Historia Clinica de Adultos

UGMA

Datos personales
Van todos los datos personales del paciente
Nombre y apellido
Edad
Sexo
Dirección
Ocupación
Teléfonos
Cedula
En caso de emergencia contactar a…

Motivo de Consulta
Es lo que el paciente dice que tiene “me duele este diente” “se me rompió un
pedazo de la muela”, etc…

Enfermedad actual
En esta parte el odontólogo o estudiante, describirá con términos odontológicos
lo que el paciente refiere (paciente refiere “describirlo entre comillas”) usando el
ALICIA
A (aparición/antigüedad) ¿cuándo inició?
L (localización) ¿Dónde le duele?
I (irradiación) ¿se propagó a otro lado?
C (carácter) ¿de qué tipo? Quemante, punzante, opresivo
I (intensidad) ¿Cuánto le duele? Usar escala EVA
A (atenuación) ¿con que aumenta? ¿con que disminuye?

Historia medica
Antecedentes médicos familiares
(hay que describir el estado de salud o causa de muerte)
Madre, padre, hermanos, abuelos maternos y paternos
Fallecido por causas naturales
Fallecido, infarto al miocardio
Vivo apartemente sano
Diabético controlado, hipertenso controlado, o cualquier enfermedad que tenga
(si está controlado o no, y si esta aparentemente sano o no)

Antecedentes médicos personales

Acá se deberá indicar con un SI o NO en el recuadro ☐ según el caso

Trastornos Cardiovasculares:
• Disnea: dificultad para respirar.
• Cansancio.
• Palpitaciones.
• Taquicardia: aceleración del ritmo cardíaco.
• Varices: venas hinchadas que son observables.
• Infarto marcapasos: infarto agudo al miocardio.
• Angina de pecho: dolor de pecho.
• Hipertensión.
• Endocarditis: infección del revestimiento interior del corazón.
• Otros.

Trastornos Respiratorios:
• Cianosis: cuando la sangre tiene bajo contenido de oxígeno,

tiende a tener una coloración azulada en la piel.

• Hemoptisis: tos con sangre.
• Esputos: flema.
• Enfisema pulmonar: infección pulmonar.
Asma: afección de las vías respiratorias se estrechan y produce dificultad de
respiración.
• Asfixia: incapacidad para respirar debido a una obstrucción en la garganta o la
tráquea.
• Tos frecuente.
• Rinitis: Irritación y también inflamación en la membrana de la mucosa.
• Sonidos Anormales.
• Sinusitis: afección caracterizada por la inflamación de las
cavidades alrededor de los conductos nasales.
• Infecciones Respiratorias.
• Otros.

Trastornos Gastrointestinales:
• Diarrea.
• Flatulencia: gas intestinal que pasa por el ano.
• Acidez.
• Nauseas.
• Vómitos.
• Ulceras.
• Dolor Estomacal.
• Gastritis: conjunto de trastornos caracterizados por la inflamación del
revestimiento del estómago.
• Parásitos.
• Reflujo Gástrico.
• Gastroenteritis: infección intestinal acompañada de diarrea, calambres,
náuseas, vómitos y fiebre.
• Colon Irritable.
• Cirrosis Hepática: lesión hepática crónica ocasionada por una variedad de
causas que lleva a la formación de cicatrices y la insuficiencia hepática.
• Estreñimiento: cuando una persona defeca menos de tres veces por semana o
tiene dificultades para hacerlo.
• Otros

Trastornos Óseos
• Deformidades.
• Fracturas.
• Escleróticas Azules: anomalía congénita en la cual existe una coloración
blanco-azulosa escleral, debido, en principio, a que la úvea subyacente se hace
visible a través de ella.
• Artritis: inflamación de una o más articulaciones que provoca dolor
y rigidez, y puede empeorar con la edad.
• Dificultad de Movimiento.
• Osteoporosis: afección en la que los huesos se debilitan y se vuelven frágiles.
• Osteomielitis: inflamación del hueso ocasionada por una infección,
generalmente en las piernas, los brazos o la columna vertebral.
• Otros.

Trastornos Urológicos
• Insuficiencia Renal: afección que provoca que los riñones pierdan la capacidad
de eliminar los desechos y equilibrar los fluidos.
• Cólico Nefrítico: olas de dolor aguado e intenso causadas por una difusión
renal.
• Cáncer de Próstata.
• Andropausia: es la disminución en la producción de lo testosterona masculina
y es frecuente en hombres entre fines de los 40 y 55 años de edad.
• Otros.

