Revisión de temas DBT:

Formulación de caso.

PARTE I:
Conceptos teóricos
DR. Claudio Arteaga F
Psiquiatra Adultos
Equipo de I-DBT CASR
Octubre 2020
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FORMULACION DE CASO EN DBT

Parte I : 5 conjuntos de conceptos teóricos que son

importantes en la formulación de caso DBT.

Parte II: Aplicación de la formulación de caso DBT.

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5 conjuntos de conceptos teóricos que son importantes en la formulación de caso DBT:
1. Las etapas teóricas del tratamiento.
2. La Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD.
3. La Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
4. Los patrones conductuales comunes entre los pacientes BPD y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
5. La orientación dialéctica hacia el cambio.

Pueden ser considerados “lentes” a través de los cuales cualquier conducta problemática
puede ser observada, lo que nos permite ver diferentes facetas de ella.

La formulación de caso basada en la teoría resuelve la confusión de variables y genera

hipótesis especificas que guían la evaluación y la intervención.
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5 conjuntos de conceptos teóricos que son importantes en la formulación de caso DBT:
1. Las etapas teóricas del tratamiento.
2. La Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD.
3. La Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
4. Los patrones conductuales comunes entre los pacientes BPD y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
5. La orientación dialéctica hacia el cambio.
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1.- Etapas del Tratamiento: Conductas Objetivo de DBT

✓ El modelo de etapas del tratamiento (Linehan, 1993ª, 1996) prioriza los problemas sobre los que hay que ocuparse en un determinado
punto en la terapia de acuerdo a la amenaza que representan para una calidad de vida razonable.

✓ La relevancia de un problema esta determinada:

- Tanto por la severidad y la complejidad del desorden conductual del cliente en un momento determinado
- Por el progreso de la terapia.

✓ Los ensayos clínicos controlados de DBT publicados hasta la fecha fueron realizados con clientes que entraban al tratamiento en la
etapa 1.

✓ Aunque los principios de la formulación de caso son consistentes a través de todas las etapas de DBT, el foco de la formulación de caso
varia en cada etapa de la terapia. El resto de este capítulo es sobre la formulación de caso en la etapa 1 de DBT.
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• 1.- Etapas del Tratamiento: Conductas Objetivo de DBT

PRE- TRATAMIENTO
DBT
4 FASES (ETAPAS) Y METAS (OBJETIVOS)
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PRE-TRATAMIENTO
El objetivo conductual
principal es lograr un acuerdo
sobre los objetivos del
tratamiento y obtener un
compromiso para alcanzarlos
Los objetivos secundarios (Dilemas dialecticos) son los mismos a través de los diferentes análisis en
ETAPA I ETAPA II ETAPA III ETAPA IV
Objetivos: Alcanzar una expectativa de vida • El objetivo es sacar al cliente Generar una síntesis de lo que Focalizarse en el sentido de incompletud que
razonable, lograr control sobre la acción, conseguir de la desesperación emocional se aprendió, incrementar el muchos individuos experimentan, incluso
permanente. autorespeto y aumentar el cuando los problemas de la vida están
una suficiente conexión con el tratamiento y sentido de conexión, y trabajar esencialmente resueltos.
adquirir las habilidades conductuales necesarias para resolver los problemas de
para alcanzar tales fines. la vida.
OBJETIVOS PRIMARIOS: • Reducir todo síntoma El objetivo aquí es lograr la capacidad
asociado al trauma: para una disfrute sostenido. La tarea
1.- Reducir y eliminar comportamientos suicidas/homicidas o
que pongan en riesgo de forma inminente la vida.
- Las respuestas de TEPT. es integrar el pasado con el presente
- Otras experiencias y el futuro, el self con los otros, y la
2.- Reducir y eliminar comportamientos que atentan contra emocionales traumáticas que aceptación de la realidad tal cual es.
la terapia (del cliente o del terapeuta). pueden no ajustarse a los
criterios para TEPT.
3.- Disminuir comportamientos que atentan severamente con - Las experiencias emocionales
la calidad de vida. invalidantes que los pacientes No están tan desarrolladas en la teoría de DBT como lo están las fases I y II.
pudieron haber experimentado
4.- Aprender habilidades para suplir déficit en las habilidades La mayor parte del trabajo que se realiza en DBT y que ha sido estudiado se
conductuales necesarias para producir cambios en la vida:
durante la infancia
Centrarse en el presente, mantener relaciones adecuadas, refiere a las fases I y II .
entender emociones y tolerar malestar
cadena y a través de las etapas del tratamiento.
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5 conjuntos de conceptos teóricos que son importantes en la formulación de caso DBT:
1. Las etapas teóricas del tratamiento.
2. La Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD.
3. La Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
4. Los patrones conductuales comunes entre los pacientes BPD y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
5. La orientación dialéctica hacia el cambio.
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2.- Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD: El rol central de la Desregulación Emocional

