INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

Dr. Alfredo Llorens

Comparado con cualquier otro grupo sexualmente activo, los adolescentes

constituyen la población con mayor riesgo de contraer una ITS.
Si bien las manifestaciones clínicas: úlceras genitales, disuria, descarga vaginal o
uretral, dolor pélvico y otras no difieren de las de los adultos, hay, sin embargo,
factores biológicos y psicosociales que afectan el pronóstico y la epidemiología de las
ITS.
En el caso de las mujeres, la exposición del epitelio columnar (ectropión) y la
metaplasia escamosa activa en la zona de transformación pueden predisponer a las
infecciones ascendentes: cervicitis, salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica. Los
anticuerpos protectores locales del cérvix están disminuidos en las adolescentes.
De un grupo de jóvenes escolarizados de la Ciudad de Buenos Aires, se recabaron los
siguientes datos: La edad promedio de iniciación sexual en los varones que habían
tenido relaciones sexuales fue de 14.9 años, DS +/- 1.5, 40 % de ellos con prostitutas.
Datos obtenidos de: Adolescente varón: iniciación sexual y anticoncepción Arch.
Argent. Pediatr. Necchi S Schufer M 1999; 97 (2)
http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/1999/arch99_2/99_101_108.pdf
En cuanto a las mujeres que se habían iniciado sexualmente, la media de edad del
debut fue de 15.6 años, DS +/-1.7 (todo el país) con tendencia a la disminución de
dicha edad.
Datos obtenidos de: Coerción, consentimiento y deseo en “la primera vez”. S. Checa
(comp.), Género, sexualidad y derechos reproductivos en la adolescencia. Buenos Aires:
Paidós, pp. 103- 138.
Es en la adolescencia cuando suele tener lugar el debut sexual y pueden aparecer
conductas de riesgo en su ejercicio, por la falta de cuidados debidos para sí y para la
pareja sexual.
Muchas veces el inicio sexual constituye un hito en la reafirmación de la propia
sexualidad, pero en otras ocasiones se produce por la presión de los pares o en
condiciones de coerción de la pareja.
Muchas mujeres se inician sexualmente con varones mayores de 20 años con
experiencia sexual previa. Este es uno de los motivos del aumento de la incidencia de
ITS en ellas.
El inicio temprano de la actividad sexual se correlaciona con la mayor posibilidad de
múltiples parejas, pobre discriminación en la elección de la pareja, uso concomitante
de alcohol y otras drogas, como también, la actividad sexual sin la protección
adecuada.
Además se agrega el hecho que si bien los/las adolescentes pueden tener buena
información sobre la práctica sexual segura, esto no garantiza que la lleven a cabo.
En Estados Unidos la cuarta parte de los adolescentes sexualmente activos contraen
una ITS cada año, lo que constituye 3 millones de casos nuevos. La población de menos
de 25 años contrae las dos terceras partes de las ITS.
En los últimos tiempos, existe una acumulación de evidencia que las infecciones de
transmisión sexual, entre ellas, algunas que eran tenidas como de escasa importancia,
participan en la epidemiología de problemas de salud alejados en ambos sexos. Las ITS
se relacionan con: la enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas, como dolor
pelviano crónico, infertilidad y embarazo ectópico en las mujeres y cáncer genital en
ambos sexos. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) plantea muchos riesgos
para los adolescentes sexualmente activos, incluyendo las enfermedades relacionadas
con la inmunodeficiencia crónica y muerte.
Evaluación clínica
Interrogatorio
El interrogatorio es un elemento fundamental para evaluar el riesgo que tiene un/una
adolescente de haber contraído una ITS.
El propósito del interrogatorio en ausencia de síntomas es evaluar conductas de riesgo que
orienten hacia la elección de exámenes complementarios adecuados.
En el paciente sintomático es necesario correlacionar síntomas y signos con los diversos
síndromes clínicos.
La entrevista médica debe realizarse, obviamente, en un ambiente de confidencialidad
evitando censurar las conductas de nuestros pacientes.
Se debe utilizar un lenguaje que los adolescentes comprendan, solicitar aclaraciones y ser
específicos, pero al mismo tiempo transmitir terminología médica apropiada de modo que la
entrevista sea una oportunidad de aprendizaje.
La jerga adolescente referida a las prácticas sexuales varía de acuerdo al grupo de pertenencia
y la interpretación que ellos o ellas hacen en lo referente a cuidados y frecuencias suele ser
muy subjetiva y requiere una cuidadosa evaluación. Por ejemplo el uso de la palabra “siempre”
cuando se refieren al uso del preservativo es sinónimo de “casi siempre”. Los adolescentes
pueden percibir que la intención de usar el preservativo en todas las ocasiones, aunque no lo
hagan, equivale a “siempre”.
Otra confusión puede ocurrir en la percepción de pareja estable ¿qué significa esto para
nuestro paciente?
Otro aspecto que no debe soslayarse es la de relaciones sexuales bajo coerción, interrogar
cuidadosamente en caso de sospecha ya que muchas veces no es referido inicialmente.
Muchos adolescentes que se definen como vírgenes a menudo practican otras conductas
sexuales como bucogenital y anal.
Los riesgos están influenciados por el contexto; el consumo de drogas, la violencia, la
prostitución aumentan el riesgo de ITS.
Terminología
La Organización Mundial de la Salud recomienda el reemplazo del término enfermedad de
transmisión sexual (ETS) por el de infección de transmisión sexual (ITS). En 1999 se adoptó el
término de infección de transmisión sexual puesto que también comprende a las infecciones
asintomáticas.
Las infecciones del tracto reproductivo se clasifican en tres grupos principales de infecciones
en mujeres y ocasionalmente en hombres.
Estos grupos comprenden las infecciones endógenas del tracto genital femenino (por ejemplo
candidiasis y vaginosis bacteriana), infecciones iatrogénicas que se pueden contraer mediante
prácticas culturales, personales y médicas sin esterilización y algunas ITS tradicionales.
Dado que las infecciones endógenas no se transmiten principalmente por vía sexual no se
recomienda el tratamiento de la pareja como práctica de rutina en salud pública. Sin embargo,
es necesario evaluar signos y síntomas de infección en la pareja, en cuyo caso merecería
tratamiento. Asimismo, cuando las infecciones son recidivantes.
Características de la ITS
Son varias las dificultades que nos encontramos en el diagnóstico y tratamiento de las ITS.
         Variabilidad etiológica: un mismo cuadro clínico puede ser producido por gérmenes
diferentes y un mismo germen puede a su vez producir diferente sintomatología.
         Asociación: frecuente entre las diferentes ITS, facilitándose mutuamente su accionar y
dificultando el tratamiento (sinergia epidemiológica).
         Asintomáticas: las ITS lo son en alto porcentaje, lo que hace que los pacientes no
concurran a la consulta y no interrumpan su actividad sexual.
         Incidencia y prevalencia: surgen del período de incubación, de la posibilidad de
contagiar, de la expresión clínica de las diferentes etiologías y de las características
socioculturales de la población. Es así como las enfermedades virales, de prolongada
infectividad (o período de contagio), se pueden encontrar en grupos de bajo riesgo, es
decir con bajo recambio de pareja. Las ITS bacterianas tienen un período de
infectividad corto pudiendo ser observadas en poblaciones de alto riesgo. Las
infecciones por clamidias ocupan una posición epidemiológica intermedia.
         Manifestaciones clínicas: debemos tener en cuenta que los 26 agentes etiológicos
causantes de ITS tienen diferentes formas de presentarse:
o       Únicamente locales, como el papiloma virus.
o       Manifestaciones locales y generales, como la sífilis.
o       Únicamente generales como la infección por HIV.
Métodos de Prevención
La vacunación para hepatitis B, HPV y los tratamientos postexposición .
El preservativo masculino es el método que ha mostrado mayor eficacia hasta la fecha en la
prevención de las ITSs, particularmente en la disminución de la transmisión del virus de
inmunodeficiencia humana. Si bien por razones éticas no se dispondrá de evidencia de alta
calidad (estudios randomizados), el uso de preservativo en una población se asocia a un claro
descenso en la prevalencia de las ITSs. Los/las adolescentes deben ser educados en el uso
correcto y consistente del preservativo. Existen en el mercado preservativos que no contienen
látex, siendo esta una opción para individuos alérgicos. Si bien la tasa de embarazos con el uso
de estos preservativos es similar, su eficacia en la prevención de ITSs, no ha sido estudiada. El
riesgo de rotura es mayor que los de látex.
En cuanto al uso de preservativo se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
o Debe utilizarse un preservativo nuevo en cada relación sexual (oral, vaginal y
anal)
o El preservativo debe manipularse con cuidado a fin de evitar romperlo con las
uñas, los dientes u otros objetos cortantes
 o De utilizarse, los lubricantes deben ser en base acuosa. La utilización de otros
productos (cremas, aceites minerales, aceites de cocina, lociones para el
cuerpo) pueden debilitar el látex
o Se debe prestar atención a la lubricación para prevenir la rotura del
preservativo
o Al extraer el pene, el preservativo debe ser sostenido firmemente desde la
base del pene aún erecto a fin de prevenir que se derrame el contenido.
Los preservativos femeninos constituyen una opción de aparición más reciente. Está
conformado por una vaina de poliuretano, con anillos en sus extremos, uno de los cuales está
cerrado y se inserta en la vagina. Son una barrera mecánica eficaz para virus, incluyendo HIV.
Sin embargo su costo limita su uso y no existen hasta el momento estudios a gran escala que
hayan demostrado su utilidad en la prevención de todas las ITSs.
Los diafragmas y geles espermicidas han mostrado en algunos casos disminuir la posibilidad de
adquirir algunas ITS (Ej.: gonorrea), pero esto no ha sido estudiado en profundidad como para
establecer recomendaciones. Existe evidencia que algunos espermicidas como nonoxynol 9 (N-
9) pueden aumentar el riesgo de transmisión de HIV.
La consejería y el testeo de ITS disminuyen el riesgo de una nueva ITS en hasta un 40 %.
Manejo sindrómico
Recordemos que se define como síndrome al conjunto de síntomas y signos relacionados con
un proceso morboso y que juntos constituyen el cuadro clínico de una enfermedad.
Los síndromes relacionados con infecciones de transmisión sexual se han separado en
categorías generales según áreas anatómicas de infección (por Ej.: uretritis, cervicitis y
epididimitis).
Los síntomas y signos recogidos durante el interrogatorio y el examen físico pueden orientar el
uso de los exámenes de laboratorio y al tratamiento a instituir; aún así debido a la localización
anatómica y a la latencia de algunas de estas infecciones, los síntomas pueden ser difíciles de
recabar y los signos son a menudo sutiles.

