep 2020

NIT. HOJA DE VIDA DE ARNÈS

Fecha de diligenciamiento Dia Mes Año

Nombre del Elemento
Marca
Nombre y Dirección del Distribuidor
Número de la Serie del Fabricante
Año de Fabricación Dia Mes Año
Fecha de Compra Dia Mes Año
Nombre del Usuario Cèdula
OBSERVACIONES

COMPONENTES DE CONEXIÓN
Conectores
Absorvedor de Energía
Dispositivo anticaídas retráctil
Nombre del Elemento
Dispositivo anticaídas deslizante
Dispositivo anticaídas deslizante sobre línea de anclaje rígida
Dispositivo anticaídas deslizante sobre línea de anclaje flexible
Marca
Nombre y Dirección del Distribuidor
Número de la Serie del Fabricante
Año de Fabricación Dia Mes Año
Fecha de Compra Dia Mes Año
Nombre del Usuario Cèdula
Nombre del Usuario Cèdula
USO Y MANTENIMIENTO
Almacenar colgados en lugar seco y fresco
Proteger del contacto con sustancias agresivas (ácidos, disolventes, etc.)
Proteger de la luz solar directa durante su almacenamiento
Almacenar lejos de fuentes de calor

Diligenciado por: Revisado por:

Cargo Cargo
FECHA PRÓXIMO CONTROL
Dia Mes Año
 Codigo: F-7
INSPECCION DE HERRAMIENTAS Version: 1
Fecha de Vigencia: Sep-2020

FECHA: OBRA:

DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO
DE GOLPE CANTIDAD
SC NC NA SC NC NA SC NC NA SC NC NA SC NC NA SC NC NA SC NC NA
MARTILLOS/MACETAS
PORRAS
LLAVES EXPANSIVAS
CINCELES
DE AJUSTE
LLAVE DE TUBO
DE CORTE
SEGUETAS
ALICATES/TENAZAS
SOPORTE DE CARGA
ESLINGAS/ESTROBOS
ELÉCTRICAS
TALADROS
ESMERIL
PULIDORAS
LONGITUD
METROS
CINTA TOPOGRÁFICA
OTRAS
EXTENSIONES ELÉCTRICAS
CARRETILLAS
PALAS
PICAS
BARRAS
BOQUILLERAS
LIMAS
MACHETE CON FUNDA
CUCHILLOS/CORTADORES/BISTURÍS
SERRUCHOS
DESTORNILLADORES
PRENSA
TABLERO DE HERRAMIENTAS
CAJA DE HERRAMIENTAS

CONVENCIONES: SC: SI CUMPLE; NC NO CUMPLE; NA: NO APLICA

PLAN DE ACCION
RESPONSABLE
DESCRIPCION DE LA RESPONSABLE DE LA FECHA
CAUSA RAIZ ACCIONES A SEGUIR DEL
NO CONFORMIDAD EJECUCION PROGRAMADA
SEGUIMIENTO

OBSERVACIONES

ELABORO: VISTO BUENO HSEQ

CARGO:
 Codigo: F-10
INSPECCIÓN DE ARNES DE SEGURIDAD Version:
Fecha de emicion ;Sep 2020

PROYECTO U OBRA: FECHA DE INSPECCIÓN:

CODIGO DEL ARNES FRENTE DE TRABAJO:
RESPONSABLE:
INSPECCION 1 INSPECCION 2
N° ASPECTOS A EVALUAR FECHA DE FECHA DE
SI NO NA SI NO NA ACCION REQUERIDA 1 ACCION REQUERIDA 2
ARNES CUERPO ENTERO CORRECCIÓN 1 CORRECCIÓN 2
1 CABLES Y CUERDAS SINTETICAS EN BUEN ESTADO

