G.

Rodríguez Fuentes
A. González Represas Artículo
J. M. Pazos Rosales
L. González Dopazo

147

E. García y García de Longoria1. Fisioterapia en la diabetes

P. Fernández Arias2.
mellitus
Physiotheraphy
in the diabetes mellitus
1 Correspondencia:
Fisioterapeuta. Miembro de
ALED (Asociación Leonesa Elia García y García de Longoria
de Educadores en Diabetes). Bastión, 66
2
Fisioterapeuta. 24700 Astorga (León)

RESUMEN
Hemos realizado una revisión sobre la pluripatología
que presenta la diabetes mellitus (DM) y cómo la
podemos abordar desde el punto de vista de la
Fisioterapia, tanto de forma preventiva cómo en su
abordaje terapéutico. Haciendo énfasis en sus
principales complicaciones, entre las que se encuentra
el devastador pie diabético.
ABSTRACT
We have reviewed the pathology of diabetes mellitus
and what physiotherapy can contribute, both
preventivity and therapeutically, focusing on the most
important complications it can develop - among others,
the most devastatingone diabetic foot.
KEY WORDS

PALABRAS CLAVE Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

Diabetes; Neuropatía, Complicaciones macrovasculares;

Pie diabético.

33 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
 E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
148 INTRODUCCIÓN
Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un
grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por
niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa
o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabóli-
cos y hormonales1.
Las dos categorías principales de la DM son la tipo I
o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o
no insulinodependientes (DMNID).
Las complicaciones a corto plazo de la DM son
principalmente las del control de la glucosa: hipoglu-
cemia, hiperglucemia y cetoacidosis.
Las complicaciones prolongadas son de tres tipos:
neuropáticas, macrovasculares y microangiopáticas.
1. Afectación neuropática; puede afectar casi
cualquier nervio o vía nerviosa. La neuropatía
autonómica, la motora periférica y la sensitiva
conducen a úlceras en los pies, amputaciones,
claudicación, hemorragia retiniana con cegue-
ra y reflejos cardiovasculares disminuidos.
2. Las complicaciones macrovasculares de la DM
incluyen hipertensión, vasculopatía periférica,
enfermedad cerebrovascular y arteriopatía co-
ronaria.
3. A nivel microvascular produce principalmente
retinopatía y nefropatía.
Los pacientes diabéticos desarrollan la enfermedad
coronaria a una edad menor que los individuos sin
diabetes, presentando un compromiso vascular más
amplio, una mayor mortalidad y una incidencia rela-
tivamente mayor de isquemia asintomática.
NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND)
Consiste en un trastorno demostrable (clínico o
subclínico) de las partes somáticas o autónomas del
SNP que se produce en el marco de una DM.
Esta afectación sensitivomotora y simétrica afecta
predominantemente al segmento distal de extremida-
des inferiores. Aunque podríamos distinguir tres
grandes síndromes:
— Distal: que equivale a las dos terceras partes del to-
tal y es conocido como «mal perforante plantar»2.
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
— Proximal o «variedad amiotrófica»2: se caracteri-
za por una importante dificultad para subir y
bajar escaleras. Generalmente aparece en adul-
tos y obesos con DMNID3.
— Mononeuropatías craneales3: la más común es
la parálisis incompleta del III par.
Epidemiología
Las polineuropatías metabólicas adquiridas pue-
den aparecer en cualquier tipo de diabetes2, afectando
al final a más del 50% de los pacientes con diabetes
de larga duración.
Se sabe que su prevalencia aumenta con la dura-
ción de la diabetes y que sus manifestaciones, gene-
ralmente, ya están presentes en el momento del diag-
nóstico, pudiendo tardar años en desarrollarse.
Con frecuencia están asociadas a otras complica-
ciones como la retinopatía y nefropatía.
Clasificación*
1. Neuropatía dependiente de la duración de la DM:
— PND (polineuropatía diabética clásica), auto-
nómica y raquídea.
— Polineuropatía de fibras delgadas acompa-
ñada de adelgazamiento.
2. Neuropatía no dependiente de la duración de la
DM:
— Neuropatía oculomotora
— Radiculoneuropatía toracolumbar.
— Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
— Neuropatías por atrapamiento (n. media-
no, cubital y peroneo).
— Neuropatía isquémica de MMII.
— Neuropatía hipoglucémica.
Manifestaciones clínicas
El paciente, en función de su evolución, manifiesta
varios tipos y grados de pérdida sensorial en el pie,
* Según J. Cabezas-Cerrato.
34
E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
dedo gordo y un tercio distal de la pierna, alteración
de los reflejos miotáticos, pérdida de fuerza de los
músculos pequeños del pie, dorsiflexores de tobillo y
extensor del dedo gordo.
Síntomas4
Positivos por hiperfunción neural
(algunos son de predominio nocturno)
— Sensación o disposición en «calcetín».
— Sensación de nudosidades o arena en zapatillas.
— Pinchazos.
— Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensación
de quemazón o profundo.
— Calambres musculares en dedos y otras partes
del pie.
Negativos por hipofunción neural
— Pérdida de sensibilidad a la presión.
— Dificultad para distinguir la forma y caracterís-
ticas de los objetos.
— Ataxia sensorial.
— Pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa, pu-
diendo llegar a insensibilidad total del pie.
— Dificultades autonómicas diversas.
— Debilidad muscular.
Historia de Fisioterapia2
Anamnesis
