Endocrinología- 2da clase

Deficiencia de GH en adultos
Se manifiesta como un rendimiento físico reducido y un bienestar psicológico deteriorado,
provocando alteraciones en la fisiología de diferentes sistemas del cuerpo.
En la imagen vemos a una señora con falda de oficina se puso ahí, porque cualquier estudiante
puede tener un rendimiento físico reducido y un bienestar psicológico deteriorado, pero también
pueden tener un rendimiento bajo en los estudios entonces, eso hay que valorarlo.
No todo el tiempo la persona con deficiencia de la GH va a venir adiposidad central, también
puede venir son personas que son genéticamente predispuesta (son delgadas), pero a través del
tiempo ellos mismos van diciendo: ¡yo no sé qué es lo que me pasa que yo me siento agotado!
Dentro de las alteraciones fisiológicas también vamos a incluir la hipertensión, la obesidad
central como se dijo anteriormente, resistencia a la insulina, dislipidemia y coagulopatía.
Aquellos pacientes que tuvieron deficiencia de GH en la infancia (niñez) se le recomienda hacer
una nueva evaluación en la adultez, porque si tu tenías una condición genética pues siempre va a
tener la deficiencia de GH y por tanto se debe continuar con la terapia.

Datos epidemiológicos
Esto es muy importante y llama un poquito la atención porque hay mucha deficiencia de la GH.
Se estima que 6,000 adultos son diagnosticados con la deficiencia de la GH cada ano en los
Estados Unidos. Aquí nosotros por cuestiones de precio uno no lo indica, pero hay pruebas para
detectar la sarcopenia y se le hace recordatorio de 24 horas al paciente, se la hace una
investigación, un examen físico, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales,
patológicos y no patológicos, se hace la intervención y tu puedes considerar que el paciente tiene
una deficiencia subclínica de GH y por tanto puedes ayudarlo con estimuladores parciales.
La incidencia es de 2 casos por cada 100,000 habitantes cuando se consideran pacientes con
deficiencia de GH de inicio en la infancia.
El 15-20% de los casos representan la transición de la deficiencia de GH en la infancia a la edad
adulta. Pero también hay pacientes, ejemplo un muchacho de 30-45 años que ya comienza a
perder peso, pelo sin antecedentes genéticos en su familia, en los hombres, a tener adiposidad
central, a cansarse al subir las escaleras, ese tiene una deficiencia de GH y por tanto tiene que
evaluarse.
Causas de la deficiencia de GH
Dentro de las causas da deficiencia de GH están: las congénitas, adquiridas e idiopáticas. Las
más frecuentes son los tumores hipofisarios ya se por cirugía o radioterapia de hipófisis o
hipotálamo. Hay otras casusas como son alteraciones genéticas por defecto del factor de
transcripción el Pit, el PROT que en todos están bailando, defecto del gen de la GHRH, de su
receptor o también del posreceptor, puede ser también agenesia del cuerpo calloso, displasia del
septum óptico, síndrome de silla vacía, encefalocele, hidrocefalia, quistes aracnoides.
A la profesora le llama la atención de que hay niños con hidrocefalia que se empecinan
solamente en ponerle la válvula, sin embargo, no le hacen valoración y la mayoría de estos niños
terminan con talla baja, entonces es importante que el pediatra entienda, que el hecho de que
tenga una hidrocefalia no puede involucrar solamente en la hidrocefalia si no cuales son las
consecuencias que te puede traer esa hidrocefalia.
Como dijimos anteriormente lo mas frecuente son los tumores hipofisarios y también la cirugía
a nivel hipofisaria o hipotalámica, pero hay otras enfermedades como son las infiltrativas, aquí
hay mucha TB y pasa desapercibida esa, aparece sarcoidosis, la profesora vio un caso de
histiocitosis X cuando roto como residente de 3er año en hematología en u adolescente de 18
años, le dijeron que ese paciente se iba a morir en 6 meses. Dentro de las causas adquiridas
también tenemos el síndrome de Sheehan que ya lo dijimos anteriormente y trauma de cráneo
(los pasoleros que andan a todo lo que da, y cuando llegan al hospital la familia quiere volver
loco al médico), por lo tanto, el trauma de cráneo puede provocar deficiencia de la GH.

Examen físico

Tienen un examen físico aparentemente normal, algunos pueden tener disminución del musculo
esquelético y la masa corporal magra, pero que aumentan la masa grasa.
En la imagen vemos la diferencia de un músculo normal a un músculo sarcopenico, pueden ver
la debilidad. En la imagen superior izquierda vemos el tejido muscular adelante en el abdomen
(torax anterior y abdomen superior), vemos en la imagen superior derecha donde la adiposidad te
produce un poquito de ginecomastia y aumento del abdomen (adiposidad central), dolores
musculares, cansancio. Vemos en la imagen a la izquierda el hombre agarrándose los chichos,
eso es adiposidad. La persona con deficiencia de GH muchas veces te dice que no puede levantar
los brazos (como se ve en la imagen inferior), y viene el ortopeda y muchas veces le meten una
dexametasona dizque para mejorar al paciente y eso lo que hace es que lo empeora.
Diagnósticos diferenciales
Vamos a hacer diferencial de la
• Insuficiencia suprarrenal
• Hipogonadismo
• Hipotiroidismo y por tanto si voy a hacer diferencial de eso tengo que medir ACTH,
cortisol, la testosterona y la TSH por lo menos para hacer el diagnostico diferencial.

Estudios de laboratorio
Dentro de los estudios de laboratorio
 Medir la IGF-1, ya con esta es suficiente y de acuerdo a las pautas del consenso del año
2007 para el diagnóstico y tratamiento, todavía se sigue usando; fíjense el tiempo que
tiene el consenso que se reunió y todavía se sigue usando según Angela Gentili, sobre una
revisión que se hizo ahora en abril sobre la GH en adultos mayores.
 Ellos consideraron que aquellos que tenían signos y síntomas de enfermedad
hipotalámica-hipofisaria.
 Los que han recibido irradiación craneal o tratamiento tumoral.
 Los que tienen lesión cerebral traumática o hemorragia subaracnoidea.
 En estos pacientes una concentración baja de IGF-1 aumenta la probabilidad de
deficiencia de GH.
 Las pruebas adicionales pueden incluir una prueba de estimulación, como lo vimos
anteriormente como es la prueba de tolerancia a la insulina que se le ponía 0.1 unidad
kilo/peso, prueba de GHRH+arginina, la prueba de GHRH+GHRP o una prueba de
estimulación con glucagón. Entonces cuando es la prueba de tolerancia con la insulina
esta contraindicado en pacientes que tengan cardiopatía isquémica o trastornos
convulsivos, porque se puede estimular una hipoglicemia, desencadenar una
sobreestimulación de los receptores adrenérgicos, betaadrenérgicos o de las proteínas
betaadrenérgicas y tener un desenlace fatal.
 Macimorelina, que fue aprobada por la FDA en el 2017, es un agonista de la grelina oral
que nos ayuda al diagnóstico de la deficiencia de GH.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias para determinar la calidad de la GH o la funcionalidad de la GH en
adultos mayores tenemos:
La capacidad del musculo, ¿Qué tanto tiene el musculo?, medirlo (es importante), ya sea por una
resonancia magnética o por una sonografía de partes blandas con un buen sonografista, te habla
de las condiciones del musculo. El que mas se mide es el del brazo (es el musculo a medir).
También tenemos la determinación de la fuerza muscular que se esta usando bastante hoy en día,
o es la dinamometría que es la fuerza muscular. Generalmente se evaluaba para las extremidades
inferiores, pero se está evaluando por medio del dinamómetro que mide la fuerza muscular de las
extremidades superiores, entonces el caballero o la señorita pone las manos como en la imagen,
aprietan, tú le pones una presión a vencer entonces vemos que si es de 26-30 kg es normal en el
hombre y en la mujer debe ser de 16-20 kg, cuando está por debajo de 16 tiene una debilidad
muscular por lo tanto, tenemos que pensar en deficiencia de GH o también en que este paciente
está entrando en un estado de desnutrición sarcopenica.
Por otro lado, tenemos, la resonancia magnética de la región del hipotálamo-hipófisis que se usan
para definir la anatomía de la estructura. La absorciometria de rayos x, es importante porque
cuando hay deficiencia de la GH viene la osteopenia y por consecuencia la osteoporosis.
En la imagen esta el cuadrito de lo que es una densitometría ósea.

