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CAPÍTULO

22
Epidemiología y prevención
de la enfermedad renal crónica
Guillermo Ortiz-Sanjuan, Gregorio Tomás Obrador-Vera

Introducción • Los estadios 3, 4 y 5 se caracterizan, respectivamente,


por una TFG entre 30 y 59, 15 y 29 y <15 ml/min o en
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema global TRS (diálisis o trasplante renal), independientemente
de Salud Pública con una incidencia y una prevalencia que de que haya o no otros indicadores de daño renal1,2.
están aumentando en consonancia con la pandemia de
En una revisión reciente de la clasificación se subdi­
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). La ERC
vidió el estadio 3 en 3a y 3b, y el punto de corte fue
se asocia con un alto riesgo de morbimortalidad, sobre todo
una TFG de 45 ml/min, se añadieron tres niveles de al­
de tipo cardiovascular, y de progresión a una fase terminal
buminuria para cada uno de los estadios (<30, 30-299 y
que requiere terapia renal sustitutiva (TRS) con diálisis o
≥300 mg/día) y se incluyó el diagnóstico de la causa de la
trasplante. El coste de la TRS es muy alto, lo que impone
ERC (v. tabla 22-1)3.
una pesada carga económica a los sistemas de salud, parti­
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una re­
cularmente a los de países de medianos y bajos ingresos.
ducción progresiva de la TFG (p. ej., en la nefropatía
diabética acompañada de microalbuminuria, o en la
Definición y clasificación enfermedad renal poliquística temprana). Este punto es
de la enfermedad renal crónica importante para no catalogar como ERC algunos tipos
de lesiones que prácticamente nunca se asocian con una
La ERC se define como la presencia persistente durante al reducción progresiva de la TFG, como los quistes renales
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del simples2.
riñón, manifestadas por indicadores de daño renal como: Términos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC
incluyen la insuficiencia renal crónica (IRC) temprana y
a) Alteraciones en pruebas de laboratorio en sangre u ori­ tardía, respectivamente, y con el estadio 5, el fallo renal,
na (p. ej., elevación de la creatinina sérica, proteinuria o la uremia o la IRC terminal. Sin embargo, es preferible
hematuria glomerular), en estudios radiológicos (p. ej., ri­­ usar la terminología de los cinco estadios de la ERC, entre
ñón poliquístico) o en estudios patológicos (p. ej., otras razones, porque cada estadio va ligado a un plan de
glomerulopatía crónica en una biopsia renal); y/o acción (v. tabla 22-1)1-3.
b) Una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a Desde el punto de vista clínico, la disminución pro­
60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal1. gresiva de la TFG secundaria a la pérdida irreversible de
nefronas funcionantes, con independencia de la causa,
La ERC se clasifica en cinco estadios (tabla 22-1) se manifiesta inicialmente por una elevación persistente
dependiendo de la gravedad de la reducción de la TFG (>3 meses) de las concentraciones plasmáticas de los pro­
estimada a partir de la creatinina sérica con una fórmula, ductos de desecho del metabolismo que normalmente se
como la del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal excretan por el riñón, como el nitrógeno ureico en sangre y
Disease), la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault, y por la la creatinina. Conforme progresa la lesión renal, aparecen
presencia o no de indicadores de daño renal: otras alteraciones de laboratorio y, finalmente, manifesta­
ciones clínicas. El síndrome urémico se refiere al conjunto
• Los estadios 1 y 2 se caracterizan por la presencia de de síntomas y signos que ocurren en etapas avanzadas de
indicadores de daño renal (p. ej., proteinuria y/o hema­ la ERC (TFG < 10-15 ml/min) y que refleja una disfunción
turia) y una TFG ≥ 90 ml/min o entre 60 y 89 ml/min, generalizada de todos los órganos y sistemas secundaria
respectivamente. a la uremia4.
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172 CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Ta b la 22- 1  Clasificación 2009 de la enfermedad renal crónica (ERC) propuesta por KDIGOa