Historia médica, diagnóstico médico, medicación,
exploraciones complementarias, etc.
El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos rela-
cionados con la actividad física y funcionalidad mo-
tora. Observar la incapacidad que le supone en las ac-
tividades de la vida diaria (AVD), teniendo en cuenta
los aspectos laborales, deportivos o simplemente lú-
dicos.
Fuerza muscular
La realizaremos siguiendo la escala de Daniels.
35 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
Fisioterapia en la diabetes mellitus
Tono muscular 149
Comprobar si existe hipotonía o hipertonía (es-
pasticidad y rigidez )
Sensibilidad
— Parestesias.
— Sensación al tacto leve (con algodón o cepillo).
— Sensación al dolor (con un alfiler o punta roma).
Y como resultado podemos encontrar sensación
normal, hiperestesia, hipoestesia, disestesia o anestesia.
También se valorará la sensibilidad térmica, pro-
funda, vibratoria, artrocinética o posicional, estereog-
nosia.
Reflejos
Osteotendinosos.
Exploraciones complementarias
Biopsias, tomografía axial computarizada (TAC),
resonancia magnética nuclear (RMN), curvas i/t, po-
tenciales evocados somatosensitivos, estudios electro-
fisiológicos neuromusculares, etc.
Tratamiento
Objetivos
— Proteger al miembro afecto de todo traumatis-
mo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad
y alteraciones vegetativas).
— Mejorar al máximo la circulación de las áreas,
evitando edemas.
— Evitar rigideces y anquilosis articulares.
— Prevenir la atrofia y contractura muscular.
Tratamiento de Fisioterapia
En función de las necesidades y capacidades del
paciente:
1. Tratamiento postural 2: especialmente en fases
agudas, uso de colchón antiescaras y cambios
 E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
150 de decúbito aproximadamente cada dos horas.
Para prevenir así acortamientos, úlceras y otras
complicaciones del encamamiento.
2. Cinesiterapia: pasiva, activa, suave e indolora,
así como estiramientos para impedir retrac-
ciones y acortamientos.
3. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y
raquídeos, mejorar la circulación y facilitar la
elongación de las fibras de colágeno. Hay que
tener precaución con las zonas anestésicas,
donde no se utilizará ni onda corta, ni micro-
ondas ni ultrasonidos continuos.
4. Crioterapia: como método analgésico.
5. Masoterapia: roce superficial2, de forma suave,
lenta y rítmica, paralelos a las fibras muscula-
res. Facilita la reeducación sensitiva (al aumen-
tar el umbral del dolor) y moviliza los líquidos
en las áreas edematosas. Estará contraindicado
cuando el vientre muscular es muy sensible.
6. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgési-
co del calor y que el efecto de la gravedad se
anula.
7. Electroterapia: onda corta pulsada5, infrarrojos,
TENS, corrientes galvánicas6, galvanización a
nivel periférico y corriente galvánica interrum-
pida para enlentecer la atrofia muscular. Impul-
sos rectangulares y progresivos5. Electroestimu-
lación selectiva neuromuscular (ESNM). La es-
timulación eléctrica de la médula espinal 7
supone una mejoría significativa para el dolor
neuropático (según los últimos trabajos realiza-
dos en 1996 por Tesfaye). Láser de baja poten-
cia8: se observó mejoría en la actividad electrofi-
siológica y regeneración de nervios (Rochkind y
Ouaknine).
En los apartados 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se extremarán las
precauciones en las zonas de poca sensibilidad.
— Bio-Feedback: nos será útil tanto en el tratamien-
to (empezando desde los movimientos más sim-
ples) como en el seguimiento del mismo.
— FNP: se utilizarán las técnicas específicas del
método Kabat9 (contracciones repetidas, inver-
siones lentas y sostén, etc.), todas ellas en fun-
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
ción de las necesidades del paciente. Resultan
de gran utilidad, ya que se aprovecha la «irra-
diación a distancia», gracias a la contracción de
grupos musculares más potentes de la parte
proximal o también aprovechando las contrac-
ciones de los músculos del cuello, tronco o ex-
tremidades ipsilaterales o contralaterales.
La suma de estímulos, contactos manuales y reflejo
de estiramiento consiguen una combinación de pa-
trones motores para aumentar las resistencias motoras
a distancia.
— Reeducación de la sensibilidad: entrenamiento de
localización y de la sensibilidad discriminativa;
reconocer diferentes texturas, superficies, tem-
peraturas, grafestesia, etc.
— Propiocepción: ejercicios de las diferentes familias
de Henry Neiger, plato de Böhler y Freeman,
planos inclinados, balones, superficies deslizan-
tes, irregulares, etc.
— Reeducación de la marcha.
— Y en algunos casos será necesaria la utilización
de órtesis o férulas10 posturales.
Se debe evitar siempre la fatiga.
MACROANGIOPATÍAS
Enfermedad cardíaca
La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumen-
tado considerablemente y se estima que de las muer-
tes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debi-
das a ella4.
Si bien la enfermedad coronaria no es especialmen-
te frecuente en la DMID, en la DMNID puede estar
presente desde el momento del diagnóstico y contri-
buye de manera importante al desarrollo de la insufi-
ciencia cardíaca de forma aguda o crónica en el caso
de infarto de miocardio o angina.
Angina
A veces sus síntomas pueden ser atípicos por la fal-
ta de dolor torácico a pesar de que la afectación coro-
naria sea grave.
36
E. García y García de Longoria Fisioterapia en la diabetes mellitus
P. Fernández Arias

Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria
silente es conveniente realizar una prueba de toleran-
cia al ejercicio.
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Su presentación puede ser atípica, generalmente
con ausencia o muy poco dolor torácico. Los pacien-
tes pueden referir malestar torácico y dificultad respi-
ratoria más que dolor. Y con frecuencia sólo malestar
general y cansancio.
Insuficiencia cardíaca (IC)
El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de
45 años con DM es el doble en hombres y el quíntuple
en mujeres4 comparándolos con los no diabéticos.
La claudicación intermitente supone el síntoma 151
más temprano. Cursa con dolor durante la marcha y
mejoría cuando cesa. Comienza en la pantorrilla y
afecta a varios grupos musculares. Posteriormente
aparece el dolor durante el reposo.
Es frecuente la frialdad de los pies, que algunas ve-
ces hace que los pacientes utilicen medios inapropia-
dos para calentarlos (agua muy caliente, mantas eléc-
tricas, etc.) y provoquen quemaduras como conse-
cuencia de la pérdida de sensibilidad secundaria a la
neuropatía.
En el examen físico comprobaremos la disminu-
ción o ausencia de los pulsos, palidez, frialdad de
la piel en elevación y un enrojecimiento en declive
(figs. 1 y 2).

Enfermedad cerebrovascular (ECV)

La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla
paralelamente a la de los vasos periféricos y a la enfer-
medad cardíaca.
Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopía,
hemiapnosia), de la sensibilidad, debilidad del miem-
bro contralateral, trastornos del habla (disartría) y de
la marcha (ataxia).
Las recidivas y secuelas permanentes son más fre-
cuentes en los diabéticos que en los no diabéticos.
Puede ocurrir que la ECV en el diabético favorez-
ca la aparición de demencia como consecuencia de
disminución del flujo sanguicerebral por aterosclero-
sis y existencia de múltiples y pequeños infartos cere-
brales asintomáticos. Se caracteriza por un deterioro
progresivo de las funciones cerebrales superiores, co-
mo la concentración o la memoria y posteriormente
una alteración global del comportamiento.

Enfermedad periférica vascular (EPV)

En los pacientes con DM existe una importante
incidencia (cuatro veces superior a la población gene-
ral) de la EPV4, la gangrena y la consiguiente amputa-
ción de los miembros. Fig. 1. Palidez en elevación.