Linehan plantea que la transacción entre la vulnerabilidad biológica a la desregulación emocional con un ambiente invalidante, a través del tiempo, crea y
mantiene los patrones de conducta borderline.

a- Vulnerabilidad biológica : Los individuos con BPD están predispuestos biológicamente (quizás debido a una predisposición genética a la emocionalidad) a
tener a tener:

(1) Una alta sensibilidad a los estímulos emocionales (ej. Reacciones inmediatas y un umbral bajo para el comienzo de la respuesta emocional)
(2) Una alta reactividad (ej. Experiencia y expresión intensa de las emociones y desregulación cognitiva que va de la mano con la alta activación)
(3) Un lento retorno a la línea de base (ej. Reacciones de larga duración que contribuyen a la alta sensibilidad al próximo estimulo emocional).
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2.- Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD: El rol central de la Desregulación Emocional

b-El ambiente invalidante :

- Es aquel que falla al confirmar, corroborar, o verificar las experiencias individuales y falla al enseñar al individuo que respuestas tienen probabilidad de
ser efectivas para alcanzar sus objetivos individuales.
- Confirma que las respuestas características del individuo a los eventos (particularmente las respuestas emocionales) son incorrectas, imprecisas,
inapropiadas, patológicas, o que no deben ser tomadas seriamente.
- Al sobresimplificar la facilidad de la resolución de problemas, el ambiente falla en enseñarle al individuo a tolerar el estrés y a formarse expectativas y
objetivos razonables.
- Al castigar las comunicaciones de las experiencias negativas y solo responder a las expresiones emocionales negativas cuando escalan el ambiente
enseña al individuo a oscilar entre la inhibición emocional y la comunicación extrema de sus emociones.

c.- La naturaleza transaccional del modelo: Implica que el individuo puede alcanzar los patrones de conducta BPD por vías muy diferentes:

- Una vulnerabilidad moderada a la desregulación emocional, en un ambiente suficientemente invalidante puede ser suficiente para crear patrones BPD.
- Incluso niveles “normales” de invalidación pueden ser suficientes para crear patrones BPD en aquellas personas que son altamente vulnerables a la
desregulación emocional.
- El resultado transaccional es la disrupción de la organización y de la funciones de comunicación de la emoción.
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En suma hasta ahora:
• Las etapas de tratamiento y la teoría biosocial en la formulación de caso de DBT sugieren
hipótesis generales.

• En particular, las hipótesis para cualquier conducta problema objetivo son que:

a.- La conducta problema es una consecuencia de la desregulación emocional.

b.- La conducta problema es un intento de modular la emoción.
c.- o ambas.

- Los principios del comportamiento trasladan estas ideas generales a hipótesis especificas
sobre un individuo dado.
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5 conjuntos de conceptos teóricos que son importantes en la formulación de caso DBT:
1. Las etapas teóricas del tratamiento.
2. La Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD.
3. La Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
4. Los patrones conductuales comunes entre los pacientes BPD y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
5. La orientación dialéctica hacia el cambio.
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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

✓ Los desórdenes de conducta persistentes son concebidos como el resultado de:

▪ Déficits en las capacidades (Habilidades).