Estadio de ERC TeFG Albuminuria Plan de acciónb


(ml/min/1,73 m2) (Cociente Alb/Cr) mg/g
Estadio 1 ≥105 <30, 30-299, o ≥300 Diagnóstico y tratamiento de:
(Alto y óptimo) 90-104 a) La causa de la ERC
b) Factores reversibles
c) Comorbilidades
d) Factores de riesgo y/o ECV
Intervenciones que retrasan la progresión de la ERC
Estadio 2 75-89 <30, 30-299, o ≥300 Estimar la velocidad de progresión
(Leve) 60-74
Estadio 3a 45-59 <30, 30-299, o ≥300 Prevención y tratamiento de las complicaciones
(Leve-moderado) de la ERC
Estadio 3b 30-44
(Moderado-severo)
Estadio 4 15-29 <30, 30-299, o ≥ 300 Preparación para la terapia renal sustitutiva
(Severo)
Estadio 5c <15 <30, 30-299, o ≥300 Inicio de la terapia renal sustitutiva a tiempo
(Fallo renal)

ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes; TeFG: tasa estimada de filtración glomerular.
a
 Además de los cinco estadios basados en el nivel de la TeFG y de la presencia de albuminuria (A1 = < 30, A2 = 30-229, A3 = > 300 mg/g), la nueva clasificación
incluye el diagnóstico clínico de la causa de la ERC en alguna(s) de las siguientes categorías: diabetes mellitus, hipertensión arterial, glomerulopatías, otras
causas, nefropatía crónica del trasplante y causa desconocida.
b
 Incluye las intervenciones de los estadios previos.
c
 Al paciente que recibe tratamiento con diálisis se le clasifica como estadio 5D. Al que recibe tratamiento con trasplante renal se le añade una «T» al estadio
de ERC en que se encuentre.
Adaptado de Levey et al3.

Epidemiología de la enfermedad La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crónica


renal crónica van en aumento en consonancia con la pandemia de enfer-
medades crónicas no transmisibles y constituyen un problema
cada vez más importante para la Salud Pública.
Global
La prevalencia de estadios 1 a 5 de la ERC en diferentes
países oscila entre el 1 y el 30%5. El número de pacientes
que en 2004 estaban recibiendo TRS a nivel global era de
EE.UU.
1,9 millones, y se estima que esta cifra se haya incremen­ La prevalencia de ERC según el National Health Nutrition
tado en un 40% en 20106. Las causas más frecuentes de and Examination Survey (NHANES) 1999-2006 varió
ERC a nivel global son la diabetes mellitus y la hiperten­ dependiendo del método utilizado para estimar la TFG,
sión arterial7. como el que se basa en la medición de la creatinina sérica
Los países con una mayor incidencia de casos de ERC con las fórmulas MDRD y CKD-EPI, y el que se basa en la
terminal que iniciaron TRS con diálisis en 2008 fueron medición de la cistatina sérica. La prevalencia de estadio 1
Taiwán, EE.UU. y Japón, con 384, 362 y 288 casos por estimada con la fórmula del MDRD fue del 3,2%, con la de
millón de habitantes y año, respectivamente. Incidencias CKD-EPI, del 4,3%, y con la de la cistatina, del 4,0%. Los
menores a 100 casos por millón de población y año se valores respectivos para otros estadios de la ERC fueron:
notificaron en Rumanía, Finlandia, Filipinas, Islandia, 4,1, 3,2 y 3,9% para el estadio 2; 7,8, 6,3 y 6,4% para el
Rusia y Bangladesh. Taiwán y Japón fueron también los estadio 3, y 0,5, 0,6 y 0,6% para los estadios 4 y 5.
países con mayor número de casos prevalentes de ERC Respecto de la prevalencia y la incidencia de la ERC
terminal en diálisis en 2008 (2.311 y 2.129 casos por mi­ terminal en TRS, la prevalencia puntual a 31 de diciembre
llón de población y año, respectivamente)8. Es importante de 2008 fue de 527.283 pacientes, de los cuales el 70%
señalar que la incidencia de ERC terminal tratada con estaban recibiendo tratamiento con diálisis y el 30% tenían
diálisis es diferente a la incidencia real de la enfermedad, un trasplante renal funcionante. En 2008, 112.476 pacien­
pues no todos los pacientes que requieren diálisis tienen tes ingresaron en el programa de TRS. Las tasas ajustadas
acceso a este tratamiento. de incidencia y prevalencia fueron de 351 y 1.699 casos