URETRITIS
La inflamación de la uretra masculina puede causar disuria, prurito o descarga uretral.
Hay que examinar a los adolescentes varones que consultan por disuria o descarga
uretral y, en caso de no observarse secreción, escurrir suavemente la uretra desde la
parte ventral del pene hacia el meato para evidenciarla. Recordar que la disuria aislada
se asocia a una ITS en el 90% de los casos. El 10% restante puede deberse a
traumatismo o irritación química, en ocasiones asociada a las cremas vaginales, óvulos
o duchas vaginales de su pareja.
Típicamente la uretritis gonocócica (UG) se acompaña de descarga uretral purulenta y
profusa, por el contrario, las uretritis no gonocócicas (UNG) suelen presentar
descarga uretral discreta y de aspecto más mucoide; esta descarga puede faltar y
puede ser advertida por la mañana como una mancha en la ropa interior.
Las uretritis herpéticas se presentan con una clínica de intenso dolor, linfadenopatía
inguinal y síntomas sistémicos.
La gonorrea tiene una forma de presentación abrupta luego de una incubación de 2 a 6
días con disuria y descarga uretral en cambio las UNG tienen una forma de
presentación más insidiosa con una incubación de 1 a 6 semanas.
Las uretritis asintomáticas en varones son frecuentes. Se encontró en un estudio que
aquellos varones, parejas sexuales de mujeres con infecciones genitales por gonococo
o clamidia, tuvieron una tasa de infección del 78% para el primer germen y del 53%
para el segundo; solamente la mitad de estos varones fueron sintomáticos.
Sin embargo en EEUU el CDC concluyó en una reunión de expertos en marzo de 2007
que no es recomendable el testeo rutinario para clamidia de los adolescentes varones
sexualmente activos y asintomáticos, como lo fue en el pasado, por la baja relación
costo-beneficio; reservar este estudio solamente para aquellos adolescentes varones
de alto riesgo como los internados en correccionales o promiscuos.
El rango de adolescentes varones con infección asintomática por clamidia puede llegar
al 5 a 10%. En el caso de la gonorrea, al 15%.
Es llamativo el hecho que los varones con infección por gonococo asintomática,
particularmente la faríngea, pueden ser portadores de cepas que pueden producir
infección diseminada.
En el caso de los varones que son pareja sexual de mujeres con EPI deben tratarse
para gonococia aunque estén asintomáticos.
El síndrome de Reiter por una ITS es raro en adolescentes y se presenta cuando la
uretritis se asocia con artritis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas y representa una
respuesta hiperinmune en pacientes inmunológicamente predispuestos viéndose con
mayor frecuencia en la cuarta década de la vida.
Diagnóstico
De ser posible debe realizarse un examen directo de la secreción en el microscopio. El
hallazgo de más de 5 leucocitos por campo de gran aumento (x 1000) confirma el
diagnóstico de uretritis.
La gonorrea se diagnostica por una tinción de Gram al visualizarse en el directo
diplococos Gram (-) intracelulares, el examen directo es positivo en el 95% de los
casos y autoriza a iniciar tratamiento. El cultivo en medio de Thayler-Martin tiene alta
sensibilidad y especificidad (95-100%).
La investigación de clamidia se realiza por:
         Técnica de PCR: sensibilidad 85 a 95%; especificidad > 99%.
         Cuando no se dispone de esta técnica, debe realizarse Elisa o
inmunofluorescencia directa (anticuerpos monoclonales): sensibilidad 50 a
70%; especificidad 95 a 99%.
         Cultivo de Chlamydia: no se efectúa como rutina. Indicado como diagnóstico
de certeza, sobre todo en casos de abuso sexual.
Tratamiento
Los tratamientos preferidos son los de dosis única para asegurar el tratamiento.
En el caso de las uretritis no gonocócicas (UNG), se piensa que se trata de una
afección autolimitada, el tratamiento es recomendable por razones de salud
pública y para proteger a la pareja femenina.
         Gonococo
Antibiótico Dosis Vía de administración
Quinolonas
 Ciprofloxacina 500 mg, dosis única Oral
Ofloxacina 400 mg, dosis única Oral
Norfloxacina 800 mg, dosis única Oral
Levofloxacina 250 mg, dosis única Oral