▪ Problemas de motivación.

✓ Para entender una conducta problema especifica la formulación de caso DBT descansa en el análisis en cadena .

✓ Las hipótesis generales sobre las conductas problemas guían el análisis de los antecedentes y las consecuencias
específicas que mantienen (o motivan) una conducta problema actual.
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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
✓ Algunos conceptos de los principios del aprendizaje:

REFUERZO: Consecuencias que resultan en un aumento de la aparición de una conducta en un contexto.

- R (+): La consecuencia aumenta la conducta
- R (-): Remover o detener una consecuencia aversiva ( que disminuía la conducta)

CASTIGO : Consecuencias que resultan en la disminución de una conducta en un contexto.

- C (+): Disminuye la frecuencia de una conducta al proveer una consecuencia aversiva.
- C (-): Disminuye la frecuencia de una conducta al remover o detener un estimulo positivo.

EXTINCIÓN: Reducción de la posibilidad de que una conducta ocurra porque el refuerzo no se provee en un contexto
determinado.

EXPLOSIÓN CONDUCTUAL: Aumento temporal de la frecuencia y/o intensidad de una conducta cuando se retira el refuerzo.

MODELAMIENDO ( SHAPING): Proceso de refuerzo sucesivo de las aproximaciones a la conducta deseada.

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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
Algunos conceptos de los principios del aprendizaje:

✓ Si el objetivo es FORTALECER UNA CONDUCTA → Puedo AGREGAR UN R (+) y/o QUITAR EL AVERSIVO.

✓ Si el objetivo es DEBILITAR UNA CONDUCTA → Puedo SACAR EL R (+) y/o Mantener EL AVERSIVO.

✓ Si el objetivo es SUPRIMIR LA CONDUCTA → Puedo REMOVER UN R(+) y/o AGREGAR UN AVERSIVO.

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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

Es probable que cada individuo tenga un patrón único de variables que controlan las conductas problemas, y que estas
variables difieran entre un determinado conjunto de circunstancias y otro.

El análisis cuidadoso de los antecedentes y las consecuencias es particularmente importante debido al rol de la
desregulación emocional en DBT.
El sello distintivo de la desregulación emocional es la inestabilidad.

→ Las capacidades (ej. Un sentido de uno mismo perdurable, la resolución de los conflictos interpersonales, la acción
dirigida a objetivos) son interrumpidas por la desregulación emocional y es probable que sean inestables a través de
los diferentes contextos a través del tiempo.
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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

Es útil distinguir entre:

- Capacidades en un contexto en particular (donde la persona puede hacer algo bajo las mejores
circunstancias).
- Dificultad especifica de la performance en un contexto especifico (facilidad con la que la persona puede
producir una respuesta especifica)

- Un rasgo (respuesta típica o promedio de una conducta a través de contextos diversos).

➔ Mantener estas distinciones en mente ayuda a los terapeutas a evaluar si un cliente:

- ¿Carece de la capacidad ? o ¿tiene la habilidad pero se encuentra inhibido para una respuesta habilidosa?.
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2.- Identificar factores de vulnerabilidad
específicos
(son el contexto en el que los eventos precipitantes
tienen más influencia, ej. Enfermedades físicas,
privación de sueño, u otras condiciones externas o
internas que pueden influir en la reactividad 1.- Descripción clara de
emocional) conducta problema
4.- Eslabones entre el evento precipitante
y la conducta problema
(Detallar de cada pensamiento, emoción, y acción)

5.- Rx inmediatas y mediano

3.- Los eventos precipitantes específicos plazo del cliente y de las demás
(que comenzaron la cadena de eventos que llevo a la conducta problema).
Condicionamiento personas (Buscar refuerzos +/- ) → Manejo de
clasico? continencias.
Sirve en el análisis preguntar si lo acercan o
alejan de sus metas a largo plazo)
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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

Para que nos sirve hacer un análisis en cadena?