37 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
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P. Fernández Arias
152
Fig. 2. Enrojecimiento en declive.
Observaremos signos desencadenados por la de-
ficiente nutrición tisular, como el engrosamiento
de uñas, disminución de la grasa subcutánea, pér-
dida de vello e incluso existencia de infecciones
fúngicas.
ENFERMEDAD CARDÍACA
Historia de Fisioterapia
— Historia médica: enfermedades asociadas, HTA,
hiperlipidemia, EPOC, si es alérgico a fárma-
cos, si fuma, bebe, etc.
— Historia actual: cuándo empezó, cómo, dolor,
intensidad, etc.
— Historia familiar: enfermedades relacionadas de
algún familiar cosanguíneo.
Fisioterapia 2002;24(3):147-159
Fisioterapia en la diabetes mellitus
— Historia social: sus actividades de la vida diaria,
trabajo, deportes, entorno de la vivienda, barre-
ras arquitectónicas, etc.
— Síntomas: dolor torácico, disnea (ortopnea, dis-
nea paroxística nocturna), palpitaciones, difi-
cultad respiratoria, síncope.
— Examen físico: edema con fóvea o indurado, raíz
de las uñas, color de la piel y mucosa, nivel de
conciencia y auscultación.
— Alteraciones musculoesqueléticas: lesiones previas,
neuropatías, artritis, miopatías, etc., que pue-
dan limitar la movilidad del paciente. Observar
si utiliza ayudas ortopédicas.
— Pruebas complementarias: análisis, gasometrías,
ECG, radiografías, cateterismos, pruebas de es-
fuerzo, espirometrías, etc.
— Capacidad funcional: determinar la capacidad
del paciente para llevar a cabo tareas o activida-
des sencillas. Una herramienta excelente es la esca-
la de actividad específica de Goldman (METS)
o la NYHA.
Objetivos11
— Recuperación del sistema cardiovascular al má-
ximo de sus posibilidades, consiguiendo una
mejor tolerancia al esfuerzo.
— Influir sobre algunos factores de riesgo; mejo-
rando la TA, hiperlipidemia, la obesidad, el es-
trés, etc.
— Concienciar al paciente sobre su enfermedad y
recomendar un régimen de cuidados y limita-
ciones, con los cambios necesarios en su estilo
de vida.
Tratamiento de Fisioterapia
Fase hospitalaria (7-10 días)
La rehabilitación es conveniente realizarla de for-
ma muy precoz12. Se debe estudiar según cada caso la
programación de actividades progresivas que facilite
la máxima independencia y evite los efectos perjudi-
ciales del encamamiento. Si no existen complicacio-
nes, tanto la bipedestación como la marcha, no se
38
E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
efectuarán más tarde de los 10 días postinfarto, re-
trasándose sólo cuando aparezcan complicaciones
graves (edema pulmonar, fibrilación ventricular, hi-
potensión, extensión del infarto, bloqueo de segundo
o tercer grado) que pueden presentar un alto índice
de mortalidad.
Se empezará por movilizaciones de pequeño reco-
rrido y se irá progresando hasta ejercicios rítmicos de
brazos, piernas y tronco, deambulación lenta y pro-
gresiva y subir algunos escalones una o dos veces/día
con períodos de descanso.
Es imprescindible un buen programa de Fisiotera-
pia respiratoria: enseñar a respirar con diafragma y a
realizar expansiones, a toser y a usar el incentivador.
El empleo de un tapiz rodante o un cicloergóme-
tro11 constituyen un buen sistema para graduar el es-
fuerzo, modificando diferentes parámetros.
Durante y después del ejercicio se buscarán signos de
intolerancia como: disnea, fatigabilidad, tos, dolor angi-
noso, taquicardia y falta de atención, así como la explo-
ración del pulso, que también aporta datos muy útiles.
El alta del paciente suele efectuarse tras realizar ac-
tividades de 5 MET (1 MET = coste energético en se-
destación o consumo de O2 de 3,5 ml/kg/min)11 o
pueda deambular libremente un mínimo de 200 me-
tros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos
anginosos.
Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas )
— FC inmediata: una vez dado de alta el paciente,
durante dos semanas se realizará la tabla de
ejercicios hospitalaria, una tabla de ejercicios
respiratorios y un programa de marcha.
— FC intermedia: a partir de la segunda semana
se completará la tabla de ejercicios de Fisiotera-
pia con ejercicios en cicloergómetro o tapiz ro-
dante, comenzando con 10 minutos el primer
día, para ir aumentando 5 mínutos cada día,
hasta alcanzar los 30 ó 40 minutos. Se comen-
zará siempre con una fase de calentamiento
de unos 5-10 minutos y se finalizará con la fase de
recuperación o enfriamiento y estiramientos de
8 a 10 minutos.
39 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
Fisioterapia en la diabetes mellitus
Se efectuarán frecuentes monitorizaciones durante 153
el ejercicio y manteniendo una especial atención so-
bre posibles signos de riesgo12.
Fase de mantenimiento
Se animará al paciente a acudir a un gimnasio para