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PÍTULO 22  Epidemiología y prevención de la enfermedad renal crónica 173

por millón de población y año, respectivamente. La dia­ pacientes reciben tratamiento sustitutivo con diálisis (79%
betes mellitus y la hipertensión arterial fueron la causa diálisis peritoneal y 29% hemodiálisis). Adicionalmente,
de la ERC terminal en el 44 y el 27,9% de los pacientes, se estima que hay alrededor de 65.000 pacientes con ERC
respectivamente8. terminal que no tienen acceso a TRS. El coste estimado
El aumento de la prevalencia de la ERC terminal puede de ofrecer hemodiálisis a estos pacientes supondría unos
atribuirse al mayor número de pacientes incidentes y al 1.000 millones de dólares estadounidenses. En 2009 se
aumento de la supervivencia de los que ya están recibiendo realizaron en México 1.805 trasplantes de donante vivo y
TRS. Dado que las tasas de incidencia han disminuido en 490 de donante cadavérico. El trasplante renal de donante
años recientes, es probable que el segundo factor explique vivo ha aumentado de forma modesta en los últimos años,
al menos parcialmente el aumento de la prevalencia de la mientras que el de donante cadavérico se ha mantenido
ERC terminal8. casi constante en alrededor de 500 trasplantes anuales.

España
Hay una gran variabilidad internacional en las tasas y en la
El estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica etiología de la enfermedad renal crónica.
en España (EPIRCE), que incluyó población general mayor
de 20 años entre 2004 y 20089, observó una prevalencia
de ERC del 9,16%, de los cuales el 0,99% estaban en
estadio 1, el 1,3% en estadio 2, el 5,4% en estadio 3a, el Prevención de la enfermedad
1,1% en estadio 3b, el 0,27% en estadio 4, y el 0,03% renal crónica
en estadio 5.
La ERC que requiere TRS con diálisis o trasplante La prevención primaria consiste en detectar factores de
(estadio 5) es relativamente frecuente, con una incidencia riesgo para el desarrollo de las causas más frecuentes de la
anual y una prevalencia de 129 y 1.039 casos por millón ERC, como la diabetes, la hipertensión y la obesidad,
de habitantes, respectivamente. Las causas principales y si ya están presentes estas enfermedades, controlarlas
son nefropatías no filiadas (23,0%), nefropatía diabética adecuadamente. La prevención secundaria consiste en
(21,5%), nefropatías vasculares (13,9%), glomerulone­ detectar lo antes posible la ERC en los que no saben que
fritis (11,5%), pielonefritis/nefritis intersticiales crónicas la tienen e iniciar intervenciones que reduzcan el riesgo
(8,1%), enfermedad renal poliquística (7,9%), enferme­ de progresión y complicaciones. La prevención terciaria
dades sistémicas (8,0%), nefropatías hereditarias (1,7%) consiste en reducir el riesgo de complicaciones crónicas
y otras nefropatías (4,3%). El 85,1% de los pacientes inci­ y discapacidad en pacientes que tienen ERC sintomá­
dentes iniciaron hemodiálisis, el 12,2% diálisis peritoneal tica, lo cual generalmente ocurre en los estadios 4 y 5
y el 2,8% trasplante renal. De los pacientes prevalentes, el (fig. 22-1).
47,5% están trasplantados, el 47,6% reciben hemodiálisis La detección temprana de la ERC se apoya en las si­
crónica y el 4,8%, diálisis peritoneal. guientes razones:

Iberoamérica 1. La frecuencia de la enfermedad es relativamente alta.


