ID DOCUMENTO: CAC-007

CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:

VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: - -
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” _____________________________________________
ETAPA: ________UNO____________________________________________________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO _________________________________________FECHA: _______________________________________
ESPECIFICACION: ______________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO: _______________________________________
PLANOS: ______________________________________________________________________________ PAGINA: ___________________ DE ________________
DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO(s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN(Equipo, marca, modelo, precision, N° Serie, etc): _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACION: ________________ FECHA DE CALIBRACION: _________________ FECHA DE VENCIMIENTO: __________________
BM REFERENCIAL (cota y coordenadas) : ____________________________________________________________________________________________________
TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: _________________________________ m. TOLERANCIA DIF. EN LONGITUD: ______________________________ m.

UBICACIÓN EN COTA Y COORD. NOMINAL COTA Y COORD. REAL DIFERENCIA DIFERENCIA

ESQUEMA / PLANO ELEV. (m) LONGIT.(m) RESULTADO COMENTARIOS
ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION

LEYENDA DE RESULTADO: C:CONFORME NC:NO CONFORME N/A: NO APLICA

TOPOGRAFO: ______________________________________________________________ FIRMA: _______________________________

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________

Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________ Fecha: ________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-007
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION:
VERIFICACION TOPOGRAFICA FECHA: 10/11/2018
ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO” ___________
ETAPA: ________TRES___________________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO ____________________ FECHA: _________________________________
ESPECIFICACIÓN: _______________________________________________________
N° PROTOCOLO: __________________________
PAGINA: _____01___ DE ___01_______
ESQUEMA DE REFERENCIA

COORDENADAS:

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-012
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 1
PROTOCOLO DE RELLENO MASIVO FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: ________________UNO_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: ______________________________________N° PROTOCOLO: _____________________________________
PLANOS: ____________________________________________PAGINA: ___________________ DE ______________
Fecha:
Tramo:
UBICACIÓN

Tipo de material:
Progresiva:
Estructura:
Lugar:
Planos de Referencia:

ITEM DESCRIPCION DATOS CONIFORMIDAD OBERVACIONES

1 Cota topografica superior
2 Cota topografica inferior
3 Preparacion de superficie de fundacion TERRENO NATURAL
4 Espesor de capa de material de relleno 0.10 m
5 Numero de capas 1
6 Control de compactacion NINGUNO
7 Volumen aproximado a ejecutar ---
8 Otros ---
EQUIPO DE COMPACTACIÓN UTILIZADO:
EQUIPO CANTIDAD
RODILLO LISO VIBRATORIO
VIBROAPISIONADOR
COMPACTADORA TIPO PLANCHA

OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervicion: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-028
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD 22
UBICACIÓN DE CAJA COLECTORA ______ Y CUNETA EN BANQUETA __________ FECHA:
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: TRES
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA:
ESPECIFICACION: _________________________________________________________________________________________________ N° PROTOCOLO:

Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-060
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISION: 2

COLOCADO DE EPOXICO, VACIADO DE GROUT EN CAJAS FECHA: 12/20/2022

COLECTORAS ESPECIALIDAD:
PROYECTO: “ PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO”
ETAPA: _______________ ---_____________________________________________________________________________________
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _____________________________________
ESPECIFICACION: ADICIONAL N° 06_ITEMS: 01.02.05, 01.02.06,
01.02.07 N° PROTOCOLO: ____________________________________
PLANOS: CSL-131200-3-EH-06
PAGINA: __________01______ DE ______01_______

UBICACIÓN
COLOCADO DE EPOXICO, VACIADO
DE GROUT EN CAJAS COLEC. CON: X TUBERIA DE DESCARGAS TUBERIA DE DRENES SECUND.

N° DESCARGA : 21 21
NIVEL (msnm): ACCESO 01 ACCESO 01
N° PUNTOS DE SELLADO: 1 1
ø TUBERIA A SELLAR: 10" 12"
AREA DEL SELLADOR EPOXICO 0.285 0.285
COLOCADO (m2):
VOL. GROUT CEMENTICIO 0.0233 0.0173
VACIADO (m3):
AREA DEL CURADO
REALIZADO(m2): 0.313 0.235

CHECK LIST - QUALITY CONTROL (QC)

DESCRIPCION DE TRABAJO CONFORME COMENTARIO

SUPERFICIE LIMPIA, LIBRE DE POLVO: OK ---

APLICADO DEL SELLADOR EPOXICO (ESP.=1 mm): OK AREA ACUM. X DIA (m2): 0.57

COLOCADO DE ESPUMA POLIOFELINA: OK CONTORNO DE LA TUBERIA (und): 2

TOMA DE MUESTRA DEL GROUT CEMENTICIO: OK 09 MUESTRAS CUBICAS DE 2" (APROBADO POR
SUPERVISIÓN).

VACIADO APROPIADO DE GROUT CEMENTICIO: OK VOL. ACUM. X DIA (m3): 0.0405

CURADO DEL GROUT CEMENTICIO (C. QUIMICO): OK AREA ACUM. X DIA (m2): 0.548

FECHA DE CURADO: ---

COMENTARIOS : 01 PUNTO DE SELLADO: SALIDA DE CAJA COLECTORA

01 PUNTO DE SELLADO: ENTRADA DE CAJA COLECTORA

APROBACIÓN:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión:

Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________ Nombre: ________________________

Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________ Fecha: __________________________
 ID DOCUMENTO: CAC-029
CONTROL Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD REVISIÓN: 2
PLANO DE UBICACION FECHA: 12/20/2022
ESPECIALIADAD:
PROYECTO: "PLAN DE CIERRE DEL DEPOSITO DE DESMONTES EXCELSIOR – CERRO DE PASCO
ETAPA: ---
CONTRATISTA: CONSORCIO SAN CAMILO FECHA: _______________________
ESPECIFICACION: COLOCADO DE EPOXICO, VACIADO DE GROUT EN CAJAS COLECTORAS N° PROTOCOLO: ____________________

Punto de Entrada

DESCARGA 21
NIVEL: ACCESO 01

Punto de Salida

APROBACION:
Elaborado por Contratista: Revisado por Residente: Revisado por Supervisión: Aprobado por Jefe de Supervisión

Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________ Nombre:_______________________________________

Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________