Cefalosporinas
Cefixima 400 mg, dosis única Oral
Ceftriaxona 125 mg, dosis única IM
Alternativa
Espectinomicin 2 g, dosis única IM
a

         Chlamydia
 Doxiciclina 100 mg, 2 veces por día, vía oral, durante 7 días.
 Azitromicina 1 g, dosis única, vía oral.
Como alternativas:
 Eritromicina base 500 mg 4 veces al día, vía oral, durante 7 días.
 Eritromicina etilsuccinato 800 mg 4 veces al día, vía oral, durante 7 días.
 Ofloxacina 300 mg 2 veces al día, vía oral, durante 7 días.
 Levofloxacina 500 mg diarios, vía oral, durante 7 días.
Otras medidas
Abstinencia sexual hasta cumplir el tratamiento y no tener síntomas.
Manejo de la pareja sexual
Es necesario notificar, examinar y tratar a toda persona cuyo contacto sexual con el
caso índice se haya producido dentro de los treinta días previos al episodio. Si el caso
índice está asintomático, deben tratarse todos los contactos dentro de los sesenta días
previos a la detección de la infección.
Situaciones especiales
VIH (+): tratar igual que al huésped normal.
Seguimiento
En ambas infecciones:
 Solicitar VIH y VDRL.
 Tratar a los contactos.
En caso de gonorrea: realizar cultivos, evaluar sensibilidad para N. gonorrhoeae y
descartar Chlamydia trachomatis si los síntomas persisten o recurren y la Chlamydia no
fue tratada.
En caso de no disponer de métodos diagnósticos para Chlamydia, todos los pacientes
con UG deberán tratarse también para Chlamydia por el alto porcentaje de
coinfección (20%).
Si después del tratamiento adecuado para Chlamydia y N. gonorrhoeae los síntomas
persisten o recurren, indicar tratamiento para T. vaginalis.
Aconsejamos el siguiente algoritmo en la investigación de la uretritis:

EPIDIDIMITIS
Entre varones sexualmente activos, los gérmenes implicados en epididimitis son C.
trachomatis o N. gonorrhoeae. Aquellos que tienen relaciones anales pueden además
tener infecciones por gérmenes Gram (–) fecales como Escherichia coli. El cuadro
clínico se caracteriza por dolor testicular unilateral y fiebre. La uretritis puede estar
presente pero con frecuencia es asintomática. Siempre se debe descartar patología no
infecciosa; potencialmente con elevada morbilidad como la torsión testicular.
En la evaluación diagnóstica de un paciente con epididimitis, debemos tener en cuenta
los siguientes pasos:
o Directo para búsqueda de leucocitos, Gram y cultivo de exudado uretral
o Urocultivo del primer chorro de orina
o Eventualmente imagen o consulta con urología a fin de descartar torsión
testicular
o Serología para HIV y VDRL
Tratamiento
A continuación se detallan las opciones de tratamiento empírico, con la disponibilidad
de cultivos, el tratamiento puede ser optimizado.
Droga Dosis Vía Tomas Tiempo de TTO
Ceftriaxona 250 mg IM 1 Única dosis
+
Doxiciclina 100 mg VO 2 10 días

En pacientes con sospecha de bacilos negativos, los esquemas son los siguientes

Droga Dosis Vía Tomas Tiempo de TTO

Ciprofloxacina 500 mg VO 2 10 días
Levofloxacina 500 mg VO 1 10 días

Los síntomas deben disminuir antes del 4º día de tratamiento antimicrobiano; si

persisten, debe reevaluarse los diagnósticos diferenciales. En pacientes que persisten
con inflamación, entre otras patologías, se debe descartar tumor testicular y
tuberculosis.
Los contactos de pacientes con epididimitis deben ser manejados en forma similar a
los de la UG/UNG.

ÚLCERAS GENITALES
Una úlcera es una pérdida superficial de tejido de la superficie de la piel o mucosas en general
con inflamación.
En nuestro medio se presentan la Sífilis y el Herpes genital.
Por medio de métodos de diagnósticos directos podemos aislar al agente causal por la
observación directa o por medio del cultivo del material obtenido directamente de la lesión.
Aspectos clínicos:

Signos/ Síntomas Virus del Herpes Sífilis primaria

Úlceras Las vesículas se rompen para
formar úlceras superficiales
Dolor Dolorosas
Número de lesiones Por lo general múltiples
Adenopatías inguinales El primer episodio de
infección puede cursar con
síntomas generales y
adenopatías inguinales
dolorosas
Úlcera con bordes indurados
y bien demarcados con base
limpia (chancro)
Indoloras
Por lo general única
Por lo general mínimas

Procedimientos diagnósticos
o              Obligatorios:
VDRL cualitativa/ cuantitativa
 Detecta anticuerpos no treponémicos y sugiere el diagnóstico de sífilis.
 Títulos = 1:4 indican infección pasada o falso positivo.
 Títulos = 1:8 se consideran enfermedad actual. Siempre hay que confirmar con FTA-
ABS.
  Cuando el primer test resulta negativo y hay alta sospecha, se debe repetir VDRL a las
dos semanas, ya que si la úlcera es muy reciente (dentro de las dos semanas de
iniciado el cuadro) aparecen falsos negativos.
Prueba de detección de VIH
Los pacientes con diagnóstico de úlcera genital de causa infecciosa, sobre todo sífilis y herpes
genital, deben testearse para VIH.
o Facultativos:
Detección de antígenos de virus Herpes por anticuerpos monoclonales
Detecta virus Herpes 1 y 2. Se solicita en el primer episodio de pacientes con alta sospecha:
úlceras múltiples, dolorosas.
Microscopia de campo oscuro
Tiene alta sensibilidad y especificidad en la detección de treponemas en lesiones de sífilis
temprana. En caso de localización anal o bucal, se la reemplaza por inmunofluorescencia
directa.
Pruebas treponémicas (FTA-ABS / Microhemoaglutinación)
Detectan anticuerpos treponémicos. Certifican el diagnóstico, ya que las pruebas no
treponémicas pueden arrojar falsos positivos ante algunas situaciones, como drogadicción
endovenosa y enfermedades autoinmunes. Suelen persistir positivas de por vida.
o Biopsia de la lesión
     Detecta causas infecciosas y no infecciosas de úlcera genital.
     Debe enviarse el material para estudio anatomopatológico y microbiológicos.
     Estudios microbiológicos que se realizan en la muestra:
     Bacteriológico directo y cultivo.
     Directo y cultivo micobacterias.
     Micológico: directo y cultivo.
     Cultivo para detección de Chlamydia.
     Cultivo para Herpes simplex (sensibilidad 90%, disminuye a las 72 horas
de formada la vesícula).
o Indicaciones
     Dudas diagnósticas.
     Estudios para sífilis y herpes negativos.
     Úlcera que no cura con el tratamiento en dos semanas.
La microscopía de campo oscuro se utiliza únicamente en las lesiones húmedas y es
importante recabar la información si realizó tratamiento con ATB por vía general previamente
dado que el TP es sumamente sensible a mínimas dosis de los mismos. Si realizó algún
tratamiento local se puede postergar el estudio para el día siguiente.
Tratamiento
SÍFILIS
Sospecha clínica en diferentes estadios de la enfermedad
 Sífilis primaria
o Chancro o úlcera generalmente indolora, de bordes no despegados y
fondo limpio.
o Linfadenopatía regional.
 Sífilis secundaria
o Lesiones cutaneomucosas (máculas, pápulas, pústulas, folículos), sobre
todo en tronco, cara, palmas y plantas.
 o Condilomas.
o Síntomas generales.
o Linfadenopatías generalizadas.
o Compromiso del SNC (sobre todo meningitis).
 Sífilis latente
o Asintomática. Solo se detecta por pruebas de laboratorio.
o Temprana: menos de un año de evolución.
o Tardía: mayor de un año de evolución.
 Sífilis tardía
o Compromiso cardiovascular (aortitis).
o Gomas (síndrome de masa ocupante).
o Neurosífilis: sífilis meningovascular, paresia, tabes dorsal.
Tratamiento
      Primaria, secundaria y latente menor de un año
a. Huésped normal:
o Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de unidades IM, dosis
única.
o Alérgicos a la penicilina: Doxiciclina 100 mg 2 veces/d oral
durante 14 días, o tetraciclina 500 mg 4 veces/d oral durante 14
días, o Ceftriaxona 1 g c/ 24 horas IM de 8 a 10 días.
b. VIH:
o Igual que huésped normal.
o Alérgicos a penicilina: igual que huésped normal.
c. Embarazadas:
o 2 dosis de penicilina Benzatínica de 2.4 millones de Unidades
IM, separadas por 1 semana.
o Alérgicas a penicilina: desensibilizar.
 
