ICTERICIA

DRA DINA CARRERA DE CANTERO

ICTERICIA NEONATAL
Rn tiene capacidad limitada para depurar la bilirrubina
La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas, siendo más
frecuente en los
prematuros.
En la mayoría de los casos es un hecho fisiológico que se hace
manifiesto cuando el nivel plasmático de bilirrubina supera los 5
mg/dl.
Debido al riesgo potencial de la bilirrubina en producir toxicidad a
nivel del sistema nervioso central, adquiere gran importancia el
examen físico en los primeros días de vida de todos los RN, de manera
a identificar a todos aquellos que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia
Criterios de ictericia fisiológica Clasificación
 Aparición después de las 24 hs de vida.
Fisiológica:
 Las cifras máximas de bilirrubina total deber
es aquella que se produce
ser: como manifestación clínica de
1. <13 mg/dl en RNT alimentados con leche de un mecanismo de adaptación
fórmula. neonatal al metabolismo de la
2. <17 mg/dl en RNT alimentados con leche bilirrubina.
materna. Los mecanismos de
3. <15 mg/dl en RNpT alimentados con leche de producción y los criterios de
fórmula. ictericia fisiológica se
 Ictericia a expensas de la bilirrubina indirecta. exponen a continuación.
 El valor de la bilirrubina directa es < 1,5
mg/dl.
 Incremento diario de bilirrubina sérica total
(BST) < 5 mg- Duración inferior a:
1. Una semana en RNT
2. Dos semanas en RNpT. /dl.
No fisiológica:
 Puede manifestarse en las
primeras 24 hs de vida, incluso
estar presente desde el
nacimiento
 Puede deberse al aumento de la
bilirrubina directa o bilirrubina
indirecta, siendo esta última la
más frecuente.
 
CAUSAS DE Inmunes: Incompatibilidad Rh, ABO y otros
antígenos
Hereditarias:
HIPERBILIRRUBINEMIA Enfermedad
Defectos de la membrana eritrocitaria,
esferocitosis
ICTERICIA
INDIRECTA NO FISIOLÓGICA hemolítica
Deficiencia enzimática de G6FD, piruvatocinasa y
 
NO hexocinasa
FISIOLOGICA Hemoglobinopatías: alfa y beta talasemias
Adquiridas: Infecciones virales y bacterianas
 

 Aumento en la
producción o de la RNPEG
Policitemia RCIU
carga de bilirrubina   Hijo de madre diabética
al hepatocito   Transfusión feto-fetal y materno-fetal
 

   
Cefalohematoma, hematomas y equimosis
Extravasación Hemorragia cerebral, pulmonar o abdominal
sanguínea Coagulación intravascular diseminada
 

   
Aumento de Malformaciones gastrointestinales
la Circulación Ayuno prolongado
enterohepática Aporte inadecuado de alimentación enteral u oral
 

Prematurez
Síndrome de Crigler
Metabolopatías
Deficiencia o inhibición de la congénitas Najjar tipo I y II
conjugación hepática de bilirrubina Síndrome de Gilbert
Hipotiroidismo congénito Galactosemia
Insuficiencia hipofisaria
 CAUSAS DE HIPERBILLIRRUBINEMIA DIRECTA

Hepatitis neonatal idiopática. Infecciones (HIV, STORCH)

Deficiencia de alfa-1-antitripsina. Alimentación parenteral.

Litiasis, estenosis o colangitis de vías

biliares extrahepáticas.
Atresia de vías biliares.

Colestasis familiares intrahepáticas Hipodesarrollo de vías biliares

progresivas. (Síndrome de Alagille).
 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

1. PRODUCCION.
2. TRASPORTE Y
CAPTACION
HEPATICA
3. CONJUGACION
Y EXCRECION
4. TRASFERENCI
A DE
BILIRRUBINA A
LA BILIS Y
TRASPORTE
INTESTINAL
 ZONAS DE KRAMER
Área del cuerpo Rango de Bilirrubina sérica
total (mg/dl)
Cabeza y cuello 4-9

Tronco superior 5 - 12

Tronco inferior y 8 - 16
muslos
Brazos y piernas 11 - 18

Palmas y plantas 18 - 20
Diagnóstico Laboratorio
1. Interrogatorio: Exámenes básicos que
 Antecedente de ictericia o anemia crónica contribuyen a realizar el
 Drogas diagnóstico fisiopatológico:
 Antecedente de hermano previo con ictericia. En el RN:
 Antecedentes obstétricos y perinatales: tipificación Tipificación.
materna, ginecorragias, parto traumático, alimentación a Dosaje de bilirrubina
pecho . total, directa e indirecta.
 Edad gestacional < 38 semanas. Test de Coombs directo.
2. Examen clínico: Hemoglobina,
 coloración ictérica de la piel de distribución céfalocaudal hematocrito y recuento
 Puede ser el único signo clínico o estar acompañado según la de reticulocitos.
etiología de ictericia, palidez, equimosis, edema generalizado, En la Madre:
hepatoesplenomegalia. Tipificación.
 La valoración clínica de la ictericia debe realizarse con el Test de Coombs
neonato desnudo y con luz del día idealmente o habitación indirecto.
Tratamiento
1. Luminoterapia o fototerapia:
 de elección y la más difundida
 no se han demostrado efectos adversos a largo plazo
 Los valores de bilirrubina total que serían indicativos de iniciar luminoterapia varían según se considere
al RN sano o no
2. Recién nacido:
 Colocar al RN desnudo bajo luminoterapia.
 Indicar cambios de posición cada 2 a 3 horas.
 Vigilar la temperatura corporal para evitar enfriamiento o sobrecalentamiento.
 Cubrir los ojos del RN, controlar la aparición de secreción conjuntival.
 Solicitar controles de bilirrubinas séricas cada 4 a 6 horas durante la fototerapia en los siguientes casos: los valores bilirrubina
de ingreso a luminoterapia eran próximos o estaban en rango de exanguinotransfusión, o existe hemólisis o el RN tiene alguna
condición que aumente el riesgo de kernicterus (sepsis, prematuro, asfixia). En otras situaciones solicitar controles cada 8 a 12
horas.
 Luego que el RN haya ingresado a fototerapia, NO GUIARSE POR EL COLOR DE LA PIEL ya que la fototerapia blanquea
la piel expuesta.
 La fototerapia generalmente se indica continua, sin embargo, en forma intermitente puede suspenderse 15 minutos por hora o
cuando el RN se alimenta.
Equipo:
 La efectividad de la luminoterapia depende
fundamentalmente: de la intensidad de la luz
que le llegue al RN en una longitud de onda de
alrededor 450 nm; la distancia del RN a la
fuente de luz, debiendo quedar a 20 – 40 cm
por debajo de la fuente de luz; el espectro de
luz administrada, preferentemente se debe
combinar tubos fluorescentes azul y blanco.
 La eficacia aumenta cuando se expone la
mayor superficie corporal posible, esto se logra
colocando colchones de fibras ópticas o
utilizando elementos que reflejen la luz como
sábanas blancas o papel de aluminio.
 Se debe controlar que el tiempo de uso de los
equipos no supere las 2.000 horas, cambiar los
fluorescentes cada 3 meses o dependiendo de
las especificaciones técnicas.
 Actualmente existen equipos de fototerapia
con lámparas a base de Leeds (luz fría) y
colchones de luz halógena}
Pautas para el uso de la
fototerapia o luminoterapia
en lactantes ≥ 35 semanas
hospitalizados
Enfermedad hemolítica isoinmune.
Deficiencia de G6PD.
Asfixia, letargo significativo.
Inestabilidad térmica
Sepsis.
Acidosis o albúmina < 3,0 g/dl ( si
se la mide).
Clasificar al RN según grupo de riesgo:
para los neonatos sanos de 35-37 6/7
semanas, se pueden ajustar los de la
línea de riesgo intermedio. niveles de
BST para la intervención alrededor
Complicaciones de La Luminoterapia
■ Aumento de las pérdidas insensibles.
■ Diarrea acuosa y aumento de las pérdidas de agua fecal.
■ Reacciones dérmicas.
■ Sobrecalentamiento o enfriamiento.
■ Deshidratación.
■ Síndrome del RN bronceado.
■ Alteración del ciclo circadiano.
■ Interfiere con el establecimiento de las interacciones madre-hijo
Pautas para el uso de la fototerapia en mayores de 35 semanas

Cuando Solicitar nuevo control de Bilirrubina

■En los casos en que la suspensión de la luminoterapia se realiza:
■Antes del quinto día de vida en el RN ≥38 semanas.
■Antes del séptimo día de vida en el RN ≤ 37 semanas.
■ RN con Enfermedad hemolítica.
■Solicitar un control laboratorio a las 12 a 24 horas de suspensión de la luminoterapia,
■para evaluar el rebote de la BST.
■Es importante evaluar las horas de vida del RN y su EG exacta, considerando que la bilirrubina puede
continuar ascendiendo en los RNT hasta el tercer o quinto día de vida y
■Hasta la semana en los RN de 35 – 37 semanas de gestación.12 a 24 hs de suspensión de la
luminoterapia.
Cuando suspender luminoterapia
Cuando se considere que el nivel de la bilirrubina es suficientemente bajo para descartar neurotoxicidad
Cuando los factores de riesgo de neurotoxicidad se han resuelto y cuando el RN es lo suficientemente
maduro para metabolizar la carga de bilirrubina.

Ver siguiente tabla

Peso al nacer (g) BT mg/dl

  Nivel de fototerapia Exanguineotransfusión

> 2.500 y prematuro 15 20 - 24

2.251 - 2.500 13 18 - 20

2.001 - 2.250 12 17 - 20

1.751 - 2.000 11 16 - 20

1.501 - 1.750 10 15 - 18

1.251 - 1.500 9 14 - 17

1.001 - 1.250 8 13 - 15

< 1.000 7 12 - 14
Pautas para exanguinotransfusion en neonatos ≥ 35
semanas
■ El RN con hiperbilirrubinemia manifiesta signos de encefalopatía aguda
(hipertonía, arqueo, hiperextensión cervical o opistótono, fiebre, llanto
agudo) independientemente del dosaje de BST
■ La BI aumenta >1 mg/dl/hora en un RN con incompatibilidad de grupo o
si aumenta > 0,5 mg/dl/hora en un RN con incompatibilidad Rh,
independientemente de las horas de vida, EG y del rango de
exanguinotransfusión
■ Para los RN re-hospitalizados o re-ingresados (es decir fueron dados de
alta), si con el primer control de BST está indicada la
exanguinotransfusión, se recomienda repetir los controles de BST ya bajo
fototerapia a las 2 – 3 hs y considerar exanguinotransfusión si la BST
continúa con valores para realizar dicho procedimiento luego de 6 horas
de fototerapia intensiva.
 Factores de riesgo para exanguinotransfusion

 Enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia,

letargo significativo, inestabilidad térmica, sepsis,
acidosis.
 Emplear la bilirrubina total. No restar la bilirrubina
directa o conjugada
 Si la BT se halla en o próxima a las concentraciones para
exsanguinotransfusión enviar sangre para determinar grupo
sanguíneo y realizar prueba de compatibilidad
inmediatamente.
 Para la exsanguinotransfusión se emplea sangre entera
(eritrocitos y plasma) con pruebas de compatibilidad con la
madre y compatible con la del lactante.
Consideraciones para la exanguinotransfusion
 Se realiza para remover la bilirrubina de la sangre y de los tejidos, a manera de evitar
o disminuir el daño del SNC (kernicterus), por su paso a través de la barrera
hematoencefálica
 Se usa para remover las células sensibilizadas y los anticuerpos maternos circulantes,
tanto en la incompatibilidad Rh como en la ABO.
 Se usa para corregir la anemia hemolítica secundaria.
 En RN expuestos a sustancias tóxicas, tanto transplacentarias como neonatales, se usa
para remover la sustancia tóxica, ejemplo: K+, amonio, complejos Ag-Ac.
 En el caso de la sensibilización Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina de una
muestra tomada del cordón umbilical. Se debe evaluar con controles de bilirrubina y
hematocrito seriados en las horas posteriores.
 El ascenso de la bilirrubina indirecta de 0,5 mg/dl por hora o más, o que se mantiene
por 3 – 4 horas a pesar de fototerapia es indicación de exanguinotransfusión
 Las indicaciones para un 2do. recambio son las mismas que para el primero.
 Se recomienda utilizar sangre completa, reconstituida, irradiada y fresca .
 Recomendaciones para la exanguinotransfusion
Catéter
1.Idealmente realizar por
catéteres umbilicales
(arterial y venoso)
2. Sitio del catéter:
Venoso umbilical
(transfusión de sangre): la
punta del catéter debe
documentarse por una Rx
toraco-abdominal, debiendo
estar la punta SIEMPRE 1 a
2 cm sobre el diafragma.
 Arterial umbilical (extracción
de sangre): la punta del
catéter debe documentarse
por una Rx toraco-
abdominal, debiendo estar la
punta entre L3-L4 (posición
baja) o sobre el diafragma
D6 – D10 (posición alta)
Selección de sangre
1. Sangre totalTipo:
Volumen a Recambiar
1. Volumen a recambiar:
 En incompatibilidad Rh: Usar sangre
 Se realiza un recambio
fresca reconstituida con glóbulos rojos y
con el doble del volumen
plasma isogrupo con el RN y siempre
sanguíneo o con el doble
factor Rh (-)
de la volemia del RN, es
 En incompatibilidad ABO: Usar sangre
decir: 2 x 80 ml/kg = 160
fresca reconstituida con plasma del mismo
ml/kg.
grupo del RN o plasma AB (para
 Esta técnica recambia
garantizar que carece de anticuerpos anti-
con sangre nueva,
A y anti-B) y glóbulos rojos concentrados
aproximadamente el 85%
grupo O, el factor Rh será igual al del RN.
del volumen sanguíneo
 En caso de doble incompatibilidad (de
total del RN exanguinado.
grupo y Rh) tener en cuenta ambos
 En general basta una
aspectos para la elección de la sangre.
bolsa de sangre, incluso
2. Edad de la sangre:
para los RN grandes.
 Lo más fresca posible con el fin de
El doble de la volemia del
minimizar la pérdida de factores de
Paciente
coagulación y plaquetas así como la salida
de K+ por daño celular.
 Se usan glóbulos rojos reconstituidos con
plasma fresco. Grupo del Rn y RH de la
madre
Procedimiento:
El recambio debe
interrumpirse si:
1. El procedimiento debe ser realizado como mínimo por 2
profesionales de la salud (pediatra o neonatólogo), mientras uno
de ellos realiza la exanguinotransfusión, el otro profesional se 1. El RN siente dolor o está irritable
encarga de controlar y registrar en una planilla la hora y los 2. Hay desaturación importante.
volúmenes de los recambios y los controles de los signos vitales 3. Hay alteración grave de la
del paciente. frecuencia cardiaca o hipotensión.
2. Tanto la velocidad de extracción como la de 4. Hay dificultad respiratoria, apnea
transfusión/reposición de sangre, debe ser lenta, nunca en bolo o cianosis.
o en push. 5. Se evidencia alteración de la
3. Realizar el recambio en un tiempo de 60 a 90 minutos. perfusión de las extremidades.
4. Después del procedimiento, se continua con la luminoterapia y 6. El RN vomita o presenta
se determina cada 4 a 6 horas nuevos dosajes de BST. distención abdominal importante.
5. El volumen a extraer e infundir (alícuotas) por vez se basa en el 7. Infundir lentamente Gluconato de
peso del RN: Ca al 10 % 1 ml por cada 100 ml
de sangre recambiada (lento y
<1.500 gr --- 5-10 ml/vez. diluido).
1.500-3.000 gr --- 10-15 ml/vez. 8. Realizar en la mitad del recambio
> 3.000 gr --- 15-20 ml/vez. control de gasometría, electrolitos,
Si no son tolerados estos volúmenes, deben disminuirse. Ca y glucemia.
5. Considerar procedimiento isovolumétrico en el menor de 1.000 gr,
extrayendo por catéter arterial e infundiendo en catéter venoso,
ambos al mismo tiempo y ritmo.
LUMINOTERA ICTERICIA
PIA
MUCHAS GRACIAS