continuar con ejercicio regular durante el resto de su
vida13.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca11, 12 estabi-
lizados por tratamiento médico realizarán ejercicios
de respiración abdominodiafragmática y actividad fí-
sica moderada con el fin de mejorar el rendimiento
cardiovascular.
Se ha de evitar la horizontalización estricta y no se
realizará ningún trabajo isométrico, ya que éste difi-
culta la actividad del miocardio.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)
El tratamiento debe ser precoz3 para intentar redu-
cir al mínimo las secuelas funcionales y reeducar al
paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se
realizará de forma continuada:
1. Comprobar el tono postural (cabeza, tronco y
extremidades), a través del14:
— Placing.
— Holding .
— Reacciones asociadas.
2. Examen de la sensibilidad14:
— Sensibilidad profunda y superficial.
— Mirroring.
Tratamiento de Fisioterapia14
— Tratamiento postural: para evitar complicaciones
secundarias, cambios cada tres-cuatro horas.
— Estimulación del lado indemne.
— Concienciación del movimiento pasivo:
• Concienciación-conocimiento del déficit
sensorial por parte del paciente.
• Reconocimiento sensorial que motive al pa-
ciente hemipléjico.
 E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
154 • Empleo constante de control visual.
• Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva.
— Estimular la contracción activa:
• Inducción contralateral.
• Estimulación directa del músculo (electroes-
timulación muscular).
• Utilización de reflejos.
— Progresión a la contracción activa.
— Desarrollo del control y equilibrio: en sedesta-
ción y bipedestación.
— Patrones estáticos de la marcha.
— Marcha con desplazamientos.
El empleo de la biorretroalimentación (goniomé-
trica y barométrica)5: para trabajar la simetría de la
posición erguida y marcha del hemipléjico.
En fase crónica: dedicaremos especial atención al
tratamiento de dolores, deformidades y espasticidad.
ENFERMEDAD PERIFÉRICA
VASCULAR (EPV)
Objetivos12
— Proteger las áreas isquémicas de cualquier daño
físico.
— Dentro de lo posible evitar la progresión de la
enfermedad.
— Vencer el vasoespasmo y salvar áreas locales de
la obstrucción arterial.
— Prevenir o controlar la trombosis y también po-
sibles riesgos de infección.
— Impedir la atrofia por desuso y las rigideces ar-
ticulares, en particular las de la cadera y rodilla.
— Evitar ulceraciones secundarias, a los efectos de
la presión sobre los talones, en los pacientes que
permanecen en cama por isquemia grave.
Tratamiento de Fisioterapia
— Medidas generales: controlar la dieta, evitar el
hábito tabáquico y mantener una buena higie-
ne de las extremidades12, 15.
— Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el prin-
cipal tratamiento. Asociado a un riguroso con-
Fisioterapia 2002;24(3):147-159
Fisioterapia en la diabetes mellitus
trol de los factores de riesgo. Se ha demostrado
que el aumento notable de la distancia de mar-
cha de un paciente con claudicación intermi-
tente es mayor que el obtenido exclusivamente
con el tratamiento medicamentoso. Pues mejo-
ra la microcirculación y el metabolismo y se
obtienen efectos muy beneficiosos sobre algu-
nos de los factores de riesgo.
— Termoterapia: será un calentamiento reflejo, ya
que supone la forma más inocua para desenca-
denar el estímulo circulatorio. Calentando el
tronco o el muslo del lado opuesto o indemne12
conseguiremos un aumento de temperatura del
centro termosensitivo vasodilatador del hipotá-
lamo, lo que provocará una vasodilatación ge-
neralizada de la piel.
— Electroterapia: magnetoterapia y onda corta
pulsante5.
— Baños de contraste15.
— Ejercicios activos, dinámicos: aproximadamente
30 minutos al día (escaleras, bicicleta estática,
marcha), lo que disminuye significativamente la
viscosidad sanguínea, facilitando el aumento de
la circulación colateral.
Para aumentar las posibilidades circulatorias perifé-
ricas:
• Ejercicios terapéuticos de Buerger y de
Allen12, 15.
• Sistemas de oclusión venosa intermitente12:
cámara de compresión-descompresión, cama
oscilante, masaje sincardiaco.
PIE DIABÉTICO (PD)
Complicación que aparece en el diabético con mal
control metabólico crónico y que cursa con frecuen-
tes alteraciones mecánicas del pie y gran predisposi-
ción a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuen-
te de amputaciones (parciales o totales) de extremida-
des inferiores, que empeoran la calidad de vida del
paciente.
Se habla que un 15% de los diabéticos podrían pa-
decerlo a lo largo de la enfermedad, lo que supone
entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumáti-
40
E. García y García de Longoria Fisioterapia en la diabetes mellitus
P. Fernández Arias