PRESENTAN CORTES
PRESENTA PLIEGUES O TORCEDURAS
PRESENTA CORROSION
SIGNOS DE CONTACTOS QUIMICOS
FIBRAS E HILOS DESCASTADAS
ESTADO DE LAS PIEZAS METALICAS
2
(GANCHOS, HEBILLAS, ANILLOS)
PRESENTA CORROSION
PRESENTA TORCEDURAS
PARTES DESGASTADAS O SULETAS
PRESENTA FISURAS
3 CINTAS O TIRAS DESGASTADAS
FIBRAS SUELTAS
PRESENTA CORTES O DESGARRES
PRESENTA ABRASION
PRESENTA QUEMADURAS
PRESENTA PUNTADAS SUELTAS
INDICADOR DE IMPACTO EN BUEN ESTADO
MANCHAS FUERTES O DECOLORACION
4 COMPONENETES DE CONEXIÓN (ESLINGA)
PRESENTA CORTES O DESGASTES CORREAS DE
AJUSTE
LOS AJUSTE DE LOS SEGUROS DE LAS CORREAS
ESTAN BIEN
ESTA EN BUEN ESTADO EL SEGURO DE AJUSTE
RAPIDO
ESTA EN BUEN ESTADO LA LINEA DE ABSORCION
DE CHOQUE
5 LAS ETIQUETAS ESTAN EN BUEN ESTADO
6 ESTA EN BUEN ESTADO LA LINEA DE VIDA
7 OTROS DEFECTOS

CONVENCIONES: SC: SI CUMPLE; NC NO CUMPLE; NA: NO APLICA

OBSERVACIONES Y/O HALLAZGOS:

FIRMA COORDINADOR HSEQ FIRMA DEL INSPECTOR

 CÓDIGO: F-11
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS VERSIÓN: 1
FECHA: 9/1/2020

OBRA
A. INFORMACIÓN SOBRE LA ACTIVIDAD

Fecha de expedición: Area:

Vigencia: De: Hasta:
Descripcion de la Actividad:

Ubicación Específica del Sitio a Realizar el trabajo:

Altura en que se llevara a cabo el trabajo:

B.  INFORMACIÓN
PERSONAL INVOLUCRADO
DEL TRABAJO

Solicitado por: Cargo

Trabajadores involucrados: CERT TR. ALT

N NOMBRE CEDULA FIRMA SI NO

Responsable del diligenciamiento del permiso:

C. LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS SI NO N/A

1 Se cuenta con la demarcación para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas ajenas a la actividad
2 Los sistemas de acceso estan bien instalados, asegurados y libres de obstaculos para el ingreso al sitio de trabajo
3 Las plataformas de trabajo se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y apropiadas para la tarea
4 Se controla el acceso de personas NO AUTORIZADAS o SIN LOS ELEMENTOS requeridos a la zona de trabajo
5 Los trabajadores conocen adecuadamente y han diligenciado el permiso para trabajos en altura
6 Los trabajadores cuentan con capacitaciòn y conocimiento del Reglamento de Seguridad en alturas para protección contra
caidas y los riesgos asociados a la actividad
 CÓDIGO: F-11
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS VERSIÓN: 1
FECHA: 9/1/2020
7 Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos en caso de realizar trabajos en altura

8 Las personas que firman el permiso estan en condiciones fisicas y mentales aptas para los requerimientos del trabajo en
alturas
9 El area de trabajo y circulacion se encuentra en orden y libre de obstaculos
10 Se cuenta con la iluminación suficiente para ejecutar los trabajos
11 El lugar donde se realizará la tarea cuenta con una estructura o sistema de anclaje con la resistencia requerida (5000 lbF)
donde el trabajador pueda asegurarse o instalar una linea de vida

12 Se cuenta con botiquin de primeros auxilios, camilla, extintor, equipo de inmovilizaciòn y plan de contingencia en caso de
accidente en alturas.