      Latente mayor de un año, desconocida o terciaria
Huésped normal
o Penicilina G Benzatínica 7 millones de unidades totales IM (2,4
millones de unidades por semana, durante 3 semanas).
o Alérgicos a Penicilina: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces por día, o
tetraciclina 500 mg oral 4 veces por día durante 4 semanas.
VIH
o Debe confirmarse o descartarse neurosífilis, realizando PL antes
de instaurar tratamiento. Si se descartó neurosífilis, el
tratamiento es igual al del huésped normal, con tres dosis de
Penicilina Benzatínica; en caso de confirmar el diagnóstico, debe
tratarse como tal.
o Alérgicos a Penicilina: se recomienda desensibilizar.
o Embarazadas: desensibilizar si son alérgicas a penicilina.
 
Retratamiento
 Persistencia o recurrencia de los síntomas y signos.
 Incremento de 4 veces en los títulos de VDRL.
 Falta de descenso de 4 veces en los títulos de VDRL.
Seguimiento clínico y VDRL
 Sífilis primaria y secundaria: 6 y 12 meses (a los 3 meses solo si se sospecha
falta de adherencia a tratamiento).
 Sífilis latente: 6, 12 y 24 meses.
 Paciente VIH (+): 3, 6, 9, 12 y 24 meses.
 Neurosífilis: 6, 12 y 24 meses.
 LCR: cada 6 meses hasta los 2 años.
Otras medidas
 Testeo de VIH: si es negativo y el paciente tiene conductas de riesgo, repetir a
los 3 meses.
 Manejo de los contactos:
o Contacto con sífilis temprana: Deben tratarse todos los contactos con el
caso índice = 90 días.
o Deben testearse todos los contactos con el caso índice = 90 días.
o Contacto con sífilis de duración desconocida: con títulos 1/32, se
presume igual que sífilis temprana.
o Contacto con sífilis tardía: testeo.

HERPES GENITAL
Sospecha clínica
Se presenta con ardor, quemazón seguida de aparición de vesículas y luego úlceras
pequeñas dolorosas, bordes blandos con adenopatías regionales tensas, firmes y
dolorosas.
Localizaciones más frecuentes:
 Mujer: Úlceras vulvovaginales, cervicitis mucopurulenta.
 Hombre: Úlceras en pene.
Procedimientos diagnósticos
      Obligatorios
 Detección de antígeno (Elisa / IFD por anticuerpos monoclonales): Detecta virus
herpes 1 y 2. Raspado de la lesión, Sensibilidad del 80%.
 Testeo para VIH.
      Facultativos
 Citología (frotis de Tzank, Papanicolaou, tinción de Wright). Raspado de la
lesión, Sensibilidad del 60%.
 Aislamiento del virus por cultivo: Sensibilidad del 90%. La sensibilidad
disminuye a partir de las 72 horas de formada la vesícula.
 Detección de ADN viral: Mayor sensibilidad que el cultivo. No se utiliza en la
práctica diaria.
Tratamiento
 Primer episodio: Aciclovir 200 mg oral 5 veces por día, o Aciclovir 400 mg oral 3
veces por día. Alternativa: Valaciclovir 1 g oral 2 veces por día. La duración del
tratamiento es de 7-10 días. Debe prolongarse si al cabo de 10 días no hay
cicatrización.
 Recurrencias: Aciclovir 400 mg 3 veces por día, vía oral, o Aciclovir 800 mg oral
2 veces por día. Alternativa: Valaciclovir 500 mg oral 2 veces por día. La
duración del tratamiento es de 3 a 5 días. Los pacientes se benefician con el
 tratamiento si lo inician con los pródromos, o dentro del primer día de
aparición de las lesiones.
 Supresivo: Aciclovir 400 mg oral 2 veces por día. Alternativa: Valaciclovir 500
mg a 1 g una vez por día, vía oral. El tratamiento supresivo se indica a pacientes
que sufren 6 o más episodios por año.
 Huésped Inmunocomprometido: Aciclovir 400 mg oral 3 a 5 veces por día. El
tratamiento se realiza hasta la resolución del episodio. En casos severos que
requieran hospitalización, como infección diseminada o complicación en SNC:
Aciclovir, 5 a 10 mg/Kg. IV cada 8 horas, durante 5 a 7 días o hasta la resolución
clínica. Si hay resistencia a Aciclovir: Foscarnet 40 mg/Kg. IV cada 8 horas hasta
resolver los síntomas.  
 Embarazadas: Solo se trata la primoinfección o casos severos con Aciclovir. 
 Otras medidas: Testeo a la pareja.
Algoritmo ante un caso de úlcera genital:
 VERRUGAS GENITALES
Las verrugas genitales son lesiones exofíticas producidas por la proliferación de células
escamosas sobre la superficie del epitelio.
Las lesiones exofíticas relacionadas con el virus del papiloma humano (HPV) se
denominan verrugas genitales externas y pueden presentarse como condilomas
acuminados o verrugas papulares.
Sobre las superficies húmedas suelen aparecer como tumores de color rosado o
blancuzco, compuestos de proyecciones digitiformes con sus asas capilares dilatadas
cuyas trayectorias se observan a través de sus centros. En áreas mas secas aparecen
como masas polipoideas con una superficie queratósica, fisurada e irregular (parecido
a un coliflor).
Otras lesiones papulares como las producidas por el poxvirus (molusco contagioso)
consisten en pápulas pequeñas, uniformes y esféricas con centros umbilicados. Suelen
aparecer en los genitales, muslos y abdomen, pero no se extienden sobre las mucosas.
Las verrugas genitales son producidas por el HPV tipos 1, 16, 38 y 31; estos tres últimos
junto con el 33 son particularmente oncogénicos especialmente en la mujer. En el
varón son también potencialmente oncogénicos pudiendo producir carcinoma de pene
y anal. En un estudio, la mitad de los carcinomas de pene contenían ADN del HPV
principalmente los serotipos 16 y 18.
Está también descripto que los varones que son parejas de mujeres infectadas por el
HPV cerca de la mitad tenía lesiones macroscópicas pero sólo el 16% lo había
advertido. El uso de ácido acético tópico y magnificación óptica (penescopía) detecta
otro 29% que podría haberse considerado libre de enfermedad.
Anteriormente se pensaba que el abuso sexual era el único mecanismo de transmisión
en la infancia. La evidencia actual indica que el diagnóstico no es patognomónico de
abuso, pero siempre se debe investigar.
En adultos, es la vía sexual la principal forma de transmisión.
Signos y síntomas
En varones la apariencia puede ser muy variada aún en el mismo paciente, las lesiones
pueden localizarse en el frenillo, surco coronal, glande y piel perianal. Las lesiones en
la uretra pueden producir hemorragia, secreción y disminución de la fuerza del chorro
miccional.
Las lesiones perianales son particularmente frecuente en homosexuales, pero también
se pueden presentar en heterosexuales
Diagnósticos diferenciales
Otras causas de lesiones exofíticas incluyen: nevos melanocíticos, folículos pilosos
hiperqueratósicos, quistes sebáceos, liquen plano, psoriasis e inclusiones de esmegma.
Las pápulas nacaradas benignas del pene se localizan de manera circunferencial
alrededor del surco coronal.
El diagnóstico se basa en la clínica, colposcopia o penescopía; en la citología se
observan en el Papanicolaou unas células características (coilocitos).
Tratamiento
Existen varios tratamientos disponibles pero no son totalmente efectivos siendo
frecuentes las recidivas.
Hay dos métodos: físicos y químicos. Entre los primeros se encuentran la cirugía, la
electrocirugía, la criocirugía y el láser.
Dentro del grupo químico encontramos a un derivado de la podofilina: el podofilox y el
5-flúor-uracilo
El podofilox al 0,5% en solución o gel se coloca dos veces por día durante tres días y se
descansa cuatro, de ser necesario se repiten hasta cuatro ciclos.
El imiquimod al 5% en crema es un inmunoestimulante de acción tópica se utiliza por
la noche durante 6 a 10 horas (se debe lavar la región por la mañana) tres veces por
semana durante 16 semanas.
Se utiliza el interferón local y también sistémico especialmente en
inmunocomprometidos, sin embargo no se la debe considerar una droga de primera
elección por su alto costo y los efectos adversos derivados del tratamiento sistémico.

VULVOVAGINITIS Y CERVICITIS
La presencia de flujo genital no diferencia entre ambas entidades, se requiere el
examen ginecológico con colposcopia para realizar un diagnóstico topográfico.
Algoritmo para su detección:

Durante las primeras etapas de la pubertad el aumento creciente de los niveles de

estrógeno determina un engrosamiento de la mucosa vaginal con varias capas de
células superficiales cargadas de glucógeno. Los Lactobacilos utilizan este nuevo medio
rico en glucógeno produciendo ácido láctico, ácido acético determinando esto un
nuevo pH de 3,5 a 5.
Estos dos factores: el crecimiento de Lactobacilos y el descenso del pH representan
importantes mecanismo de defensa contra las infecciones.
Normalmente el 90% de los 105 a 107 microorganismos por mililitro presentes en la
vagina son Lactobacilos facultativos.
Cualquier alteración de este hábitat normal (por Ej.: microtraumatismos por coito, uso
de antibióticos, jeans ajustados, uso inadecuado de tampones) puede producir
vaginitis.
En las adolescentes que tienen actividad sexual las causas mas frecuentes de
Vulvovaginitis son levaduras (20 a 40%) y T. vaginalis (7 a 30%).

VULVOVAGINITIS CANDIDIÁSICA
Por lo general la candidiasis vulvovaginal no se transmite por relaciones sexuales por lo
que no es una ITS típica y son muchos los factores que pueden alterar el equilibrio
ecológico que permiten que la Candida, comensal habitual del ser humano, se
constituya en patógeno.
Se pueden mencionar:
      La toma de antibióticos (la causa más frecuente), el embarazo, el uso de algunos
ACO (los modernos con baja dosis de estrógeno parecen disminuir su incidencia), la
diabetes, los corticoides que favorecen la infección sistémica, el uso de
inmunosupresores y enfermedades que alteran la inmunidad celular como el VIH.
      De las especie de Candida, la C. albicans es la infección por levaduras mas
frecuente, sin embargo hasta un 25% de las infecciones crónicas por levaduras
pueden deberse a especies diferentes a C. albicans.
      El 75% de las mujeres presentará al menos un episodio de Vulvovaginitis
candidiásica en su vida y el 40 a 45% dos o mas episodios.
Signos y síntomas
Las pacientes afectadas refieren secreción vaginal aumentada, dispareunia, olor
vaginal poco usual (no fétido), prurito generalmente intenso (el síntoma más
constante) y ocasionalmente disuria.
El flujo vaginal aparece en general después del prurito, puede ser escaso o el típico
blanquecino con aspecto de queso Cottage que adhiere a la mucosa vaginal.
La vulva se muestra enrojecida y edematosa (vulvitis).
Si bien sólo el 10% de las parejas masculinas tiene síntomas de infección micótica,
puede estar colonizado por lo cual es conveniente tratarlos, especialmente en las
recidivas.
Diagnóstico
Cuando los hallazgos clínicos no son concluyentes:
o El examen de flujo muestra:
PH: = 4.
Examen en fresco con hidróxido de potasio: presencia de hifas y micelios
(positivo en el 85% de los casos).  
 o Cultivo de flujo:
Se indica a pacientes con exámenes directos negativos, o antes de iniciar un
régimen de mantenimiento en las vulvovaginitis candidiásicas recurrentes.
Tratamiento
Corresponde tratar únicamente a las pacientes sintomáticas. El tratamiento de
elección es el tópico con imidazoles. Debe aplicarse por la noche al acostarse.
Las posibilidades útiles para el tratamiento tópico son:
 Clotrimazol 100 mg, tableta vaginal durante 7 días, o
 Clotrimazol 100 mg, 2 tabletas vaginales por día durante 3 días, o
 Clotrimazol 500 mg, tableta vaginal, 1 tableta de aplicación única, o
 Miconazol 2%, crema, 5 g intravaginal durante 7 días, o
 Miconazol 200 mg, supositorio vaginal, 1 supositorio diario durante 3 días.
 Nistatina 100.000 U, tableta vaginal, 1 tableta por día durante 14 días, o
 Ácido bórico, cápsulas vaginales (600 mg), 1 cápsula por día durante 14 días. +
Las cremas vaginales pueden tener base oleosa y alterar el látex de los preservativos
facilitando su ruptura.
Las posibilidades útiles para el tratamiento oral son:
 Fluconazol 150 mg, tableta oral, 1 tableta dosis única, o
 Ketoconazol 200 mg, tableta oral, 2 tabletas durante 3 días, o
 Itraconazol 200 mg, tableta oral, 1 tableta durante 3 días.
Además se aconseja:
En los casos de recidivas evitar el uso de jeans muy ajustados y ropa interior de
nylon.
Situaciones especiales:
 Pacientes VIH (+): igual tratamiento que huésped normal.
 Embarazadas: pueden utilizar miconazol, terconazol, clotrimazol intravaginales.
Se recomienda siete días de tratamiento.
 VVC complicadas: se las define así cuando las vulvovaginitis son: severas
localmente, tienden a recurrir en un huésped inmunocomprometido (diabetes
descontrolada, VIH), o la infección se debe a patógenos menos susceptibles (Ej.:
C. glabrata). El tratamiento es de diez a catorce días con azoles tópicos o por
vía oral, fluconazol 150 mg, repitiendo igual dosis a los tres días.
 Vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR): se define como la presencia de
cuatro o más episodios sintomáticos a lo largo de un año. En esta situación, se
debe: examinar el flujo vaginal para corroborar la etiología, realizar cultivo con
identificación de especies y prueba de sensibilidad a azoles, eliminar los
factores predisponentes si los hay. Debe realizarse tratamiento del episodio
durante diez a 14 catorce días con azoles tópicos o por vía oral, fluconazol
150mg, repitiendo la dosis a los tres días.
Efectuar tratamiento supresivo durante seis meses con:
- Clotrimazol 100 mg/ día, 1 tableta vaginal, durante 5 días desde el día 5 al 11
 del ciclo menstrual
- Clotrimazol 500 mg, 1 tableta vaginal, 1 vez por semana.
- Fluconazol 100 mg a 150 mg/semana, oral.
- Ketoconazol 100 mg/día, oral.
- Ketoconazol 100 mg, 1/día durante 5 días, desde el día 5 al 11 del ciclo
menstrual.
Los tratamientos intermitentes tienen una eficacia protectora moderada.
RECORDAR:
 El 90% de las mujeres sin enfermedad de base responde al tratamiento
indicado. La paciente solo debe concurrir a una nueva consulta si los síntomas
persisten o recurren.
 La presencia de VVCR no constituye indicación del testeo para VIH si la paciente
no tiene conductas de riesgo.
 El tratamiento de la pareja sexual solo está recomendado en presencia de
balanitis.