2. Se asocia con una alta morbimortalidad, sobre todo de
Al finalizar el año 2006, la tasa de prevalencia de ERC en tipo cardiovascular, así como una progresión a ERC
TRS era de 473 por millón de habitantes en Iberoamérica10. terminal que requiere tratamiento sustitutivo con diá­
El 59,2% de los pacientes estaban en hemodiálisis, el lisis o trasplante.
20,4% en diálisis peritoneal y el 20,4% tenían un tras­ 3. Tiene un período de latencia.
plante renal funcionante. Sin embargo, existe variabilidad 4. Se puede detectar tempranamente con pruebas sencillas
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en el tipo de terapia de reemplazo empleada en cada país. de laboratorio.


El número de pacientes continúa creciendo y se estima 5. La implementación de intervenciones, sobre todo en
que en 2010 la prevalencia de pacientes en TRS haya fases tempranas de la enfermedad, se asocia con re­
alcanzado 630 por millón. traso y/o regresión de la progresión de la ERC. Dichas
La incidencia de ERC terminal en TRS también conti­ intervenciones incluyen fundamentalmente el control
núa en aumento. En 2006, los 13 países principales de la glucémico en diabéticos, el control de la hipertensión
región comunicaron 81.883 casos nuevos, mientras que en arterial y el uso de medicamentos nefroprotectores,
2007 esta cifra aumentó a 94.000. La incidencia anual por como los inhibidores de la enzima de conversión de la
país también es variable, siendo la más alta la de México angiotensina y los antagonistas de los receptores de la an­
(345,9 por millón) y la más baja la de Paraguay (12,6). giotensina.

México
La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son fuertes
En México se estima que al menos 8,5 millones de perso­ determinantes de la ocurrencia de enfermedad renal crónica.
nas tienen ERC en estadios 3 a 511 y que cerca de 65.000

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174 CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Figura 22-1  Niveles de prevención de la enfermedad renal crónica. ERC: enfermedad renal crónica; TRS: terapia renal sustitutiva.

Población a la que podría dirigirse Pruebas de cribado


el cribado Las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality
No se recomienda el cribado en la población general ya Initiative) recomiendan evaluar a los pacientes de alto
que no es coste-efectivo. El US Task Force en mayo de riesgo por proteinuria y medir la creatinina sérica para
2012 hizo una propuesta preliminar (recomendación ti­ estimar la TFG con una fórmula. Además, recomiendan
po I) para evaluar el cribado. Se trata meramente de un hacer un examen general de orina para detectar hematuria,
borrador de trabajo.* sobre todo en poblaciones donde las glomerulonefritis y
El cribado debe limitarse a personas que tengan un las nefritis tubulointersticiales son una causa frecuente de
alto riesgo de desarrollar ERC, particularmente los que ERC, y también medir la presión arterial (v. fig. 22-2)1.
presentan diabetes mellitus, hipertensión arterial y/o en­ Para evaluar mediante la proteinuria, se recomienda
fermedad cardiovascular 12,13. Otros factores de riesgo medir la albuminuria (no la proteinuria total) porque la
incluyen: mayor edad (generalmente >50 años, aunque microalbuminuria es la manifestación más temprana de
debe especificarse localmente), historia familiar de ERC, nefropatía diabética e hipertensiva, así como de otras glo­
factores de riesgo cardiovascular (hiperlipidemia, taba­ merulopatías; también porque con frecuencia acompaña
quismo, obesidad, síndrome metabólico), exposición a a otras enfermedades renales y porque es un indicador
fármacos u otras sustancias nefrotóxicas, ciertas infec­ sensible de riesgo cardiovascular1,2,14,15. La albuminuria
ciones (hepatitis B, C y VIH), cáncer, historia personal preferentemente debe medirse como el cociente albúmina/
y/o familiar de nefrolitiasis, enfermedades autoinmunes, creatinina en una muestra de orina al azar o, si es posible,
nefropatía obstructiva, e historia de lesión renal aguda en la primera orina de la mañana.
o enfermedad renal previa (fig. 22-2). Es importante se­
ñalar que cada país y/o región debe definir sus grupos • Un cociente menor de 30 mg/g es normal.
de alto riesgo dependiendo de la prevalencia local de los • Si está entre 30 y 300 mg/g se considera microalbumi­
factores de riesgo para ERC y teniendo en consideración nuria.
la disponibilidad de recursos para realizar programas de • Si es mayor de 300 mg/g, es albuminuria franca.
cribado. Por ejemplo, el 62% de los casos de ERC en las
zonas costeras de El Salvador se sospecha que se deben a Es importante descartar posibles causas de falsos
exposición a pesticidas e insecticidas y a un alto consumo positivos (deshidratación, hematuria, ejercicio intenso,
de alcohol; en Egipto, la nefropatía obstructiva es la causa infección urinaria y orina alcalina) y de falsos negativos
más frecuente de ERC; en China hay una alta prevalencia (sobrehidratación y proteínas en la orina diferentes a la
de ERC por exposición a nefrotoxinas, y en Japón, por la albúmina). Para confirmar la presencia de albuminuria se
nefropatía por IgA14. requiere que dos de las tres pruebas realizadas en el plazo
de 3-6 meses sean positivas.
El cribado no se recomienda para la población general, pues Se recomienda medir la creatinina sérica con un método
no es coste-efectivo, por lo que se restringirá a personas con que sea trazable al estándar de referencia internacional
alto riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, particu- IDMS (isotope dilution mass spectrometry). La TFG se
larmente los que tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial puede estimar a partir de la creatinina sérica mediante
y/o enfermedad cardiovascular. alguna fórmula, como la CKD-EPI, la del MDRD y la de
Cockroft-Gault16. La fórmula CKD-EPI es más precisa que
*Véase: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/ las otras, sobre todo a niveles altos de TFG, y se ha valida­
uspsckd.htm do su uso en población europea y estadounidense17,18.

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PÍTULO 22  Epidemiología y prevención de la enfermedad renal crónica 175

Figura 22-2  Cribado de la enfermedad renal crónica. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica;
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; TeFG: tasa estimada de filtración glomerular; LRA: lesión renal aguda. Adaptado de las guías
K/DOQI1.

4. Obrador GT. Enfermedad renal crónica. En:


En subgrupos de alto riesgo y en los que esté indicado el Farreras-Rozman, ed. Tratado de Medicina Interna, Vol. 1.
cribado debe usarse el cociente albúmina/creatinina en orina, Barcelona: Elsevier; 2009. p. 889-97.
confirmándolo con al menos dos pruebas positivas en el plazo 5. Obrador GT, Pereira BJG. Epidemiology of Chronic Kidney
de 3-6 meses. También debe emplearse la medición de la Disease. UpToDate. 2011;19:1.
creatinina sérica para estimar la tasa de filtración glomerular. 6. Ritz E, Bakris G. World Kidney Day: hypertension and
chronic kidney disease. Lancet. 2009;373:1157-8.
7. Atkins RC. The epidemiology of chronic kidney disease.
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Frecuencia de las pruebas 8. United States Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data
Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal
Si el cribado inicial es negativo, se recomienda repetir las Disease in the United States, National Institutes of Health,
pruebas anualmente 5 años después del diagnóstico en los National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
diabéticos tipo 1 y a partir de que se hace el diagnóstico Diseases, Bethesda, MD; 2010.
en los diabéticos tipo 2. La frecuencia con la que se deben 9. Otero A, de Francisco A, Gayoso P, Garcia F. Prevalence of
chronic renal disease in Spain: results of the EPIRCE study.
repetir las pruebas en pacientes con otras causas de ERC Nefrologia. 2010;30:78-86.
no está bien definida. En general, es razonable repetirlas 10. Cusumano AM. Latin American Dialysis and Renal
anualmente en pacientes con enfermedad cardiovascular Transplant Registry: 2008 Report. Clinical Nephrology.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y cada 3 años en los que tienen hipertensión arterial o 2010;74:S3-8.


historia familiar de ERC19. 11. Amato D, Alvarez-Aguilar C, Castañeda-Limones R,
Rodriguez E, Avila-Diaz M, Arreola F, et al. Prevalence of
chronic kidney disease in an urban Mexican population.
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176 CONCEPTOS DE SALUD PÚBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

