REGISTRO

HSE

SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS EN CHECK POINT

Código: Revisión: Fecha:
Página: 1 de 1
101946-HS-FRM-0058 0 20/04/2019

Empresa: Modelo:
Conductor Serie:
Fecha: Hora: Placa:
Equipo: Kilometraje:
Marca: Último Mantenimiento (Fecha):

CHEK LIST PARA RUTA LARGA PARA SER LLENADO POR EL CONDUCTOR

Ítem: Crítico (C) y Normal (N)

OBSERVACIÓN: Detallar si el Ítem necesita Corregir, Reparar, Limpiar, Cambiar, Faltante o Vencido
(S): Si se encuentra en buen estado / (N): Si se encuentra en mal estado / (N/A): No aplica
IT DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN S N N/A IT DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN S N N/A
I. DOCUMENTOS DEL CONDUCTOR N Caja de herramientas
C Licencia MTC N Gata, palanca, llave de rueda con cinta del mes

C Licencia Interna del Proyecto N Conos de seguridad / Triángulos

C SCTR / Pase Médico N Cable de remolque c/grilletes

II. DOCUMENTOS DEL VEHICULO N Linterna de Mano

C Tarjeta de propiedad N Medidor de aire

C Tarjeta de Propiedad ( Remolque/Acoplado) N Tacos de Madera

C Tarjeta de Circulación (Transporte de personal) N Kit Antiderrame (Trapos Absorventes, Bandeja)

C SOAT Vigente VII. SISTEMA ELECTRICO MOTRIZ

C Poliza de Seguros C Cable para auxilio eléctrico

C Certificado de Inspeccion Tecnica vehicular N Llaves: Contacto / caja / otros

C Manual de Operación N Tabla de control

N Otros: C Alarma de retroceso

III. DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS N Claxón

C Hoja de ruta N Plumillas limpia parabriza

C Guía de remisión C Estado de Batería

C Guía del transportista C Cables / Instalaciones eléctricas

C Resolución Directoral MTC MATPEL VIII. FAROS Y LUCES

C Certificado MATPEL N Luces de salón

C Análisis de Riesgo (IPERC Continuo) N Luces de tablero de control

C Manifiesto de Pasajeros (Transporte de Personal) C Delanteras BAJAS: 1-2, ALTAS: 1-2

C Permisos/Pases del proyecto (Fotocheck de ser el C Direccionales delanteras:

IV. INTERIOR DEL VEHICULO N Direccionales Laterales:

C Jaula Antivuelco (Para los Vehículos Livianos) C Direccionales Posteriores:

N Equipo de radio comunicación C Luces de estacionamiento

N Espejo interior N Neblineros: Blancos - Amarillos 1-2

N Calefacción - Ventilación C Luces de Freno / Retroceso:

N Aire Acondicionado IX. MOTOR / SISTEMAS

N Parasoles C Nivel de Agua y Aceite

V. EXTERIOR DEL VEHICULO (CARROCERIA Y CHASIS) C Liquido de frenos, Embrague

N Chapas o manijas C Fajas Ventilador Alternador

N Parachoque delanteros C Sistema de Dirección

N Parachoque posteriores C Sistema de Frenos

C Tanque y tapa de combustible C Mangueras con acople original

C Espejos retrovisor - laterales X. NEUMÁTICOS

N Parabrisas delanteros y posteriores C Llanta de Repuesto (1) , (2) ó más:

N Guardafangos o Tapa Barros C Profundidad mínima en llantas >3mm (cocada)

N Lunas de puerta C Presión de Llantas

N Carrocería (pintura) XI. SUSPENSIÓN

N Circulina / Pértiga C Muelles posteriores y delanteros

N Otros: C Amortiguadores

VI. ACCESORIOS DE SEGURIDAD XII. TRINCADO DE CARGAS

C Cinturones de Seguridad de tres puntos C Elementos de trincado en buen estado

C Dispositivo Antisueño (Transporte de Personal) C Elementos de trincado en cantidad suficiente

C Extintor de cabina y de servicio (1), (2) ó más: C Carga no sobrepasa altura de protección de la unidad

N Botiquín de emergencia C Carga sobresaliente (excede en largo o ancho)

N Pala ( ) Pico ( )

(*)Si uno de los Ítems Críticos (C) en Rojo se encuentra en Mal Estado o No Implementados; NO SE DA LA AUTORIZACIÓN DE SALIDA HACIA EL PROYECTO
ESTADO GENERAL DEL CONDUCTOR SI NO
1. Ha descansado lo suficiente y me encuentro en buenas condiciones físicas para conducir el vehículo de forma segura

2. El estado de alerta para conducir el vehículo en forma segura no está influenciado por alcohol, drogas, o medicamentos.

CALIFICACIÓN / RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN OPERATIVO NO OPERATIVO

(ESTADO GENERAL DEL EQUIPO): Marcar con "X"
Observaciones / Conclusiones / Recomendaciones:

Nombre y Firma del Conductor Nombre y Firma del Inspector