Trastornos Hematológicos
• Palidez.
• Ictericia: piel amarillenta ocasionada por la acumulación de bilirrubina en la
sangre.
• Anemia.
• Hemorragias: liberación de sangre de un vaso sanguíneo roto, ya sea dentro o
fuera del cuerpo.
• Hematomas: marca en la piel causada por la presencial de sangre atrapada
debajo de la superficie de la piel.
Equimosis: coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en los
tejidos subcutáneos o por la rotura de vasos capilares subcutáneos.
• Petequias: puntos redondos y pequeños de color púrpura o marrón debido al
sangrando debajo de la piel.
• Dengue.
• Hemofilia: trastornos que provoca que la sangre no coagule normalmente.
• Otros

Trastornos Endocrinos
• Poliuria: Producción anormal de grandes cantidades de orina.
• Polidipsia: sed excesiva como síntoma de enfermedad o alteración psicológica.
• Polifagia: comer en exceso por tener mucha hambre o aumento de apetito.
• Variación de Peso.
• Irritabilidad.
• Sudoración Excesiva.
• Diabetes.
• Intolerancia al Frío.
• Hipoglicemia: niveles bajos de azúcar en la sangre, la principal fuente de
energía del cuerpo.
• Hipertiroidismo: es la producción de demasiada hormona tiroxina.
• Adenopatías: glándulas del sistema inmunológico que, por lo general, se
agrandan en respuesta a una infección bacteriana o viral.
• Hipotiroidismo: afección en la que la glándula tiroides no produce suficiente
hormona tiroidea.
• Otros.

Trastornos Neurológicos
• Convulsiones: son síntomas de un problema cerebral.
• Temblor.
• Tic.
Epilepsia: trastorno en el que se interrumpe la actividad de las células nerviosas
en el cerebro.
• Cefaleas: (caracterizadas por dolores de cabeza recurrentes) son uno de los
trastornos mas comunes del sistema nervioso.
• Depresión.
• Dislexia: trastorno del aprendizaje caracterizado por la dificultad para leer.
• Parkinson: trastorno del sistema nervioso central que afecta el movimiento y
suele ocasionar temblores.
• Alzheimer: enfermedad progresiva que afecta a la memoria y otras importantes
funciones mentales.
• ACV: lesión en el cerebro ocasionada por la interrupción de la irrigación
sanguínea.
• Bulimia: trastorno alimenticio y psicológico caracterizado por la adopción de
conductas en las cuales el individuo se aleja de las formas de alimentación
saludable.
• Anorexia: trastorno alimentario que provoca que la persona se obsesione con
su peso y lo que ingiere.
• Síndrome de Down: trastorno genético de los cromosomas del par 21 que
provoca retraso intelectual y del desarrollo.
• Retardo Mental.
• Otros.

Condiciones Ginecológicos
• Embarazos.
• Menstruación.
• Abortos.
• Menopausia: disminución natural de las hormonas reproductivas cuando una
mujer a los 40 o 50 años de edad.
• Otros.

Enf, Infecto-Contagiosas
• Parotiditis: infección viral que afecta a las glándulas salivales.
• Tuberculosis: enfermedad bacteriana infecciosa, potencialmente grave, que
afecta principalmente a los pulmones.
• Sida: el VIH ocasiona el sida y, además, interfiere con la capacidad del cuerpo
de combatir infecciones. El virus se puede transmitir mediante el contacto con la
sangre, el semen o los fluidos vaginales infectados.
• Blenorragia: infección bacteriana de transmisión sexual que, si no se trata,
puede ser causa de infertilidad.
• Sífilis: infección bacteriana, generalmente de transmisión sexual, que comienza
con una llaga indolora.
• Herpes: virus que provoca llagas contagiosas, generalmente alrededor de la
boca o en los genitales.
• Hepatitis A-B-C: inflamación en el hígado.
• Influenza: infección viral común que puede ser mortal.
• VPH: los virus del papiloma humano (VPH) son un grupo de virus relacionados
entre sí, Pueden causar verrugas en diferentes partes del cuerpo.
• Rubeola: infección viral contagiosa que se puede prevenir con una vacuna y es
conocida por su característico sarpullido rojo.
• Varicela: infección viral muy contagiosa que provoca un sarpullido similar a las
ampollas en la piel y que da comezón.
• Sarampión: infección viral grave en los niños pequeños, pero de fácil
prevención mediante una vacuna.
• Otros.
En caso de ser positiva algunas respuestas anteriores especificar el tiempo, si
ha sido controlado, si ha tenido complicaciones, si toma algún medicamento,
etc…
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Medicamento que toma actualmente (antihipertensivos, analgésicos, esteroides,
antidepresivos, anticonceptivos, hipoglicemiantes, anticonvulsivos, sildenafil,
acidocetilsalicilico "aspirinas", anticoagulate, bifosfanato, etc..)
Dosificación: ______________________________________________
Si es alérgico a: antibióticos (amoxicilina, penicilina), analgésicos, anestésicos
(lidocaína), yodo