Nos permite identificar donde :

- Una respuesta alternativa del cliente podría haber producido un cambio positivo y así se podría haber
evitado las condiciones que llevaron a la conducta problema.

- Existe un eslabón disfuncional (una conducta que interfiere con el logro de un objetivo a largo plazo del
cliente), el terapeuta evalúa que conductas alternativas podrían haber sido más adaptativas/ habilidosas y
por qué esas conductas más habilidosas no ocurrieron.
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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

4 Factores/posibilidades del por qué no ocurriría una respuesta adaptativa

I.- El cliente no tiene la habilidad necesaria en su repertorio; esto es, que el cliente tiene un déficit de habilidades.
→ El terapeuta evalúa si un cliente puede :
(a) Regular sus emociones
(b) Tolerar el malestar
(c) Responder habilidosamente a los conflictos interpersonales
(d) Observar y describir y participar sin juzgar con conciencia plena y focalizándose en ser efectivo
(e) Manejar su propia conducta con otras estrategias que no sean el autocastigo.

→ Cuando carecen de estas habilidades el entrenamiento en habilidades es lo indicado.

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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

4 Factores/posibilidades del por qué no ocurriría una respuesta adaptativa

Sin embargo, si la evaluación revela que un cliente a veces se comporta más eficientemente en situaciones similares, entonces
el terapeuta evalúa cuales de los otros tres factores (II, III o IV) interfieren con la conducta habilidosa.

II.- Las circunstancias refuercen la conducta disfuncional o fallen en reforzar conductas más funcionales.

✓ Las conductas problemas pueden :

- Llevar a resultados (positivos o preferidos) , o dar la oportunidad para otras conductas o estados emocionales
preferidos.
✓ Las conductas habilidosas pueden :
- Estar seguidas de resultados neutros o de castigos, o el premio por la conducta puede presentarse con retraso.

→ Si identificamos contingencias problemáticas entonces las estrategias de manejo de contingencias son las más apropiadas.
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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

4 Factores/posibilidades del por qué no ocurriría una respuesta adaptativa

III.- Las respuestas emocionales condicionadas bloqueen respuestas más habilidosas.

✓ Las conductas efectivas pueden ser inhibidas o verse desorganizadas por temores intensos, vergüenza, culpa, o intensas
emociones fuera de control.
Ej: La persona puede ser una “fóbica emocional”. Puede tener patrones conductuales de evitación y escape.

→ En este caso, alguna versión de tratamiento basado en la exposición es el indicado.

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3.- Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual

4 Factores/posibilidades del por qué no ocurriría una respuesta adaptativa

IV.- Las conductas efectivas son inhibidas por creencias y supuestos distorsionados.

✓ Creencias y supuestos distorsionados pueden preceder a las conductas inefectivas.

✓ La persona puede no ser consciente de las contingencias o las reglas que operan en su ambiente o en la terapia.

Si este es el problema → Lo apropiado es realizar estrategias de modificación cognitiva.

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5 conjuntos de conceptos teóricos que son importantes en la formulación de caso DBT:
1. Las etapas teóricas del tratamiento.
2. La Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD.
3. La Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
4. Los patrones conductuales comunes entre los pacientes BPD y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
5. La orientación dialéctica hacia el cambio.
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4.- Patrones conductuales comunes entre los pacientes con TLP y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.

✓ El cambio en los objetivos primarios es el foco principal de la etapa 1 en DBT. Sin embargo para lograr un tratamiento
exitoso de estos objetivos primarios, otras conductas objetivos (secundarias) o patrones de conducta necesitan también
trabajarse.

✓ Los objetivos secundarios son los mismos a través de los diferentes análisis en cadena y a través de las etapas del
tratamiento.

