CONSENTIMIENTO PARA ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA

Yo ..............................................................................., Iden ficado con DNI .........................................

Solicito a los médicos de este establecimiento de salud a que se me realice la intervención quirúrgica de:

• LIGADURA DE TROMPAS BILATERALES ( ) • VASECTOMÍA ( )

Y en pleno uso de mis facultades mentales declaro haber sido adecuadamente informada(o) y comprender
lo siguiente:
1. Hay métodos an concep vos temporales que puedo u lizar en lugar de la An concepción
Quirúrgica Voluntaria, los cuales me han sido informados en las sesiones de consejería.
2. El procedimiento que he elegido es quirúrgico y me han explicado los detalles.
3. La operación enen algunos riesgos y/o complicaciones eventuales, que el personal de salud me
ha explicado claramente.
4. Luego de la operación, sé que no podré tener más hijos; sin embargo, sé que existe un riesgo
mínimo de falla de método, el personal de salud me ha explicado y he comprendido.
5. Tengo la opción de desis r de la operación en cualquier momento, sin perder el derecho a otros
servicios de este establecimiento.

Fecha:_____/ ______/ ______

Firma del Praciente Firma del Profesional (Médico. Obstetriz

que atenderá a la (el) Usuaria (o)

Si el (la) usuario (a) es analfabeto (a) un pariente o tes go deberá firmar la siguiente declaración por el
(ella). Quien suscribe que el (la) paciente a impreso su huella “digital" en mi presencia.
Fecha:_____/ ______/ ______ Firma: ___________________ DNI ___________________

Fecha de intervención:_____/ ______/ ______

Yo .................................................................................., ra fico mi deseo expresado en el presente

Consen miento Informado