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A utoe v aluaci ó n

1. La definición de enfermedad renal crónica (ERC) incluye:


a) El estadio 1 es una etapa previa al desarrollo de la ERC con niveles óptimos en la tasa de filtración glomerular
(TFG)
b) Se debe encontrar una alteración en estudios radiológicos (como riñón poliquístico)
c) Un término relacionado con el estadio 5 de la ERC es el de insuficiencia renal crónica
d) La clasificación de la ERC se basa en la gravedad de la reducción de la TFG y el nivel de albuminuria
e) El síndrome urémico se refiere al conjunto de síntomas y signos que ocurren en etapas avanzadas de la ERC
(TFG < 10-15 ml/min)
Correcta: e. El estadio 1 se corresponde con el primer estadio de la ERC. No es necesario encontrar alteraciones
en estudios radiológicos ya que hay otros criterios. La insuficiencia renal crónica se relaciona con los estadios
3 (temprana) y 4 (tardía). En la clasificación de la ERC hay que tener en cuenta también la causa de la ERC.

2. En las siguientes respuestas se asocian diferentes fases de desarrollo de la ERC con niveles de prevención. Una
de estas asociaciones es errónea:
a) Persona con hipertensión arterial: prevención primaria
b) Estadio 1 de la ERC: prevención secundaria
c) Fallo renal: prevención terciaria
d) ERC con tasa de filtración glomerular < 15: prevención secundaria
e) Estadio 5 de la ERC: prevención terciaria
Correcta: d. Una tasa de filtración glomerular inferior a 15 se corresponde con el estadio 5 de la ERC, por lo
que la prevención es terciaria.

3. En referencia a la epidemiología descriptiva de la ERC, todas las respuestas son ciertas excepto:
a) Se ha estimado que en 2010 habría a nivel mundial más de 2,5 millones de pacientes recibiendo diálisis o
un trasplante renal
b) La incidencia de ERC terminal tratada con diálisis subestima la incidencia real de la enfermedad
c) China es uno de los tres países con mayor incidencia de casos de ERC terminal que iniciaron diálisis
d) En España, la prevalencia de ERC que requiere terapia renal sustitutiva es de 1.039 casos por millón de
habitantes
e) La prevalencia de la ERC depende del método empleado para medir la tasa de filtración glomerular
Correcta: c. Taiwán, EE.UU. y Japón son los tres países con mayor incidencia de casos de ERC terminal que
iniciaron terapia renal sustitutiva con diálisis.

4. En el cribado de la ERC es importante tener en cuenta:


a) El cribado se recomienda en grupos de alto riesgo (US Task Force, recomendación B)
b) Una de las pruebas en las personas con factores de riesgo de ERC es medir la albuminuria
c) La nefropatía obstructiva es un criterio común en todos los países para definir los grupos de riesgo
d) Si el cribado inicial es negativo, la recomendación general es repetir la prueba 5 años después
e) Una de las razones para no hacerlo en la población general es la dificultad de su diagnóstico con pruebas
de laboratorio
Correcta: b. En lugar de medir la proteinuria total, se recomienda la albuminuria preferentemente calculando
el cociente albúmina/creatinina.

e-76 © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


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C a s o s clí n ico s

Caso
Un trabajador sano de 54 años de edad, sin especiales factores de riesgo, presenta en su última revisión realizada
por el médico de la empresa el hallazgo casual de una creatinina de 2 mg/dl (valores normales: 0,6-1,2 mg/dl).

1. ¿Debería haber pedido el médico de la empresa esta prueba? ¿Qué tipo de recomendación da el US Preventive
Services Task Force (USPSTF) al respecto?
a) Sí, porque es una prueba sencilla y debe pedirse de rutina; la recomendación es tipo A
b) Sí, porque debe pedirse a los varones después de los 50 años y a las mujeres después de los 55 años; la
recomendación es tipo A
c) Sí, porque debe pedirse a los varones después de los 50 años y a las mujeres después de los 55 años; la
recomendación es tipo B
d) Depende, pues la recomendación actual (2011) es de tipo C, por lo que no debe hacerse de rutina, sino que
debe juzgarse individualmente, teniendo en cuenta también las preferencias del paciente
e) Nada de lo anterior
Correcta: e.