La terapia de reemplazo de GH
Dentro del tratamiento para este paciente va a depender de la edad y del estado clínico.
 Si tiene menos de 30 años se le pone 0.4-0.5 mg/día y la dosis puede ser un poquito
mayor sobre todo en aquellos pacientes que recibieron terapia de reemplazo o sustitutiva
en la niñez por ejemplo aquellos hipogonádicos.
 Si es mayor de 30-60 años: 0.2-0.3 mg/día.
 En pacientes que tienen mas de 60 años con diabetes mellitus o prediabetes, entonces le
vamos a bajar la dosis porque recuerden que la GH es una contrarreguladora de la
 insulina y si yo le pongo por encima de valores adecuados, ese paciente puede tener un
descontrol hiperglicemico, se le pone de 0.1-0.2 mg/día.
 Los seguimientos de estos de estos pacientes se hacen a intervalo de 1-2 días.
Generalmente por ejemplo en la niñez lo citan mensualmente
NOTA: los hombres que quieren tener mucha masa muscular se ponen GH calladitos, eso puede
traer un hipogonadismo o el desenlace del nacimiento de un cáncer.

Alteraciones de la TSH y ACTH

LH y FSH

Vemos aquí, el eje hipotálamo-hipofisario, aunque sean de las gónadas femeninas también
vamos a hablar de las masculinas, o sea los varones cuando vean ese ovario al lado pónganle un
testículo. Recordar que la hipófisis siempre va a ser estimulada por el hipotálamo por la GnRH y
esta al estimular la hipófisis, pues la hipófisis también va a producir la luteinizante (LH) y el
folículo estimulante (FSH) de manera positiva. Cuando se produce el estrógeno y la
progesterona, el varón cuando se produce la testosterona el mismo va a subir a hipotálamo y lo
va a inhibir al igual que a la hipófisis, aunque no esté aquí, pero ellos inhiben hipófisis e
hipotálamo tanto el estrógeno como la testosterona.
La LH y la FSH son hormonas gonadotrópicas que controlan las funciones reproductoras como
la producción de espermatozoide, la maduración del ovulo y los ciclos menstruales, controlan las
características sexuales masculina y femeninas. La FSH es la responsable de la maduración de
los folículos ováricos y la LH es la responsable de la ovulación, las 2 participan en el ciclo
menstrual, las 2 participan en la ovulación y la LH forma parte del cuerpo lúteo en la mujer.
El aumento de la LH y la FSH también es llamado hipergonadotropo
Cuando hablamos de aumento de LH y FSH hablamos de hipergonadotropo; tropo porque
significa célula (su célula primordial). Entonces los aumentos de LH y FSH son indicativos de un
fallo primario, si yo tengo el ovario o los testículos lesionados ya sea de causa fisiológica como
pausa en la menopausia o por una cirugía, por ejemplo en la mujer que le hayan extirpado los
dos ovarios o en el hombre que le hayan extirpado los dos testículos entonces yo voy a tener un
fallo primario y ese fallo primario va a contribuir a que haya un aumento de la LH y la FSH
porque la hipófisis no tiene nada que ver ahí abajo con que tu le retiraste esos órganos y como
ella libera sus hormonas de una manera armónica, al haber una ausencia de los órganos primarios
entonces ella va a tener una elevación y por eso se le llama hipergonadotropo.

Otra de las causas por el cual se puede producir el aumento o el hipergonadotropo son:
• Agenesia ovárica
• Síndrome de Turner (X0)
• Las alteraciones de la síntesis de la hormona como es la deficiencia de la 17-alfa
hidroxilasa, porque esta es la que se encarga de activar la 17 hidroxiprogesterona y si no
se forma la 17- hidroxiprogesterona pues entonces no va haber cuerpo lúteo, o sea ese es
tu progesterona, cuando hay deficiencia de esa enzima entonces hay un aumento de la
LH.
Hay causas que te conllevan a altos niveles de FSH y otras que te llevan a bajos niveles de FSH:
• Causas congénitas y adquiridas
Dentro de las causas de altos niveles de FSH, dentro de las congénitas tenemos:
• Pseudohermafroditismo a un hombre con un solo micropone y falta de desarrollo puberal
completo.
• Klinefelter, que lo vamos a ver un poquito mas pronunciado
• Criptorquidia
 • Trastornos de la biosíntesis de andrógenos
• Resistencia del órgano terminal de los andrógenos, que es por defecto de su receptor
• Síndrome de Turner, distrofia miotónica, Síndrome de Sertoli solo y ausencia de las
células germinales. Este es un hombre que por tener ausencia de Sertoli solo puede causar
infertilidad, como tiene las células de Leydig que produce la testosterona va a ser un
hombre normal lo único que el va a tener infertilidad primaria, no produce
espermatozoides, porque no tiene Sertoli.
Dentro de las causas de los altos niveles de FSH, dentro de las adquiridas tenemos:
• Infecciones como es la orquitis, parotiditis los muchachos que le dio papera y le bajo a
los testículos, tiene que valorar, hacer un espermatograma para ver si tiene producción
porque la parotiditis tiende a atrofiar las células.
• Radiaciones de ovarios o de testículos, agentes neoplásicos como son (cisplatino,
ciclofosfamida).
• Agentes antineoplásicos lo vuelven a recalcar ahí
• Sustancias químicas como son la dibromodicloropropano
• Los glucocorticoides y el ketoconazol, eso es importante ver esos porque hay caballeros
que para aumentar masa muscular se están poniendo esteroides y los esteroides te causan
niveles elevados de la FSH.
• Este antiparasitario llamado suramida, bloquea la síntesis de la testosterona
• El trauma/torsión testicular, a veces los muchachitos se quedan privados y es un testículo
que se tuerce, es importante porque te sube los niveles, si hace torsión testicular entonces
ahí no va a pasar circulación, entonces se necrosan las células germinales y puede causar
infertilidad.
• Están las enfermedades sistémicas crónicas, insuficiencia ovárica y daño autoinmune
Dentro de las causas de bajo nivel de LH, dentro de las causas congénitas tenemos:
• Donde la diferenciación sexual es normal. En los hombres el desarrollo fálico puede ser
subnormal (lo que resulta un micropene). El desarrollo puberal esta disminuido o incluso
ausente, entonces en este caso cuando los niños tienen micropene deben ser evaluados, el
pediatra debe tomar él cuenta el tamaño del pene, como va su crecimiento porque cuando
vienen ya después de 24 años como le toco a la profesora en HM un hombre que se
quería casar con una extranjera y cuando vino a ver era un hombre que tenía un
micropene (1 pulgada de pene) y ya era un hombre de 24 años cuando ya había cerrado
todo; él quería que le dieran algo que le hiciera crecer para cuando llegara la muchacha y
no era hueso, era un hombre de contextura normal. Entonces, es importante eso, la
valoración del crecimiento de los órganos, que no solamente es pesar al niño y verificarle
la garganta y los oídos, también hay que ir viendo el crecimiento del pene sobre todo a
partir de los 8 o 9 años.
• Hipogonadismo hipogonadotrópico aislado cuando hay deficiencia de GnRH
• Síndrome de Kallmann
• Mutación de subunidad de LH
• Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (sobre todo el síndrome de Prader Willi)
 • Hipogonadismo hipogonadotrópico relacionado con el estrés
• Pacientes con anorexia nervosa hacen disminución de LH y pacientes bulímicos.
Dentro de las causas de bajo nivel de LH, dentro de las causas adquiridas tenemos:
• Lesiones masivas, los adenomas hipofisarios, los quistes por cx, las lesiones infiltrativas
siempre son la característica infecciosa, ya sea virales que son las mas frecuentes,
pacientes con hiperprolactinemia con hipertiroidismo primario, enfermedades críticas.
Fíjense que llama la atención, que aquí en las causas congénitas también tenemos la
anorexia nerviosa, porque tu puedes nacer con deficiencia de un aminoácido y tener
anorexia nerviosa de la niñez o bulímico, pero también está como causa adquirida.
• Otra de las causas, ingesta aguda de alcohol (los alcohólicos), diabetes tipo 2 en los
pacientes obesos producen niveles bajos de LH.