D. EQUIPO DE PROTECCION
CASCO CON BARBUQUEJO CONDICIONES DEL EQUIPO si no
costuras en buen estado
GAFAS CONECTOR DE ANCLAJE herrajes en buen estado
PROTEC. RESPIRATORIA LINEA DE VIDA riatas limpias

HORIZONTAL
riatas reventadas o deshilachadas
VERTICAL perneras en buen estado
GUANTES hilo de testigo sin impactar
ARNES DE SEGURIDAD
soporte lumbar en buen estado
absorvedor de impacto bueno
mosquetones en buen estado
etiquetas de identificaciòn
otras condiciones
SEÑALIZACIÒN

Observaciones:

E. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO:

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, que las precauciones señaladas han sido implementadas y
que el personal conoce los riesgos y las normas de seguridad para desarrollar el trabajo para el cual se firma este
permiso.

Firma del Responsable del Permiso Vo Bo Responsable de Seguridad Industrial

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de
turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

G. CIERRE DEL PERMISO:

Nombre Solicitante del Permiso Firma Fecha Hora

H. CANCELACION DEL TRABAJO

CAUSA:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Nombre de quien cancela el Permiso Firma Fecha Hora

 Codigo: f 12
PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE Version 1
Fecha de emsion de documento : Fecha de Emision Sep 20

FECHA INICIAL: ( / / ) FECHA FINAL: ( / / )

HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION:
PROYECTO:
UBICACIÓN DEL TRABAJO:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

CUMPLE PERSONAL AUTORIZADO PARA LA TAREA

VERIFICACION DE CONDICIONES NA
SI NO OBSERVACIONES NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
El trabajador tene conocimiento tecnico para
realizar la labor (certificación, entrenamiento y
experiencia)
Se cuenta con el equipo para soldar en buen
estado
El personal cuenta con los elementosde proteccion
personal completos
Esta disponible el equipo para extincion de
incendios
Esta disponible el equipo para primeros auxilios
El area de trabajo se encuentra señalizada, limpia
y ordenada
La zona de trabajo esta libre de sustancias
inflamables
Se cuenta con conexiones electricas en buen
estado
Los trabajadores tienen conocimiento del trabajo
a realizar y de los riesgos
Se verifico que los trabajadores esten afiliados a se

Se cuenta con factores climaticos favorables

ADVERTENCIA: SI ALGUNOS DE ESTOS PARAMETROS NO SE CUMPLEN, SE DEBEN SUSPENDER LAS ACTIVIDADES Y TOMAR LASMEDIDAS DE
SEGURIDAD NECESARIAS. EN CASO DE QUE SUENE UNA ALARMA DE EMERGENCIA ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ.
OBSERVACIONES:

RESIDENTE SISO / INSPECTOR SISO RESIDENTE DE OBRA / INSPECTOR DE OBRA

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:

_____________________________________
DIRECTOR DE OBRA
 FM-001
VERSION 01
ASISTENCIA

Fecha 19-09-2020
FECHA: FECHA:
FIRMA FIRMA OBSERVACIONES FIRMA FIRMA OBSERVACIONES
N° NPMBRE Y APELLIDOS CELULA
ENTRADA SALIDA DE INCIDENTES ENTRADA SALIDA DE INCIDENTES
1 CRISTIAN CAMILO BOHORQUEZ GIRALDO 108801693
2 GEOVANY BUITRAGO BETANCUR 1087998018
3 JENNIFER CARDONA DUQUE 1225090321
4 WALTER ALONSO LAVERDE 1088268928
5 WILDER HERNAN LAVERDE QUINTERO 10001043
6 RUBEN DARIO MUÑOZ ARIAS 1087984901
7 EDWIN ANTONIO MORA ORTIZ 1077852292
8 ESTABAN MONTAÑO LONDOÑO 1007217553
9 NELSON ENRIQUE VELÁZQUEZ CASTAÑED 18521814
10 NiLSON ALEJANDRO DIAZ 1088267973
11 jhon Fredy prulgarin Ocampo 1088353546
12 Andrés Felipe castaño Soto 1088002711
13 Andrés Felipe Ramírez Suárez 1193084598
14 salfredo Orejuela 1076381191
15 Alexandra obvio Mejía 1017147376
16 Óscar Fernando Suárez 1225089121
17 diego Betancour 1004670954
18 jhoan Osvaldo Betancourt Amaya 1122138546
19 Ricardo Henao 1087988056
20
21
22
23
24