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PE R Ú Seg uro Inte gr al d eS alud
d eS a lu d
###### 290 15
NÚMERO DE FORMATO
1645470
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
Castañeda Cerquin
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
Camila Yaneth
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 3208 El Nº de CRED que se
FEMENINO x PARTO realiza al niño es:
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL11
RN para
1 el menor de 1 año
NACIMIENTO 3 0 0 7 2 0 1 4 6 para el de 1 año
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE
4 para el de 2 a 4 años
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 0 0 8 2 0 1 5 11 : 10 001 DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina de Niño P D
D R Z001 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Estela Cerquin Tito HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL
del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 21173492 del Apoderado
Asegu
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
Control de Crecimiento
UBL
P IC A D
ELPE
R
E
M inis te rio
R
290 15 1605153
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC
3009 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
APELLIDO PATERNO
Gonzales
PRIMER NOMBRE
Leonard
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIO
PRESTA. ADICIONAL (E
DIA MES AÑO
1 0 0 8 2 0 1 5 9 :
40 002
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
C.S. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
Se refiere a la atencion ambulatoria preventiva
N° HOJA DE
CÓD. RENAES
delNOMBRE
Recien Nacido con menos de 2.500 REFERENCIA
DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
gramos .
Es realizada por el medico o enfermera y
personal capacitado de acuerdo al nivel
resolutivo del establecimiento.
EGURADO / USUARIO Se realizan 18 controles ambulatorios hasta el
año ASEGURADO
de edad. DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN Referencia : RM Nº 828-2013/MINSA
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Sabala
OTROS NOMBRES
Javier
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
4822
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1 5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
E LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTAREGLA DE VALIDACION RJ Nº
° FUA A VINCULAR
DE CORTE
056-2011
TIPO DE
ADMINISTRATIVO
ATENCION:AMBULATORIA
REFERENCIA
TOPES: DIA : 01
MES :05
REGLA DE VALIDACION RJ Nº
056-2011
TIPO DE
ATENCION:AMBULATORIA
EPTO PRESTACIONAL REFERENCIA
TOPES:
SEPELIO
DIA : 01
TRASLADO MES :05
NATIMUERTO OBITO AÑO: 18 OTRO
DEL ASEGURADO/USUARIO
ERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E / CONTRARREFIERE A:
UE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
(mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR IPV 1 OTRA VACUNA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z001 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
IRMA
SEGURADO
PODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Rocio Sabala Gomez HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: 47159312 Asegu
del
rado
Apoderado
/
Usuari
DEL FUA o/
Apode
rado
SOLO SI SE
REGISTRAN
VACUNAS
04 04 O1
..
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R
P ER Ú Se gu ro In te gr a l de Sa lu d
d e S a lu d
CONSEJERIA NUTRICION
O DESNUTRICIO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO
290 15 1587758
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3016 P.S.
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
Galarza
PRIMER NOMBRE
Ricardo
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
1 0 0 8 2 0 1 5 13 :
15 005
1 0 0 8 2 0 1 5 13 :
15 005
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
AL REVERSO DE LA FUA
P.S. TUQUINA
DEBE SER REALIZADA POR
PROFESIONAL
REFERENCIA REALIZADA O UN PERSONAL
POR
CAPACITADO , SE REALIZAN°INTRA
HOJA DEO
CÓD. RENAES
EXTRAMURALSE ,SE REALIZAN
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
12
REFERENCIA
CONSEJERIAS AL AÑO SEGUN
NORMA VIGENTE
REFERENCIA:
RADO / USUARIO
RM Nº 292-2006/MINSA , RM Nº
990-2010/MINSA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Guzman
OTROS NOMBRES
Juan
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
REGLA DE VALIDACION RJ Nº
4215 056-2011
TIPO DE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1ATENCION: AMBULATORIA
3 REFERENCIA
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2TOPES : DIA : 01
MES : 04
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 AÑO : 12
A ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
A A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
CONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z59.4 D R
P DD R Z72.4 D R
P DD R E44.0 D R
P D R D R
P D R D R
/
Usuari
o/
01 01 01
IC A D
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R
SUPLEMENTO DE MICR
NIÑOS (AS) DE 0 A
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO
290 15 1587495
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
APELLIDO PATERNO
Paredes
PRIMER NOMBRE
Marcial
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
8 : 30 007
1 0 0 8 2 0 1 5
8 : 30 007
1 0 0 8 2 0 1 5
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO SI/NO TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
NACER SI/NO NUTRICIONAL
UTERINA
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
AL REVERSO DE LA FUA
S
MENTO DE MICRONUTRIENTES A
IÑOS (AS) DE 0 A 36 MESES 5.00
CO DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Cahui
OTROS NOMBRES
Felipe
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
4215
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
ADICIONAL (ES)
NORMATIVA VIGENTE.
