Fua Obstetricia 2020 PDF

CORRECTO LLENADO
DEL FORMATO
ÚNICO DE ATENCIÓN
OBSTETRICIA
Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PROF. : OBSTETRICIA / MEDICO
d e S a lu d
EDAD : 9 - 60 AÑO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : 1 dia / 4 mes / 13 año
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
150728A0302 CENTRO DE RICARDO PALMA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
X X X
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FABIAN BRICEÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
YOLANDA BETZABE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE DE
2 7 0 6 2 0 2 0 4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 009 022
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
X
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITADO HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60.5 TALLA (cm) 165 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
1
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
10
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
10 X
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SALUD REALIZAR EN
MENTAL NORM HVB PENTAVAL
EL PRIMER ____________
N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M )
2 GRUPO DE CONTROL
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MATERNA PRENATAL DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P X R Z348 D R
EXÁMEN DE PESQUIZA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL
2
COMPORTAMIENTO
P X R Z133 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41208482 ZEGARRA CARRASCO GIOVANNA LIZET 20098
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
GIOVANNA ZEGARRA CARRASCO
OBTETRIZ NOMBRES Y APELLIDOS YOLANDA FABIAN BRICEÑO
COP N° 20098
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 48128457 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
20635 CALCIO TAB 12.5 mg Ca.
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
02788 DICLOFENACO AMP 75 MG.
01684 CEFTRIAXONA AMP 1 GR.
03789 DEXTROSA FRA 0.05
04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG. ENTREGAR DOSIS DE
05253 OXITOCINA AMP 10 UI SULFATO DE
01639 CEFAZOLINA TAB 500 MG.
ACUERDO A LA
01810 YODOPOVIDONA ESPUMA ESPUMA
NORMATIVA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 m.g.
00259 ALBENDAZOL FCO 100 m.g.
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 1 SOB 12.5 mg
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX
23112 GUANTES DESCARTABLES

16786 MASCARILLA DESCARTABLE
15779 CEPILLO DENTAL NIÑOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE RES
59401 ATENCIÓN PRENATAL 1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 SI LA PACIENTE RECIBE
VACUNA
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 1 1 2
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 1 1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y
HUELLA DEL
APODERADO
OJO FIRMA Y FIRMA
SELLO DEL
RESPONSABLE ASEGURADO X
DE LA ATENCIÓN
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PROF. : OBSTETRICIA / MEDICO
d e S a lu d
EDAD : 9 - 60 AÑO

150728A0302 CENTRO DE RICARDO PALMA

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
1 5 0 9 2 0 2 0 4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 2 2 0 2 0 10 :
10 009
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CPN 2 AL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

CPN 13
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
2
(SEM) INTEGRAL
14
APGAR 1° 5°
13 X
VACAM SPR VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL NORM
MENTAL HVB PENTAVAL
. ____________
N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MATERNA DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P X R Z348 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
COP N° 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG. ENTREGAR DOSIS
05253 OXITOCINA AMP 10 UI DE SULFATO DE
01639 CEFAZOLINA TAB 500 MG. ACUERDO A LA
NORMATIVA


59401 ATENCIÓN PRENATAL 1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 SI LA PACIENTE RECIBE VACUNA
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO O
APODERADO
OJO FIRMA Y FIRMA
SELLO DEL
DE LA ATENCIÓN
APODERADO
APODERADO
y/o Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PROFE. : OBSTET / MÉDICO
d e S a lu d
EDAD : 9 A 60 AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : 1 DIA / 2 MES / 2 AÑO

150728A302 CENTRO DE SALUD RICARDO PALMA

LUGAR DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
2 5 0 3 2 0 2 0 4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 4 2 0 2 0 10 :
10 010
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
EL PRIMER CONTROL ES TRASLADO
Monto S/. CITADO , EL SEGUNDO ALTA
Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


90
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
12 X
VACAM SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR
MENTAL HVB PENTAVAL
M ____________
CONTROL
PUERP (N°)
1 DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) 20.0
GRUPO DE
RIESGO HVB
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POSPARTO DE RUTINA P X R Z392 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
COP N° 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG.
05253 OXITOCINA AMP 10 UI


SOLO HOSPITAL DE
CONSULTA AMBULATORIA PARA LA MATUCANA
99211 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CONTINADOR 1 1 1
59430 CONTROL PUERPERIO II NIVEL 1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y FIRMA