✓ Por la observación clínica de los problemas que impiden (y causan estragos) en el tratamiento y el progreso
clínico, Linehan delineo patrones de comportamiento que se observan en los individuos con TPL y que están
organizados en polos dialécticos.
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4.- Patrones conductuales comunes entre los pacientes con TLP y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
✓ Los individuos BPD frecuentemente saltan de un patrón de conducta que: Sobreregulación
de la emoción

✓ El malestar con cada extremo produce la oscilación de respuesta de los Desregulación

patrones. de la emoción

✓ Estos patrones se perpetúan a si mismos y crean nuevos problemas.

✓ El terapeuta debe ayudar al cliente a unir cosas aparentemente opuestas (dilemas dialecticos), ayudarlo a arribar a una
síntesis o a un equilibrio más efectivo de las tendencias conductuales opuestas.
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4.- Patrones conductuales comunes entre los pacientes con TLP y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.

Los 3 dilemas dialecticos

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Vulnerabilidad emocional La autoinvalidación
▪ Se refiere al intenso sufrimiento que acompaña la ▪ Ocurre cuando el cliente responde a sus propias
experiencia de la desregulación emocional en las personas conductas (o a la ausencia de una conducta
autogenerada como el control emocional)
con BPD, equivalente emocional de una victima de invalidándolas, generando así las características del
quemaduras a la que el menor movimiento le produce un ambiente invalidante.
dolor extremo automático.
→ El individuo no puede controlar el comienzo de los eventos internos y ▪ La autoinvalidación en los clientes puede tomar al
menos 2 formas:
externos que tienen influencia sobre la respuesta emocional
→ Dolor emocional extremo y de dificultad para regularlo. - Pueden juzgarse a si mismos duramente por su vulnerabilidad
(“No debería ser de esta forma”), actúan de maneras punitivas,
y sienten odio hacia si mismos.
▪ La persona muchas veces puede alcanzar las expectativas en
un estado emocional pero no en otro (impredecibilidad), - Niegan e ignoran su vulnerabilidad (“Yo no soy de esa forma”) y
sostienen expectativas altas y perfeccionistas.
esto frustra las expectativas personales e interpersonales. → Al hacerlo minimizan las dificultades en la resolución de
problemas.
▪ El terapeuta DBT es empático, acompaña y tranquiliza, y lo
que es más importante trata la desregulación emocional en ▪ Al ignorar o bloquear la experiencia emocional, la
persona no solo pierde información necesaria para
sesión. Ej: valida la experiencia de la activación emocional incontrolable, y le resolver los problemas sino que interrumpe las funciones
enseña al individuo a modular su emoción en sesión. de organización y de comunicación de las emociones.
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Vulnerabilidad emocional La autoinvalidación

✓ El dilema en terapia es que si solo se focaliza en la aceptación de la vulnerabilidad y las limitaciones , esto puede
llevar a un cliente a la desesperación de sentir que siempre tendrá los problemas que tiene.

✓ Por otro lado focalizarse solo en el cambio, sin embargo, puede llevarlo al pánico porque sabe que no hay manera
de alcanzar de manera consistente las expectativas. Aun más, si ella cambia sus conductas problemas puede
sentirse avergonzado de haber sido capaz de hacer lo que se esperaba todo este tiempo pero no haberlo hecho por que
era un “vago” o un “manipulador”.