DE INGRESO
TODO NIÑO CON DX DE ANEMIA
DEBERA SER TRATADO POR EL MEDICO
DE ALTA
PROFESIONAL
EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA NO ES
REQUISITO INDISPENSACLE PARA
INICIAR LA SUPLEMENTACION ,
DE 36 MESES DE ACUEDO A
HOSPITALIZACIÓN
NORMATIVA VIGENTE.
TODO NIÑO CON DX DE ANEMIA
DEBERA SER TRATADO POR EL MEDICO
DE ALTA
PROFESIONAL
A VINCULAR EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA NO ES
DE CORTE
REQUISITO INDISPENSACLE PARA
ADMINISTRATIVO
INICIAR LA SUPLEMENTACION ,
PRESTACIONAL SIENDO OBLIGATORIO UNA VEZ
CONCLUIDO LA TOMA DE
SEPELIO
MICRONUTRIENTES
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z29.8 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
/
Usuari
o/
O DE LA FUA Apode
rado
80ml 01 01 01
he 30 30 01 SEGUN D.S. Nº
056 DEL 2014
UI 01 01 01
01 01 01 11.5
U M i ni s t e rio
R
PE RÚ S e gur o Int e gr a l de Sa lu d
d e S a lu d
PROFILAXIS ANTIPARASIT
2 A 14 AÑOS 11 M
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO
290 15 1600517
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3016 P.S.
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
Jimenez
PRIMER NOMBRE
Gloria
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO x PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 6 0 8 2 0 1 5 9 :
45 008
0 6 0 8 2 0 1 5 9 :
45 008
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM
BAJO PESO AL NACER
UTERINA NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
AL REVERSO DE LA FUA
P.S. TUQUINA
SE REFIERE
REFERENCIA REALIZADA POR A LA ADMINISTRACION DE
ANTIPARASITARIOS COMO PROFILAXIS
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS UPARA PREVENIR
OFERTA FLEXIBLEEL DESARROLLO DE
REFERENCIA
PARASITOSIS INTESTINAL , SE APLICA
COMO PREVENTIVO Y ES REALIZADA
POR PERSONAL PROFESIONAL Y NO
PROFESIONAL , INTRA O EXTRAMURAL
RADO / USUARIO REFERENCIA: RM Nº 226-2011/MINSA, RM
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
Nº 289-2015/MINSA, RM Nº 990-
2010/MINSA
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Ramirez
OTROS NOMBRES
Luz
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
5678
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
A ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO REGLA DE VALIDACION R.J. Nº
056-2011
DE ALTA
TIPO DE
ATENCION : AMBULATORIA
REFERENCIA
TOPE: DIA: 01
MES: 01
HOSPITALIZACIÓN
REGLA DE VALIDACION R.J. Nº
056-2011
TIPO DE
DE ALTA
ATENCION : AMBULATORIA
A A VINCULAR REFERENCIA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO TOPE: DIA: 01
MES: 01
PRESTACIONAL AÑO: 02
SE RECHAZA : SINO TIENE
SEPELIO
MEDICAMENTO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO/USUARIO
O
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
E REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z29.8 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
/
Usuari
o/
LA FUA Apode
rado
20ml 01 01 01
02 02 02
30ml 01 01 01
02 02 01
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IC A D
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P PE
R
U M ini s te r io
R
ESTIMULACION TEMP
(AS) MENORES D
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO
290 15 1587210
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC
APELLIDO PATERNO
Mamani
PRIMER NOMBRE
Mariano
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIO
PRESTA. ADICIONAL (E
DIA MES AÑO
0 4 0 8 2 0 1 5 10 :
15 016
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
AL REVERSO DE LA FU
APELLIDO MATERNO
Quispe
OTROS NOMBRES
Jose
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
3476
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
E LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
EPTO PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
DEL ASEGURADO/USUARIO
ERIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E / CONTRARREFIERE A:
UE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
(mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z00.1 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
IRMA
SEGURADO
PODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Florencia Quispe Sahua HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: 12235476 Asegu
del
rado
Apoderado
/
Usuari
o/
VERSO DE LA FUA
Apode
rado
01 01 01
AD
UB
P L IC EL P
E R
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M in is t e r io
PER Ú Seg ur o In t egr al de Salu d
d e Sa l ud
CONTROL DE
NIÑO (A) DE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO
290 15 1605001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3009 C.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
Yampara
PRIMER NOMBRE
Josue
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO x FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(E
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
2 5 0 7 2 0 1 5 10 :
35 118
2 5 0 7 2 0 1 5 10 :
35 118
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SI/N CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER O INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
C.S. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Quiroz
OTROS NOMBRES
Nemias
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
4592
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z001 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
/
Usuari
o/
Apode
rado
CONTROL DE CRECIMIENTO
U
BLIC A D
ELPE
R E P RU
M ini st e r
io
P ER Ú S egu r oI n t
e gr
a l de Sa lu d
d e S al u d
(A) DE 10 A 11 AÑOS 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - F
NÚMERO DE FORMATO
290 15 16005263
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3012 P.S
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
Huaquisto
PRIMER NOMBRE
Carla