SELLO DEL
DE LA ATENCIÓN
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io PROF. : OBSTETRIZ SOLO 1ER CONTROL

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
EDAD : 9 - 60 AÑO


LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
2 0 0 9 2 0 2 0 4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 011
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL
10
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL ____________
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42662909 LANDA ORELLANA FELIPE LUIS
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
LANDA ORELLANA FELIPE LUIS
OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS YOLANDA FABIAN BRICEÑO
COP:50802
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
03789 DEXTROSA FRA 5%
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

15778 CEPILLO DENTAL ADULTOS

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1
82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
NO PUEDE FALTAR
86900 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 1 1 1 NINGUNO DE ESTOS
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13.8 EXÁMENES Y
86689 HTLV O HIV PRUEBA DE CONFIRMACIÓN 1 1 1 REGISTRAR EL
PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA( VDRL, VALOR DE
86592 1 1 1 HEMOGLOBINA
RPR,ART
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y FIRMA

SELLO DEL
DE LA ATENCIÓN
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io PROF. : OBSTETRICIA / MÉDICO

PER Ú
d e S a lu d
EDAD : 9 - 60 AÑO

150728A302 CENTRO DE SALUD BUENOS AIRES

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 015
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P X R Z320 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
COP N° 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA AMP 1ml/50 mg
18102 ETINILESTIADIOL-LEVONORGESTREL BLIS


84703 HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA CUALITATIVA 1 1 1

81025 TEST DE EMBARAZO EN ORINA 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y SELLO FIRMA

INSTITUCIONAL DEL
RESPONSABLE DEL ASEGURADO X
PROCEDIMIENTO REALIZADO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

PERÚ
d e S a lu d
EDAD : 12años - 17años
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA TOPE : 1/dia 1/mes 3/año

07127 CENTRO DE SALUD PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

5980
LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 78126457 220 2 78126457 COD. SEGURO
LAVAJO TALLEDO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 2 0 0 5
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN C ÓD . CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PR EST A . ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 017 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) 42 TALLA (cm) 154 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

90
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

X
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL NORMAL.
N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
17.7
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
OPCIONAL
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE (NORMAL) X Z00.3 D R
SI HAY ALGUN RIESGO O ALTERACION EN EL PESO O TALLA SE COLOCAN LOS

2 X D R
DEMAS DIAGNOSTICOS
3 D R
4 D R
5 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS YOLANDA LAVAJO TALLEDO
COP 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO TAB 30 30 1 INDICAR DE ACUERDO A NORMA
200mg+40 mg/5mL x
60 mL
100mg/5mLx
30 mL
05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL

15mg Fe/5mL x 180
mL
03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL



85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13.5
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y HUELLA

DEL ASEGURADO
Y/O APODERADO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
PROF. : OBSTETRIZ / MÉDICO

U
R
M in is te r io
PER Ú
d e S a lu d
EDAD : 09 - 60 AÑOS

150728A202 CENTRO DE SALUD BUENOS AIRES

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
X
CONTRA CORTE


90
(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE
20.0
2 SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL P X R Z300 D R
2 SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P X R Z304 D R
3 INSERCION DE DIU P X R Z301 D R
4 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION (BARRERA) P X R Z309 D R
5 OTRAS ATENCIONES PARA LA ANTICONCEPCION(IMPLANTES) P X R Z308 D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
OBTETRIZ NOMBRES Y APELLIDOS FABRIAN BRICEÑO YOLAN
COP N° 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
04594 MEDROXIPROGESTERONA AMP 1ml/50 mg 1 1 2
18102 ETINILESTIADIOL-LEVONORGESTREL BLIS 4 4 2
03351 ETONOGESTREL (NEXPLANON) UNI 68mg 1 1 2

08068 DIU 1 1 2
11370 JERINGA DESCARTABLE 5 m l CON AGUJA 1 1 2
08054 PRESERVATIVOS 30 30 2
90782 INYECCIÓN TERAPÉUTICA O INTRAMUSCULAR 1 1 2 USAR CÓDIGO SEGÚN

CORRESPONDA.
11975 INSERCION DE IMPLANTE ANTICONCEPTIVO 1 1 2
11976 RETIRO DE IMPLANTE ANTICONCEPTIVO 1 1 2
11977 RETIRO E INSERCION DE IMPLANTE ANTICONCEPTIVO 1 1 2
99402 CONSEJERIA PPFF. 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y FIRMA

