Apreciado Beneficiario, a continuación se realizara un listado de chequeo de los materiales que hacen realidad el sistema de recolección de agua instalado

en su finca, en dicho listado usted declarara la satisfacción

de la entrega realizada.

Agradecemos su participación

Lista de verificación

FECHA DE VERIFICACION: ______________________ VEREDA: ___________________________

NOMBRE DE BENEFICIARIO: _______________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PREDIO BENEFICIARIO: _______________________________________________________________________

A continuación se encue ntra los elementos, equipos y/o accesorios que complementan el sistema señale con una equis (x) si su
entrega ha sido realizada a su satisfacción:

NOTA:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Firmas de conformidad

_______________________ ________________________
(Nombre legible) (Firma)

Beneficiario o Persona a cargo

_______________________
Supervisor Asignado por FAM