Licdo.

Luis Miguel Martínez B

Nutricionista-Dietista
Control de Peso en Adultos, Adolescentes y Mujeres Embarazadas, Tratamiento Nutricional
para Diabético, Hipertensos, Enfermedades Gastrointestinales, Renales, Hepáticas, Nutrición
Deportiva y Tratamiento Nutricional para la Bioestimulación en Plasma Rico en Plaquetas.
Telf. Cel:+ 58 0416-6800005 @Nutriquimista Nutriquimista@gmail.com

CUESTIONARIO NUTRICIONAL DEL ADULTO / DEPORTISTA / INFANTIL / EMBARAZADA

 

FECHA:
 
NOMBRE Y APELLIDO: Mileidy Contreras EDAD: 25 años
TELEFONO LOCAL: ________________ CELULAR: 04140861550
CORREO ELECTRONICO: milelismar_@hotmail.com
SEXO: M: _____ F: X. FECHA DE NACIMIENTO: 03/05/1995. CIUDAD: San Cristobal
MOTIVO DE CONSULTA: Quiero bajar de peso
ESPECIALIDAD QUE LO REMITE: Ninguna

NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA BACHILLERATO UNIVERSITARIA POST GRADO

SI ES DEPORTISTA SI: ____ NO: X. SI SU RESPUESTA FUE POSITIVA POR FAVOR LLENAR LAS SIGUIENTES
PREGUNTAS:
ETAPA DE ENTRENAMIENTO: GENERAL: ____ ESPECIFICA: _______ COMPETITIVA: _________

NIVEL DEPORTIVO; ESTATAL NACIONAL INTERNACIONAL

TIEMPO DE ENTRENAMIENTO: _________ AÑOS ________ MESES. HORARIO: ___________________________
 DIAS DE ENTRENAMIENTO SEMANAL: 1:_______ 2:_______ 3:_________ 4: _________ 5: _________________
¿CUANTO TIEMPO VA A EVACUAR? 1 Ó + AL DIA__________ CADA 2 A 3 DIAS_________ 4 DIAS O +: X.
PRESENTA O HA PRESENTADO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES TRASTORNOS RECIENTEMENTE: MARCA CON
UNA (X):
NAUSEAS: ____ VOMITOS: _____ACIDEZ: _____ESTREÑIMIENTO: X. COLICOS ABDOMINALES: _________
CAIDA DE CABELLO: ____PIEL SECA: ____ FLATULENCIA: ____CONSTANTE NECESIDAD DE ORINAR: _____
CICLO DE MENSTRUACIÓN: X. OJOS Y PIEL AMARILLENTAS: ____ INSOMNIO: ____ SED INUSUAL: _____
ORINA OSCURA: _____ HECES BLANCAS: _____ MUCHAS GANAS DE COMER: X. PERDIDA DE PESO: ____
INAPETENCIA ALIMENTARIA: ____________ ANSIEDAD: _______________ SI ES AFIRMATIVO: AM _________
PM ____ DESCRIBA LO QUE SIENTE: _________________________________________________________________
_____________________ QUE COMIDA LE PROVOCA CONSUMIR: _________________________________________
¿CUANTAS HORAS DUERMES ALZ DIA?: 8 HORAS
LUGAR DE TRABAJO: CONSULTORIO EN SU CASA INDUSTRIA PETROLERA
CUANTAS HORAS TRABAJA DIARIAMENTE: ___________ DESCRIBA SU TRABAJO: Odontólogo
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
PRESENCIA DE SI NO PRESENCIA DE SI NO
DIABETES PERSONAL   X  PROBLEMAS HEPÁTICOS   X 
DIABETES FAMILIAR   X   PROBLEMAS RENALES     X
OBESIDAD PERSONAL X AUMENTO DE COLESTEROL Y X
TRIGLICERIDOS PERSONAL
OBESIDAD FAMILAR X AUMENTO DE COLESTEROL Y X
TRIGLICERIDOS FAMILIAR
INFARTO, HIPERTENSION,     X FUMADOR     X
ANGINA DE PECHO, ACV ( CUANTOS CIGARROS AL DIA
PERSONAL O A LA SEMANA)