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO x PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 8 0 8 2 0 1 5 10 :
20 119
0 8 0 8 2 0 1 5 10 :
20 119
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO SI/NO TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER SI/NO
CONSEJERIA
NUTRICIONAL x VACAM
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI/NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
P.S. COLLINI
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
RADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Ramos
OTROS NOMBRES
Ruth
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
3412
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
ASEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
ONTRARREFIERE A:
REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
NÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R Z001 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
/
Usuari
o/
Apode
rado
SEPELIO PARA ADOL
U B A D E LP E
L IC
E P R
M in i s t er i o
PE RÚ Segu r oI nt e gr al
d e Sal ud
de Sa l ud
290 15 16005263
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVIC
3012 P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
APELLIDO PATERNO
Huaquisto
PRIMER NOMBRE
Carla
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO x PARTO
1 7 1 0 2 0 1 6 10 :
20 114
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
1 INSUFICIENCIA RENAL
2
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
P.S. COLLINI
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
Ramos
OTROS NOMBRES
Ruth
AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
3412
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
0 4
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
E LA ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
PTO PRESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
DEL ASEGURADO/USUARIO
RIDO
CONTRA CORTE
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO X ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
E / CONTRARREFIERE A:
E SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
(mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
IAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D
D R N17.0 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
IRMA
SEGURADO
PODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS Gabriela Ramos Cusi HUEL
LA
DIGIT
Huella Digital
AL del Asegurado o
NI o CE DEL APODERADO: 22987654 del Apoderado
Asegu
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
A
PERÚ deSalMinst uderioS eguroIn tegraldS lud
290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2999 HOSPITA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
PAREDES
PRIMER NOMBRE
JOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 16.7
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 Desnutricion Proteico Calorica Moderada P
2 P
3 P
4 P
5 P
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAHUINA
OTROS NOMBRES
36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
DT ADULTO (N°
VACAM SPR
DOSIS) 1 VPH
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P X R E440 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
EL FUA 1 1 1
1 1 1
1 1 1
A
PERÚ deSalMinst uderioS eguroIn tegraldS lud
290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2999 HOSPITA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
PAREDES
PRIMER NOMBRE
JOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 906
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 EPISODIO DEPRESIVO LEVE P
2 ABUSO FISICO P
3 P
4 P
5 P
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAHUINA
OTROS NOMBRES
36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P X R F32.0 D R
P X R T74.1 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
EL FUA3 1 1
5 1 2
LICA DEL P
B
U E
P
M in i s te r i o
R
E
R
U
PE R Ú
d e Sa lu d S eg uroI nte gral de Salu d
290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
ACARAPI
PRIMER NOMBRE
JANPHIERE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 017
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 017
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20.3
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1
Examen del Estado de Desarrollo del P
2 Adolescente P
3 P
4 P
5 P
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
AL REVERSO DEL F
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REFERENCIA: R.M. Nº 292-2006/MINSA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAHUINA
OTROS NOMBRES
MARCIAL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
ADICIONAL (ES)
riesgos, en su
DE INGRESO estado de salud a través de un
monitoreo y seguimiento adecuado, según
normatividad vigente. La atención integral
DE ALTA
consta de tres atenciones al año entre 12 – 17a
11m 29d
el fin de detectar oportunamente cambios y
HOSPITALIZACIÓN
riesgos, en su estado de salud a través de un
monitoreo y seguimiento adecuado, según
normatividad vigente. La atención integral
consta DE
de ALTA
tres atenciones al año entre 12 – 17a
INCULAR 11m 29d
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z00.3 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
VERSO DEL FUA rado
1 1 1
1 1 1
A
L IC
DEL
U
E P
B P E R
R
M in is t e r i o
PER Ú S e g
u r
o In g r a
te l d e
S lu d
a
de Sa lu d
290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
ACARAPI
PRIMER NOMBRE
JANPHIERE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 019
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
37 019
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1
Examen de Ojos y de la Visión P
2 P
3 P
4 P
5 P
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
Referencia: DS Nº 04-2007-AS, RM Nº696-
2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA.