Para negociar este dilema, el terapeuta DBT combina de manera flexible, momento a momento, el uso de la
aceptación y las estrategias de cambio. El terapeuta comunica, a través de las palabras y los hechos, que el cliente esta
haciendo lo mejor que puede y sin embargo tiene que hacerlo mejor.
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Pasividad activa
✓ Es la tendencia a responder de manera pasiva a los problemas
del entorno.
✓ En general lleva a su entorno a intentar resolver los problemas
por ellos.
✓ Esto puede ser efectivo al inicio, pero el excesivo apoyo e
intervención del medio, por un lado confirma que:
- En verdad los problemas no podían resolverse sin ayuda.
- Que las cosas son tan malas como él sostenía.
✓ A largo plazo produce al agotamiento del entorno y además la
persona no logra nunca resolver su dificultades.
✓ En DBT es tan importante enseñarle a los clientes a resolver los
problemas como a lograr que los problemas sean resueltos (que
apliquen lo enseñado)→ Habilidades para manejar de manera mas
efectiva a uno mismo y al ambiente.
La competencia aparente
✓ La competencia aparente es la suma toda de las
respuestas conductuales que influyen al observador y
lo llevan a sobreestimar y a sobregeneralizar las
capacidades de respuesta del cliente.
✓ La consecuencia mayor acá es que los demás tienen
dificultades para saber cuando la persona necesita
ayuda, generando un ambiente invalidante.
✓ El objetivo aquí es incrementar las habilidades de
expresión precisa de la emoción, fomentar las
competencias y disminuir las conductas dependientes
del humor y del contexto.
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Pasividad activa La competencia aparente

✓ El dilema para el terapeuta es que ambos polos hacen difícil determinar el nivel de ayuda que se le debe ofrecer y que es
lo que el cliente puede hacer por si mismo.

✓ El terapeuta DBT negocia el dilema respondiendo a bajos niveles de expresión de estrés del cliente con ayuda activa y
acompaña (coaching) una performance mas efectiva mientras insiste en que el cliente resuelva activamente sus propios
problemas.
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Crisis implacables
✓ Se refieren a los patrones de conducta autoperpetuantes
en los que la persona con BPD crea y es controlada por
eventos aversivos incesantes.
✓ La vulnerabilidad emocional y la impulsividad se
combinan para hacer que un precipitante inicial
aumente como una bola de nieve y resulte en peores
problemas, como cuando una persona actúa
impulsivamente para disminuir el estrés y inhiben automáticamente el proceso evitándolo o
inadvertidamente aumenta sus problemas. Ej: gritarle a la
e irse cuando esta en presencia de alguien que podría ayudarle.
✓ Este patrón de “la crisis de la semana” interfiere con la
continuidad de cualquier plan de tratamiento conductual
y llevo a separar en DBT el manejo de crisis (psicoterapia)
del grupo de habilidades (psicoeducación).
✓ El objetivo secundario es disminuir las conductas que
generan crisis e incrementar la toma de decisión realista
y el buen juicio.
Duelo inhibido
✓ Se refiere a la respuesta de evitación involuntaria y
automática de las experiencias emocionalmente dolorosas,
y a la inhibición del desarrollo natural de la respuesta
emocional.
✓ El individuo no experimenta, integra o resuelve de manera
total sus reacciones a los eventos dolorosos, en cambio,
inadvertidamente incrementa su sensibilidad a las claves
emocionales y reacciones al evitar y escapar.
✓ Los individuos BPD están constantemente expuestos a
experiencias de perdidas, comienzan proceso del duelo,
distrayéndose de las claves relevantes, vuelven a entrar en
el proceso, y así…
✓ Puede estar asociado con los traumas de la infancia o con la
retraumatización del adulto, o puede ser evocado por las
múltiples perdidas que son la consecuencia de un
afrontamiento maladaptativo.
✓ El objetivo es disminuir la inhibición del duelo e
incrementar la experiencia de las emociones.
✓ El duelo inhibido es un objetivo secundario, pero es
objetivo en la etapa 1 cuando esta relacionado con los
objetivos primarios de esa etapa.
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Crisis implacables La competencia aparente
✓ El dilema en terapia es que las crisis implacables y el duelo inhibido interfieren con tareas cruciales de la terapia.

✓ Es difícil involucrarse en un trabajo de “destapar” y, simultáneamente, “inhibir” las reacciones de duelo y evitar la exposición
a las claves que evocan en la memoria las perdidas pasadas y los traumas, particularmente cuando uno esta en una crisis
perpetua.

