FORMATO F-SCV-19

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN CUENTA ÚNICA DE ASIGNACIONES DIRECTAS - SISTEMA GENERAL DE REGALÍAS - SGR

Espacio para radicado interno DNP

(1) Razón social (2) Número de NIT (3) Departamento

(4) Dirección (5) Teléfono (6) Celular No.

ENTIDAD
BENEFICIARIA
(7) Correo electrónico (E-mail)

(8) Nombre (9) Identificación (10) Correo electrónico (E-mail)

REPRESENTANTE
LEGAL

En cumplimiento del artículo 44 del Decreto 4923 de 2011, solicito al Departamento Nacional de Planeación, la
autorización y registro de la cuenta única para la recepción de los recursos de asignaciones directas del Sistema
General de Regalías, de acuerdo con la siguiente información:

(11) Nombre de la entidad bancaria (15) Tipo de trámite

Apertura Sustitución
(12) Nombre de la cuenta (14) Tipo de cuenta
DATOS DE LA
(16) Número de la cuenta
CUENTA Ahorros Corriente
(13) Sucursal

Nombre Cargo Identificación

(17) FUNCIONARIOS
DESIGNADOS PARA
EL MANEJO DE LA Nombre Cargo Identificación
CUENTA

Certifico que la cuenta que se solicita autorizar, genera rendimientos financieros, está exenta del gravamen a
movimientos financieros GMF y que la entidad Bancaria se encuentra enterada del carácter de inembargabilidad de los
recursos que serán manejados en ella, conforme lo dispuesto en el artículo 70 del Decreto Ley 4923 de 2011.
(18) ELABORÓ (19) REVISÓ
Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma Firma

(20) REPRESENTANTE LEGAL

Firma