2. Independientemente de la recomendación del USPSTF, ¿qué tres factores de riesgo principales se deberían haber
considerado para hacer el cribado de enfermedad renal crónica (ERC)?
a) Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular
b) Antecedentes familiares de ERC, diabetes, hepatopatía crónica
c) Antecedentes familiares de ERC, diabetes, historia personal de litiasis renal
d) Hipertensión arterial, obesidad, hepatopatía crónica
e) Enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia, hipertensión
Correcta: a.

3. ¿Qué recomiendan como prueba de cribado las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
si el paciente es de alto riesgo?
A. Hacer pruebas de imagen.
B. Evaluar con proteinuria total.
C. Evaluar mediante proteinuria (albuminuria).
D. Medir la creatinina sérica.
E. Estimar la filtración glomerular total con una fórmula.
Son ciertas:
a) E
b) A, C y D
c) C, D y E
d) A, B y D
e) E.
Correcta: c.

4. ¿Cuál sería el siguiente paso con el trabajador del caso presentado?


a) Repetir el test en 1 o 2 semanas
b) Realizar una buena hidratación
c) Revisar los valores de creatinina previos, ya que es más importante el cambio que el valor puntual
d) Valorar visualmente la masa muscular del paciente, ya que la hipertrofia muscular puede elevar las concen­
traciones de creatinina en suero
e) Todo lo anterior es correcto
Correcta: e.

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e-78 Casos clínicos

5. ¿Cuál sería el siguiente plan de cribado?


a) Proteinuria total
b) Cociente albúmina/creatinina
c) Valorar la hematuria
d) Son correctas a) y b)
e) Son correctas a), b) y c)
Correcta: e.

Discusión
No se recomienda el cribado en la población general ya que no es coste-efectivo. El US Task Force (USPSTF) no
ha emitido todavía recomendación alguna con carácter firme al respecto; por tanto, no hay recomendación ni de
tipo A, B o C. En mayo de 2012, la situación era que el USPSTF hizo una propuesta preliminar (recomendación
tipo I) para evaluar el cribado. Se trata meramente de un borrador de trabajo. Puede consultarse el progreso sobre
este tema en: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsckd.htm.
En todo caso el cribado debe limitarse a personas que tengan un alto riesgo de desarrollar ERC, particularmente los
que tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial y/o enfermedad cardiovascular, que son los tres factores de riesgo
principales. Otros factores de riesgo incluyen: mayor edad (generalmente >50 años, aunque debe especificarse
localmente), historia familiar de ERC, factores de riesgo cardiovascular (hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad,
síndrome metabólico), exposición a fármacos u otras sustancias nefrotóxicas, ciertas infecciones (hepatitis B, C
y VIH), cáncer, historia personal y/o familiar de nefrolitiasis, enfermedades autoinmunes, nefropatía obstructiva,
e historia de lesión renal aguda o enfermedad renal previa.
Las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) recomiendan evaluar a los pacientes de alto riesgo
por proteinuria y medir la creatinina sérica para estimar la TFG con una fórmula. Además, recomiendan hacer
un examen general de orina para detectar hematuria, sobre todo en poblaciones en las que las glomerulonefritis
y las nefritis tubulointersticiales son una causa frecuente de ERC, y también medir la presión arterial.
Para evaluar mediante proteinuria, se recomienda medir la albuminuria (no proteinuria total) porque la microal­
buminuria es la manifestación más temprana de nefropatía diabética e hipertensiva, así como de otras glomerulo­
patías; también porque con frecuencia acompaña a otras enfermedades renales y porque es un indicador sensible
de riesgo cardiovascular. La albuminuria preferentemente debe medirse como el cociente albúmina/creatinina en
una muestra de orina al azar o, si es posible, en la primera orina de la mañana.
Un cociente menor de 30 mg/g es normal, si está entre 30 y 300 mg/g se considera microalbuminuria, y si es mayor
de 300 mg/g, es albuminuria franca.

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