Este es un estudio bastante interesante, la profesora hizo un curso de inmunomodulación

relacionado con pacientes con COVID, donde te habla de que la inflamación vincula el
envejecimiento con el cerebro. La activación y la inflamación del NF-kappa B en el hipotálamo
del cerebro, ¿Qué hicieron los estudios? Gabuzda fue que hizo el resumen pero fue un chino que
inyectaron en las células gliales NF-kappa B, entonces el NF-kappa B lo que hace es que
estimula el TNF-alfa, entonces la administración de esa sustancia en las células gliales del
cerebro lo que hace es que va a la neurona y va a inhibir va a alterar la epigenética del gen de la
GnRH, entonces lo que va a pasar es que el gen productor de la GnRH no se va a alterar lo que
altera es la epigenética, lo que conlleva a una disminución de la liberación fisiológica de la
GnRH, como consecuencia esta persona va a tener hipogonadismo, adiposidad, aumento de peso,
depresión y todo lo que estuvimos hablando con relación a eso. Entonces, es importante esto
porque ahora todos estos pacientes que tuvieron COVID y que ya se ha demostrado que este es el
diablito que actúa en los pacientes con COVID (el TNF-alfa), es uno de los factores
proinflamatorios y que es el que conlleva a la tormenta de citoquinas y por tanto la muerte del
paciente, entonces aquellos que no fallecieron, al tener esa elevación tan agresiva del TNF-alfa,
ahora hay que evaluar la respuesta de la GnRH, se evalúa midiéndole la LH y la FSH. EL
COVID CAMBIO LA VIDA ☹.
¿Cuál es la función de la hormona FSH?
Promueve la espermatogénesis y la secreción de las inhibinas en los hombres, esto es muy
importante porque la inhibina tiende a inhibir la LH y también la FSH, es importante porque hay
pacientes que se evalúa la LH y la FSH sobre todo en aquellos que tiene infertilidad tu lo
encuentras, esos pacientes están en un normal bajo, sin embargo no son capaz de producir una
espermatogénesis adecuada o un eyaculado adecuado para producir una fertilidad y muchas
veces estos pacientes es porque tienen la inhibina elevada.
La inhibina proporciona la retroalimentación central al hipotálamo, también inhibe la secreción
de la FSH, en conjunto forma el eje hipotálamo-hipófisis gonadal. Anteriormente no se hablaba
de inhibina, pero a partir de que empezó, se comenzó a investigar la causa de la infertilidad y
encontraron esa hormona.

Estudio de las anormalidades de FSH

Dentro de los laboratorios para la FSH son lo mismo que para la LH
• Niveles de LH, estradiol y prolactina
• Se le mide la TSH y la T4 libre
• Si el paciente tiene hirsutismo entonces se le realiza la testosterona sérica y la
deshidroepiandrosterona sulfato
• Hay que medir la 17-hidroxiprogesterona antes y después de la estimulación con ACTH,
si estamos pensando que la persona tiene una hiperplasia adrenal congénita,
• En mujeres con niveles elevados de la FSH hay que hacer un diagnostico diferencial de
falla de ovario o de un adenoma gonadotrópico o sea de un adenoma hipofisario o falla de
ovario que te produce aumento de la FSH, esta es generalmente de causa autoinmune y
tiene la misma característica que una menopaúsica. Debe recordarse en estos casos, cómo
está una mujer con falla de ovario: tiene aumento de la FSH y la LH, las que tiene
adenomas solamente van a tener aumento de la FSH, pero tiene niveles de LH normal,
porque hay células especificas para la FSH y células especificas para la LH. La diferencia
de fallo de ovario a un adenoma hipofisario es que en fallo de ovario voy a tener las dos
hormonas gonadotrópicas elevadas, mientras que en adenoma gonadotrópico voy a tener
o un aumento de LH o de la FSH y si tengo aumento de la FSH la LH va a estar normal, y
si tengo un aumento de la LH la FSH va a estar normal.
• Si el diagnóstico de insuficiencia ovárica se confirma en pacientes menores de 30 años,
se debe realizar una evaluación con cariotipo para descartar un síndrome de Turner o la
presencia de material de cromatina y, claro eso es en el mismo cariotipo, esto es para
aquellos pacientes con tumor gonadal, puedo tener un tumor gonadal que me bloquea,
que en vez de aumentar la producción de los esteroides sexuales me lo está bloqueando
entonces voy a tener una elevación de la LH y la FSH , entonces ahí voy a hacer una
 biopsia del material de cromatina para descartar si hay un tumor hipogonadal, en este
caso lo que hay que hacer es que se le extirpa, se le hace gonadectomia, se le extirpan los
testículos, se le extirpan los ovarios.
• Las pruebas de TSH, anticuerpo antiroideo, cortisol sérico en la mañana, y evaluaciones
de la ACTH seguidas de una prueba de estimulación con ACTH si es necesario para
determinar una enfermedad autoinmune.

Deficiencia aislada de la LH
En caso de la deficiencia de LH, que es una causa poco común, generalmente viene siempre en
conjunto con la deficiencia de la FSH porque son secretadas por la misma célula gonadotrópicas
hipofisarias, pero recuerden cada una tiene sus receptores y sus funciones específicas, no es que
una misma célula va a producir las mismas, la misma célula no te va a producir LH y FSH, tu
tienes unas células que van a producir LH y otras que van a producir FSH, pero siempre van a
estar estimuladas por la GnRH.
La deficiencia de la LH puede manifestarse en mujeres y hombres como si fuera un retraso de la
pubertad, hipogonadismo a cualquier edad o anormalidades reproductivas que pueden ser
drásticas o leves.

Aquí tenemos un ejemplo de un niño con síndrome de Klinefelter.

Lo característico de ellos es que tienen constitución desproporcionadas donde la talla de los
brazos es mayor que la talla cráneo-pie, esa es la constitución desproporcionada.
Otra característica de ellos es que tienen testículos pequeños, con un fenotipo de 47 XXY, a
veces aparece un mosaicismo con 3 X y una Y, pero lo más frecuente es esa (la característica
fenotípica).
Ellos cursan con ginecomastia, malignidad en las mamas
Brazos y piernas largos
Vemos en el niño de la imagen, el niño tiene Klinefelter, la característica de el es larga, tiene los
brazos y piernas largas, es un niño que tiene aproximadamente 7 a 8 años, pero vienen con
retraso en el desarrollo, deficiencia en el habla y en el lenguaje de expresión, dificultades
psicosociales, se deprimen, son irritantes, preocupaciones en su comportamiento, problemas de
aprendizaje, esterilidad, disfunción eréctil y como hay disminución de las gónadas pues van a
tener osteoporosis, son altos, tienen una implantación de pelo diferente como característico de las
mujeres, un falo es decir, un pene pequeño, hacen ginecomastia, y tienen manchas color café
que también hay que estar pensando que tiene un marcum albish ¿?, (puede ser combinado).
En la imagen inferior parece como si fueran mamas supernumerarias por la forma en que se
presentó, pero la imagen no dice más nada simplemente que tiene ginecomastia.
Los Klinefelter siempre tienen características femeninas, tienen una especie de cintura estrecha y
ancha de cadera diferente de los hombres, ellos hacen como una especie de tipo pera, diferente
de que los hombres hacen característica tipo triangulo con el vértice hacia abajo.

Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes depende de la etiología, entonces con hipogonadismo primario
o secundario se le puede administrar la terapia de reemplazo hormonal con estrógeno y
progesterona, a esas son las que se les pone anticonceptivos orales, que se les llama así ahora, los
anticonceptivos orales no se hicieron para evitar la concepción si no para tratar los
hipogonádicos.
En hombres, su la lesión es primaria o secundaria entonces se le administra terapia de reemplazo
con testosterona, a estos se les puede poner o administrar I.M cada 2 o 3 meses, o podemos
utilizar parches (que aquí no vienen al país) o gel (que si vienen).
La cirugía es el tratamiento de elección para aquellos pacientes que tengan adenoma hipofisario,
también aquellos que tengan tumores suprarrenales o gonadales que hay que extirparlo de
inmediato, a menos que este contraindicado por alguna razón médica.
Esta imagen habla del desarrollo tanto en el hombre como en la mujer, dice aquí: que a partir de
los 14 anos empieza a salir pelo en la cara, cambia la voz a partir de los 15 años, comienza el
desarrollo de los testículos a partir de los 11 años, termina el desarrollo de los testículos a partir
de los 15 años, aparece el vello púbico a partir de los 12 años, empieza a crecer el pene a partir
de los 14 años, primera eyaculación a partir de los 14 anos pero en Latino América empiezan
antes, el estirón puberal empieza a partir de los 14 o 15 años. Si vemos que un niño no tiene ese
crecimiento a partir de los 15-16 años hay que investigarlo a menos que sea de causa genética
familiar
En la mujer empieza a desarrollarse los senos a partir de los 11 años, empieza la estirada a partir
de los 19 años, aparece vello púbico a partir de los 11 años y la primera menstruación si es
importante a partir de los 12-13 años. Una mujer que tenga su menarca a los 14 años es una
menarca tardía y hay que investigarla.
Alteraciones de la LH
Causas hipofisarias
Tumores hipofisarios, la hiperprolactinemia y por deficiencia de la fase lútea puedo tener una
alteración de la LH.
Causas hipotalámicas
• Sindrome de Kallmann, Hipoganadismo hipogonadotrópico la causa es idiopática y es
aislada.
• Hay otro paciente que es relacionado al estrés, o sea tu puedes hacer un hipogonadismo
hipogonadotrópico por el estrés, en la actualidad hay muchos pacientes con esta situación
por el estrés que provoca el COVID que lleva a disminución de la liberación de la LH y
la FSH.
• Supresión hipotalámica por estrés.
En la imagen vemos una grafica donde representa la liberación fisiológica de LH, esto se va
liberando por horas, eso es lo normal.
El otro punto en la grafica (abajo) es un paciente con Síndrome de Kallmann, esa es su liberación
fisiológica, en el suelo y por eso ellos tienen un hipogonadismo hipogonadotropico.
La deficiencia de la GnRH y la anosmia son secundarias a anomalías de la migración neuronal
durante el desarrollo. Entonces la migración de las neuronas se bloquea y por eso ese paciente
cursa con anosmia, que hoy en día es muy frecuente la anosmia y la parosmia en los pacientes
con COVID.
Características:
• Ellos tienen ausencia o una pubertad incompleta
• Tienen la LH y la FSH que pueden estar baja o normal en el contexto de la testosterona o
de los estrógenos.
• Una función hipofisaria normal por medio de la resonancia.
• Los niveles de ferritina dentro de los valores normales.
Si yo le mido las hormonas LH y FSH en este paciente y tiene anosmia, entonces ya yo se que
tiene el Síndrome de Kallmann, si no tiene anosmia entonces puede ser de causa idiopática.
Aunque hay algunos pacientes con Kallmann que cursan con normosmia podríamos decir, o sea
que pueden oler bien. Esta puede ser por causa esporádica o hereditaria, se hereda autosomico
dominante y también puede ser recesivo.
Se esta investigando mucho el Kallman porque se han presentado muchas causas, se han
encontrado sobre todo en USA. En USA hay muchas personas con Kallman y la mayoría de ellos
son actores.
El tratamiento para el hipogonadismo hipogonadotropico va a depender del sexo y de la edad , y
de lo que quiera el paciente.
-Si las mujeres tienen pubertad tardía secundaria o hipogonadismo hipogonadotropico, entonces
se le pone estrógenos para terminar de desarrollar sus caracteres sexuales secundarios. Los
hipogonadicos hipogonadotropicos vienen con todo infantil, útero infantil, muy poca
implantación de pelo terminal en axilas y el pubis, tienen los músculos laxos, voz fina, testículo
pequeño o infantiles, pene pequeño, entonces por eso se le debe de administrar por ejemplo en
las mujeres los estrógenos y en el hombre se le administraría la testosterona. Las mujeres adultas
con hipogonadismo hipogonadotrópico si ellas desean ser fértiles, se quieren embarazar,
entonces se induce la ovulación con gonadotropina, se le administra GnRH para que la persona
pueda ovular.
El citrato clomifeno no es efectivo para este tipo de pacientes, y en ellas no utilizamos el citrato
de clomifeno, porque el problema de ellas es genético, o sea sus células están disminuidas o
atrofiadas o no nacieron con ellas, entonces en ese caso tenemos que poner como si tuviéramos
el hipotálamo, le inyectamos GnRH para que ellas puedan estimular la liberación de la FSH o la
LH. En otros casos también hay otras que son simulacro de FSH, se le puede administrar y ella
produce la ovulación, porque el problema o el fallo de ellas no es primario, es secundario o
terciario.
Hay que tener en cuenta que estas mujeres como tienen disminución de los estrógenos pueden
hacer osteoporosis.
-Las mujeres con hipogonadismo hipogonadotropo secundario a una anorexia nerviosa o a un
ejercicio extremo, por ejemplo, las maratonistas, pueden hacer por estrés maratonista, ejercicio
intenso, hacen hipogonadismo hipogonadotropo, entonces para ella poder reanudar su
menstruación lo que se hace es que se le da tratamiento psicológico. Por ejemplo, la anorexia
nerviosa se le da tratamiento psicológico y también con un nutricionista, también a estas
pacientes se le puede administrar es como si fuésemos a hacer un ciclo fisiológico, se le da sus
estrógenos para estimular las hormonas GnRH para que vuelvan a ser fisiológicamente dentro de
lo normal, eso es solamente en la anorexia nerviosa o ejercicio. Las anoréxicas vienen siempre
generalmente con amenorrea, siempre tiene amenorrea. Se le investiga porque tú puedes tener
dos o tres patologías, por lo que se investiga y se le pone su tratamiento.
Los hombres con pubertad tardía secundaria a un hipogonadismo hipogonadotropo son tratados
con testosterona para una ver el desarrollo de las características sexuales secundarias. Si es
adulto entonces y desean ser fértiles como quiera se le pone la testosterona para restaurar la
libido y las características sexuales secundarias. Recuerden que cuando hay disminución de la
testosterona el hombre se comporta como un andropausico. Un muchacho de 22-30 años con
hipogonadismo hipogonadotropo llega un viejo de 70-80 por eso es que hay que ponerle la
testosterona.
Entonces ya un paciente adulto mayor, también se le puede poner bomba subcutánea, la
profesora nunca lo ha visto pero lo puso porque esta dentro de la literatura, bomba subcutánea
donde se administran los pulsos de la GnRH, eso es impresionante, ya que es una maquinita que
te esta funcionando como si fuera los pulsos fisiológicos, eso es igualito como las maquinitas que
estamos usando de la bomba de infusión de insulina. El tratamiento para este, por ejemplo si el
quiere embarazar a una mujer, entonces se le pone la bomba de infusión de GnRH, pero también
se le da el citrato de clomifina que mejora la función sexual y la producción de los
espermatozoides en los hombres.