✓ La evitación y el escape de las emociones dolorosas con conductas maladaptativas que generan una crisis inadvertidamente
incrementan la exposición a perdidas que inducen crisis, las que a su vez incrementan la evitación de las claves a través de
conductas maladaptativas, y así…
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ACEPTAR CAMBIAR
Estilo de comunicación del terapeuta : Reciproco
Estilo de comunicación del terapeuta : Irreverente
(receptividad, cálidez, genuinidad, autorevelación, etc)

Validación Solución de Problemas

- EL TERAPEUTA DEBE MOVERSE ENTRE ACEPTAR Y CAMBIAR ( Cuando ocurre una polarización se debe trabajar en dirección de la síntesis)
- Los estilos de comunicación pueden cambiar durante la sesión, la idea es ver si es necesario cambiar la respuesta
afectiva del cliente.
- El terapeuta debe ayudar al consultante a cambiar afirmaciones o pensamientos del tipo “uno /otro/o/pero” a
afirmaciones del tipo “y/Ambas”→ Mostrar que dos afirmaciones opuestas son posibles.
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ACEPTAR CAMBIAR
CUANDO UNA ESTRATEGIA DIALECTICA NO FUNCIONA PROBAR OTRA
- Abogado del diablo
- Extending
- “Y” versus “Pero”
- Hacer limonada de los limones
| - Metaforas/Historias/analogías.
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ACEPTAR CAMBIAR

MINDFULNESS REGULACION EMOCIONAL

TOLERANCIA AL MALESTAR EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

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5 conjuntos de conceptos teóricos que son importantes en la formulación de caso DBT:
1. Las etapas teóricas del tratamiento.
2. La Teoría Biosocial de la etiología y el mantenimiento de BPD.
3. La Teoría del Cambio conductual : Principios del Aprendizaje y Terapia Conductual
4. Los patrones conductuales comunes entre los pacientes BPD y los dilemas creados por la
naturaleza dialéctica de esos patrones que interfieren con los intentos de cambio.
5. La orientación dialéctica hacia el cambio.
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5.- La orientación dialéctica hacia el cambio : Principios Filosóficos Guía

✓ La dialéctica ha sido definida como la lógica del proceso y como un sistema coherente de exploración y
comprensión del mundo.

✓ la dialéctica provee el contexto principal para la conceptualización de caso. En contraste con los otros cuatro
lentes revisados anteriormente la dialéctica lleva la atención del cliente hacia contexto dentro del cual el
cliente interactúa. El “caso” que es conceptualizado, desde una perspectiva dialéctica, no es el individuo en si
sino más bien la relación entre el cliente, la comunidad, el terapeuta y la comunidad del terapeuta.

✓ Los factores que repercuten en el terapeuta se vuelven tan importantes como los que repercuten en el cliente.
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5.- La orientación dialéctica hacia el cambio : Principios Filosóficos Guía
Cuatro principios esenciales del la dialéctica.

1.- Se asume que la “totalidad” es una relación entre “partes” heterogéneas polarizadas (“Tesis” y “Antitesis”) sobre las
que la “Síntesis” genera un nuevo conjunto de “partes” y, por lo tanto, una nueva “totalidad”. Las partes, que no tienen un
significado previo o intrínseco por si mismas, son importantes solo en relación con la otras partes y con el todo que las
define…
2.- Se sostiene que las partes adquieren propiedades solo como componentes de una totalidad en particular. La misma
parte puede tener diferentes cualidades cuando es vista como parte de diferentes totalidades. Las partes de diferentes totalidades
pueden contener diferentes contradicciones y síntesis dialécticas. La importancia de este punto para la conceptualización de caso
es que ningún fenómeno clínico puede entenderse separado del contexto en el que ocurre. Porque la síntesis es en si
misma dinámica, la relación siempre cambiante entre el fenómeno clínico y su contexto también debe ser foco de la
evaluación, de la conceptualización y del cambio.
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5.- La orientación dialéctica hacia el cambio : Principios Filosóficos Guía
Cuatro principios esenciales del la dialéctica.