SELLO DEL
RESPONSABLE DE ASEGURADO X
LA ATENCIÓN
APODERADO
APODERADO

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
PERÚ
M in is te r io
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PROF. : OBTETRICIA / MÉDICO
d e S a lu d
EDAD : 9 - 65 AÑOS

5860 CENTRO DE SALUD BUENOS AIRES

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA X CITADO HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE
22.0
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXÁMEN GINECOLÓGICO DE RUTINA P X R Z014 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
COP N° 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
16570 GUANTES DESCARTABLES 1 1 1

23904 CITOCEPILLO 1 1 1
25122 ESPÉCULO MEDIANO 1 1 1

EXÁMEN
99207.03 EXÁMEN DE MAMA 1 1 1 OBLIGATORIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
ESTE PROCEDIMIENTO
ACOMPAÑA AL
PAPANICOLAO, NO SE
84141.01 INSPECCIÓN VISUAL ÁCIDO ACÉTICO 1 1 1 REALIZA DE MANERA
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) INDEPENDIENTE.
CONSEJERIA CANCER CERVIX 1 1 1

99402.08
CONSEJERIA CANCER MAMA 1 1 1
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y
SELLO DEL FIRMA
RESPONSABLE
DE LA ATENCIÓN ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
y/o Laboratorio

A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io PROF. : PERS. LABORATORIO

PERÚ
d e S a lu d
EDAD : 9 - 60 AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


LUGAR DE
ATENCIÓN
X X
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
XXXX P.S. HUAYARINGA ALT A 16585

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
2 0 0 9 2 0 2 0 4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN

HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 071 DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITADO HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO X FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRAR.
XXXX P.S. HUAYARINGA ALT A 208056

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL
10
APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXÁMEN DE LABORATORIO P X R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

42662909 LANDA ORELLANA FELIPE LUIS
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
LANDA ORELLANA FELIPE LUIS
TEC. LABORATORIO Y/O TEC. MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS YOLANDA FABIAN BRICEÑO
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL


81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1 NO PUEDE FALTAR

82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1 NINGUNO DE
ESTOS EXÁMENES Y
86900 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 1 1 1
REGISTRAR EL
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13.8 VALOR DE
86689 HTLV O HIV PRUEBA DE CONFIRMACION 1 1 1 HEMOGLOBINA
PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA( VDRL,
86592 1 1 1
RPR,ART
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y FIRMA

SELLO DEL
DE LA ATENCIÓN
APODERADO
APODERADO

074 TRATAMIENTO ITS - DE 10 A 120 AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

5860 CENTRO DE SALUD RICARDO PALMA

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X X
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO
FABIAN BRICEÑO
YOLANDA BETZABE
FECHA PROBABLE DE
4515 58
MASCULINO
X
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
1 5 0 4 1 9 9 6
NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 3 2 0 2 0 10 :
10 074
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
X
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
X
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
CONTROL GRUPO DE
18.9
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICA P X R A64.X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
________________________________________
APODERADO:
COP N° 20098
del Apoderado


CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
ANEXO
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS. INFORMATIVO:
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx CONSIDERAR EL
30 mL TRATAMIENTO
05253 OXITOCINA INY 10 UI SEGÚN
120 mg/5 mL x DIAGNÓSTICO
60 mL
15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 MG.
04805 METRODINAZOL TAB 500MG
16570 GUANTES DESCARTABLES 1 1 1

99402.05 CONSEJERÍA ITS 1 1 1
CONSEJERIA CANCER
OBSERVACIONES
OJO FIRMA Y
SELLO DEL FIRMA
RESPONSABLE
DE LA ATENCIÓN ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
y/o Laboratorio

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CORRECTO LLENADO

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

150728A0302 CENTRO DE RICARDO PALMA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRESTA. ADICIONAL (ES)

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX

23112 GUANTES DESCARTABLES

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

150728A0302 CENTRO DE RICARDO PALMA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRESTA. ADICIONAL (ES)

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

CPN 2 AL ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX

23112 GUANTES DESCARTABLES

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET

OJO FIRMA Y HUELLA

Oficina de Seguros / unidadseguroshuarochiri@gmail.com

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

150728A302 CENTRO DE SALUD RICARDO PALMA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRESTA. ADICIONAL (ES)

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA