Nro Tramite: 300347 Apellido y Nombre: ACUÑA, MAXIMILIANO NICOLÁS

Exámen Medico
Comprobante de certificado
Antecedentes médicos personales

APARATO RESPIRATORIO TRAUMATOLOGÍA

Neumonía: Fracturas/ Esguinces/ Heridas:

Bronquitis crónica-EPOC: Artritis/Artrosis:

Asma: Problemas cervicales:

Neumotórax: Lumbalgia:
Otros: Otros:

ALERGIAS NEUROLOGIA

Alergias : Pérdida de conocimiento:

Trastornos de memoria:
Epilepsia:
CARDIOVASCULAR

Hipertensión arterial : Traumatismos de cráneo:

Hipotensión arterial : Otros:

Palpitaciones :
OFTALMOLOGIA

Dolor de pecho: Cirugía ocular:

Infarto miocardio: Usa anteojos/Lent. contacto:

Várices: Glaucoma:
Hemorroides:
OTORRINOLARINGOLOGIA

Trombosis Venosa Profunda: Otitis:

Otros: Sinusitis:

Anginas a repetición:
 Otros:

HEMATOLOGIA PSICOLOGIA/PSIQUIATRIA

Anemia: Tras. obsesivo compulsivo:

Trastornos de la coagulación: Depresión:

Otros: Angustia:

Ansiedad:

Alucinaciones:

Esquizofrenia:
Psicosis:
Enf. Bipolar:

Otros:

ENDÓCRINO-METABÓLICO SOLO PARA MUJERES

Diabetes: Alteraciones menstruales:

Tiroides: Está embarazada?:
Hipercolesterolemia: Toma anticonceptivos?:
Otros: Ha tenido embarazos?:

Ha tenido abortos?:

Otros:
PATOLOGIA DIGESTIVAS HABITOS

Gastritis: Alcohol (Cant Vasos):

Ulcera: Tabaco (Cant.):

Reflujo Gastroesofágico: Drogas:

Otros: Otros:

URINARIO ANTEC. FAMILIARES

Infecciones urinarias a repetición: Enfermedades cardiacas:

Cálculos renales: Hipertensión arterial:

Otros: Hipercolesterolemia:

INFECCIOSAS Diabetes:

Chagas: Epilepsia:

Tuberculosis: Trastornos mentales:

Sífilis: Tuberculosis:
HIV: Alcoholismo:
Uretritis: Tabaquismo:

Herpes genital:
Micosis genital:

Otros:

Hospitalización

Fue admitido en algún centro médico desde su último psicofísico? No

Concurrió a su médico de cabecera desde su último psicofísico? No

Toma actualmente alguna medicación? No

Si su respuesta fue sí, especifique droga
 Antecedentes médicos aeronáuticos

¿Alguna vez fue tratado por el comité de aptitud y dispensa? NO

¿Alguna vez fue denegado suspendido o revocado su CMA? NO

¿Tuvo algún incidente o accidente de aviación desde su último CMA? NO

Descripción breve del accidente:

Fecha del accidente:

Lugar del accidente:

Firma:___________________ Aclaración:_____________________