3.- Las partes y el todo están interrelacionadas, no son meras colecciones de objetos con propiedades fijas y limites inmutables.
Como tales las partes no pueden participar en la creación de un todo sin ser a su vez afectadas ellas mismas por el todo. Una
corolario importante es que es imposible para los clientes no alterar el sistema de la terapia dentro de la que ellos interactúan (y
que no existiría sin ellos), incluso cuando ellos mismos son simultáneamente influenciados por el sistema. La atención a las
“partes” además del cliente, por lo tanto, es tan importante como la atención al cliente.

4.- Sostiene que el cambio es un aspecto de todos los sistemas, y que esta presente en todos los niveles del sistema.

La estabilidad es de rara ocurrencia, no e un objetivo ideal. La dialéctica no es ni el cuidadoso equilibrio de fuerzas opuestas ni la
mezcla de dos corrientes, sino más bien el complejo interjuego de fuerzas opuestas. El equilibrio entre las fuerzas, cuando se
encuentra, se alcanza a un nivel superior de observación, a saber, a través del proceso completo de afirmar, negar, y formar una
nueva y más inclusiva síntesis (Basseches, 1984, pp. 57-59).
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5.- La orientación dialéctica hacia el cambio : Principios Filosóficos Guía
Materialismo dialectico vs idealismo dialectico en la formulación de caso de DBT
En el materialismo dialectico:
- La “energía” o fuerza que en ultima instancia mueve la creación y la síntesis de los opuestos es el esfuerzo de los humanos para lograr el
cambio en el mundo
- Se corresponde con la teoría conductual como fundamento de DBT.
- Focaliza la terapia y al terapeuta en la aplicación de los procedimientos de cambio, y en la formulación de caso identifica que tanto es lo que
se necesita cambiar como cuáles podrían ser los procedimientos más efectivos.

En contraste, en el idealismo dialectico :

- Este proceso es producido por la Verdad Universal (ej. El universo en si mismo mueve el proceso)
- Corresponde a las raíces zen de DBT.
- Cree que podemos reconocer y experimentar la unidad y el patrón inherente en la organización del universo.
- Focaliza la terapia y al terapeuta en la aceptación radical de la totalidad – comienzo, medio y fin.

La conceptualización de caso en DBT va y viene entre un punto de vista y el otro, empleando :

- La actividad humana como la motivación en algunas instancias (ej. Señalando la contradicción entre los ideales creados y sostenidos por la
cultura y los tipos reales de cuerpos individuales)
- y contradicciones mayores y naturales en otros (ej. El interjuego entre el azar y la habilidad en el resultado de las intervenciones humanas).
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RESUMEN DEL MARCO CONCEPTUAL DE LA FORMULACION DE CASO EN DBT

✓ las etapas del tratamiento influencian sobre cuál es la conducta problema objetivo de la terapia así como sobre
cuáles son las metas en las que se trabajara.

✓ La teoría biosocial enmarca las hipótesis claves sobre cuales son las variables centrales en el desarrollo y
mantenimiento de las conductas problemas.

✓ Los principios del aprendizaje sugieren los métodos de análisis conductual y los procedimientos de cambio.

✓ Los patrones conductuales comunes entre los pacientes con TLP y los dilemas dialécticos de esos patrones
(Objetivos secundarios) que interfieren con los intentos de cambio están funcionalmente ligados tanto con la
conducta problema como con la dificultad para cambiar esos patrones.

✓ La dialéctica entre cambio y aceptación, entre materialismo dialectico y idealismo dialectico, es la dialéctica
central de DBT e informa la conceptualización de caso en cada nivel del tratamiento.
Agenda/Temas por tratar

FIN DE LA PRIMERA PARTE.