PROLACTINA- PRL

Todo el mundo piensa que la única función de la prolactina es la eyección de la leche, pues no,
esta tiene muchas funciones, de hecho, últimamente se está investigando la inmunomodulación.
La prolactina fue aislada en el 1970 y permitió el desarrollo del sistema de rayo inmunizado
(RIA).
Ella es esencial para la lactancia, pero también se han encontrado receptores en diversos tejidos a
parte de la mama, también en el hígado, riñón, en las adrenales.
Tiene un papel muy importante en la inmunomodulación.
Generalidades
Hay una correlación significativa entre la presencia de los niveles de elevados de la PRL y el
numero de linfocitos T-CD4 y también de los linfocitos B. Ella estimula la liberación de
citoquinas que lleva a un aumento de los anticuerpos permitiendo que estos elaboren
mecanismos de regulación tanto locales como sistémicos.
La mayoría de la prolactina sérica esta en forma de monómero, de 23 kd, pero existen variantes
de ellas como es una prolactina glicosilada de 25 kd que se une a la IgG y que excede los 100 kd
cuando se unen con esta, entonces a esta son la que nosotros le llamamos “la gran gran prolactina
o la macro prolactina” y esta no produce ninguna sintomatología, pero mujeres en estado de
estrés, mas frecuente en mujeres que en hombres en USA ellas pueden tener una macroprolactina
sin tener adenoma, cuando se le mide esa PRL esa paciente puede tener 100 kd, uno le busca el
adenoma hipofisario y no aparece ya tu sabes que es una macroprolactina, o hay que mandarla al
laboratorio para que investigue sobre macroprolactina en ese caso. Esto no se trata, es
fisiológico.

Los pacientes con hipotiroidismo primario pueden desarrollar una hiperprolactinemia leve, y se
cree que es porque ellos aumentan la síntesis o la sensibilidad de la TRH que puede estimular las
células lactotróficas hipofisarias, aunque ese mecanismo todavía es desconocido.
La formación de los tumores productores de prolactina se debe a una neoplasia de los lactotrofos,
entonces estos lo que van a hacer es aumentar la síntesis de PRL.
Se ha identificado un gen que interactúa con los hidrocarburos de arilo que es el AIP, en algunas
familias. Esto es importante porque esto tiene antecedente de que una madre puede tener
prolactinoma, pero en la infancia una niña puede tener prolactinoma, un adenoma hipofisario
secundario a una prolactinoma entonces es importante saber que esto es de causa por la mutacion
del gen de la proteína que interactúa con los hidrocarburos de arilo.

Anomalías de la PRL
Dentro de las alteraciones de la PRL, tenemos que un prolactinoma se puede clasificar como un
microprolactina si tiene menos de 10 mm o un macroprolactina cuando tiene mas de 10 mm de
diámetro. Por ejemplo, si tiene 11 mm es una macroprolactina, si tiene 8 mm es un
microprolactina.
• La prolactina generalmente es liberada cuando hay mucho estrés, cuando hay falta de
sueno y en la lactancia materna.
• Hiperprolactinemia. Dentro de las causas de hiperprolactinemia tenemos: cuando hay
deficiencia de dopamina porque recuerden que la prolactina se libera cuando hay una
inhibición de la dopamina, entonces en caso de que haya una deficiencia de dopamina va
a haber una hiperprolactinemia. Otra causa poder ser tumores hipofisarios.
• La macroprolactina consiste en complejos formados por la molécula de prolactina unida a
la IgG y no tiene efecto biológico, eso no se trata. Lo que hay que hacer es el diagnostico
diferencial, determinar que la paciente no tiene ninguna tumoración, se habla con la
paciente, se trata de calmar y que haga su vida normal.
• Los rangos de referencia para esta es :
Mujer adulta: 3-27 ng/ mL, algunos laboratorios te hablan de 22ng/ mL dependiendo del
reactivo.
Mujeres embarazadas: Obvio que la prolactina debe estar en niveles elevados, de 20-400 ng/ Ml
Hombres adultos: 3-13 ng/ Ml . Cuando esta por encima de esos valores hay que determinar o
hacer diferenciales de un adenoma hipofisario.
Aquí hay otras causas por la cual puede hacer una hiperprolactinemia:
Tenemos los estados fisiológicos, embarazo, lactancia temprana, estimulación del pezón, estrés,
ingestión de alimentos y sueño.
Hay mujeres, las muchachas que se hacen la mamoplastia, si siguen haciendo secreciones, pues
el cirujano plástico envia esa paciente al endocrinólogo, el endocrinólogo tiene la facultad de
revisar, muchos ya saben que después de la cirugía por la lesión, dolor, las curas que se le hace
en el área quirúrgica, pues es una estimulación del pezón y ella van a hacer hiperprolactinemia
pero es de causa fisiológica porque ellas tiene una cirugía estética que le condiciono el pezon y
por las curas, entonces va a producir PRL.
Hay otras causas como es la ingestión de alimentos y el sueño.
Dentro de las drogas están los antipsicóticos, los antidepresivos, anticonvulsivantes
anteriormente los psiquiatras enviaban a las pacientes sobre todo aquellas que estaban usando la
clorpromacina, la risperidona, el aloperidol no tan frecuente pero esos dos mencionadas
anteriormente si, la amitriptilina, hasta la paroxetina estos tienden a subir la PRL. Antes te le
enviaban, pero ya ellos están que ellos mismos ponen las inyecciones, porque alteran la fisiología
de la prolactina, pero tu no puedes retirar un medicamento antidepresivo a un paciente que no lo
necesita, ya se he determinado que se dejan así, o sea se le deja su PRL elevada porque la causa
de ella es por la medicación a menos que la paciente se sienta por ejemplo que esta en
amenorrea, ella quiere ver su función fisiológica pues inhibimos un poquito la PRL para que ella
pueda tener sus estrógenos normales.
Estan los narcoticos, antieméticos, antihistamínicos, los antihipertensivos (la metildopa), eso se
le pone normalmente a las mujeres con hipertensión gestacional, el verapamil produce
hiperprolactina y la reserpina que no están usados solamente cuando hay HT central o en
feocromocitomas.
Los bloqueadores H2 ya no se esta usando la cimetidina ya no la están poniendo en el mercado
Hay estados patológicos como son tumores hipofisarios, enfermedades hipotalámicas y del talllo
hipofisario. Siempre fíjense que todas las enfermedades hipotalámicas hipofisarias producidas
por infiltraciones, tumoraciones, o externas como son los accidentes o traumas o radioterapia,
son lo mismo siempre.

En la mujer la hiperprolactinemia va a producir:

• Galactorrea en 30-50%, no todas vienen con galactorrea, muchas veces estas pacientes
también las que han sido operadas de mamoplastia, a veces tienen secreciones y se cree
que es una galactorrea. A esa paciente hay que hacerle cultivo de secreciones de ambas
mamas y si sale positivo entonces la secreción entro una bacteria ahí que le esta
estimulando la eyección de la leche o las secreciones son características de las bacterias y
eso mismo te puede producir una hiperprolactinemia, si tu quieres curar la
hiperprolactinemia, tienes que controlar la bacteria.
• Cefalea 17-30%
• Hipogonadismo hipogonadotropo
• Oligomenorrea, amenorrea o infertilidad
• Disminución de la libido
 • Perdida progresiva de la densidad ósea, porque disminuye los estrógenos. Cuando hay
una hiperprolactinemia el estrógeno baja, recuerden que el anticonceptivo fisiológico en
una mujer es la lactancia materna. Prolactina elevada=estrógeno bajo.
• La galactorrea se debe al efecto fisiológico directo de la prolactina en las células
epiteliales del seno.
En el hombre la hiperprolactinemia va a producir:
• Cefalea 67-77%
• Retraso puberal
• Ginecomastia. Todos los hombres con ginecomastia hay que medirles la prolactina.
• Defectos del campo visual
• Perdida progresiva de la densidad ósea
• Quejas de disfunción, o sea tiene trastornos de la erección y también por eso hay que
medir la PRL.
Los problemas visuales, cefalea, el hipogonadismo y los síntomas neurológicos son
particularmente defectos del campo visual que se ven en ambos sexos.

Si se desarrolla un prolactinoma antes de la pubertad, este puede ocasionar hábitos corporales

femeninos y testículos pequeños.
En la imagen vemos un ejemplo de un paciente varón que tiene 15 años, miren la ginecomastia
marcada, es asimétrica, mayor la izquierda que la derecha, miren la cinturita (tiene cintura), no
tiene lo característico del masculino que es triangulo (dos bases arriba superiores con el vértice
en la parte inferior. En las mujeres es diferente, el vértice superior con las 2 bases inferiores que
serian los glúteos o la cadera.
La hiperprolactinemia afecta la función adrenal, el equilibrio electrolítico, ginecomastia y
galactorrea, disminución de la libido por lo tanto va a producir impotencia y disminuye las
funciones de la próstata, vesículas seminales y testículos.
El 60% de los adenomas funcionantes son prolactinomas. El mas frecuente; varias de acuerdo
con la edad y sexo, hay una relación de 10:1, o sea es mas frecuente en la mujer que en el
hombre y con un prorrogo, una frecuencia entre los 20 y 50 años.
El adenoma productor de prolactina es el mas frecuente de los adenomas.
En la población pediátrica los prolactinomas se presentan del 1-6%, su diagnóstico es mas
frecuente en la pubertad.
Las manifestaciones clínicas de los prolactinomas van a ser relacionados con la edad, a veces no
te da ningún síntoma pero generalmente los síntomas compresivos característicos de ello y las
alteraciones endocrino-ginecológicas es lo que frecuentemente se presenta.
Los macroprolactinomas son característicos de la mujer y el hombre con posmenopausia, con
una prolactina mayor de 200 ug. Tenemos que pensar también que los pacientes con menopausia
pueden cursar con macroprolactinoma tanto en el hombre como en la mujer.

Pruebas diagnosticas
Dentro de las pruebas tenemos:
• La RMN y la TAC son especificas para determinar si el paciente tiene un adenoma, pero
en caso de que no se presente podríamos decir que esa persona tiene una
hiperprolactinemia inexplicable o un efecto de gancho que es cuando la prolactina esta
presente en cantidades excesivas y puede ligar de una manera independiente el anticuerpo
de captura y el anticuerpo marcador del reactivo, a esto se le llama efecto de gancho o de
la prolactina ensayo “tipo sándwich” y esto es de causa idiopática
• A estos pacientes se le debe realizar el campo visual por si adenoma hipofisario
 Dentro de las pruebas de laboratorio tenemos:
• Prolactina
• Mandar a hacerle una prueba de embarazo en suero. Como una paciente que fue con una
amenorrea de dos meses, la profesora le mando a hacer la PRL y cuando la vio tan
elevada le mando a hacer una prueba de embarazo y estaba positiva. Por eso es que es
imporante una prueba de embarazo en los pacientes que tienen hiperprolactinemia
• Tambien a estas pacientes hay que hacerle la TSH
• En los hombres hay que medir la testosterona, por si acaso ellos tienen síntomas de
hipogonadismo
• Se le mide el cortisol basal, también por la estimulación por cosintoprina. En caso de que
el paciente tenga antecedentes de una insuficiencia suprarrenal, por lo tanto, no solamente
se le mide PRL si no también, el cortisol y la ACTH.
• Medir la IGF-1 en aquellos pacientes que tengan características de un acromegálico.

En la paciente de este caso no se va a entrar en razón, pero si es importante el tratamiento. El

tratamiento de elección de un adenoma hipofisario es la bromocriptina, la cabergolina y la
cirugía es en caso de que ellas se vuelvan resistentes o no toleren la medicación.
El tratamiento de elección en un paciente con un adenoma productor de Gh es cirugía
(quirúrgico).
El tratamiento de elección de un adenoma hipofisario productor de PRL es médico, es
farmacológico. Le damos la bromocriptina que es un derivado de la ergot, que se une a los
receptores D1 y D2 de los lactotropos.
La cabergolina que es un derivado de la ergolina con mayor afinidad por los receptores D2 y
tiene una acción mucho mas prolongada.
El tratamiento de elección para un adenoma hipofisario productor de PRL es la cabergolina,
anteriormente usábamos la bromocriptina, pero luego llego la cabergolina y esta tiene una mayor
afinidad por los receptores D2 de la prolactina y por tanto utilizamos más la cabergolina.
La cirugía en caso de que el paciente no pueda tolerar los medicamentos pues entonces ya hay
que extirpar la tumoración (el adenoma) y generalmente usan la cirugía transesfenoidal
La radioterapia es usada para aquellos que ni siquiera el farmacológico o el quirúrgico han sido
efectivos, pues entonces se le da radioterapia, pero no es el tratamiento de elección

Deficiencia de prolactina

Así como hay exceso de prolactina, también hay deficiencia de prolactina y puede traer
consecuencias. La prolactina tiene estímulos fisiológicos dentro de estos tenemos:
• La succión del pezón
• La movilización del pezón por ejemplo en las mamoplastias
• La succión durante la lactancia, el estrés, el aumento de los estrógenos, angiotensina II
Nota: Hay hombres que durante el acto sexual le succionan el pezón muy frecuentemente y esto
puede contribuir a un aumento de la prolactina, por eso es que es importante el examen, la
historia clínica en un paciente.
Los inhibidores fisiológicos de la prolactina esta la dopamina que es su principal, pero también la
triyodotironina (T3) y la somatostatina (SS) son inhibidores fisiológicos de la prolactina. Una
alteración en los estímulos fisiológicos y en los inhibidores fisiológicos constituye a la
deficiencia de la prolactina.
Tambien tenemos el factor inhibitorio de la prolactina y el factor liberador de la prolactina.

Generalidades

En la gran mayoría de los estados de deficiencia ocurre secundaria a una disfunción general de la
hipófisis anterior, eso es lo que generalmente se presenta.
La afección más común asociada es la necrosis hipofisaria posparto o el Síndrome de Sheehan,
también puede estar presente por un deterioro de hipófisis anterior, secundaria a un tumor
hipofisario o extra hipofisario, al tratamiento de un tumor, las enfermedades parasellares,
lesiones de la cabeza o infecciones.
La deficiencia también se caracteriza por la incapacidad de los lactotropos hipofisarios para
secretar la prolactina y por la consiguiente falta de lactogénesis puerperal.
Aquellas mujeres que no dan leche, esa tiene una hiperprolactinemia y eso hay que investigarlo,
porque si es una tumoración y ella no lo sabe sería un problema.
Hay otras causas como es:
Aquellos pacientes que le hacen infusión de dopamina, sobre todo en pacientes en UCI con una
hipovolemia, un shock cardiogénico con varios días con el uso de la dopamina pues entonces va
a tener una hiperprolactinemia.
La preparación de ergotamina, piridoxina y los diuréticos te pueden dar disminución de
prolactina.
La nicotina disminuye la prolactina liberada en respuesta al estimulo de la lactancia y esta es la
explicación de aquellas madres que fuman, que no dan leche.
Los pacientes bulímicos tienen prolactina baja o están dentro de los rangos de referencia bajo, o
sea tenemos dos valores, entonces ellos están en el normal bajo.
Los fragmentos placentarios retenidos, un aborto incompleto que tenga retención placentaria en
el momento del periparto puede disminuir la PRL y por tanto esa madre no va a proporcionar la
leche materna.
La deficiencia de la prolactina también se ha relacionado con la mutación de la proteína G y
también esta relacionada con el Pseudohiperparatiroidismo tipo I.
Hay también causas genéticas ya sea por un trastorno del MPHD, también por una mutación de
los genes PROP1, el Pit1 (también llamado POU1F1). Estos genes son los que codifican la
transcripción que son necesarios para la diferenciación de los lactotrofos, entonces si ellos están
alterados o mutando o han sido mutados, entonces no va a haber esa diferenciación de los
lactotrofos ni tampoco va haber somatotrofos ni los tirotrofos.
Entonces los pacientes con la hiperprolactinemia pueden tener alteración de la menstruación,
pubertad tardía y pueden tener infertilidad.
En el hombre una disminución de prolactina puede estar relacionado a infertilidad, por tanto el
hombre que se va a revisar a ver la causa de la infertilidad, hay que medirle la prolactina, aunque
no tenga ginecomastia.
Dentro de los estudios de imágenes.
El estudio adecuado es una RMN, sobre todo hipofisarias.
En los laboratorios, medir la PRL sobre todo en aquellas mujeres que cursan el 3er trimestre o el
momento del parto y tienen una disminución de la PRL significa que viene una alaptogenesis
puerperal, o sea esa no va a dar lactancia materna. Si se le mide la prolactina y esta baja, no va
haber lactancia materna.
Los niveles séricos durante el embarazo tienen que ser entre 200-500 mcg/ L. Hay otros que
hablan de 200-400 mcg/ L.
En el 3er trimestre de embarazo los valores adecuados, hay otros factores que dicen que es de
150-200 mcg/ L, hay otros autores, pero generalmente es por encima de 200 mcg/ L, la PRL en
el embarazo debe estar por encima de 200 mcg/ L, que seria un rango tumoral, pero sabemos que
es de causa fisiológica.
Dentro de los otros estudios que vamos a ver son la LH, FSH, T3 Y T4 libre; y otras pruebas
según sea necesario para diagnosticar un hipopituitarismo anterior. Dentro de las otras serian
ACTH, TSH y la GH.
Una lactancia inadecuada puede responder a agentes antidopaminérgicos como es la
metoclopramida que es un medicamento procinético que se usa para la gastroparesia diabética,
para aquellos pacientes que tienen reflujo gastro-esofágico.
La profesora en su ciclo de M.I veía pacientes con reflujo gastro-esofágico que tenían
ginecomastia, y eso era secundario a la metoclopramida, porque aumenta la PRL, entonces en
este caso una paciente que tenga hipoprolactina se le puede administrar la metoclopramida.
También se da para la infertilidad subclínica causada por dignación de la PRL se le puede tratar
con citrato de clomifeno 50 mg/ día durante los primeros 5 días de su ciclo menstrual o también
se le puede administrar la GnRH todos los días (LH y FSH), pero eso va a ser dependiendo del
tipo de paciente.

Evidencias clínicas
Vemos aquí un estudio que se hizo que se realizo por Peng y colaboradores, donde encontró que
había una deficiencia de la GH y el hipogonadismo eran los tipos mas frecuentes de una
disfunción de la hormona hipofisaria en varones con prolactinoma. Generalmente los varones
cursan con macroprolactinoma que es mas especifico de ellos que nosotras las mujeres que
cursamos con microprolactinoma, entonces llama la atención que este paciente no solamente
tenía un tumor mayor de 10 mm, si no que ese tumor contribuía a que el tuviera deficiencia de la
GH por compresión y también deficiencia de la FSH y LH por ese macroprolactinoma.
¿Con que trataríamos los pacientes con macroprolactinoma que estuvieran cursando con
deficiencia de GH y encima de eso un hipogonadismo? Cavergolina y la bromocriptina.
Ahora, ese paciente es hipogonádico y tiene la GH baja, ¿Qué otro tratamiento le vamos a dar?
Si es un hipogonádico (varones) le damos testosterona para mejorar la calidad de vida.
Para la deficiencia de la GH, si es un hombre se supone que ya tiene características adulto,
¿entonces lo que le podríamos dar a ese paciente? GH o arginina que estimula parcialmente la
GH.
Se le dan proteínas para mejorar la capacidad muscular y se vigilaría los lípidos, que cuando hay
disminución recuerden cuando hay disminución de GH de adulto, hay disminución de la masa
magra, pero hay un aumento de la masa grasa, más musculo bajo. Grasa elevada, por tanto, esos
son los pacientes que tienen adiposidad.

Alteraciones de la TSH central

Iniciamos con el eje, vemos el hipotálamo con su estimulación de la hormona de los tirotropos,
que va a la hipófisis para estimular la TSH a que vaya al tiroides a producir T3 y T4.
La T4 libre se encarga de ir a hipófisis a inhibirla y también va a hipotálamo a inhibir la TRH,
entonces la TSH y la TRH le inhiben la T4, esos son los encargados. Ahí están los estimuladores
y los inhibidores.

Hipotiroidismo central
 Es poco frecuente, generalmente el primario es el mas frecuente
 Existe una insuficiente estimulación por parte de la TSH sobre la glándula
 La alteración original puede localizarse en la hipófisis que ahí es cuando decimos
hipotiroidismo secundario, o si la causa primordial es en el hipotálamo hablaríamos de
hipotiroidismo terciario. Eso significa que el órgano blanco es el hipotiroidismo primario.
Si es en el tiroides primario, si es hipófisis, secundario y si es en hipotálamo terciario.
 La enfermedad puede presentarse de manera congénita o adquirida por consecuencia de
alteraciones anatómicas o funcionales.
 La incidencia del hipotiroidismo central congénita es detectada en centros que realizan
mediciones de TSH y T4 se encuentran de 1 a 26, 000 por niños nacidos o sea e 13% de
la población. Aquí el Ministerio de Salud Pública hace 8 años, determinó que se iba a
medir en todos los hospitales, la TSH en los niños al momento de nacer, por la alta
incidencia de niños con cretinismo y con deficiencia del desarrollo psicomotor que es el
 que esta relacionado con las hormonas del tiroides, pero eso se quedo en bulto, solamente
escogieron dos hospitales en la capital
 La mayoría de los casos se acompaña de otros déficits de secreción hipofisaria asociada.
El patrón característico de hipotiroidismo secundario es el de niveles normales o bajos de
la TSH con una disminución de la T3 y la T4. OJO PREGUNTA DE EXAMEN. Un
paciente con una TSH baja, con una SH normal, pero tiene una T3 y una T4 baja eso es
un hipotiroidismo secundario o es un hipotiroidismo central, no primario. La T3 y la T4
están bajitas porque no tienen un estimulo de la hormona del tiroides, si no hay estimulo,
pues ellas van a estar bajas.
 Hay causas como son los antineoplásicos como son el besaroteno o la oxcarbamazepina,
que tienden a producir hipotiroidismo y semejan un hipotiroidismo central.

