CENTRO MÉDICO IMBANACO DE CALI S.A.

FACTURA
NIT 890.307.200-5 ELECTRÓNICA LSP74142
CRA. 38 BIS NO. 5B2-04 DE VENTA
Santiago De Cali - Colombia
Tel. 3821000 - 3851000 Fecha Factura: 07/04/2022 11:14:00

ÌFAC-Ç,bF_ÊÎ
cmi@imbanaco.com.co Fecha de Vencimiento:
www.imbanaco.com
FAC-12663863

CLIENTE: SARY LOZADA DE RODRIGUEZ Paciente: SARY LOZADA DE RODRIGUEZ Fecha Ingreso:
CC. 31257067 No identificación: 31257067 07/04/2022
Dirección: CRA 44A #11-25 CASA - SANTIAGO DE CALI VALLE DEL Tipo Identificación: Cédula de Ciudadanía
Fecha Egreso:
CAUCA Teléfono: 3176410871
07/04/2022
Teléfono: 3176410871 Dirección: CRA 44A #11-25 CASA
Email: MADERASYMATERIALESELMETRO_CALI@HOTMAIL.COM
Historia No. No. Póliza: Autorización:
Plan: PLAN PARTICULAR ESPECIAL (PPE) Tipo Afiliado:
CODIGO DETALLE CANTIDAD/ VALOR IVA VALOR TOTAL
UM UNITARIO % VALOR COP
898203C 1. ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN ESPECIMEN 1/NAR 899.900 899.900
DE RECONOCIMIENTO (PCMI)

Total Nro Líneas: 1

OBSERVACIONES: %IVA BASE IMPUESTO Vr. en COP

ENVIAR A CORREO..MATERIAL EN PATOLOGIA, SE CONFIRMA CON SUBTOTAL 899.900
SERVICIO - 0
DESCUENTOS
COPAGO O DEDUCIBLE 0
Medio de Pago: Efectivo
VALOR TOTAL 899.900
Forma de Pago: Contado TASA DE CAMBIO
Valor en Letras: OCHOCIENTOS NOVENTA Y NUEVE MIL
NOVECIENTOS PESOS/MCTE
Grandes contribuyentes Res. 9061 diciembre 10/2020
Autorretenedor a título de Renta Res. 064 de diciembre 30/91
Autorretenedor de Ind y Ccio. en Cali Res. 421 de abril 29/97
Autorretenedor de Ind y Ccio. en Mcpio. Yumbo Res. 010 de enero 22/21
Régimen Común
Agente Retenedor de IVA e ICA
Habilitación Numeración de Facturación Electrónica 18764021863861 de 26/11/2021 Factura LSP-57814 a LSP-93000
Vigencia 24 Meses
Sector Salud
CODIGO_PRESTADOR 760010111116 TIPO_DOCUMENTO_IDENTIFICACION Cédula de Ciudadanía
NUMERO_ DOCUMENTO _IDENTIFICACION 31257067 PRIMER_A PELLIDO LOZADA
SEGUNDO_APELLIDO DE RODRIGUEZ PRIMER_NOMBRE SARY
SEGUNDO_NOMBRE TIPO_USUARIO Particular
MODALIDAD_CONTRATACION Por servicio COBERTURA_PLAN_BENEFICIOS Particular
NUMERO_AUTORIZACIÓN NUMERO_MIPRES
NUMERO_ENTREGA_MIPRES NUMERO_CONTRATO 01
NUMERO_POLIZA COPAGO
CUOTA_MODERADORA CUOTA_RECUPERACION
PAGOS_COMPARTIDOS FECHA_INICIO_FACTURACIÓN_USUARIO 2022-04-07
FECHA_FIN_FACTURACIÓN_USUARIO 2022-04-07 - -

ELABORADO POR: Leidy Yurany Largo Giraldo

Tipo de operación: -SS-CUFE
Representación Gráfica De Factura Electrónica De Venta
CUFE:ddcbe2147387a6c21eebc6c6c1096722ee4660b6bb95159c65519a95b84000da73a8cfc4319d7dd2757f70b7a6fd788b
Fecha Validación DIAN: 2022-04-07 11:20:48-05:00 UBL2.1-1.8R - V-3.2-4/7/2022 11:20:52AM Página 1 de 1
Proveedor Tecnológico: Carvajal Tecnología y Servicios S.A.S BIC - Nombre del SW: CEN-Financiero - Nit: 890.321.151-0