Antecedentes odontológicos personales

En esta parte el paciente deberá explicar si ha tenido restauraciones, cirugías,
prótesis, tratamiento periodontal, endodoncia, ortodoncia y desde que edad
• Ejemplo: paciente refiere “haber asistido a tratamiento de operatoria dental
desde la edad de los 12 años, una endodoncia a los 15 años de edad, y se le
colocó ortodoncia a partir de los 16 años y actualmente es portador de si misma”
Posee hábitos: fuma, consume alcohol, consume drogas, onicofagia(morderse
las uñas), deglución atípica, bruxismo, bruxomania, queilofagia, uso de palillos,
respirador bucal, succión digital.
En caso de presentar algún habito explicar desde cuándo y la frecuencia
• Ejemplo: paciente refiere “consumo de cigarros desde la edad de los 16 años
con una frecuencia de 5 cigarros diarios”
Firma el paciente la historia para dar fe que la información suministrada en esta
historia es verídica y completa
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Examen físico
Tensión arterial: sistólica ____ mm/hg diastólica: _____ mm/hg
Lo normal sería 120/80 mm/hg
Pulso: “90-100 lo normal” ppm Respiración: “25-30 rpm lo normal“

Examen extrabucal
Analizamos partes que están fuera de la boca, pero que pueden influir en la salud
bucodental, la fase intraoral analiza tanto los tejidos internos de la boca como las
piezas dentales.
Cabeza: (mesocéfalo, dolicocéfalo, braquicéfalo)
Cara: (mesoprosopo, euriprosopo, leptoprosopo)
Simetría facial: (simétrico, no simétrico)
Piel: (clara, morena, oscura)
Lesiones extraorales: (si presenta herpes o algo así) en caso de no presentar se
coloca “no presenta
Palpación de ganglios: si algún ganglio esta inflamado o presenta alguna
alteración, en caso de no presentar nada se coloca “sin alteración aparente”
Articulación temporo-mandibular: si presenta algún sonido tipo chasquido o
algún otro, en caso de no presentar nada “sin alteración aparente”

Examen intrabucal
Examen intrabucal: Las zonas que se analizan son los tejidos y las piezas
dentales, de esta manera podemos determinar el estado de la salud bucodental
del paciente
Labios: (tamaño: gruesos, mediano, delgados) (longitud: largo, medio)(color:
rosa pálido, café, rojizos) sin alteración aparente
Mejillas: color, si presenta o no alguna alteración
Frenillos: tamaño (ejemplo: frenillo sup alto, frenillo inf bajo) sin alteración
aparente
Piso de la boca: si presenta o no alguna alteración
Lengua: tipos (I, II, III, IV) color, si presenta alguna enfermedad (lengua
geográfica, vellosa, etc) en caso de no padecer “sin alteración aparente”
Paladar duro y blando: color, si presenta alguna alteración (torus palatino), en
caso no padecer “sin alteración aparente”
Encías: color, si se encuentran inflamadas o no.

Examen radiográfico
Periapicales se estudiarán en este orden:
1. Corona
2. Raíz
3. Hueso
4. Ligamento periodontal

Coronales se estudiarán en este orden:

1. Corona
2. Cresta alveolar

Periodontograma
Nomenclatura
• Dientes ausentes: X en azul
• Diente por extraer: X en rojo
• Caries o perdida de sustancia calcificada: circulo en rojo
• Obturación definitiva: OD en azul
• Obturación temporal: OT en rojo
• Obturación defectuosa: restauración en azul con borde rojo y siglas OD
• Recidiva de caries: restauración en azul y la caries en rojo
• Diente por erupcionar: circulo azul alrededor de la corona clínica
• Resto radicular: corona clínica en rojo y X en rojo
• Atriccion: siglas AT en rojo
• Fractura: línea en rojo
• Sellante por colocar: S en rojo
• Sellante colocado: S en azul
• Corona por realizar: C en rojo
• Corona realizada: C en azul
• Pulpotomía por realizar: epo en rojo
• Pulpotomia realizada (dientes temporales): epo en azul
• Pulpectomía por realizar (dientes temporales): epe en rojo
• Pulpectomía realizada (dientes temporales): epe en azul
• Tratamiento de conducto por realizar (dientes permanentes): línea vertical en
rojo

Diagnóstico
se justifica la enfermedad como :
•alteraciones patológicas
•alteraciones no patológicas
•obturaciones
•otras alteraciones

Pronostico
Es el juicio que se crea el odontologo durante el cambio que puede presentar
durante el tratamiento

•General - Situación del paciente

•Especificó- De la pieza dentaria

•Plan de tratamiento
Es la respuesta final de la resolución de la salud dental ejemplos:
-Fase sistémica
-Fase periodontal
-Fase higiénica
-Fase quirúrgica
-Fase de mantenimiento