cas de las extremidades inferiores en pacientes diabé- exploración nos encontremos zonas de hipe- 155
ticos (fig. 3). restesia, normoestesia, hipoestesia y anestesia.
La mayor gravedad radica en las zonas de
Manifestaciones del PD anestesia, ya que el paciente no nota las agre-
siones sobre dicha zona y una pequeña herida
PD no complicado7 puede pasar inadvertida y desencadenar una
úlcera y/o infección en poco tiempo.
Distinguimos dos síndromes:
Observamos en esta fase pérdida de sensibi-
1. El síndrome neuropático: con frecuencia se ma- lidad vibratoria y térmica, disminución o
nifiesta antes que el angiopático. Presenta de ausencia de los reflejos osteotendinosos aquíleos
dolor espontáneo de extremidades, sobre todo y rotulianos. El SNA también estará afectado,
en pies, acompañado de parestesias y diseste- lo que se pone en evidencia con la presencia
sias. Su predominio es nocturno y con el mo- de dilataciones venosos en el dorso del pie.
vimiento, al levantarse de la cama o deambu- 2. El síndrome angiopático: comienza con la presen-
lar, se alivian las molestias. Las parestesias evo- cia de claudicación intermitente, dolor e impo-
lucionan desde la sensación de hormigueos a tencia funcional de las extremidades inferiores
un molesto quemazón. Es fácil que durante la durante la marcha y con el tiempo, en reposo y
al aumentar la hipoxia tisular. Inicialmente se
alivia con la extremidad en la posición de decli-
ve, para posteriormente hacerse continuo y lace-
rante en cualquier postura. Es aquí cuando ya
han aparecido también trastornos tróficos de los
tejidos que se encuentran en el territorio depen-
diente del vaso/os afectados. La aparición de
frialdad y palidez, menos importantes que el do-
lor, ya indican una isquemia crónica.
Después del estadio inicial de amiotrofia de los
músculos intrínsecos del pie, aparecerá osteopenia, afecta-
ción articular y pérdida de las líneas de fuerza y puntos
de apoyo fisiológicos del pie, generándose continuos
microtraumatismos que favorecerán la aparición de ca-
llosidades (antesala de la úlcera neuropática).

PD complicado
Nos centraremos en tres procesos:
1. Ulceración neuropática o mal perforante plantar.
Lesión típica en el PD. Su localización se da con
frecuencia en la planta del pie, aunque también
se puede observar en zonas de roce. Se sitúa sobre
una zona distrófica, normalmente callosa e insen-
sible, lo que retarda la detección por parte del pa-
ciente y favorece en ese tiempo, la aparición de
Fig. 3. Amputado con ulceración en miembro sano.
fenómenos de infección bacteriana. Progresiva-

41 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
 E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
156 mente se irán afectando las diferentes capas de te-
jidos, desde la superficie cutánea hasta el hueso.
2. Infección. Es frecuente por la suma de factores
condicionantes que se dan (tejidos distróficos,
defectos inmunitarios, pérdida de sensibilidad,
visión, etc.), sumado a la cercanía de los pies al
suelo, hace que diferentes tipos de gérmenes, sean
los responsables de la infección del pie (ya que el
pie es asiento frecuente de infecciones micóticas).
Se reconoce por un inicio doloroso y más tarde
por la aparición de rubor, calor, exudación puru-
lenta. Una minuciosa palpación junto a radiogra-
fías y cultivos favorecerá un buen diagnóstico.
3. Gangrena. Supone el estadio final de una isque-
mia aguda o crónica y una alteración que oscu-
rece el pronóstico del pie y del paciente. Puede
aparecer en un marco de mal perforante infec-
tado o de forma aislada. La gravedad depende
del calibre del vaso ocluido y si va o no acom-
pañado de infección.
Tratamiento de Fisioterapia
Objetivos12
— Control de la infección.
— Movilización de todas las estructuras y estimu-
lación del piso y bordes de la úlcera.
— Alivio del dolor e iniciación del proceso de ci-
catrización.
El tratamiento debe de adecuarse al grado de afec-
tación del pie, pero sobre todo lo más importante es
prevenir su aparición y sus complicaciones con:
— Buen control metabólico desde el inicio de la
enfermedad.
— Adecuado control higiénico de piel y faneras.
— Corrección de los trastornos mecánicos.
— Utilización de calzado adecuado.
El síndrome angiopático se previene:
— Con el control de factores de riesgo vascular y
la realización de ejercicio, si puede ser diario.
Si afecta al sistema vascular:
— Intervención del cirujano.
Fisioterapia 2002;24(3):147-159
Fisioterapia en la diabetes mellitus
Úlcera neuropática
Grado I (úlcera superficial)
— Disminuir la presión sobre la zona, uso de cal-
zado y plantillas adecuadas16.
— Láser He-Ne, siempre y cuando no exista infec-
ción16. Masaje en los bordes de la úlcera con
guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas
dolorosas. Debe estimularse el tejido de granu-
lación a fin de proteger el periostio e iniciar la
cicatrización16.
— Limpiar la zona y extremar las medidas higiénicas17.
— Uso de rayos electromagnéticos: ultravioletas C,
con una longitud de onda de 2.800 a 1.500
Amstroms, por sus importantes efectos bacteri-
cidas (siempre que no exista inflamación)5.
Grado II (úlcera profunda hasta tendón capsula o hueso)
— Hacer cultivos.
— Valorar posible afectación del hueso; aquí se
realizará descarga mecánica obligatoria.
Grado III (úlcera profunda, osteomielitis
o sepsis articular)
Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera
del pie o en el talón)
Grado V (gangrena del pie entero)
— Aplicación de campos magnéticos en fase de
gangrena18.
— Ingreso hospitalario, cirugía y en algunos casos
amputar.
Las amputaciones de uno o ambos miembros infe-
riores producen una reducción de masa corporal y del
sistema vascular, hipocinesia y una alteración de la fun-
ción estatodinámica del sistema locomotor. Por ello
estos pacientes amputados muestran alteraciones de la
circulación sanguínea y del metabolismo, reducida ca-
pacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo
físico, siendo importante una estimulación cardiocircu-
latoria mediante el desarrollo de actividades físicas y
deportes tolerados durante dos meses, con lo que se
consigue una reducción de la frecuencia cardíaca y un
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E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
aumento del volumen minuto, de la contractilidad
miocárdica y de la ventilación pulmonar máxima.
Objetivos de la Fisioterapia en amputados
— Mejorar la circulación y nutrición del muñón,
evitando la atrofia de los tejidos.
— Prevenir o corregir las retracciones musculares.
— Mantener y mejorar el balance articular.
— Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resis-
tencia y coordinación.
— Evitar o corregir los defectos del alineamiento.
— Aumentar la resistencia del muñón a las presio-
nes y roces.
— Conseguir una buena adherencia del paciente a
la prótesis.
— Readaptar al paciente a las actividades de la
vida diaria.
Tratamiento de Fisioterapia
— Adecuado y riguroso tratamiento postural.
— Aplicación de vendaje a nivel de muñón.
— Movilizaciones activas y resistidas.
— Desarrollo muscular a través de resistencias mecá-
nicas y manuales. Es muy importante la intensifi-
cación de los ejercicios en extensión y aducción.
Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de
miembros superiores durante la fase de deambu-
lación (trabajo en paralelas y uso de muletas).
— Trabajo de equilibrio, coordinación, propio-
cepción y marcha en paralelas y con bastones.
— Para el dolor del miembro fantasma y el neuri-
noma; OC pulsátil, magnetoterapia, TENS,
US pulsátil5.
Medidas preventivas para el pie diabético4
— Un buen control de la glucemia disminuye el
riesgo de complicaciones.
— Exploraciones anuales de la función de los ner-
vios.
— Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
— Realizar ejercicio aeróbico de forma regular.
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
— Cuidado diario de los pies: 157
• Observarse el pie una vez/día.
• Buscar rozaduras o ampollas o zonas enroje-
cidas, callos, grietas, zonas maceradas.
— Cuidado de uñas:
• Suave y regular limado.
— Cortadas frecuentemente, mejor por otra per-
sona (si existen problemas de visión). Dejarlas
siempre rectas.
— Los pies siempre secos; usar calcetines que per-
mitan la sudoración.
— Lavado cuidadoso de los pies:
• Temperatura no superior a 37º C.
• Evitando jabones fuertes.
— No caminar nunca descalzos, ni en su casa.
— El calzado ha de ser cómodo.
— Inspeccionado frecuentemente en su interior.
— Si se precisan plantillas, que sean a medida.
— Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacón.
— No ponerse nunca cerca de estufas, braseros u
hornillos eléctricos porque se puede quemar.
— No use bolsas de agua caliente ni mantas eléctricas.
— Si aparecen callosidades ir al podólogo.
«Más del 90% de las úlceras pueden ser curadas,
pero si se tratan de forma inmediata.»
El ejercicio en la diabetes
El ejercicio físico supone uno de los pilares básicos
en el tratamiento de la DM, asociado al régimen die-
tético y a los antidiabéticos orales.
Es muy importante a la hora de plantear una acti-
vidad física conocer bien los riesgos y beneficios del
ejercicio, en función del estilo de vida del paciente,
con el propósito de estimularle y enseñarle a introdu-
cir el ejercicio en su vida cotidiana. Y personalizar la
actividad física teniendo en cuenta las diversas cir-
cunstancias de cada paciente para evitar un deterioro
en el control metabólico en lugar de un beneficio.
Objetivos
Mejorar el control glucémico, controlar la obesidad,
la hipertensión y prevenir la enfermedad cardiovascu-
 E. García y García de Longoria
P. Fernández Arias
158 lar. Se ha observado que en pacientes con DMNID
mejora el grado de control metabólico al disminuir
los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a
ésta, con pérdida de peso4.
Anamnesis
Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier
programa de ejercicios. El fisioterapeuta debe indagar
sobre úlceras anteriores en los pies.
Examen físico
Debe incluir pruebas para anomalías sensitivas y
estructurales de las extremidades inferiores.
Prueba de tolerancia al ejercicio, cuya necesidad es
mayor para el paciente diabético que para la población
no diabética debido al inicio más temprano de enfer-
medad cardiovascular y a la mayor incidencia de isque-
mia silenciosa. Cualquier diabético que tenga como
mínimo de 30 a 40 años y cuente con antecedentes de
más de 10 años de diabetes o presente signos o sínto-
mas de enfermedad cardiovascular debe efectuarla4.
Complicaciones
Una actividad física mal planificada conlleva una
serie de riesgos en los pacientes diabéticos, especial-
mente en los DMID:
1. Hipoglucemia durante o después del ejercicio,
descompensación hiperglucémica con cetosis,
aparición de ángor, infarto o arritmias en suje-
tos con alto riesgo cardiovascular.
2. Pueden empeorar alguna de las complicaciones
crónicas existentes, como la retinopatía y la ne-
fropatía, que precipitan lesiones articulares y de
partes blandas en pacientes con neuropatía.
Una de las complicaciones más comunes para los pa-
cientes con DMID es la hipoglucemia. En esto influyen
varios factores, entre ellos la glucemia al comienzo del ejer-
cicio, el sitio, la duración, la intensidad, la insulina adminis-
trada y el ingreso calórico reciente. Como el organismo uti-
liza la glucemia para remplazar los depósitos de glucógeno
hasta 24 horas después del ejercicio, puede aparecer hipo-
glucemia durante el ejercicio o hasta varias horas después.
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
Los pacientes diabéticos deben seguir normas espe-
cíficas durante el ejercicio para evitar o reducir el ries-
go de hipoglucemia y traumatismo:
— El ejercicio con niveles de glucemia superiores a
300 mg/dl o cetosis puede empeorar la hiper-
glucemia debido a una hipoinsulinemia relativa
que promueve la liberación hepática de glucosa.
— El ejercicio se debe realizar por la mañana o al
mediodía porque las sesiones nocturnas pue-
den precipitar una hipoglucemia no reconoci-
da durante el sueño.
— El individuo y su médico deben estar prepara-
dos para adaptar el ingreso calórico, la dosifica-
ción de insulina y la intensidad del ejercicio fí-
sico de acuerdo con las necesidades y objetivos
del paciente individual.
— Hay que considerar especialmente la neuropa-
tía periférica, tanto sensitiva como motora, que
aumenta el riesgo de úlceras en los pies y dete-
rioro de las articulaciones de Charcot.
En presencia de pérdida sensitiva más o menos gra-
ve o cambios estructurales como «pie en garra» o de-
dos de martillo será necesario emplear elementos in-
sertados.
Recomendaciones19
Vaculopatía periférica, claudicación
Marcha y natación combinados. Ejercicios de
miembros superiores. Evaluar calzado protector.
Amputación. Úlceras en pies
Fortalecimiento de miembros inferiores. Ejercicios
de miembros superiores. Evitar apoyo de peso.
Neuropatía periférica. Articulación Charcot
Natación, ciclismo suave. Ejercicios de miembros
superiores. Calzado protector.
Si el paciente presenta retinopatía evitar ejercicios
isométricos y ejercicios con MMSS. Se han de esta-
blecer unos límites y controlar la presión sistólica
máxima.
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P. Fernández Arias
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