Dentro de las otras causas de hipotiroidismo central:

 Lesiones invasivas
 Iatrogenia
 Traumatismos
 Inmunológicas
 Sistémicas
 Infiltrativas
 Infecciosas
 Malformaciones
 Alteraciones Genéticas, sobre todo en el gen de la subunidad B de la TSH
 Idiopáticas
 Congénitas

Cuadro clínico
Eso va a depender de acuerdo a la etiología, de la severidad de la deficiencia, y la severidad de
las otras alteraciones hormonales asociadas como es la somatotropina, adenocortitropina, y la
edad de este paciente al momento del nacimiento.
Los signos y síntomas no se van a diferenciar del hipotiroidismo primario, generalmente tiene las
mismas características, aunque generalmente son menos pronunciados.
En la imagen tenemos una niña con un cretinismo y una señora a partir de los 60 anos con un
hipotiroidismo. Ella controlo bastante bien, cuando iba a la consulta se dormía.
Los programas de detección neonatal basados únicamente en la medición de la TSH, no detectan
los casos de hipotiroidismo congénito que son frecuentemente diagnosticados tardío, cuando ya
se ha producido el daño neurológico. Eso es importante, por eso es que no solamente es medir
TSH, hay que seguir dándole seguimiento porque en caso de que haya un hipotiroidismo central
tu puedes tener una TSH normal, pero no mediste T4 libre, ni T3 libre entonces pasa
desapercibido.

Diagnostico
El diagnostico bioquímico del hipotiroidismo congénito se basa en la presencia de la TSH
inadecuadamente baja o normal.
El test de TRH donde se le administra 200 ug, se utiliza para diferenciar el hipotiroidismo central
hipofisario del hipotalámico, porque yo lo que estoy administrando es TRH, si yo administro
TRHy la TSH se estimulo significa que el hipotiroidismo era hipotalámico. Si yo administro la
TRH a 200 microgramo (dosis sumamente por encima de lo fisiológico, muy alta), y la TSH se
estimuló mucho significa que era hipotalámico.
Si yo administro la TRH y la TSH se quedo igualita como si nada hubiese pasado significa que
es hipofisario, porque no se movió. Recuerden que la TRH estimula la TSH.

Tratamiento
El tratamiento de esto, por ejemplo, los casos de adulos: se le pone la Levotiroxina sódica a
razón de 1,2-1,8 ug/kg/ día. Hay otros autores que hablan de 1.6 ug/kg/ día.
En los casos de hipertiroidismo central neonatal pues entonces la dosis es bien alta; fíjense en la
diferencia de los casos de la dosis de adultos a los casos de los niños o de los neonatales. 12-17
ug/kg/ día, sin embargo, en los adultos es 1.2 -1.8 ug/kg/ día.
Los valores de T3 y T4 se van a medir cada 4 semanas en ese caso, por ejemplo, en los RN hay
que hacer la prueba mensual.
Se puede medir TSH/T4L/T3L. Si vemos un aumento de T3L indica que hay que bajar la dosis.
Si la T4L esta baja entonces se debe subir la dosis de reemplazo hormonal. (eso es en caso de los
ninis). Generalmente nosotros no le damos seguimiento una vez cada 4 semanas, que es 1 vez al
mes, eso es para los RN por el crecimiento tan agresivo que ellos tienen, tan rápido fisiológico y
la dosis que se le administra.
En la imagen vemos los diferentes preparados, con sus colores internacionales: 25 mcg, 50 mcg,
75 mcg, etc.. Cada uno de los preparados tiene un color. Los genéricos en USA vienen con color
por ejemplo el rosado des característico de 200 mcg, el morado es característico de 75 mcg , el
amarillo es de 100 mcg, entonces uno le pregunta al paciente, ¿de qué color es tu pastilla?
Cuando no se recuerda. Si dice verde ya yo se que es de 300 mcg. Los otros preparados son de
colores mas tenues, pero esos son los colores específicos para cada dosis de la levotiroxina.
Además, se debe evaluar los indicadores indirectos de la actividad hormonal tiroidea como es el
colesterol y la SHBG, que son los elementos coadyuvantes en la búsqueda de la dosis optima de
reemplazo. ¿Por qué la del colesterol? Porque cuando tú tienes la taza metabólica baja, aumenta
el colesterol, entonces por eso si hay una TSH elevada y un colesterol elevado ya yo sé que hay
que subir la dosis.
Si el colesterol esta dentro de valores normales, pero la TSH está alta significa que el laboratorio
se equivocó.
Estos son los preparados, diferentes marcas que viene al país. La concentración sérica se alcanza
en un periodo de 4 a 6 semanas.
Una cita en 30-45 días es idóneo para valorar la mejoría sintomática y la reducción de los niveles
de TSH.
Logrado el objetivo entonces se cita el paciente cada 6 meses o 1 vez al año.

Adenoma hipofisario productor de TSH

• Representa al amenos del 1% de los tumores hipofisarios, generalmente son
macroadenomas.
• Son causantes de un hipertiroidismo central o secundario
• EL 30% se acompaña de secreciones de otras hormonas hipofisarias como es la GH y la
PRL, la 2/3 de estos tumores secretan la subunidad alfa.
• El cuadro clínico característico es compresión a las estructuras vecinas, por tano puede
dar unos síntomas típicos de un hipertiroidismo con temblores, sudoraciones,
nerviosismo, irritabilidad, palpitaciones, intolerancia al calor. Esos son característicos del
hipertiroidismo
• Pueden presentarse con un bocio difuso hipercaptante.
• La TSH va a estar elevada o puede estar normal.
• La T3L y la T4L están aumentadas.
• Hay que medir siempre la subunidad alfa, para determinar si es un tumor
• Hacer prueba de estimulación con TRH.
Generalmente si es hipofisario no va a responder porque el tiene su autonomía, entonces hay que
medir también la GH y la PRL para pensar en un hipopituitarismo. El paciente puede tener un
hipotiroidismo central consecuente con un hipopituitarismo por la compresión de ese adenoma a
sus tejidos vecinos. No es que el laboratorio esta mal, es que fisiológicamente es así. SI yo
comprimo a mi hermano, le estoy haciendo bullying, ese tejido está recogido y yo estoy en mi
esplendor liberando muchas hormonas, entonces por eso es un hipertiroidismo central con un
hipopituitarismo secundario a la compresión del tejido vecino.
Hay que hacer un diagnostico diferencial con la hipertiroxinemia disalbuminemica familiar.
Presencia de anticuerpos anti T3 y anti T4, donde aparece la hipertiroxinemia
La resistencia generada de las hormonas hipofisarias, sobre todo una resistencia elevada de la
TSH, donde aparece una TSH por encima; 40,000, 50,000. Tu busca a ver si hay algún adenoma
y todo está dentro de los valores normales y el paciente no tiene características de un
hipertiroidismo si no es una resistencia y es por alteraciones de una de las cadenas de la
producción de la TSH, de una de sus proteínas en la secuencia.

Tratamiento
El tratamiento de elección es una cirugía transesfenoidal o transcraneal, si en caso encontró el
adenoma, (de acuerdo al neurocirujano más que al tamaño del tumor).
La radioterapia se usa como tratamiento coadyuvante si la cirugía no fue curativa.
Los análogos de la somatostatina como la octeotrida de 100-500 ug/ día (porque solo el 40-45%
se curan), este disminuye las hormonas tiroideas en un 75%. Recuerden que la somatostatina
también inhibe la TSH, no solamente va a inhibir la GH. Y reduce el tumor de 1/3 parte.
Los betabloqueantes generalmente se usan para los síntomas adrenérgicos, porque recuerden que
si yo tengo un método de la GH producido por un adenoma voy a estimular la glándula del
tiroides y por tanto voy a tener un hipertiroidismo secundario a tumor.
Las tionamidas y el yodo radiactivo, se usan cuando lo demás es ineficaz. Las tionamidas dentro
de estas tenemos el metimazol.