TRICOMONIASIS
El protozoo flagelado Tricomona vaginalis se transmite casi exclusivamente por vía
sexual y produce la tricomoniasis urogenital que es una ITS muy frecuente con un
período de incubación es de 5 a 28 días y suele asociarse a otras: gonococia,
gardenella, cándida y chlamydia.
Son orientadores de este cuadro, la presencia de:
 Eritema, edema, prurito vulvar y dispareunia.
 Flujo vaginal característico blanco grisáceo muy espumoso (anaerobios), que si
se asocia con bacilo coli, se transforma en amarillo-verdoso y muy maloliente.
 Polaquiria y disuria: 20% de los casos.
 Exocérvix con puntillado hemorrágico (cuello de frutilla), descripto como
altamente sugestivo de la infección. Se lo ve excepcionalmente.
La Tricomoniasis urogenital es muy sintomática y la adolescente concurre a la
consulta precozmente.
El varón también posee la infección, aunque los síntomas no son tan manifiestos:
puede causar uretritis con disuria y leve descarga uretral
Para confirmar el diagnóstico deben realizarse:
      Exámenes obligatorios
 Examen de flujo: muestra PH > 4,5.
 Examen en fresco: parásitos móviles y flagelados en el 70 a 80% de los casos.
      Exámenes facultativos
 Cultivo
Solo se recomienda cuando el resultado del examen en fresco es negativo.
Corresponde tener presente que el crecimiento es lento (alrededor de 7 días), y el
cultivo debe realizarse en anaerobiosis.
Las opciones para el tratamiento son:
 Metronidazol 2 g oral, dosis única o
 Metronidazol 500 mg 2 veces por día, durante siete días (como alternativa)
 Tratamiento simultáneo de la pareja con igual esquema. Abstinencia sexual
hasta completar el tratamiento y que ambos estén asintomáticos.
En caso de fallo de tratamiento por cepas resistentes:
 Metronidazol: 500 mg 2 veces por día durante 7 días.
 Tinidazol 2 g oral, dosis única (2 comp. de 500 mg con el almuerzo y la cena)
Se debe advertir a los pacientes que eviten consumir alcohol durante el tratamiento
con metronidazol o tinidazol y hasta 24 hs después de haberlo completado con
metronidazol y 72 hs con tinidazol
Se describen algunas situaciones especiales:
 Infección por VIH: las personas VIH positivas deben recibir igual tratamiento
que las VIH negativas.
 Embarazadas: el tratamiento se realiza con metronidazol 2 g, dosis única, vía
oral.
El seguimiento de las pacientes con nuevas evaluaciones y exámenes de flujo, no es
necesario si las mismas se vuelven asintomáticas durante el tratamiento.
Siempre debe realizarse tratamiento de la pareja.
En necesario investigar VIH y otras enfermedades de transmisión sexual.

VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico polimicrobiano debido al reemplazo de
la flora normal: lactobacilos productores de H2O2 por altas concentraciones de
bacterias anaerobias el grupo GAMM (Gardenella vaginalis, anaerobios, micoplasma y
mobilincus).
Si bien la vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de descarga vaginal de olor
fétido, más del 50% de las mujeres son asintomáticas.
La etiología no está completamente comprendida, pero sí hay una correlación con
múltiples parejas sexuales, una nueva pareja sexual, el uso de DIU, el presentar otra
ITS y el no utilizar ACO.
La vaginosis bacteriana puede diagnosticarse usando criterios clínicos o por la tinción
de Gram.
Los criterios clínicos requieren tres de los siguientes síntomas y signos:
         Flujo blanquecino-grisáceo, ligeramente espumoso que cubre en
forma homogénea las paredes vaginales.
         Presencia de clue cells en el examen microscópico.
         pH del flujo vaginal >4.5 y
         Un fuerte olor a pescado luego de añadir unas gotas de OHK al 10%
al flujo colocado en un portaobjeto.
Tratamiento
Metronidazol 500 mg 2 veces por día, durante siete días.
Clindamicina crema al 2%, 1 óvulo intravaginal por la noche por 7 días.
Las pacientes deben ser advertidas de no consumir alcohol durante el tratamiento y
hasta 24 horas después finalizado.
La crema de Clindamicina, al poseer una base oleosa, puede debilitar los preservativos
y diafragmas. La Clindamicina tópica no debe utilizarse en la segunda mitad del
embarazo.

Bibliografía
 Adolescent Medicine. Strasburguer V; Brown R. Second Edition. Editorial:
Lippincott-Raven 1998.
 Medicina de Adolescentes. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Vol 6/ 1997.
 Enfoque Actual de la Adolescente, Dr. Méndez Ribas J M y col. Editorial: Ascune
2005.
 Manual de Ginecología Infanto Juvenil. Sociedad Argentina de Ginecología
Infanto Juvenil 2ª Edición: Editorial Ascune 2003.
 Rubinstein E en Medicina de la Adolescencia de Castellano Barca y otros.
Editorial Ergon 2004.
 El Adolescente Varón. Girard G. Editorial Lumen 2001.