INFARTO, HIPERTENSION,   X   CONSUMO ALCOHOL   X  

( CUANTAS VECES AL DIA O A
ANGINA DE PECHO, ACV
LA SEMANA)
FAMILIAR ESPORÁ
DICAME
NTE
 
ES ALERGICO O NO TOLERA ALGÚN ALIMENTO: SI NO
CUAL (ES): Leche Completa
INIGIERE CAFÉ: NO SI CUANTAS TAZAS / DIA: 1 -2: Una 3-4: _____ 5 O + AL DIA: __________
INGIERE BEBIDAS ALCOHOLICAS: NO SI OCASIONAL: X FINES DE SEMANA: _____ DIAS DE LA
SEMANA: __________
CONSUMO ALGÚN TIPO DE DROGA: NO SI CUAL (ES): ___________________________________
HABITOS HIDRICOS:
¿CUANTOS VASOS DE AGUA TOMA AL DIA? 1 Ó + ______ 2 A 4 _______ 5 A 6 X. 7 A 8 ______ + DE 8_____
¿INGIERE LIQUIDOS ANTES DEL ENTRENAMIENTO O HACER DEPORTE? SI ____ NO ______ TIPO DE BEBIDA:
____________________________________________________________________________________________________
¿INGIERE LIQUIDOS DURANTE DEL ENTRENAMIENTO O HACER DEPORTE? SI X. NO ______ TIPO DE BEBIDA:
___________________________________________________________________________________________
¿INGIERE LIQUIDOS DESPUES DEL ENTRENAMIENTO O HACER DEPORTE? SI ____ NO ______ TIPO DE
BEBIDA: __________________________________________________________________________________________
ENCUESTA DIETETICA:
¿CUANTAS COMIDAS PRINCIPALES REALIZA EN EL DIA? 1 ____ 2 ______ 3 X. 4 ________ 5 __________
¿REALIZA MERIENDAS? NO SI CUANTAS: _______ OCASIONAL X. SIEMPRE
TIPO DE MERIENDAS: ______ GALLETAS ________ BARRAS ENERGETICAS ________ FRUTAS X. LECHE O
PRODUCTOS LACTEOS __________ TORTA O DULCES X. CHUCHERIAS. X. BEBIDA DE PROTEINAS
___________ REFRESCOS__________ TODAS LAS ANTERIORES.
¿DONDE TIENDE A CONSUMIR SUS COMIDAS?
DESAYUNO: ______ CASA X. COMEDOR _______ EN SU TRABAJO ________CAFETÍN ___________VENTAS DE
COMIDAS RAPIDAS.
ALMUERZO: ______ CASA X. COMEDOR _______ EN SU TRABAJO ________CAFETÍN ___________VENTAS DE
COMIDAS RAPIDAS.
CENA: _______ CASA X. COMEDOR ________ EN SU TRABAJO ________CAFETÍN ___________VENTAS DE
COMIDAS RAPIDAS.
¿USTED COCINA? SI X. NO_______ TIPO DE METODO DE COCCIÓN PREDOMINANTE DE SU COMIDA: Guisado,
En Salsa
¿QUIEN COMPRA LA COMIDA EN SU CASA? Yo
SI ES DEPORTISTA: SI _______ NO X. SI ES AFIRMATIVO: ¿CONSUME ALIMENTOS ANTES DE LA
COMPETENCIA? SI NO CUANTO TIEMPO (HORAS): __________TIPO DE ALIMENTO: ________
COMIDA CASERA: _________ COMIDA RAPIDA: _______ COMEDOR: __________ RESTAURANT: _________
SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL:
¿CONSUMO ALGÚN SUPLEMENTO NUTRICIONAL?
SI _____ NO X. ¿CUAL? (ES) _________________________________________________________________
1. – NOMBRE: ___________________________ TABLETA: _______ POLVO: __________ JARABE: ____________
AMPOLLAS: _____________ OTROS: ________________DOSIS EMPLEADA: ______________________________
FRECUENCIA: __________ DIARIA _____________ ALGUNAS VECES/SEM: _____________
¿HA OBSERVADO CAMBIOS BENEFICIOS DEBIDOS AL EMPLEO DE ESTOS SUPLEMENTOS?
NO SI ¿CUAL (ES)? ________________________________________________________________________
¿QUIEN SE LO PRESCRIBIO LOS SUPLEMENTOS?
NUTRICIONISTA MEDICO ENTRENADOR AMIGO LO LEYO LO VIO TV FAMILAR
¿CUAL ES EL MOTIVO DEL CONSUMO DEL SUPLEMENTO NUTRICIONAL?
PERDIDA DE PESO PARA SER MAS FUERTE GANAR MASA MUSCULAR AUMENTO DE PESO
PARA RENDIR Y RESISTENCIA EN EL EJERCICIO POR MODA OTRO

DESCRIBA QUE ALIMENTOS CONSUMIO HACE 24 HORAS ANTES DE LA CONSULTA NUTRICIONAL:

(CANTIDADES: EJ: UNIDAD, CUCHARADA, FILET, BISTECK, TAZA, CUCHARITA)

DESAYUNO: HORA: 11 am CANTIDADES

2 Empanadas y 2 vasos de jugo de piña
MERIENDA: HORA: CANTIDADES
ALMUERZO: HORA: 3pm CANTIDADES
Una Hamburguesa de cochino horneado con pepinillos salsas vegetales y queso fundido

MERIENDA: HORA: CANTIDADES

CENA: HORA: 9pm CANTIDADES

Pan con 2 huevos revueltos

CONSUMO DE MEDICAMENTOS
CONSUME SI NO NOMBRE, DOSIS Y TIEMPO
ANTIOXIDANTES    X  
ANTICONCEPTIVOS    X  
ANALGÉSICOS    X  
ANTIÁCIDOS    X
ESTEROIDES    X  
INSULINA X
ANTIHIPERTENSIVOS    X  
HIPOGLICEMIANTES X
OTROS    X  

Datos Antropométricos:

Peso actual: 89.350 Kg

Estatura: 1.76cm
Circunferencia Abdominal: 85cm
Circunferencia de Cintura: 82cm
Circunferencia de Cadera: 127cm