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAHUINA
OTROS NOMBRES
MARCIAL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
Desarrolla: Actividades de detección
BCG
precoz de agudeza visualANTIAMARILICA
INFLUENZA
y ceguera en
niños y adolescentes, NO PROVEE
JOVEN Y ADULTO DPT
LENTES, la actividad es solo
PAROTID
una vez al
ANTINEUMOC
EVALUACIÓN año.
APO
INTEGRAL
LoRUBEOLA ANTITETANICA
realiza: Personal capacitado
ADULTO MAYOR COMPLETAS
ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z01.0 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
ERSO DEL FUA rado
1 1 1
PU BL
IC
AD E
L
P E
R U
Min is te rio
R
E
290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
GIMENEZ
PRIMER NOMBRE
JAZMIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO X PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
1 5 0 1 2 0 1 5 05 :
0 050
1 5 0 1 2 0 1 5 05 :
0 050
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 8 5° 9
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SI-NO SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 Nacido Vivo Único P
2 P
3 P
4 P
5 P
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
AL REVERSO DEL FU
Clamp. Umbilical
Guantes Quirúrgicos
Jeringa Descartable
85013 Hematocrito
85018 Hemoglobina
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RM 292-2006/MINSA; RM316-2007/MINSA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CALLAPANI
OTROS NOMBRES
ALEJANDRA
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
1054
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
5
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
SEPELIO
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z37.0 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
HUEL
S Y APELLIDOS Callapani Loza Maria LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
DEL APODERADO: 56465761 del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
VERSO DEL FUA
Medicamentos
1 1 1
1 1 1
1 1 1 Insumos
Complementarios
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
Laboratorio
1 1 1 Colocar
Resultado
2 2 1
1 1 1
Procedimientos
1 1 1
1 1 1 Procedimientos
IC A
L
B D
ELP
U E
P
R
E
R
U
P ERÚ M in i st er io
d e Sal ud S eg ur oI n t e gral de Salu d
290 15 1596778
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
3009 CS. P
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES
APELLIDO PATERNO
ACARAPI
PRIMER NOMBRE
JANPHIERE
SEXO FECHA DIA MES AÑO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 075
0 7 0 4 2 0 1 5 8 :
0 075
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TAP/ EEDP o
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL
N° FAMILIARES DE
CONTROL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
MAT.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE D
1 Problemas Relacionados con la Necesidad de Asistencia Domiciliaria y P
3 P
Problemas Relacionados con la Necesidad de
4 Supervisión Continua P
5 P
FIRMA
ASEGURADO x
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
DE ATENCIÓN - FUA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RM 292-2006/MINSA; RM 335-2008/MINSA
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
CS. POMATA
REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
COD. SEGURO
APELLIDO MATERNO
CAHUINA
OTROS NOMBRES
MARCIAL
O N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
36798
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
TENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
DE ALTA
HOSPITALIZACIÓN
DE ALTA
INCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
RESTACIONAL
Actividades
SEPELIOpreventivo –
promocionales y recuperativas
TRASLADO
NATIMUERTO efectuadas
OBITOen el domicilioOTRO
del
asegurado.
SEGURADO/USUARIO
CONTRA CORTE
APOYO AL FALLECIDO
RREFERIDO ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
NTRARREFIERE A:
EFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
ÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
P D R Z74.2 D R
P D R D R
P D R Z74.3 D R
P D R D R
P D R D R
HUEL
S Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
DEL APODERADO:
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado