TEMA 14.

METODOLOGÍA DE ENFERMERÍA: FASES

DEL PROCESO DE ENFERMERÍA. VALORACIÓN
DIAGNÓSTICA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
DE MARJORY GORDON. DIAGNÓSTICOS

L
DE ENFERMERÍA: CONCEPTO Y TIPOS SEGÚN

IA
TAXONOMÍA NANDA. PLANIFICACIÓN
DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS: RESULTADOS
E INTERVENCIONES (NOC Y NIC)

R
O
14.1. Marco conceptual de enfermería: generalidades. 14.2. Modelos y teorías enfermeras. 14.3. Metodología
de cuidados: el proceso enfermero. 14.4. Valoración. 14.5. Proceso Diagnóstico. Juicio Clínico. 14.6. Taxonomía
NANDA. 14.7. Planificación. 14.8. Ejecución. 14.9. Evaluación. 14.10. Clasificación de Resultados de Enfermería
(Taxonomía NOC)
IT
ED

MARCO CONCEPTUAL
14.1. DE ENFERMERÍA:
GENERALIDADES
Para comprender el concepto de disciplina enfermera
y entender los orígenes y el estado actual de la profesión
es necesario contextualizarla históricamente. El cuidado
es una actividad tan antigua como el hombre. En el estu-
dio de las primeras civilizaciones ya se podían identificar
TO
FASES
1. Fase tribal-doméstica. La mujer, desde la primera socie-
dad primitiva, una de sus tareas va a ser la de cuidar de los
niños y de los ancianos
2. Fase religiosa-institucional. Órdenes clericales contro-
lan instituciones donde se prestan cuidados
3. Fase preprofesional. La atención hecha por personas
sin ningún tipo de formación específica
4. Fase profesional. Se crean las primeras escuelas,
destaca el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth y Florence

Nightingale a la que se le atribuye la profesionalización de la

miembros de la comunidad encargados de realizar tareas
enfermería y se la considera la fundadora de la enfermería
relacionadas con la conservación de la vida y el cuidado moderna protestante y laica
de las personas. Desde tiempos remotos, el ser huma-
no ha necesitado ayuda para sobrevivir en momentos de Tabla 14.1. Fases en el desarrollo histórico de la enfermería
fragilidad, dependencia, enfermedad… Esta necesidad
ha sido cubierta por la enfermería como ocupación, ya
que hasta tiempos muy recientes no ha sido concebida 14.1.1. Claves en el desarrollo
como una profesión, sino como una actividad no remu- de la enfermería profesional
C

nerada, que no contaba con una formación específica, y

cuya función era la de proporcionar cuidados en materia
de salud.
En la obra: “Concepto de historia e historiografía: su
aplicación en enfermería”, José Siles estableció cuatro
grandes fases en el desarrollo de la enfermería que apa-
recen resumidas en la Tabla 14.1.
La evolución de la enfermería está íntimamente ligada
a la estructura social, económica y política de cada
época. Asimismo, los valores y la filosofía dominan-
tes han originado diferentes concepciones de salud y de
persona, lo que ha hecho que la atención de enfermería
se adaptara y se desarrollara paralelamente a los cam-
1
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

bios. Algunos de los factores clave en la evolución de la
enfermería profesional aparecen desarrollados seguida-
mente.
Las concepciones filosóficas y sociológicas
Se trata de un factor externo a la profesión. Se identi-
1948, elaborando la siguiente definición: “La salud
es un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.” Con esta declaración se quería hacer
hincapié en que tanto en la salud como en la enferme-
dad existen diversos grados de afectación y se debe
aspirar, más que a la mera ausencia de enfermedad, a

L
fica con las interpretaciones filosóficas y sociológicas de fomentar el máximo potencial de salud de la persona.
los fenómenos que influyen en la enfermería. Los con- Como consecuencia se apuesta por la atención a la
ceptos que más han influido en el desarrollo de la pro- salud de una manera amplia e integral.

fesión son los de salud y persona. A lo largo del tiempo
ha ido variando su significado, según las épocas y las
culturas. Al evolucionar ambos conceptos, la atención a
las personas ha ido adaptándose y modificándose para-
lelamente (Figura 14.1.).
• La salud como supervivencia. Esta concepción es
IA
En este marco interpretativo la enfermería cada vez
otorga más relevancia a los cuidados centrados en la
promoción de la salud y la prevención de la enferme-
dad, tanto de la personas a título individual, como de
las comunidades y grupos.

R
propia de las sociedades más primitivas. Las actuacio-
nes van dirigidas al mantenimiento de la vida a través
de la cobertura de las necesidades más básicas: de
abrigo, alimentación, hidratación etc.

O
• La salud como valor sobrenatural. La enfermedad
era entendida como un castigo divino. La curación y la
adquisición de la salud eran explicadas a través de la
magia. Los tratamientos se basaban en experiencias
sobrenaturales y en interpretaciones cosmológicas.
IT
Durante esta etapa eran los chamanes, magos o líde-
res religiosos los encargados de proporcionar salud a
la comunidad.
• La salud como valor religioso. Muy ligada a las in-
terpretaciones filosóficas cristianas de la época. Como
ED

consecuencia de la concepción divina de persona, los
cuidados se dirigen fundamentalmente al alma o sus-
tancia inmaterial. El cristianismo crea la idea de sal-
vación a través de la caridad y el cuidado humanitario
al enfermo.
• La salud como ausencia de enfermedad. Como
consecuencia del avance científico que tiene lugar a
lo largo del siglo XIX, se encuentran explicaciones de la
enfermedad mediante relaciones de causalidad. Por
ejemplo, a raíz de los descubrimientos de Pasteur so-
TO
Figura 14.1. Principales etapas de la evolución
en la interpretación de la salud
Las asociaciones profesionales
Han sido y siguen siendo grandes impulsoras del cam-
bio y de la calidad en la profesión. Ya en 1965, la Aso-
ciación Americana de Enfermería (ANA) proponía la si-
guiente definición para la formación en enfermería: “Una
escuela de enfermería independiente de los organismos

bre las bacterias y el desarrollo de la teoría germinal
de las enfermedades infecciosas, se demostró que la
enfermedad es el efecto visible de una causa que pue-
de ser buscada y eliminada mediante un tratamiento
específico. Koch o Lister, entre otros, también cola-
boraron con sus descubrimientos a la concepción de
salud como ausencia de enfermedad.
Las actuaciones se centran en la enfermedad, y su
C
de servicio, pero que proporcione formación para el servi-
cio, con enfermeras educadoras competentes, y oportu-
nidades de aprendizaje bien seleccionadas. El desarrollo
de la estudiante como persona. La dignidad del paciente
como ser humano. La provisión de la enfermería como
servicio comunitario, al mismo tiempo que como cuidado
institucional. La identificación de la base sobre la cual se
funda la enfermería; por ejemplo, la higiene ambiental y

tratamiento. El enfermo es reducido a la enfermedad el cuidado personal. La dirección de la enfermería a car-

que padece, despersonalizándose su atención.
• La salud como equilibrio de la persona con su en-
torno. La salud es entendida como el equilibrio de la
persona consigo misma y con su entorno ecológico y
social, es la idea vigente actualmente.
Un importante paso en esta concepción de salud
lo aportó la OMS en la Conferencia de Alma Ata en
2
go de las enfermeras. El modelo de la enfermera como
persona de cultura, y como profesional competente.”
Otra asociación importante es el Consejo Internacio-
nal de Enfermeras (CIE), fundado en 1899 que agrupa
una federación de más de 130 Asociaciones Nacionales
de Enfermeras (ANE). Trabaja para conseguir unos cuida-

dos de enfermería de calidad para todos, unas políticas
de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los
conocimientos de enfermería, la presencia mundial de una
profesión de enfermería respetada y unos recursos huma-
nos de enfermería competentes y satisfactorios. El CIE fue
pionero en interesarse por cuestiones ético-legales y ela-
boró en 1953 el primer Código Ético de la profesión.
Otras asociaciones que han colaborado en el desarro-
llo de una enfermería profesional son:
• En el Reino Unido, el Real Colegio de Enfermería
(RCN), fundado en 1916.
• En España existen varias asociaciones de enfermería, la
más importante es el Consejo General de Enfermería,
que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales. También
se puede destacar por su labor a la Asociación Española
R
de Enfermería Docente (AEED), creada en 1978.
Relación entre la enfermería y la mujer
O
El estrecho vínculo entre enfermería-mujer constituye
una característica propia de la enfermería que ha sido
determinante en el desarrollo de la profesión. Histórica-
mente la mujer ha estado vinculada al ámbito de lo do-
méstico. Esta cuestión ha repercutido directamente en
IT
las funciones tradicionalmente atribuidas a ella, como el
ámbito del cuidado.
La historia de la mujer ha transcurrido paralela a la
de la enfermería. No hay que olvidar que la mujer en Es-
ED
paña no tuvo derecho al voto, y con restricciones, hasta
1924. El acceso a escuelas en las que se favoreciese su
desarrollo intelectual no se produjo hasta mediados del
siglo XIX. No es de extrañar, por tanto, que una actividad
con tan marcada influencia de género no haya progresa-
do hacia la profesionalización y el reconocimiento social
hasta bien entrado el siglo XIX.
Antecedentes religiosos
TO
En el mundo occidental la influencia religiosa más re-
levante ha sido la del cristianismo. Los valores cristianos
y la idea de salvación a través de la caridad y de la asis-
tencia al necesitado, han sido claves en la orientación de
los cuidados.
Durante el final de la antigüedad clásica y a raíz del
mandato divino de fraternidad y solidaridad, se desarrolla
C
una enfermería organizada. Se materializa en diferentes
órdenes e instituciones religiosas, que a lo largo de la his-
toria se han hecho cargo del cuidado de las personas ne-
cesitadas. La atención era llevada a cabo principalmente
por mujeres con marcado carácter vocacional.
Como consecuencia de la reforma protestante em-
prendida por Martin Lutero en el siglo XVI, se produce un
Tema 14
vacío en la asistencia sanitaria a enfermos y necesitados
en el mundo anglosajón, donde más influencia tuvo el
protestantismo. A diferencia del catolicismo, que consig-
naba la salvación a través de la caridad y el cuidado del
necesitado, el protestantismo apoyaba la creencia de lo-
grarlo únicamente a través de la Fe. Esta idea originó la
ausencia de órdenes religiosas que se hicieran cargo del
L
cuidado, provocando un vacío institucional en la aten-
ción de los enfermos durante la edad moderna, conocida
como la “Época oscura de la enfermería”.
IA
Muchos autores atribuyen a esta situación de desam-
paro el inicio del camino hacia la profesionalización de
enfermería. En el mundo anglosajón, concretamente en
Inglaterra a partir del siglo XIX, con mujeres como Elisa-
beth Fry (1780-1845) o Florence Nigthingale, se consi-
dera la necesidad de la enfermería como actividad remu-
nerada y ejercida por mujeres laicas.
14.1.2. Profesionalización de la enfermería.
Disciplina enfermera
La evolución de vocación a profesión sólo era posible
mediante una formación reglada, ordenada y sistemá-
tica en el que se requiere la adquisición de un cuerpo
sustancial de conocimientos, en el que basar la práctica
enfermera. Este cuerpo de conocimientos particulares de
una profesión es lo que se conoce como disciplina en-
fermera.
De entre las muchas autoras que han definido la dis-
ciplina enfermera se puede destacar a la conocida como
madre de la enfermería profesional, Florence Nightingale.
Fue la primera que describió, en su obra “Notas de En-
fermería” (1859), qué es la enfermería y cuál es su fun-
ción. Afirmó que el conocimiento enfermero era diferente
al conocimiento médico.
Describió la función de la enfermería como: “poner al
paciente en las mejores condiciones para que la natura-
leza actúe sobre él”. Para cumplir con este objetivo se
debería adquirir una sólida base de conocimientos pro-
pios sobre la persona y el entorno, diferente a la que los
médicos utilizaban en su práctica.
Se pueden identifican tres características de las disci-
plinas que las determinan como tal:
1. Poseen un cuerpo de conocimientos sistemático y re-
lacionado entre sí que da significado global al objeto
de la disciplina o rama del saber.
2. Utilizan en su actividad el método científico, adaptado
a las peculiaridades del objeto disciplinar.
3. Organizan los conocimientos con lenguaje científico.
Las proposiciones, los enunciados y los términos lin-
3
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
güísticos se articulan entre sí en distintos niveles de
abstracción para ordenar los conocimientos.
En la actualidad la enfermería es considerada una pro-
fesión que está constituyendo su cuerpo disciplinar
mediante la investigación. En su vertiente asistencial
recientemente se han producido importantes cambios,
pasando de ejercer el cuidado basado en el empirismo y
las creencias a llevar a cabo una enfermería basada en la
evidencia. En su función docente se responsabiliza de la
formación de sus propios profesionales; y asume la ges-
tión, organizando y dirigiendo los servicios de enfermería.
RECUERDA
R
Las cuatro funciones claves en la enfermería son la función investiga-
dora, la asistencial, la docente y la gestora o administrativa.
El vínculo entre profesión y disciplina es fuerte y estre-
O
cho, lo que hace que en ocasiones se utilicen indistinta-
mente. A pesar de ello se puede establecer una diferen-
cia sustancial entre ambos términos:
• Disciplina enfermera representa el cuerpo de cono-
cimientos marcados por una perspectiva teórica única
IT
y una manera distinta de examinar los fenómenos.
• Profesión enfermera es el campo especializado de
la práctica, creada sobre la estructura teórica de la
ciencia o conocimiento de esa disciplina.
ED
A la luz de esta diferenciación, es posible interpretar
que el desarrollo de la disciplina enfermera se debería
abordar en primer lugar, para poder así ofrecer unas ex-
plicaciones y una base sólida de conocimientos que fun-
damenten la práctica profesional.
Para conseguir el verdadero progreso, disciplina y pro-
fesión deben ir de la mano, la teoría y la práctica de-
ben complementarse y retroalimentarse. “La teoría sin
la práctica está vacía y la práctica sin la teoría, ciega”
TO
(Cross, 1981).
La educación formal
En este punto es conveniente volver a destacar la mar-
cada influencia de género de la enfermería. Es necesario
ser conscientes que hasta hace muy poco tiempo se trata-
ba de una actividad reservada únicamente a mujeres, y du-
C
rante muchos años, los sistemas de educación y formación
han estado pensados exclusivamente para los hombres.
Durante la mitad del siglo XIX surgieron numerosos
movimientos femeninos que reivindicaban su derecho al
voto y a una educación igualitaria. En este contexto so-
cial se sitúa Florence Nigthingale, cuando por primera vez
aboga por una instrucción cualificada de la enfermería.
4
El Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania),
dedicado a la atención de los enfermos y que contaba
con un programa de formación de 3 años, fue una clara
influencia para Florence Nightingale, que en 1860 fun-
da la Nightingale Training School of Nurse en el Hospital
Saint Thomas (Londres).
L
El proceso de formación tenía una duración de 3 años,
el primero de los cuales estaba reservado únicamente a
la formación teórica. Las escuelas de enfermería perte-
IA
necían a hospitales y durante mucho tiempo la ubicación
de las mismas estuvo en el seno de la institución hospi-
talaria. Esta situación se mantuvo en el tiempo, aproxi-
madamente hasta la incorporación de la formación a las
universidades.
Formación de la enfermería española
En España se puede comenzar a hablar de profesión a
partir de finales del siglo XIX y comienzos del XX. La forma-
ción requerida para practicante es regulada por primera
vez en 1857 en la Ley de Instrucción Pública, poco des-
pués se hace lo mismo con la formación para las matro-
nas.
En 1953 se unifican las tres profesiones existentes
hasta el momento (matrona, practicante y enferme-
ra) en una sola titulación con marcado carácter de-
pendiente, que recibe el nombre de Ayudante Técnico
Sanitario (ATS). En 1977, mediante el Real Decreto,
las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios se in-
tegran en la Universidad como Escuelas Universitarias
de Enfermería.
Las especialidades actualmente reguladas en el Real
Decreto 992/1987 son las de enfermería obstétrico-gi-
necológica (matrona), enfermería pediátrica, enfermería
de salud mental, enfermería de salud comunitaria, en-
fermería de cuidados especiales, enfermería geriátrica,
gerencia y administración de enfermería. Las únicas dos
especialidades que por el momento no se han desarro-
llado son la de enfermería de cuidados especiales y la de
gerencia y administración de enfermería.
En la actualidad seguimos el plan Bolonia, que se
puso en marcha el año 2010-2011 en la mayor parte
de todas las universidades españolas. Con este Plan se
pasa de la antigua diplomatura, de 3 años de duración,
al grado universitario de 4 años.
Algunos de los objetivos más importantes del Plan
Bolonia son obtener una formación continuada y no fre-
nar los estudios una vez cursado el grado, e igualar las
titulaciones de diplomatura y licenciatura en un único
título de grado, que facilite el acceso a los estudios de
posgrado.
 Tema 14

14.1.3. Objeto de estudio de la disciplina en-

fermera. Metaparadigma enfermero

La construcción de la disciplina enfermera pasa por

establecer un marco teórico que contemple la finalidad
y el sentido de la enfermería. Conociendo nuestro con-

L
texto histórico, y la esencia de la profesión, parece obvio
que nuestro núcleo de estudio lo constituya el cuidado,
pero entonces es preciso preguntar qué es el cuidado.

IA
Una acertada definición la da M. Françoise Collière: “El
arte que precede a todos los demás, acompañando las
grandes etapas de la vida, desde el nacimiento hasta
la muerte, permitiendo su continuidad y ayudando a la
persona a atravesar las etapas más difíciles de la vida”.

R
El término en sí tiene un significado muy amplio, por
esta razón, y en el sentido profesional que le otorga la
enfermería, es preciso matizarlo y analizarlo. Éste es el
objetivo de la elaboración de los modelos teóricos expli-
Figura 14.3. Elementos metaparadigmáticos de la enfermería
A pesar del consenso entorno a los elementos me-
taparadigmáticos, y de que la disciplina enfermera lleva

O
cativos. J. Fawcett y otras investigadoras teóricas, iden- investigando desde la década de 1950 aproximada-
tificaron cuatro conceptos que están presentes en todos mente, hay muchas autoras que reconocen que aún
los modelos conceptuales que han desarrollado las enfer- hoy en día el objeto de estudio de la enfermería aún no
meras: enfermería o cuidado, persona, entorno y salud. está claro.
IT
Como resultado, se ha establecido un consenso toman-
do a estos cuatro conceptos como los principales núcleos MODELOS Y TEORÍAS
de la enfermería teórica. Por sí solos no adquieren significa- 14.2. ENFERMERAS
do, pero a través de un modelo teórico que les dote de con-
tenido, cobrarán un sentido unitario (Figuras 14.2 y 14.3). A continuación se abordan las características más re-
ED

levantes de los principales modelos y las teorías de en-

fermería.

14.2.1. Modelos teóricos

Son representaciones que ayudan a comprender

aquello que no se puede ver. Son abstracciones sim-
bólicas de la realidad enfermera que intentan describir
TO

conceptos y relacionarlos entre sí, al mismo tiempo que

Figura 14.2. Metaparadigma enfermero
pretenden hacer una propuesta de funcionamiento de la
realidad enfermera.
RECUERDA
Por consenso, las enfermeras identifican los conceptos de enfermería
El modelo conceptual de enfermería trata de represen-
o cuidado, salud, persona y entorno como los conceptos metapara- tar el ideal de lo que la enfermería debería ser, mediante
digmáticos de la enfermería. la definición y la relación de sus elementos metaparadig-
máticos: persona, salud, entorno y rol profesional. Son
C

Al metaparadigma también se le denomina marco
conceptual, disciplinar, o referencial. Se puede definir
como “la perspectiva más global de una disciplina que
actúa como una unidad de encapsulación o marco en el
que las estructuras más restringidas se desarrollan. En él
se identifican ciertos fenómenos que son de interés para
una disciplina y explica cómo esta disciplina se ocupa de
los fenómenos de una manera única”.
al mismo tiempo una representación y una propuesta de
realidad ideal. Los modelos son un paso previo a la ela-
boración de las teorías.
Las proposiciones que se plantean en el modelo teó-
rico deben ser comprobadas por medio de la investiga-
ción en la práctica. Si la propuesta de funcionamiento se
pone en práctica a través del método científico, en nues-
5
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
tro caso el proceso enfermero, investigando será posible
comprobar la validez del modelo teórico. Sí la investiga-
ción demuestra que la proposición es correcta, entonces
se podrá desarrollar la teoría enfermera. En caso de no
ser válida, habrá que reformular o rechazar el modelo
teórico.
Es conveniente señalar que, contrariamente a lo que
se cree, los modelos no están alejados de la práctica. En
realidad, alcanzan su verdadero significado cuando
son empleados y validados en la práctica enferme-
ra, en cualquiera de sus funciones: asistencial, docente,
investigadora o administrativa.
Ventajas de la utilización de los modelos teóricos
R
Por una parte, el hecho de posibilitar una repre-
sentación teórica de la intervención enfermera es una
ventaja en sí misma, puesto que su actuación práctica
queda reflejada en un documento escrito, que perma-
O
necerá a lo largo del tiempo. Por otra, al ser una abs-
tracción de la realidad, nos puede ayudar a identificar
y explicar el núcleo o la esencia de la actuación de
enfermería.
IT
El representar teóricamente una realidad compleja,
así como sus relaciones laborales, contribuye a clarificar
la identidad de la enfermera en el seno de la comuni-
dad de los profesionales de la salud. Este hecho también
ayudará a adquirir y reforzar las competencias que le son
ED
propias (Tabla 14.2).
Ventajas
• Nos muestran aquello que es esencial en la actuación
de la enfermera
• Concretan la identidad de la enfermera en el seno
de la comunidad
• Identifica y clarifica la relación de la enfermera con el resto
de profesionales de salud
• Permiten representar teóricamente la intervención
TO
práctica de la enfermera
• Permiten desarrollar guías para la práctica,
la investigación, la administración y la docencia
Tabla 14.2. Principales ventajas en la utilización de los
modelos teóricos
Teorías de enfermería
C
Una teoría es un conjunto de conceptos, definiciones
y proposiciones que proyectan una visión sistemática de
un fenómeno. Define relaciones entre conceptos, con el
objetivo de describir, explicar, predecir y/o controlar los
fenómenos. Se diferencia del modelo en que es más con-
creta, menos abstracta y puede proporcionar una direc-
ción específica para orientar la práctica.
6
Los modelos y teorías de enfermería tienen en común
el metaparadigma del que parten.
14.2.2. Clasificación de modelos
y teorías enfermeras
L
Existen diversas clasificaciones de los modelos teóri-
cos enfermeros. A continuación se describen algunas de
IA
las más utilizadas e influyentes.
De interacción, evolucionistas, de necesidades
humanas, de sistemas
• Interacción: se fundamentan en las relaciones en-
tre las personas. Para lograr el objetivo perseguido
es necesario establecer una interacción recíproca.
Las características personales, el autoconcepto y las
capacidades comunicativas son pilares básicos en
estos modelos. La persona constituye un elemento
activo en el cuidado de su salud, y la atención se
centra en ella.
• Evolucionistas: se centran en la teoría del de-
sarrollo, subrayan el progreso, la maduración y
el crecimiento. Su atención se centra en el cam-
bio como fenómeno ordenado y predecible, y que
toma una dirección concreta. El principal objetivo
del modelo es potenciar el crecimiento personal
del individuo.
• De necesidades humanas: el núcleo en el que
se fundamentan las acciones enfermeras es la
teoría de las necesidades humanas, para la vida
y la salud.
• De sistemas: se basan en la concepción de las
personas como sistemas abiertos, que mantienen
una relación de retroalimentación con el entorno. El
estado óptimo del sistema es el equilibrio, que se
alcanza cuando las fuerzas externas e internas están
compensadas. La meta es considerar los fenóme-
nos de forma global más que como la suma de sus
partes.
Paradigmas enfermeros
Desarrollada por Suzanne Kérouac et al., esta clasifi-
cación se basa en los conceptos, ideas y postulados que
los modelos teóricos tienen en común. Se trata de una
clasificación genérica y amplia que identifica tres paradig-
mas (Figura 14.4):
• Categorización: se orienta hacia la salud pública y
hacia la enfermedad.
• Integración: con una atención centrada en la per-
sona.
• Transformación: orientado hacia la persona unitaria
en interacción con el universo.
 Tema 14

cimientos estadísticos comparativos y en una enseñanza

formal y rigurosa.

2. Orientación hacia la enfermedad

Esta etapa comienza en el siglo XIX. Focaliza el interés

en la enfermedad y está muy relacionada con la prác-

L
tica médica. La salud es concebida como la ausencia
de enfermedad; el origen de la enfermedad se reduce a
una causa única. El factor causal orienta al tratamiento,

Figura 14.4. Paradigmas de la enfermería
Es una de las clasificaciones de la producción cientí-
fica enfermera más utilizada actualmente (Tabla 14.3).
IA
y se dejan de lado los demás factores personales o am-
bientales. La persona es un sujeto pasivo del cuidado,
se deja hacer, no se le permite participar de su propio
cuidado. La muerte, como la enfermedad, se debe com-
batir a cualquier precio. Se separa la dimensión biológica
de la dimensión psicológica y se estudian los aparatos/

R
A. Paradigma de categorización sistemas por separado.

Tomando como base este paradigma, los fenómenos Durante esta época se focaliza en el control de las
son simplificados para poder analizarlos, cuantificarlos y infecciones, mejorando los métodos antisépticos y las

O
más tarde clasificarlos. La meta de los modelos englo- técnicas quirúrgicas.
bados en el paradigma de categorización es encontrar la
causa de la enfermedad. Se pueden distinguir dos orien- B. Paradigma de integración
taciones: la centrada en la salud pública y la centrada en
la enfermedad. Prevalente entre los años 1950 y 1975, es conse-
IT
cuencia de la definición de salud de la OMS (1948).
1. Orientación hacia la salud pública Coincide con el auge del modelo biopsicosocial.

Se caracteriza por la necesidad de mejorar las con- A diferencia del paradigma de categorización, en éste
diciones higiénicas de la época. Entre los siglos XVIII y se integran los fenómenos en unas circunstancias parti-
ED

XIX las hambrunas, las guerras y las epidemias infeccio-
sas de enfermedades como la peste, el paludismo, el
tifus exantemático, el cólera, el sarampión, la viruela,
la gripe, la escarlatina y otras muchas, diezmaban a la
población.
La máxima representante de este paradigma es Flo-
rence Nigthingale que basaba su atención en aplicar los
principios de higiene pública, en la utilización de cono-
TO
culares. Está fuertemente influenciado por la psicología.
El elemento hacia el que se orienta este paradigma es la
persona, concebida como un todo, formado por la suma
de sus partes, que están interrelacionadas. El cuidado
es constante, el paciente/cliente es el protagonista y ad-
quiere responsabilidad en su proceso.
La mayoría de los modelos teóricos pertenecen a este
paradigma.

PARADIGMA ORIENTACIÓN ESCUELA AUTORA (AÑO) MODELO (M)/TEORÍA (T)

Salud pública F. Nightingale (1859) T. del entorno
Categorización
Enfermedad
V. Henderson (1955) Definición de enfermería
Necesidades
D. Orem (1959) T. del déficit de autocuidado
Interacción H. Peplau (1952) M. de relaciones interpersonales
Integración Persona
D. Johnson (1968) M. del sistema conductual
Efectos deseables
C

C. Roy (1971) M. de adaptación

Promoción de la salud M. Allen (1963) M. de promoción de la salud en la familia
Ser humano unitario M. Rogers (1970) M. de los seres humanos unitarios
M. Leininger (1978) T. de los cuidados culturales
Transformación Mundo
Caring Cuidado, sabiduría clínica y ética
P. Benner (1984)
en la práctica de enfermería

Tabla 14.3. Clasificación de la producción científica enfermera

7
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

C. Paradigma de transformación Se agrupan en seis escuelas: escuela de necesidades,

escuela de interacción, escuela de los efectos deseables,
La persona es considerada de forma holística, como escuela de la promoción de salud, escuela del ser huma-
un ser único cuyas múltiples dimensiones forman una no unitario y escuela del caring.
unidad, es indisociable de su universo.

La salud está concebida como una experiencia que eng-

L
loba la unidad ser humano y su entorno. Se trata así
de un enfoque de promoción de la salud que incita a los
individuos, miembros de una comunidad, a comprometerse

IA
y participar con objeto de mejorar su bienestar. La salud es
una cuestión subjetiva a la que la persona da una importan-
cia determinada por sus experiencias pasadas y presentes.

Representantes de esta corriente son Newman (1983),

Parse (1981), Rogers (1970) y Watson (1985), etc.

R
Fenómenos en los que se ha basado
la orientación de los cuidados enfermeros

O
Cada uno de los paradigmas presenta unas orientacio- Figura 14.5. Fenómenos hacia los que se han orientado los
nes específicas según el concepto fundamental en el que cuidados enfermeros
centran su atención.

Benavent también coincide con Kérouac, en que la Clasificación de modelos teóricos en Escuelas
IT
orientación de los cuidados enfermeros durante el último
siglo y medio ha estado centrada en los siguientes cuatro A continuación, en la Tabla 14.4, se muestran algunas
fenómenos (Figura 14.5): de las principales teóricas agrupadas en escuelas de en-
• La enfermería centrada en el entorno. fermería según Keróuac et al. en 1996.
• La enfermería centrada en la enfermedad.
ED

• La enfermería centrada en la persona. A. Principales características de las escuelas de en-

• La enfermería centrada en la interacción de la per- fermería
sona con su entorno.
• Escuela de necesidades: define la acción de la en-
fermera como la satisfacción de las necesidades fun-
14.2.3. Escuelas de pensamiento damentales de la persona o de sus capacidades para
el autocuidado.
• Escuela de interacción: concibe la enfermería
Al igual que los paradigmas de enfermería, se trata de como un proceso de interacción entre la persona y la
una clasificación efectuada por Kérouac et al. En ella se enfermera.
TO

agrupan los modelos y teorías en función de la orienta-
ción que los cuidados de enfermería reciben.
Al ser una clasificación bastante concreta, resulta útil
a la hora de utilizarla para estudiar y analizar los diferen-
tes modelos y las relaciones existentes entre ellos.
• Escuela de los efectos deseables: intenta concep-
tualizar los resultados o los efectos deseables de los
cuidados enfermeros.
• Escuela de la promoción de la salud: destaca el papel
que los cuidados de enfermería tienen sobre la promo-
ción de la salud.

Promoción Ser humano uni-

Necesidades Interacción Efecto deseable Caring
C

de la salud tario
Abdeellach King Roy Allen Parse Watson
Orem Peplau Levine Newman Leininger
Henderson Travelbee Johnson Roger
Orlando Neuman
Wiedenbach Hall

Tabla 14.4. Clasificación en escuelas de enfermería de algunos modelos teóricos

8
 Tema 14

• Escuela del ser humano unitario: se interesa por
quién es y cómo es el receptor de los cuidados.
• Escuela del caring: centrada en el denominado
caring. Este nuevo concepto implica un cuidado ba-
sado en la cultura, los valores y las creencias de las
personas.
específica de la clasificación, se centran en responder
preguntas específicas de la práctica enfermera.
• Las teorías intermedias son precisas y se centran
en responder preguntas específicas de la práctica en-
fermera.
El grado de abstracción es descendente en la clasifi-

L
Clasificación de Marriner y Raile cación siendo las teorías intermedias las más concretas y
las filosofías las más abstractas (Tabla 14.5).
Martha Raile y Anne Marriner Tomey en la su obra Mo-

delos y teorías en enfermería proponen en 2007, como
tipos de trabajo teórico, las filosofías, los modelos con-
ceptuales en enfermería, las teorías en enfermería y las
teorías intermedias en enfermería:
• Las filosofías analizan, razonan y exponen tratando
de encontrar el significado de los fenómenos de la
IA
Otras clasificaciones
Además de las descritas anteriormente, es convenien-
te conocer la existencia de otras clasificaciones relevan-
tes. En la Tabla 14.6 aparecen algunas de las desarrolla-
das por autoras influyentes en la enfermería.

R
enfermería.
• Los modelos conceptuales de enfermería son am-
plios y definen los elementos metaparadigmáticos de 14.2.4. Principales teóricas
la enfermería, proporcionando una perspectiva única

O
de los mismos.
• Las teorías de enfermería están desarrolladas a par- A continuación se describen brevemente las principa-
tir de un marco conceptual, resultando más especí- les aportaciones de algunas de las más importantes au-
ficas que los modelos, conforman la categoría más toras de enfermería (Figura 14.6).
IT
clasificación de Marriner y raile
Teorías intermedias
Filosofías Modelos enfermeros Teorías de enfermería
de enfermería
• Seres humanos, su entorno y
Responden a preguntas prác-
Analizan, razonan salud Preguntas prácticas especí-
ticas específicas dentro de la
ED

y exponen • Propone líneas de conducta ficas

enfermería
a los profesionales
• Roger
• Nightingale Watson • Levine • Meleis
• Anne Ray • Orem • J. Pender
• Benner • King • Leninger
• Kari Martinsen • Neuman • Newman
• Katie Eriksson • Roy • Parse
• Johnson

Tabla 14.5. Clasificación de algunos modelos teóricos según Marriner y Raile, 2007
TO

Anne Merriner y Mar- Kerquac Kerquac

Paul Beck (1976) Uned (1981)
tha raile (2007) et al. (1996) et al. (1996)
Tendencia existencia- Paradigma Escuela
Tendencia naturalista Filosofías
lista de categorización de necesidades
Tendencia de suplencia Paradigma
Tendencia ecologista Modelos enfermos Escuela de interacción
y ayuda de integración
Tendencia Paradigma Escuela de los efectos
Tendecia cósmica Teorías enfermeras
C

de interacción de transformación deseables

Escuela de promoción
Tendencia sociológica Teorías intermedias
de la salud
Escuela del ser huma-
no unitario
Escuela del caring

Tabla 14.6. Otras clasificaciones de modelos de enfermería

9
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
R
Figura 14.6. Fechas de nacimiento de algunas de las autoras
más relevantes de enfermería
Florence Nightingale. Teoría del entorno
O
El fundamento de la teoría de Nightingale es el en-
torno, las condiciones y fuerzas externas que influyen en
la vida de una persona. Su objetivo era colocar al ser
humano en las mejores condiciones posibles para que la
IT
naturaleza actúe sobre él y consiga evitar la enfermedad,
o alcanzar la recuperación. La actividad de la enfermera
está orientada hacia la modificación del entorno como
instrumento de mejora en las condiciones de vida perso-
nales y de la comunidad.
ED
La teoría del entorno de Nightingale consta de cinco
elementos importantes:
• Ventilación adecuada.
• Luz adecuada.
• Calor suficiente.
• Control de efluvios.
• Control del ruido.
Para ella, los cuidados de enfermería van más allá de
TO
la compasión: plantea la importancia de la observación
y de la experiencia.
Sus estudios se fundamentan en datos estadísticos,
el conocimiento de la higiene pública, la nutrición y
las competencias administrativas son fundamenta-
les.
C
Es muy destacable su trabajo en la estandarización de
los registros hospitalarios, así como sus estudios bioes-
tadísticos sobre los mismos.
Organizó y participó en la asistencia a los heridos du-
rante la guerra de Crimea. Los resultados de su actuación
fueron muy positivos y tuvieron gran reconocimiento tan-
to social como institucionalmente.
10
Recibió donaciones importantes de dinero, con las
que en 1860 fundó la Escuela de Entrenamiento Nightin-
gale (Nightingale Training School) en el Hospital Saint
Thomas. Florence Nightingale apuesta por una formación
reglada, una enfermería profesional.
Entre sus obras destacan:
L
• Notas sobre enfermería, qué es y qué no es, texto
que sirvió como base del programa de estudios de la
Escuela Nightingale y de otras muchas escuelas de
IA
enfermería.
• Sobre hospitales, que trata sobre la correlación entre
las técnicas sanitarias y las instalaciones médicas.
Virginia Henderson. Teoría de las necesidades
humanas y definición de enfermería
Fue una de las primeras teóricas que incluyó los as-
pectos espirituales al cuidado del enfermo. Henderson
se preocupa por definir modelos de función de la enfer-
mería, y de esta manera intenta romper con la idea de
una enfermería exclusivamente técnica y procedimental,
concebida como extensión de la práctica médica.
La enfermera atiende al paciente con actividades di-
rigidas al mantenimiento de la salud, recuperación de la
enfermedad o al logro de una muerte tranquila. Para la
salud del paciente es un criterio imprescindible su inde-
pendencia.
Henderson establece 14 necesidades básicas que
el paciente ha de satisfacer:
1. Respiración normal.
2. Alimentación e hidratación adecuada.
3. Eliminación de los desechos corporales.
4. Movimientos y mantenimiento de posiciones de-
seadas.
5. Sueño y descanso.
6. Selección apropiada de la ropa.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado.
9. Prevención de los peligros ambientales.
10. Comunicación.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que proporcione satisfacción.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un
desarrollo de salud normal.
Define la enfermería como la “asistencia al individuo
tanto sano como enfermo, en la realización de aquellas
actividades que contribuyan a la salud o su recuperación
o a lograr una muerte digna. Son actividades que realiza-
ría por él mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o
la voluntad necesarias, con la finalidad de que le ayude
a ganar la independencia”.

Henderson identifica tres niveles de función enfermera:
• Sustituta: la función es compensatoria, proporcio-
nando aquello de lo que carece el paciente.
• Ayudante: diseña las intervenciones clínicas.
• Compañera: construye una relación terapéutica con
el paciente y actúa como miembro del equipo de sa-
lud.
Virginia Henderson abogó por el desarrollo de un plan
de cuidados enfermero por escrito.
Ernestine Wiedenbach. Teoría del útil arte de cuidar
en la enfermería clínica
Para Wiedenbach la enfermería es concebida como
un arte que identifica la necesidad de ayuda, la presta, y
R
comprueba que su necesidad ha sido satisfecha.
Su modelo se centra en concebir la situación deseada
y encontrar la manera de alcanzarla. Consta de tres ele-
O
mentos básicos:
• Propósito central: la meta hacia la que enfermera
dirige sus esfuerzos.
• Prescripción: se trata del plan de cuidados del pa-
ciente.
IT
• Realidades: distintos factores físicos, psíquicos,
emocionales y espirituales que se dan en una situa-
ción concreta.
La enfermera prescribe en función del propósito cen-
ED
tral y realiza las acciones teniendo en cuenta las realida-
des presentes.
Lydia Hall. Modelo del núcleo,
el cuidado y la curación
La meta del cuidado es ayudar al paciente a desarro-
llar su autoconsciencia.
Su modelo consta de tres elementos básicos, repre-
TO
sentados por círculos, que están unidos entre sí para
resaltar la importancia de una concepción global de la
persona (Figura 14.7).
En cada círculo la enfermera desarrolla diferentes fun-
ciones.
• El núcleo: referido al paciente. La enfermera hace uso
terapéutico de sí misma. Se requiere una relación in-
C
terpersonal estrecha.
• El cuidado: se refiere al cuerpo de la persona. En este
círculo se ubican los cuidados físicos del paciente, que
están fundamentados en las ciencias naturales.
• La curación: en el interior de este círculo se sitúa la
enfermedad. La función de la enfermera es la contem-
plación del paciente y la familia a través del cuidado
médico.
Tema 14
L
IA
Figura 14.7. Modelo de Lydia Hall
Hildegard Peplau.
Modelo de las relaciones interpersonales
Está basado en la enfermería psicodinámica. Las fa-
ses de la relación enfermera-paciente reflejan lo que ocu-
rre en las interacciones personales. El núcleo del mismo
se basa en la relación terapéutica entre el paciente y la
enfermera.
La interacción enfermera-paciente pasa por un pro-
ceso interpersonal terapéutico y está formado por las
siguientes fases que se suceden y solapan:
• Orientación: el paciente manifiesta una necesidad
sentida que da lugar a que éste solicite la consulta a
la enfermera.
• Identificación: de forma conjunta el paciente y la en-
fermera continúan el trabajo clarificando lo que cada
uno percibe y cuáles son sus expectativas.
• Aprovechamiento: durante esta fase el paciente uti-
liza todos los recursos a su alcance de acuerdo a sus
necesidades e intereses.
• Resolución: la relación terapéutica finaliza una vez
satisfechas las necesidades del paciente.
Durante estas fases, la enfermera asume varios roles:
• Rol de extraño: se da durante la fase de identifica-
ción. El paciente es un desconocido al que se debe
tratar con cortesía.
• Rol de persona con recurso: se desarrolla también
durante la primera fase del proceso. La enfermera res-
ponde a preguntas concretas que propone el paciente.
• Rol de docente: la enfermera proporciona informa-
ción al paciente.
• Rol de sustituto: el enfermo asigna a la enfermera
este rol, definido por las áreas de dependencia, inter-
dependencia o independencia.
• Rol de asesoramiento: es el papel fundamen-
tal de la enfermera según Peplau. El objetivo de la
enfermería es que el paciente consiga integrar ade-
cuadamente en su vida las experiencias de salud y
enfermedad.
11
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Martha Roger.
Modelo de los seres humanos unitarios
Con su contribución teórica Martha Roger pretendía
ayudar a cubrir la necesidad de la enfermería de poseer
un cuerpo de conocimientos distinto y particular. En su
modelo son claves cuatro constructos:
• Campos de energía: son las unidades básicas de la
materia. Roger identifica dos campos de energía: El
campo humano y el campo del entorno.
• Universo de sistemas abiertos: se refiere a la idea
de que los campos de energía son abiertos, dinámi-
cos, particulares e infinitos.
• Patrones: son las propiedades observables de los
campos de energía. Por ejemplo, las características
del entorno o la conducta humana.
R
• Tetradimensionalidad: hace referencia una propie-
dad no lineal, externa a los conceptos de espacio-
tiempo.
O
Propone la homeodinámica como una forma de in-
terpretación de la vida, a la que la enfermera recurre para
ayudar al cliente en la dirección deseada. En sus últimas
publicaciones Roger identifica tres principios de la ho-
meodinámica:
IT
• Integralidad: relación de mutua interacción que se
produce entre los campos de energía.
• Resonancia: naturaleza de los cambios que se pro-
ducen en los campos de energía, entre el campo del
entorno y el del hombre unitario.
ED
• Helicidad: esencia de los campos de energía y su na-
turaleza creativa, innovadora e impredecible.
Esta teórica concibe al ser humano unitario como un
ente integral que trasciende a la mera suma de sus par-
tes. La enfermera tratará de proporcionar una interacción
terapéutica entre el ser humano y el entorno que fomente
su salud.
Dorothea E. Orem.
TO
Teoría general del déficit de autocuidado
Se trata de una teoría general compuesta por otras
tres, que están interrelacionadas entre sí: la teoría del
UNIVERSALES DESARROLLO
• Aporte de aire • Embarazo
• •
C
Aporte de agua Nacimiento
• Alimentación • Infancia
• Eliminación • Adolescencia
• Equilibrio entre reposo y actividad • Adulto
• Equilibrio entre soledad e interrelación social • Menopausia
• Prevención de riesgos • Envejecimiento
• Promoción de la actividad humana • Muerte
Tabla 14.7. Requisitos de autocuidado
12
autocuidado, la del déficit del autocuidado y la del siste-
ma de enfermería.
A. Teoría del autocuidado
Define y explica el elemento principal en el modelo de
D. Orem, el autocuidado.
L
Hace referencia a las acciones personales que em-
prende y realiza cada individuo, dirigidas hacia él o su
IA
entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su
bienestar y responder de manera constante a sus necesi-
dades en materia de salud.
Dentro de esta teoría, además del autocuidado, tam-
bién se encuentran los conceptos de agencia de autocui-
dado, requisitos de autocuidado y demanda de autocui-
dado terapéutico.
• La agencia de autocuidado: capacidades específi-
cas (combinación de conocimientos, destrezas, habi-
lidades y motivaciones) que tiene un individuo para
llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
• Requisitos de autocuidado: circunstancias o
condiciones necesarias para el autocuidado. Tam-
bién se denominan necesidades de autocuidado
(Tabla 14.7).
Para Orem existen tres categorías de requisitos de
cuidados de enfermería: requisitos de autocuidado
universales, requisitos de autocuidado de desarrollo
y requisitos de autocuidado en caso de desviación en
la salud.
• Demanda de autocuidado terapeútico: acciones
necesarias para satisfacer los requisitos de autocuida-
do. “Ayudar a las personas a cubrir las demandas de
autocuidado terapéutico”.
B. Teoría del déficit de autocuidado
Trata de justificar la necesidad de la actuación
enfermera. El elemento central de esta teoría es el
déficit de autocuidado que se produce cuando la
agencia de autocuidado no satisface los requisitos de
autocuidado; o dicho de otra manera, cuando el pa-
DESVIACIONES DE LA SALUD
• Cambio de estructura (p. ej.: tumor)
• Cambio en el funcionamiento físico
del organismo (p. ej.: inmovilidad)
• Cambio en el comportamiento,
los hábitos de la vida diaria
(p. ej: pérdida de interés)
• Cambio en el funcionamiento integral
del ser humano (p. ej.: estado de coma)

ciente no es capaz de cuidarse por sí mismo. En esta
situación se produce una satisfacción de los requisi-
tos de cuidado del paciente mediante cinco métodos
de ayuda: actuar, guiar, enseñar, apoyar y proporcio-
nar un entorno que fomente las capacidades del pa-
ciente.
C. Teoría de sistemas de enfermería
Cuando aparece este déficit de autocuidado la enfer-
mera podrá compensar la carencia mediante el sistema
de enfermería (Figura 14.8). Para la implementación
de las actividades, D. Orem desarrolló tres sistemas de
compensación:
• Sistema de compensación total: requiere que se
actúe en su lugar por incapacidad total o una situa-
R
ción limitante.
• Sistema de compensación parcial: se da cuando
puede satisfacer parte de sus requisitos de autocuida-
do pero precisa la ayuda de la enfermera.
O
• Sistema de apoyo educativo: cuando satisface sus
requisitos de autocuidado pero precisa ayuda para la
toma de decisiones, la adquisición de habilidades y el
control de la conducta.
IT
ED
Figura 14.8. Sistema de enfermería según el modelo de D.
Orem
TO
C
Figura 14.9. Representación del modelo de Nancy Roper
Tema 14
Nancy Roper. Modelo de la enfermería
basado en el modelo de vida
Desarrolló este modelo en torno a 12 actividades de
la vida que se ven influidas por cinco factores: bioló-
gicos, psicológicos, socioculturales, ambientales y politi-
coeconómicos.
L
La enfermera persigue como meta la mayor indepen-
dencia posible del paciente en cada una de las actividades.
IA
Durante el proceso de enfermería se debe tener en cuenta
la individualidad de la persona y de su vida (Figura 14.9).
Dorothy E. Johnson.
Modelo de sistemas conductuales
La persona es un sistema conductual. Dentro de él
identifica siete subsistemas, que realizan funciones es-
peciales y que funcionan como un todo integrado. Los
subsistemas se encuentran en equilibrio. Cuando apare-
ce la inestabilidad y el equilibrio se rompe, la enfermería
actúa para restablecer, mantener o devolver el equilibrio
al sistema conductual.
• Subsistema de afiliación: se desarrolla en primer
lugar y constituye la base de toda organización social.
• Subsistema de dependencia: fomenta la coopera-
ción y la ayuda.
• Subsistema de alimentación: tiene por objeto satis-
facer la necesidad biológica de alimentarse.
• Subsistema de eliminación: implica la satisfacción
de la necesidad biológica de eliminación.
• Subsistema sexual: engloba la sexualidad y la repro-
ducción humanas.
• Subsistema de agresividad: referido a las conduc-
tas de protección y supervivencia, tanto de uno mismo
como de la sociedad.
• Subsistema de realización: implica conductas inte-
lectuales, creativas o trascendentes.
13
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Faye G. Abdellah.
Tipología de los problemas de enfermería
El elemento central es una relación de problemas,
entendidos como necesidades de cuidados de salud del
paciente. Define problemas de enfermería como situa-
ciones en las que la enfermera puede ofrecer su ayuda;
para Abdellah pueden ser evidentes o latentes. Abdellah
clasificó sus 21 problemas de enfermería en:
• Necesidades físicas, sociales y emocionales del cliente.
• Relaciones interpersonales entre el paciente y la en-
fermera.
• Elementos comunes del cuidado del cliente.
Abdellah propone una forma de resolver los problemas
centrada en la actuación de la enfermera más que en la
R
actuación del paciente.
Concibe la enfermería como una profesión de ayuda
que realiza actividades por y para el paciente, mejorando
O
o restaurando la capacidad de autoayuda o aliviando una
afección.
Myra Levine. Modelo de la conservación
IT
La conservación es el constructo principal, defini-
do como el modo en que los sistemas complejos son
capaces de continuar funcionando en circunstancias
difíciles. El objetivo de la conservación es mantener
la integridad de una persona, ya que cada individuo
ED
es único, y única es la manera de reaccionar ante un
entorno particular.
Su modelo se orienta hacia un cuidado global del pa-
ciente. Tiene dos componentes fundamentales:
• Los principios de conservación: identifica cuatro
principios de conservación a través de los cuales la
enfermera tratará de conservar la integridad (o totali-
dad) de la persona.
– Conservación de la energía: el mantenimiento
TO
de la salud requiere un equilibrio entre energías de
entrada y energías de salida, así como una renova-
ción de las fuentes de energía.
– Conservación de la integridad estructural: la
materia corporal y la necesidad de la persona de
conservarla en buen estado para mantener o res-
taurar la salud.
– Conservación de la integridad personal: se
C
identifica con la necesidad de autoestima e identi-
dad del individuo.
– Conservación de la integridad social: se funda-
menta en la necesidad humana de relación. Levine
propone la idea de que la salud es determinada so-
cialmente. En la medida en que la persona integre
los diferentes estados de salud, éstos serán más o
menos aceptados socialmente.
14
• La respuesta del organismo: corresponde a la ca-
pacidad que tiene la persona para adaptarse a las rea-
lidades del entorno. Levine identifica cuatro niveles en
la respuesta del organismo:
– Lucha o vuelo: es la respuesta más primitiva, se
identifica con las conductas de amenaza y alerta.
– Respuesta inflamatoria: protege al individuo
L
frente a un entorno agresivo. Trata de eliminar o
limitar los agentes irritantes.
– Respuesta al estrés: se caracteriza por un carác-
IA
ter irreversible y por la influencia que tiene en la
respuesta al tratamiento de los pacientes.
– Conocimiento perceptivo: se trata de buscar
información en el entorno a través de los sen-
tidos.
Imogene M. King. Marco de sistemas de interacción
y teoría de la consecución de objetivos
Basado en la idea de que las personas son siste-
mas abiertos en interacción constante e íntima con
su entorno, no existe separación entre los seres hu-
manos y el entorno. Concibe a la persona de forma
holística, con deseos y necesidades particulares. Con
la teoría del logro de metas elaborada en 1971, King
trata de identificar la naturaleza de la enfermería y su
objetivo.
Describe a la enfermería como un proceso interper-
sonal de acción, reacción, interacción y transac-
ción, que conduce a la consecución de objetivos.
La meta del paciente y de la enfermera coincide: man-
tener el estado de salud de la persona que precisa ser
ayudada.
Betty Neuman. Modelo de sistemas
La persona es un sistema abierto y equilibrado, que
puede desestabilizarse por influencias estresantes. Cen-
tra su modelo en el estrés y en la manera de reducirlo.
Utiliza la definición de estrés acuñada por Selye “res-
puesta no específica del cuerpo a cualquier demanda
que se le haga”.
La enfermería debe considerar todas las variables que
influyen en la respuesta del individuo frente al estrés. La
capacidad perceptiva de la enfermera influye en el cuida-
do, por eso, tanto el campo perceptivo de la enfermera,
como el del paciente, deben valorarse.
Neuman identificó factores estresantes que pueden
producir tensiones y dar lugar a desequilibrios en el sis-
tema, frente a ellos el cliente utiliza recursos para defen-
derse. A estos recursos los denominó líneas de resis-
tencia, línea normal de defensa y línea flexible de
defensa.

• Líneas de resistencia: representan los recursos in-
ternos que una persona utiliza para defenderse de los
factores estresantes.
• Línea normal de defensa: representa una situación
de estabilidad en el individuo. Se relaciona con un es-
tado habitual de bienestar.
• Línea flexible de defensa: se trata de un estado di-
námico y puede verse alterado bruscamente. Funcio-
na como un amortiguador de protección que evita que
los elementos estresantes crucen la línea normal de
defensa.
A la inestabilidad que se produce cuando los elemen-
tos estresantes atraviesan la línea normal de defensa,
Neuman le da el nombre de grado de reacción.
R
Madeleine Leininger. Teoría de la diversidad
y la universalidad de los cuidados culturales
Es la fundadora de la enfermería transcultural, una
O
rama del conocimiento enfermero que fundamenta su
aprendizaje en el estudio comparativo y el análisis de las
culturas aplicadas a la enfermería y a los conceptos de
salud y enfermedad.
IT
Para Lenninger una teoría de enfermería que pretenda
proporcionar unos cuidados satisfactorios debería tener
en cuenta las creencias y los valores personales.
Advierte de que si los cuidados ofrecidos se alejan de
ED
los estilos de vida y creencias populares, surgirán conflic-
tos y tensiones entre los profesionales de la enfermería
y los pacientes.
Lenninger propone como meta de la enfermería pro-
porcionar unos cuidados coherentes con los valores y las
prácticas culturales; para conseguir alcanzarla describe
tres formas de actuación:
• La preservación de los cuidados culturales: ayu-
dan a mantener prácticas culturales de salud que
TO
sean beneficiosas.
• La acomodación de los cuidados culturales: aque-
llas acciones que en una cultura ayudan a negociar
y/o a adaptarse a un estado de salud o a enfrentar la
muerte.
• La remodelación de los cuidados culturales: ac-
ciones que ayudan al paciente a modificar su estilo de
vida para potenciar su estado de salud.
C
O. Ida Jean Orlando.
Teoría del proceso deliberativo de enfermeria
La enfermera, a través de un proceso deliberativo con
el paciente, trata de satisfacer sus necesidades de ayu-
da. El individuo pide ayuda a través de sus conductas y la
enfermera reacciona ante ellas.
Tema 14
Los componentes de la teoría del proceso enfermero
de Orlando son:
• La conducta del paciente.
• La reacción de la enfermera.
• La actuación de la enfermera.
Callista Roy. Modelo de adaptación
L
Concibe a la persona como un sistema abierto y adap-
tativo, que interactúa con el entorno. Roy describe un
IA
ciclo de interrelación que consta de una entrada, un pro-
cesamiento y una salida.
• Entrada: se identifica con los factores que influyen en
el individuo. Son estímulos que pueden llegar desde el
entorno o el interior de la persona, pueden ser:
– Estímulos focales: afectan a las personas in-
mediata y directamente. Por ejemplo, dolor pre-
cordial.
– Estímulos contextuales: el resto de estímulos
presentes que contribuyen al estimulo focal. Em-
peoran o mejoran la situación. Por ejemplo, taba-
co, edad, vida sedentaria…
– Estímulos residuales: creencias, actitudes y fac-
tores que proceden de experiencias pasadas y que
pueden tener influencia en el presente pero sus
efectos son indeterminados.
• Procesamiento: se refiere a los mecanismos de con-
trol que la persona utiliza para adaptarse.
• Salida: es el resultado que se produce, la respuesta
que da la persona.
El modelo de Roy describe dos subsistemas de afron-
tamiento a los cambios o procesos adaptativos:
• Regulador: todos los canales neuroquímicos y endo-
crinos por los que la persona reacciona al medio. Res-
puestas casi automáticas e inconscientes.
• Cognitivo: procesa la información perceptual, apren-
dizaje, juicios y emociones.
METODOLOGÍA DE CUIDADOS:
14.3. EL PROCESO ENFERMERO
Mediante el estudio de la Historia se observa de que
el concepto paradigmático en el que se fundamenta la
práctica enfermera es el cuidado. Por tanto, su objeto
de estudio será cómo aplicar los cuidados de enfermería
de la forma más adecuada y eficiente posible. Para ello
se necesita una metodología particular.
Si se quiere que nuestra disciplina sea considerada
como científica, la forma de obtener conocimiento y de
aplicarlo ha de seguir las normas del método cientí-
fico. Como decía Bunge: “La incorporación del méto-
15
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

do científico es un rasgo característico de la Ciencia,

tanto de la pura como de la aplicada: donde no hay
método Científico no hay Ciencia.” Con este fin se ha
desarrollado un instrumento específico, el Proceso En-
fermero (PE). Esta herramienta metodológica facilita la
resolución científica de problemas en el ámbito de los
cuidados.

L
Desde el punto de vista etimológico, método significa
“camino hacia algo”, “proceso para alcanzar un fin”. El

IA
PE no es un fin en sí mismo, su finalidad es lograr unos
resultados particulares sobre la persona a través de un
modo ordenado de proceder. Si el objetivo se cumple, la
metodología elegida será válida.

Existen diferentes definiciones del PE. Alfaro lo descri-

R
be como “una forma dinámica y sistematizada de brindar
cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfer-
meros, el proceso promueve unos cuidados humanísti-
cos, centrados en unos objetivos (resultados) eficaces.

O
También impulsa a las enfermeras a examinar continua-
mente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejo-
rarlos” (Alfaro, 2005).

Se han formulado muchas otras definiciones, siendo

IT
algunas de las más relevantes las siguientes:
• “Método de identificación y resolución de problemas”. Figura 14.10. El proceso enfermero funciona como una
Marjory Gordon. herramienta, permitiéndonos rechazar, validar o reformular
• “Método racional y sistemático de planificación y hipótesis
provisión de asistencia de enfermería individualizada”.
ED

A. Berman y S. Synder. Actualmente su uso es determinante en la práctica

• ”Método sistemático y organizado de administrar clínica, la docencia, la gestión y la investigación.
cuidados de enfermería individualizados, que se
centra en la identificación y tratamiento de las res- Como se verá más adelante, el PE consta de cinco
puestas del paciente a las alteraciones de salud reales fases, sucesivas e interrelacionadas: valoración, diag-
o potenciales”. Martha L. Rendon. nóstico, planificación, ejecución y evaluación (Figura
14.11).
En la labor diaria la repercusión práctica del PE es
más evidente, pero a nivel teórico, aunque menos visible,
resulta igual de importante.
TO

Los modelos de enfermería serán implemen-

tados en la asistencia mediante el proceso en-
fermero. Al ser éste sistemático, permite medir y
comparar los resultados obtenidos refutando o no las
hipótesis que se planteen desde el conocimiento teó-
rico (Figura 14.10).
C

El uso de esta metodología ha otorgado autonomía

a la profesión, al producir estándares de cuidado. De
esta manera es posible predecir y evaluar resultados
propios de enfermería y generar evidencia científica
en su ámbito disciplinar. Según J.M. Hernández- Co-
nesa et al: “Con la incorporación del Método Cien-
tífico se puede afirmar la Idea de Ciencia de Enfer-
mería”. Figura 14.11. Fases del PE

16

14.3.1. Requisitos previos para la adecuada
utilización del PE
Para realizar un correcto uso del PE se requieren im-
portantes competencias, que algunas autoras identifican
como el núcleo del proceso enfermero. Se pueden clasi-
ficar estos requisitos previos en: conocimientos, habilida-
des y actitudes (Figura 14.12).
R
O
IT
Figura 14.12. Requisitos previos para la correcta utilización
del proceso enfermero
Conocimientos
ED
La enfermería debe poseer una amplia y variada base
de conocimientos, que permitan valorar el estado fisioló-
gico y psicológico de la persona, diagnosticar respuestas
humanas ante estados de salud, e identificar los factores
que la influyen. Las actuaciones en cuidados de enfer-
mería estarán basadas en conocimientos científicos, que
acrediten mayor efectividad.
Algunos ejemplos son: la formación continuada, la evi-
dencia científica disponible, los conocimientos teóricos ad-
TO
quiridos durante la carrera universitaria, incluyendo, nocio-
nes de anatomía, fisiología, química, nutrición, psicología,
microbiología, salud mental, promoción de la salud, cultura
general, ética y legislación, investigación y liderazgo, etc.
Habilidades
• Habilidades técnicas. Comprenden procedimientos
C
que permiten recoger datos y desarrollar, ejecutar y
evaluar los cuidados. Dentro de estas competencias
se encuentran las relacionadas con el manejo del ma-
terial o la aplicación de tratamientos. En las diferentes
especialidades y servicios de enfermería se deberán
emplear habilidades técnicas particulares.
Ejemplos de algunas habilidades técnicas de la en-
fermera son: canalizaciones de vías periféricas, ad-
Tema 14
ministración de medicamentos por vía intramuscular,
intravenosa o subcutánea, realizar sondajes vesicales,
realizar un ECG, curar una herida etc.
• Habilidades intelectuales. Pensamiento crítico y
deliberado que permita dirigir nuestras acciones a un
fin. Consiste en la puesta en duda de suposiciones, la
determinación de conclusiones y la identificación de
L
justificaciones que las apoyen.
Según Rosalinda Alfaro-Lefevre el pensamiento crítico
aplicado a la enfermería:
IA
– Supone un pensamiento deliberado dirigido a un
objetivo.
– Se orienta al paciente, a la familia, y a las necesi-
dades de la comunidad.
– Se basa en los principios del proceso enfermero y
del método científico.
– Constantemente está reevaluándose, autocorri-
giéndose y esforzándose por mejorar.
– Requiere conocimientos, habilidades y experiencia.
– Requiere estrategias para desarrollar al máximo el
potencial humano.
– Se guía por los estándares profesionales y los códi-
gos éticos (Alfaro-Lefevre, 2007).
Es conveniente conocer que los términos juicio clíni-
co, razonamiento crítico y pensamiento crítico, a me-
nudo se utilizan indistintamente. Sin embargo existen
diferencias; el razonamiento crítico y el pensamiento
crítico son procesos. En cambio el juicio clínico es el
resultado de un proceso; la conclusión obtenida, la
decisión tomada o la opinión formada.
Las características que favorecen el pensamiento críti-
co serían: independencia, imparcialidad, perspicacia,
humildad intelectual, coraje intelectual, integridad,
perseverancia, confianza y curiosidad.
Un ejemplo práctico de la utilización del pensamiento
crítico sería: una mujer que acude a la consulta de
la matrona en Atención Primaria durante el puerpe-
rio precoz. La cita programada tiene una duración de
15 minutos. Durante este tiempo se debe realizar una
evaluación protocolarizada de su estado de salud, así
como la del recién nacido. Desde el inicio de la consul-
ta percibimos en la mujer una preocupación excesiva
por la lactancia, manifestando conductas obsesivas y
malestar emocional. A pesar de disponer de un proto-
colo de atención en el puerperio precoz reestructura-
mos la consulta para abordar en primer lugar las ne-
cesidades que la matrona y la mujer consideran más
necesarias. A continuación se cita nuevamente a la
mujer en un par de días.
Gracias al pensamiento crítico no nos ceñimos ciegamen-
te a las guías de actuación disponibles, si no que empa-
tizamos con las personas que atendemos, priorizamos
actuaciones y somos flexibles en los tiempos marcados.
• Habilidades interpersonales. Durante la práctica en-
fermera es importante la capacidad empática ya que se
17
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
establece un proceso recíproco de comunicación con la
persona o comunidad sujeto de los cuidados.
Gracias al correcto desarrollo de estas habilidades in-
terpersonales, se podrá conseguir un ambiente tera-
péutico favorable, así como identificar problemas de
enfermería añadidos o determinar cuáles son las prio-
ridades para la persona o familia.
Algunos ejemplos de conductas que refuerzan una ha-
bilidad interpersonal positiva en el desarrollo de la prác-
tica enfermera son: elección del lenguaje adecuado que
transmita a la persona la información deseada, correcta
utilización del lenguaje no verbal, manifestar una escu-
cha activa, mostrar una actitud positiva, reconocer los
logros de los demás, dedicar el tiempo necesario, etc.
Por el contrario ejemplos de conductas que inhiben
las relaciones interpersonales son: transmitir actitud
R
de desconfianza, dar información falsa, mostrar inco-
modidad ante la expresión de sentimientos, transmitir
negativismo, hacer caso omiso a los logros de los de-
más, negar los errores, etc.
O
Actitudes
Demostrar voluntad de proporcionar cuidados integra-
les a la persona o comunidad, respetando sus valores y
IT
creencias, e implicándose en ayudar a conseguir aquello
que sea beneficioso para los sujetos. El querer hacer lo
necesario para ayudar a los demás incluye:
• Centrar la atención en aquello que sea beneficioso
para la persona.
ED
• Respetar sus valores y creencias.
• Implicarse en su proceso.
• Llevar una vida sana que permita cuidar a los demás.
Por ejemplo, una actitud adecuada sería la de la en-
fermera que demanda una formación continuada en el
manejo de la diabetes, ya que quiere ayudar a mejorar la
calidad de vida de un paciente insulinodependiente, que
tiene dificultades en ajustar las dosis de medicación.
TO
14.3.2. Características del proceso enfermero
Principales características
Según M. Phaneuf, el PE tiene seis propiedades o ca-
racterísticas fundamentales (Figura 14.13):
C
• Sistemático: consta de un orden para conseguir el
objetivo propuesto. Está formado por un conjunto de
etapas establecidas y entrelazadas entre sí.
En primer lugar se procede con la valoración, se con-
tinúa con el diagnóstico, se sigue con la planificación,
ejecución, y por último, evaluación. El orden de las
etapas del proceso de enfermería no puede ser alte-
rado, esto no quiere decir que no puedan solaparse.
18
• Dinámico: tiene la capacidad de modificarse en
el tiempo, adecuándose a posibles cambios en las
respuestas del paciente. Durante todo el proceso se
lleva a cabo una reevaluación continua de la per-
sona o comunidad, si su situación cambia, el PE
se adaptará modificándose en lo que se considere
oportuno.
L
• Está dirigido a un objetivo: es útil, su aplicación
tiene una finalidad concreta, cubrir las necesidades
individuales de la persona, familia o comunidad a las
IA
que se procuran los cuidados enfermeros. El PE no es
un fin en sí mismo, se trata de la herramienta que se
utiliza para lograr el objetivo enfermero.
• Flexible: tiene alta capacidad de adaptación a las
necesidades particulares de la persona o comunidad a
la que se dirige, aunque éste se produzca en diferen-
tes ámbitos. La enfermera puede utilizar el PE en su
práctica hospitalaria, así como en Atención Primaria
en centros educativos o en empresas.
Normalmente las etapas del PE se siguen de forma
consecutiva, sin embargo a favor de una mayor adap-
tación en ocasiones se pueden simultanear.
• Base teórica: toda aplicación del PE deberá estar
fundamentada en una base teórica. Por ejemplo
un paciente que acude a urgencias; para su asistencia
se elige el modelo de Virginia Henderson y se procede
a una valoración en función de las 14 necesidades
básicas propuestas por la autora.
• Es un elemento clave en la historia de salud del in-
dividuo: debido a lo que el proceso enfermero debiera
figurar en su historia clínica.
Figura 14.13. Características del PE según M. Phaneuf
Dimensiones del PE
Algunas autoras, como Griffin, identifican en el proce-
so enfermero tres dimensiones:
 Tema 14

• Propósito: dotar a la enfermera de un sistema para
poder prestar atención identificando las respuestas
del sujeto.
• Organización: estructura que tiene el proceso enfer-
mero, en la que se puede ver un orden y secuencia-
ción en etapas que a su vez tienen una organización
interna en fases.
• Adecua los cuidados al individuo (desde una concep-
ción holística) y no a la enfermedad.
• Hace partícipes de forma clave a la persona y/o co-
munidad de sus cuidados.
• Al profesional de enfermería le permite cuantificar
unos resultados y crear evidencia científica.

L
• Flexibilidad: el proceso puede ser utilizado en cual-
quier situación de atención de enfermería.

IA
14.3.3. Ventajas del PE

La utilización del PE proporciona múltiples ventajas a

la práctica de la enfermería (Figura 14.14):

R
• Ayuda a detectar (diagnóstico) y abordar (trata-
miento) problemas de salud reales o potenciales del
sujeto de los cuidados enfermeros.
• Incrementa la eficiencia. Optimización de los recur-

O
sos empleados para la resolución de problemas.
• Mejora la calidad de la prestación de los cuidados.
• Pauta unas normas de registro o documentación que
aportan importantes beneficios: Figura 14.14. Ventajas que proporciona la utilización del PE
– Previene fallos (omisiones, repeticiones, equí-
IT
vocos). En la administración de tratamientos, en También es posible clasificar las ventajas de proceso
la elaboración de informes clínicos, en la trans- enfermero de la siguiente forma:
misión de información, en la aplicación de téc- • Beneficiosas para la persona a la que se dirigen
nicas, etc. los cuidados:
– Permite evaluar la evolución de los pacien- – Participación en su propio cuidado.
ED

tes y por tanto un trabajo de investigación y – Continuidad en la atención.

un avance en el conocimiento científico de la – Mejora la calidad de la atención.
disciplina.
• Para la enfermera:
• Ayuda a conseguir la autonomía profesional. – Satisfacción en el trabajo.
• Enfatiza la importancia del factor humano. – Permite una comunicación entre profesionales.
• Fomenta el pensamiento independiente y flexible. – Permite una evolución profesional.
TO
C

Figura 14.15. Niveles de profesionalización de la práctica enfermera según Patricia Benner

19
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

A este respecto, Patricia Benner realiza una clasifi- Las fases del proceso enfermero están ordenadas,
cación de la profesionalización en la enfermería de orden estrechamente vinculadas y son correlativas. Cada fase
ascendente (Figura 14.15). afecta de manera directa al resto, conteniendo a su vez
diferentes pasos o fases (Figura 14.17).

14.3.4. Orígenes, evolución y fases

L
El concepto de proceso enfermero ha ido cambiando a
lo largo de la historia, tanto en contenido como en denomi-

IA
nación. Se conoce como: “Proceso de Atención de Enfer-
mería (PAE)”, “Proceso de resolución de problemas enfer-
meros”, “Proceso Enfermero” o “Metodología Enfermera”.

Su origen se atribuye a Lydia E. Hall (1955), quien ha-

blaba de la necesidad de un proceso particular de la dis-

R
ciplina enfermera, que fuera sistemático y que permitiera
tomar decisiones de manera eficaz. Más adelante Do-
rothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach
desarrollaron un PE trifásico que contenía elementos ru-

O
dimentarios del proceso actual de cinco fases.

En 1967, Helen Yura y Mery Walsh crearon un primer

texto que describía un PE con cuatro fases: valoración, Figura 14.17. Fases del proceso enfermero
planificación, ejecución y evaluación. Bloch (1974) y Ca-
IT
llysta Roy (1975) entre otras autoras añadieron la fase
de diagnóstico, concepto que había sido acuñado por
Vera Fry (1953), resultando un proceso de cinco fases 14.4. VALORACIÓN
tal y como se conoce en la actualidad. La ANA (American
Nurses Association) utilizó esta metodología de cuidados La valoración es un proceso planificado, sistemáti-
ED

para el desarrollo de estándares en la asistencia, lo que
propició una consolidación del PE.
Actualmente se incluye en los programas de estudios
de la mayor parte de escuelas de enfermería, así como
en la legislación sanitaria, dentro de las competencias de
la enfermería. El proceso enfermero tiene mucha simili-
tud al método de resolución de problemas utilizado en los
ámbitos de la psiquiatría y la psicología (Figura 14.16).
TO
C
co, continuo y deliberado de recogida e interpretación
de información que permite determinar la situación de
salud que están viviendo las personas y su respuesta a
ésta:
• Es un proceso; un camino hacia un objetivo o fin de-
terminado, y formado por un conjunto de subfases.
• Está planificada, es decir, que se realiza de una mane-
ra razonada y diseñada con anterioridad.
• Es sistemática, ya que posee un orden establecido y

Figura 14.16. Comparación entre el PE y el método de resolución de problemas

20

de un método para su realización.
• Es continua, comienza con el primer contacto con el
paciente y continúa durante todo el tiempo que se
requiera.
• Es deliberada, precisa de una actitud reflexiva, cons-
ciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta.
Es el primer paso que debe realizar la enfermera;
puesto que todo el plan de cuidados del PE se basa
en los datos recogidos, es muy importante que la in-
formación obtenida del paciente, su familia, historia
clínica, etc., sea validada, completa y esté bien orga-
nizada.
El objetivo general de la valoración enfermera es el
querer, el saber y el poder determinar, acertadamente en
R
cada momento, la situación de salud que están viviendo
las personas, así como la naturaleza de su respuesta a
ésta.
O
14.4.1. Tipos de valoración
Se pueden identificar cuatro tipos de valoración:
IT
• Valoración inicial: se inicia en el primer contacto
de la enfermera con el paciente. Su objetivo es es-
tablecer una base de datos completa, para ayudar a
la identificación de problemas, referencias o futuras
comparaciones. Por ejemplo, seria la valoración que
ED
se realiza al paciente cuando ingresa en una unidad.
Proporciona una primera recogida de datos, que será
la base para conocer el estado de salud del paciente
y poder iniciar un plan de cuidados.
• Valoración focalizada: centrada en el problema que
se ha identificado o para identificar uno nuevo. Forma
parte de un proceso continuo integrado en el proce-
so enfermero. Su objetivo es determinar el estado de
un problema identificado en la primera valoración. Por
ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo
TO
craneal habría que realizarle una valoración focalizada
del estado neurológico.
R. Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave
que deberían plantearse para realizar una correcta va-
loración focalizada:
1. ¿Cuál es el estado actual del problema (hay sig-
nos, síntomas o factores de riesgo para su apari-
ción)?
C
2. Comparado con los datos de referencia (datos re-
cogidos antes del tratamiento), ¿la información in-
dica que el problema ha mejorado, ha empeorado
o no ha variado?
3. ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha
hecho al respecto?
4. ¿Cuál es la perspectiva del usuario sobre el estado
actual del problema y cómo está siendo tratado?
Tema 14
• Valoración urgente: se realiza durante una crisis
fisiológica o psicológica del paciente. Su objetivo es
identificar problemas que amenazan la vida. Por ejem-
plo, un paciente que está en parada cardiorrespira-
toria, habría que realizar una valoración rápida de vía
respiratoria, estado respiratorio y circulación.
• Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un
L
tiempo después de la valoración inicial. Compara el
estado actual del paciente con los datos obtenidos en
la valoración inicial. Por ejemplo, paciente que ha sido
IA
intervenida por cáncer de mama, y 3 meses después
se le realiza otra valoración.
14.4.2. Fases de la valoración
Las cuatro fases clave de la valoración según R. Alfa-
ro-Lefevre son las que se explican a continuación.
Obtención/recogida de datos
Es el proceso de adquisición de toda la información
sobre el estado de salud del paciente, la familia o la co-
munidad. Hay que tener en cuenta, que la recogida de
los datos se debe realizar en todas las fases del proceso
enfermero; y comienza con el primer contacto con el pa-
ciente, hasta la resolución de su problema por recupe-
ración, mejoría o muerte. Además, debe ser sistemática
y continua para evitar la omisión de datos importantes y
reflejar el estado de salud cambiante del paciente.
Para que el proceso enfermero sea correcto y adecuado
al paciente, es importante que se obtenga la máxima infor-
mación posible. Reuniendo una base de datos, con toda
la información de la persona, incluyendo la anamnesis y la
valoración física realizado por la enfermera, la anamnesis
y exploración física realizado por el médico, pruebas diag-
nósticas y de laboratorio llevadas a cabo, etc.
A. Tipos de datos
Es posible encontrar diferentes clasificaciones de-
pendiendo del tipo, del momento y de la estabilidad en
el tiempo del dato.
• Dependiendo del tipo de dato:
– Datos subjetivos o síntomas: sólo pueden describir-
los y comprobarlos la persona afectada. Incluyen las
sensaciones, sentimientos, actitudes, creencias, va-
lores y percepción que el paciente tiene de su estado
de salud. Por ejemplo: el dolor, ansiedad, miedo, etc.
– Datos objetivos o signos: se pueden medir por pa-
rámetros ya establecidos o identificados, y están vali-
dados. Se obtienen por la observación o la exploración
física. Por ejemplo: el perímetro cefálico de los recién
nacidos, la temperatura, la presión arterial, etc.
21
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
Los dos tipos de datos se complementan y clarifican
mutuamente, proporcionando una perspectiva más
amplia de la situación del paciente. Se puede obser-
var en los siguientes ejemplos:
– Dato subjetivo: “me siento débil cuando hago ejer-
cicio”.
– Dato objetivo: piel pálida y sudorosa, TA 80/50 y
FC 110.
– Dato subjetivo: “me duele! Tengo una contracción”.
– Dato objetivo: tono basal del útero aumentado (iden-
tificado por palpación), estado alerta y FC 120 lpm.
Dado que los síntomas son subjetivos, y por tanto más
maleables, manipulables o cambiantes, se pueden
utilizar los datos objetivos para validarlos. Los datos
objetivos y subjetivos deben ser coherentes entre sí, o
la información recogida no deberá refutarse. Esto se
R
puede observar en los siguientes ejemplos:
– Dato subjetivo: “tengo la úlcera curada”.
– Dato objetivo: úlcera con secreción purulenta, en-
rojecida y aumento de la temperatura de la zona.
O
– Dato subjetivo: “no parece tan triste hoy”.
– Dato objetivo: el paciente lloró en la consulta.
• Dependiendo del momento del dato:
– Datos históricos: hechos del pasado que pueden
IT
tener relación con la salud del paciente. Ejemplo:
antecedentes médicos, quirúrgicos, obstétricos, etc.
– Datos actuales: hechos que suceden al paciente
en ese momento. Ejemplo: miedo, dolor, drogode-
pendencias, ojo hinchado, etc.
ED
• Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:
– Datos variables: información que puede presentar
modificaciones. Ejemplo: depresión en 2011.
– Datos constantes: información que no presenta
cambios. Ejemplo: mastectomía en 2013.
B. Tipos de fuentes
Los datos que se recogen en el proceso enfermero
TO
pueden proceder de fuentes directas o primarias e indi-
rectas o secundarias.
• Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor
fuente de datos. A no ser que sea muy joven, esté
demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades
de comunicación se encuentren mermadas.
• Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes
que no sean el propio paciente se consideran se-
C
cundarias: las personas de apoyo, otros profesio-
nales sanitarios, historia clínica del paciente y la
bibliografía.
– Las personas de apoyo, como familia, amigos o
cuidadores, ayudan a complementar o verificar la
información recibida del paciente. Aunque siempre
la información que es proporcionada por ellos, se
considera subjetiva si no se basa en hechos. Po-
22
seen un importante papel en pacientes inconscien-
tes, confundidos o muy jóvenes.
– Los otros profesionales sanitarios pueden tener da-
tos previos o actuales de un determinado proceso
con el paciente. Esos datos pueden ser claves en
el proceso enfermero.
– La historia clínica del paciente debe tener anota-
L
ciones de todos los profesionales. Se debe leer
antes de la entrevista, para evitar preguntas de las
que ya tiene la respuesta.
IA
– La revisión de la bibliografía enfermera como revis-
tas, libros, artículos, etc., nos pueden proporcionar
información adicional.
C. Métodos de obtención de los datos
Los principales métodos utilizados para obtener datos
son la observación, la entrevista y la exploración física.
1. Observación
La palabra observación viene del latín observatio, y se
define como una actividad realizada por el ser humano,
que detecta y asimila los rasgos de un elemento, uti-
lizando los sentidos como instrumentos principales. La
observación parte del método científico pues, junto a la
experimentación, permite realizar una verificación empíri-
ca de los fenómenos. La mayoría de las ciencias se valen
de ambos recursos de manera complementaria.
La observación es una habilidad consciente y delibera-
da que se desarrolla a través de un esfuerzo y con un mé-
todo organizado. Aunque los profesionales de enfermería,
observan sobre todo a través de la vista, la mayoría de
los sentidos participan durante las observaciones atentas
(Berman y Snyder, 2013) (Tabla 14.8).
• Características físicas de la persona
(expresión facial, mirada, postura, compor-
Vista tamiento, etc.)
• Signos y síntomas de enfermedad (sig-
nos de dolor, color y lesiones en la piel…)
Datos sobre higiene del paciente o algunos fe-
Olfato nómenos con posible origen patológico (orina,
quemadura, mal aliento)
Por palpación de distintas zonas
del cuerpo:
• Temperatura y humedad de la piel
Tacto
• Fuerza muscular
• Frecuencia y ritmo de pulso
• Lesiones palpables…
• Palabras del paciente (entonación
Oído de voz, suspiros, quejas, etc.)
• Reconocer emociones
Tabla 14.8. Uso de los sentidos para recoger datos del paciente

Durante la observación se han de tener en cuen-
ta varios aspectos: Lo primero, es fijarse en los datos
que proporciona el paciente o su entorno a través de
todos nuestros sentidos, para posteriormente, seleccio-
nar, organizar e interpretar los datos. Este método es
más complejo de lo que parece, no es una actividad
innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/
aprendizaje previo de las/os profesionales. cuando una
enfermera observa a un paciente, familia o comunidad
no solamente lo hace del estado físico, sino también
del estado emocional y psicológico (Gerrish, K et al.,
2006).
En conclusión, la observación sistemática a través de
los sentidos (vista, oído, olfato y tacto) ayudará a realizar
una hipótesis sobre el estado del paciente y orientarnos
R
hacia el plan de acción más adecuado.
2. Entrevista
O
La entrevista es un proceso de comunicación dirigido
hacia objetivos concretos. Es una manera de interacción
verbal y no verbal entre enfermera y paciente, que per-
mite al profesional recoger la máxima información espe-
cífica del entrevistado. Los objetivos en una entrevista
IT
enfermera serán obtener datos del paciente, familia o
comunidad, educar, identificar problemas, evaluar cam-
bios, etc.
Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto
ED
para establecer una relación positiva con el paciente. La
actitud y la conducta de la enfermera durante la entre-
vista han de ser organizadas, eficaces y centradas en el
paciente; teniendo en cuenta la comunicación verbal y
no verbal.
En el proceso de enfermería, la entrevista es un mé-
todo muy valioso para recoger información del paciente,
la familia o la comunidad con la finalidad de identificar
problemas, y posteriormente poder establecer un diag-
TO
nóstico enfermero. También, es una gran herramienta
para establecer un ambiente de confianza y apoyo, en
el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar
cualquier dato que puede ser relevante en el proceso
enfermero.
La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Du-
rante una entrevista para obtener información, suele
C
ser más adecuado utilizar una combinación de am-
bas.
• Entrevista dirigida: está estructurada y es específica.
La enfermera marca el objetivo de la entrevista y la
controla. El contenido de las respuestas del paciente
es limitado. En este tipo de entrevista es complica-
do plantear cuestiones o comentar preocupaciones.
Se utiliza este tipo de entrevista cuando el tiempo es
Tema 14
limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o
cuando se quiere centrar la entrevista en un aspecto
concreto del paciente.
• Entrevista no dirigida: el paciente es el que decide
el objetivo, el ritmo y el tema. El paciente puede
expresar abiertamente sus emociones y preocupa-
ciones.
L
En cuanto a la planificación de la entrevista, antes
de comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe
IA
leer y conocer algunos datos, como por ejemplo, cómo
se llama, qué edad tiene, información sobre la enferme-
dad actual etc. Todos los datos que se pueden tener a
través de la historia clínica, otros profesionales, etc., son
ideales para establecer una entrevista personalizada y
con una base previa de conocimientos sobre el paciente.
Todo ello proporciona al paciente confianza y seguridad
en el profesional.
Además, antes de iniciar la entrevista es importante
conocer el formulario de recogida de datos de la institu-
ción, para identificar qué datos debe recoger y qué datos
puede recoger según su criterio en función del paciente
específico. En el caso de no poseer un formulario estan-
darizado, la enfermera debe preparar una guía para la
entrevista.
En la entrevista existen tres factores que también se
deben tener en cuenta: ambientales, de comunicación y
las técnicas de la entrevista.
• Factores ambientales: es necesario considerar
durante la entrevista la comodidad del paciente. El
lugar donde se realice la entrevista debe estar bien
ventilado e iluminado, con una temperatura ade-
cuada, sin ruidos, ni distracciones innecesarias. Es
importante que el paciente se sienta seguro y en
intimidad, por lo que hay que controlar que sea
un lugar donde nadie pueda escuchar ni ver al pa-
ciente.
Hay que elegir el mejor momento para realizar la en-
trevista. Hay que procurar que el paciente este có-
modo, sin dolor y cuando las interrupciones por otras
personas sean mínimas. Por ejemplo, se intentará
evitar en el horario de visita de familiares. Se debe
controlar la distancia entre la enfermera y el pacien-
te. Ni muy lejos ni muy cerca. Dependiendo del pa-
ciente va a necesitar más o menos distancia para
sentirse cómodo.
El profesional debe evitar estar en una posición o pos-
tura más alta que el paciente, ya que éste se puede
sentir intimidado, por ejemplo, el paciente tumbado
en la cama y nosotros de pie al lado. De hecho el estar
de pie puede ser percibido como superioridad, desin-
terés o precipitación. No estableciendo un ambiente
de confianza, el paciente puede dar una información
limitada.
23
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
• Comunicación: la comunicación verbal tiene que ser
clara, comprensible, honesta y oportuna. Siempre hay
que adecuar nuestro lenguaje a las características del
paciente. También hay que tener en cuenta la comuni-
cación no verbal como la expresión facial, la posición
corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa
de escuchar.
Se deben evitar los juicios de valor y preguntas que
condicionan las respuestas como “come cinco co-
midas al día ¿no?”. También, es importante res-
petar los silencios, estos dan confianza y tiempo
al paciente para elaborar el mensaje que desea
transmitir.
• Técnicas de la entrevista: se utiliza la escucha acti-
va, la paráfrasis, la clarificación, la reconducción y las
preguntas abiertas y cerradas.
R
– Escucha activa: “es el esfuerzo físico y mental
de querer escuchar con atención la totalidad del
mensaje que se emite, tratando de interpretar el
significado correcto del mismo, a través de la co-
O
municación verbal y no verbal que realiza el emisor,
e indicándole a través de la retroalimentación lo
que creemos que estamos entendiendo” (Carlos J.
van der Hofstad, 2005).
– Paráfrasis: la paráfrasis consiste en recapitular
IT
con otras palabras o expresar resumida y orga-
nizadamente el contenido principal del mensaje
del cliente. No es conveniente emplear las mis-
mas palabras de éste ni repetirlo todo, sino ex-
presar de un modo claro con las propias palabras
ED
las ideas clave del paciente cuando se considere
oportuno hacerlo (Bados López A. y García Grau
E., 2011). Ejemplo:
› Paciente: ¿Cómo voy a decirle a mi marido que
quiero divorciarme? No sé cómo se lo va a to-
mar y puede pensar que estoy loca. Tengo mie-
do de decírselo.
› Enfermera/o: Parece que, debido a las posibles
reacciones de tu marido, no has encontrado el
modo de decirle que quieres poner fin a vuestra
TO
relación.
– Clarificación: consiste en pedir al paciente que
aclare el significado de un mensaje vago, am-
biguo o implícito. Esto suele hacerse mediante
cierto tipo de preguntas (“¿qué quiere decir cuán-
do…?”, “¿puede aclarar qué…?”, “¿a qué se re-
fiere con…?”) o bien pidiendo al paciente que ex-
C
plique lo mismo con otras palabras, que dé más
detalles o que ponga algún ejemplo. A veces, se
emplean preguntas de comprobación (“¿quiere
decir que…?” o “¿está diciendo que…?”) cuan-
do se quiere verificar que se ha comprendido bien
el mensaje del paciente (Bados López A. y García
Grau E., 2011). Ejemplo:
› Paciente: No puedo más.
24
› Enfermera/o: ¿Qué quiere decir cuando dice “no
puedo más”?
› Paciente: Que esta situación me supera, creo
que voy a perder el control y voy a volver a caer
en las drogas.
– Reconducción: evita que el paciente se desvíe ex-
L
cesivamente del tema, volviendo a retomar el hilo
de la entrevista. Ejemplo:
› Paciente: ¡Qué buenos tiempos los que pase en
IA
la mili!, era cabo y entre compañeros nos lle-
vábamos muy bien. Hacíamos muchas activida-
des….
› Enfermera/o: Parece que se lo pasaban bien. ¿Y
aun sigues viéndote con los compañeros?.
› Paciente: Sólo con Juan, porque es mi hermano.
› Enfermera/o: ¿Y qué tal te llevas con él ahora?
¿Te ha visitado en la residencia alguna vez?
– Tipos de preguntas: las preguntas que es posible
formular durante la entrevista pueden ser abier-
tas o cerradas. El tipo a elegir dependerá de las
necesidades del paciente en cada momento. Sin
embargo, a menudo las enfermeras usan una com-
binación de ambos tipos para cumplir todos los
objetivos de la entrevista y obtener toda la informa-
ción necesaria.
› Preguntas abiertas: se asocian a una entre-
vista no dirigida. Fomentan en los pacientes
que expresen todos sus pensamientos, emo-
ciones, miedos, alegrías, sensaciones, etc.
Una pregunta abierta sólo especifica el tema
e invita al paciente a responder de una ma-
nera más amplia y extensa, dándole libertad
para divulgar la información que considere el
paciente revelar. Este tipo de preguntas, sue-
len empezar por “cómo” o “qué”. Por ejemplo,
¿cómo se ha sentido al recibir la noticia? ¿Qué
ha cambiado en su vida después de esa deci-
sión? ¿Qué siente cuando ve a sus nietos?, etc.
(Tabla 14.9).
› Preguntas cerradas: se usan en la entrevista
dirigida. Son restrictivas y limitan la información
que aporta el paciente, ya que proporcionan
respuestas cortas directas que dan información
específica, un “sí” o un “no”. Este tipo de pre-
guntas suelen empezar con “dónde”, “quién”,
etc. Por ejemplo, ¿dónde conociste a tu mari-
do? ¿Quién te cuida en tu casa? ¿Le duele aho-
ra?, etc. (Tabla 14.10).
La entrevista está formada por tres fases: el inicio
o apertura, el cuerpo o desarrollo y el cierre.
• Inicio: se inicia con el saludo y la presentación del
profesional al paciente. Esta etapa es muy importan-
te, porque establece los cimientos de una adecuada

relación terapéutica; transmitiendo cercanía e interés.
A continuación, informamos del propósito y naturaleza
de la entrevista que vamos a desarrollar y los objetivos
que se pretenden cumplir. Contando siempre con el
permiso del paciente.
Los objetivos principales de esta etapa son: establecer
un ambiente de confianza, que el paciente se muestre
cómodo con nuestra presencia y comenzar a orientar
al paciente.
• Cuerpo: esta etapa corresponde al desarrollo de las
preguntas y respuestas. Se deben tener en cuenta to-
dos los factores anteriores de: ambiente, comunica-
ción y técnica de la entrevista.
En esta fase, el paciente comunica lo que siente,
percibe y piensa. Es necesario intentar seguir un
orden en la entrevista, registrando todos los datos
R
que proporcione el paciente, sin juicios de valor
y utilizando el entrecomillado para las expresio-
nes literales del paciente. Lo ideal para registrar
la información sería hacerlo sobre un formato es-
O
tandarizado, que asegure la recogida completa y
correcta de los datos, y evitando perder durante
mucho tiempo el contacto visual con el paciente
(Tabla 14.11).
IT
Preguntas abiertas
Ventajas
• Dejan hablar al entrevistado
• El entrevistador es capaz de escuchar y observar
ED
• Revelan que los pensamientos del entrevistado son impor-
tantes
• Pueden revelar la falta de información del entrevistado, el
entendimiento inadecuado de las palabras, una base de
referencia, los prejuicios o los estereotipos
• Pueden proporcionar información al entrevistador que éste
no ha pedido
• Pueden revelar la afectividad del entrevistado respecto a
un aspecto
• Pueden atraer el interés y la confianza por la libertad que
proporcionan
TO
Tabla 14.9. Ventajas y desventajas de las preguntas abiertas según A. Berman y S. Snyder
Preguntas cerradas
Ventajas
• Las preguntas y respuestas pueden controlarse de forma
eficaz
• Requieren menos esfuerzo por el entrevistado
C
• Pueden ser menos amenazantes, ya que no exigen expli-
caciones ni justificaciones
• Llevan menos tiempo
• La información puede obtenerse en menos tiempo
• Las respuestas son fáciles de registrar
• Las respuestas son fáciles de usar y pueden manejarlas
entrevistadores poco habilidosos
Tabla 14.10. Ventajas y desventajas de las preguntas cerradas según A. Berman y S. Snyder.
Tema 14
Pautas para la práctica de una entrevista
• Ecuchar atentamente, usando todos los sentidos
y hablando lenta y claramente
• Usar un lenguaje que el paciente comprenda y aclarar
los puntos que no entienda
• Planear preguntas que sigan una secuencia lógica
• Plantear sólo una pregunta a la vez
• Reconocer el derecho del paciente a ver las cosas
L
de forma que le parecen y no de la forma que le pare-
cen al profesional
• No imponer nuestros valores al paciente
IA
• Evitar usar ejemplos personales, como decir “Si yo fuera
usted…”
• Transmitir de forma no verbal respeto, preocupación,
interés y aceptación
• Ser consciente del leguanje corporal propio y del paciente
• Ser consciente de la inflexión, el tono y la afectación de
la voz propia y del paciente
• Sentarse y hablar con el paciente (estar al mismo nivel)
• Usar y aceptar el silencio para ayudar al paciente a
buscar más ideas y organizarlas
• Usar el contacto visual y mostrar calma, simpatía y que
se disponen de tiempo
Tabla 14.11. Pautas para la práctica de una entrevista por
A. Berman y S. Snyder
Desventajas
• Llevan más tiempo
• Pueden darse sólo respuestas cortas
• Puede omitirse información valiosa
• A menudo obtienen más información de la necesaria
• Las respuestas son difíciles de registrar y hacerlo exige
habilidad
• El entrevistador necesita habilidad para controlar una
entrevista con preguntas abiertas
• Las respuestas exigen perspicacia y sensibiliadad por parte
del entrevistador
Desventajas
• Pueden proporcionar escasa información y exigen pregun-
tas de seguimiento
• Pueden no revelar lo que el entrevistador siente
• No permiten al entrevistado dar información posiblemente
valiosa
• Pueden inhibir la comunicación y transmitir falta de interés
por parte del entrevistador
• El entrevistador puede dominar la entrevista con preguntas
25
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
• Cierre: se inicia con una indicación del entrevistador
respecto a que se acerca el final, seguido por un resu-
men de los temas o datos tratados. Para culminar la
entrevista se debe:
– Dar la oportunidad al paciente de aclarar malenten-
didos con respecto a algunos datos.
– Brindar al paciente la posibilidad de explicar alguna
información que no se hubiera comentado durante
el cuerpo de la entrevista.
– Conocer si tiene alguna duda.
– Animar al paciente a participar activamente en su
proceso de salud.
– Plantear las primeras pautas de la planificación.
– Fomentar una buena relación y confianza entre el
paciente y la enfermera/o.
– Despedirse agradeciendo su colaboración. Conclu-
R
yendo siempre de una manera positiva y dejando la
puerta abierta para futuras entrevistas.
Si el cierre se hace de manera adecuada, y el paciente
tiene la percepción de que la enfermera va a estar a
O
su lado, ayudándole en su proceso; éste se sentirá
más tranquilo y muy receptivo para participar en sus
cuidados de una manera activa.
3. Exploración física
IT
Es un método de recogida de datos que utiliza los senti-
dos (vista, oído, olfato y tacto) para detectar problemas de
salud. Cada enfermera puede aplicar un sistema diferente;
generalmente se utiliza el método céfalo-caudal (desde la
ED
cabeza a los pies), o el de sistemas corporales (aparato res-
piratorio, cardíaco, etc.). La exploración física debe incluir:
• Inspección.
• Auscultación.
• Palpación.
• Percusión.
Validación/verificación de los datos
“La información obtenida durante la fase de valora-
TO
ción debe ser completa, objetiva y precisa porque los
diagnósticos e intervenciones de enfermería se basan en
esta información. La validación supone comprobar o ve-
rificar datos para confirmar que son precisos y objetivos”
(Berman y Snyder, 2013). Implica las siguientes tareas:
1. Garantizar que la información es completa y evitar co-
meter errores en la identificación de los problemas.
2. Obtener información adicional del paciente, evitando
C
omitir información pertinente.
3. Comprobar la congruencia de los datos objetivos y
subjetivos.
4. Evitar conclusiones precipitadas o centrarse en una
dirección equivocada.
5. Diferenciar entre un dato y una inferencia. El dato es
objetivo o subjetivo que se observa (ver, oír, percibir,
oler o medir) directamente por el profesional, Las infe-
26
rencias son la interpretación o conclusiones del profe-
sional de enfermería, basadas en los datos.
Por tanto, la validación es un paso esencial en el pen-
samiento crítico. Se debe asegurar la información obteni-
da del paciente, garantizando que los datos que se obtie-
nen son completos y objetivos. Estos datos constituirán
L
la base de todo el proceso enfermero.
Organización de los datos
IA
Cuando ya se tienen todos los datos del paciente valida-
dos, el siguiente paso es agruparlos. Este proceso es definido
por Alfaro como “agrupar los datos en grupos de información
que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad”.
Los modelos teóricos de enfermería proponen diferentes for-
mas para poder organizar los datos previamente recogidos y
validados. Es conveniente utilizar modelos de valoración, ya
que la aplicación de un esquema o patrón de organización de
datos facilitará el posterior análisis de los mismos.
A. Instrumentos de valoración
En la mayoría de los hospitales y los centros de salud
disponen de instrumentos de valoración estandarizados,
normalmente informatizados. Según Alfaro-Lefevre hay tres
factores principales que influyen en cómo son diseñados es-
tos instrumentos y en el tipo de información que se requiere:
• Las necesidades y problemas más comunes en esa
unidad específica. Por ejemplo, el instrumento de
valoración debería ser diferente entre un adulto y un
niño, entre una unidad de agudos y otra de larga es-
tancia, etc.
• Estándares de cuidados para la valoración, como los
definen las agencias o asociaciones profesionales
como por ejemplo, la Joint Commission for Acredita-
tion of Healthcare Organizations. En general, el instru-
mento debe:
– Constituir un sistema de valoración global y fiable
que esté estandarizado y sea reproducible.
– Recoger un conjunto de datos mínimos de manera
estandarizada.
• El marco de referencia enfermero adoptado en el cen-
tro. En enfermería, se suelen utilizar varios modelos de
valoración o instrumentos de valoración. En la actua-
lidad los más reconocidos y difundidos son los patro-
nes funcionales de Salud (M. Gordon), modelo de las
necesidades humanas fundamentales (V. Henderson)
y la pirámide de necesidades (A. Maslow).
1. Patrones funcionales de salud de Margory Gordon
M. Gordon proporciona una clasificación de 11 pa-
trones funcionales de salud, que describen todas las
áreas que comprende el ser humano (Tabla 14.12). En
 Tema 14

Mujer de 68 años ingresada desde hace una semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de
dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan varias
zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina
(10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro
Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talo-
Patrón 2. Nutricional-Metabólico
nes). En la región sacra el eritema permanece tras ceder la presión
Patrón 4. Actividad-Ejercicio Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso

L
Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios
Patrón 6. Cognitivo-Perceptual
posturales
El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo

IA
que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica
podría ser más breve, limitándose a la valoración, la formulación de diagnósticos, objetivos y actividades

Tabla 14.13. Ejemplo de valoración con patrones funcionales de salud

cada patrón, el profesional debe recoger datos sobre la 2. Necesidades humanas fundamentales

R
conducta disfuncional y funcional del paciente. de Virginia Henderson

Virginia Henderson define a la persona como un todo

Patrones funcionales de salud complejo compuesto por 14 necesidades. Si se utiliza

O
1. Percepción- Salud y bienestar percibido por el este modelo de valoración, se agruparían los datos del
manejo de la salud paciente y manejo de su salud paciente en cada necesidad básica (Tabla 14.14).

2. Nutricional- Consumo de alimentos y líquidos

metabólico relativo a las necesidades metabó- Necesidades Humanas Fundamentales
IT
licas y aporte de nutrientes 1. Respiración Respirar normalmente
2. Ingestión Comer y beber adecuadamente
3. Eliminación Función excretora
de sólidos y líquidos
(intestino, vejiga y piel)
3. Eliminación Eliminar por todas las vías corporales
4. Actividad-ejercicio Ejercicio, actividad y ocio 4. Movimiento Moverse y mantener posturas
ED

adecuadas
5. Sueño-descanso Sueño, descanso y relajación
5. Descanso-sueño Dormir y descansar
6. Cognitivo- Sensibilidad, percepción 6. Vestimenta Escoger ropa adecuada
perceptual y cognición 7. Temperatura corporal Mantener la temperatura corpo-
ral dentro de límites normales,
7. Autopercepción- Autoconcepto del paciente y la adecuando la ropa y modificando
autoconcepto percepción del estado de ánimo el ambiente
8. Limpieza corporal Mantener la higiene corporal
8. Rol-relaciones Compromiso del rol y relaciones y protección cutánea y la integridad de la piel
9. Seguridad de la piel Evitar los peligros ambientales
9. Sexualidad- Satisfacción sexual y patrón repro-
y lesionar a otras personas
TO

reproducción ductivo
10. Comunicación Comunicarse con los demás
10. Adaptación- Afrontamiento general expresando emociones, necesida-
tolerancia al y efectividad en términos des, temores u opiniones
estrés de tolerancia al estrés 11. Oración Rendir culto según las propias
creencias
11. Valores-creencias Valores, metas o creencias (inclu- 12. Trabajo Trabajar de tal forma que la labor
yendo las espirituales) tenga un sentido de realización
que guían las elecciones personal
C

o decisiones de la persona 13. Juego Jugar y participar en actividades

recreativas
Tabla 14.12. Patrones funcionales de salud de M. Gordon 14. Aprendizaje Aprender, descubrir o satisfacer
la curiosidad que conduce
a un desarrollo normal y a utilizar
El modelo de valoración por patrones funciona- los medios sanitarios existentes
les de salud de M. Gordon es el que recomienda la
NANDA Internacional para organizar los datos en el Tabla 14.14. Necesidades humanas fundamentales de V.
proceso enfermero (Tabla 14.13). Henderson

27
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

M.T. Luis y sus colaboradores, para aplicar en la prác-

tica el modelo de V. Henderson, proponen organizar los
datos según cada una de las necesidades en los siguien-
tes apartados (Tabla 14.15):
• Manifestaciones de independencia: conductas que
promueven y mantienen la integridad o totalidad de la
persona.

L
• Manifestaciones de dependencia: conductas ina-
propiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento
o voluntad.

IA
• Datos que deben considerarse: no se ajustan a nin-
guna de las anteriores categorías.

Varón de 35 años, ingresado desde hace 5 días

en la unidad de traumatología, tras operarle por rotura

R
de la tibia Figura 14.18. Pirámide de necesidades de A. Maslow
y el peroné debido a un accidente de tráfico
Su movilidad es limitada y necesita las muletas
Informe y anotación de los datos
para andar Se queja de que le es imposible dormir

O
por las noches, La última etapa de la valoración es el informe y
por el malestar y no encuentra una postura cómoda anotación de los datos obtenidos del paciente. Se
con los vendajes y sujeciones. Sin embargo comenta debe registrar la información de manera objetiva, sin
que durante el día suele descansar y relajarse interpretarla el profesional, ya que hay conceptos
IT
• Manifestación de dependencia: que son susceptibles de tener diferentes interpreta-
movilidad limitada, necesita ciones. Por ejemplo, no se debe registrar “el paciente
muletas se hidrata bien”, sino que se debe escribir exacta-
Necesidad 4: mente cuántos litros de liquido bebe: “el paciente
• Manifestación de independencia:
movimiento bebe 2 litros/día”.
no se observan
ED

• Datos a considerar: operación

hace 5 días
• Manifestaciones de dependen- 14.4.3. Pensamiento crítico en la valoración
cia: hace 2 días no dormía
por las noches
Necesidad 5: • Manifestaciones de independen- Según A. Berman y S. Snyder, las actividades del pen-
descanso-sueño cia: por el día suele descansar samiento crítico durante la fase de valoración son:
y relajarse • Hacer observaciones fidedignas.
• Datos a considerar: • Distinguir los datos relevantes de los irrelevantes.
no se observan • Distinguir los datos importantes de los que no lo
TO

son.
Tabla 14.15. Aplicación del modelo de V. Henderson según • Validar los datos.
M.T. Luis et al. • Organizar los datos.
• Categorizar los datos en función de una estructura.
3. Pirámide de necesidades de Abraham Maslow • Reconocer las suposiciones.
• Identificar omisiones en los datos.
La escala de las necesidades de A. Maslow se
puede utilizar tanto para la organización de los da-
C

tos, como también en la priorización de problemas. Se PROCESO DIAGNÓSTICO.

describe como una pirámide de cinco niveles (Figura
14.18).
1. Necesidades fisiológicas.
2. Necesidades de seguridad y protección.
3. Necesidades de afiliación o pertenencia.
4. Necesidades de reconocimiento o autoestima.
5. Necesidades de autorrealización.
28
14.5. JUICIO CLÍNICO
En el proceso de enfermería, una vez que la enfer-
mera en la fase de valoración ha recogido todos los
datos pertinentes, los ha validado y organizado; pasa a
la fase de diagnóstico donde procede al análisis y a la

síntesis de la información obtenida, tras lo cual debe
expresar cuál es la conclusión a la que ha llegado tras
la valoración.
Durante esta etapa se identificarán las respuestas de
las personas o grupos ante situaciones de salud deter-
minadas. Se pueden encontrar dos tipos de respuestas,
en función de si competen de manera exclusiva a los
profesionales de enfermería (diagnóstico de enfermería),
o de si deben afrontar el problema de forma coordinada
con otros profesionales (problemas de colaboración o in-
terdependientes).
La Taxonomía NANDA-I es la herramienta que se
emplea para nombrar, ordenar y clasificar los diagnós-
ticos de enfermería. Utilizando esta taxonomía univer-
R
sal, se puede conseguir estandarizar los registros de
enfermería.
El diagnóstico de enfermería, además de guiarnos en
O
el proceso enfermero hacia los resultados (objetivos) e
intervenciones, es una gran herramienta para el desarro-
llo profesional. La enfermera tiene autonomía y respon-
sabilidad, tanto de sus acciones como del resultado final.
Teniendo todo el control y autoridad sobre la situación.
IT
Este proceso ayudará al desarrollo de la disciplina y de la
profesión enfermera.
14.5.1. Creación y evolución
ED
del diagnóstico enfermero
La primera en utilizar el término diagnóstico de en-
fermería fue Vera Fray que, en 1953, afirmaba: “Una
vez que las necesidades del paciente son identifica-
das, pasamos al siguiente apartado, el diagnóstico de
enfermería”. A partir de ese momento, se comenzó a
percibir la necesidad de un lenguaje común para la
profesión.
TO
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profe-
soras de la Saint Louis University School of Nursing de
Missouri (EE.UU.), organizaron la Primera Conferencia
Nacional sobre la Clasificación de los Diagnósticos En-
fermeros, impulsando la creación de un grupo de traba-
jo constituido por enfermeras de todas las regiones de
EE.UU. y de todos los campos de la práctica (asistencia,
C
docencia, gestión e investigación). Esta conferencia re-
presentó el esfuerzo inicial en el desarrollo de un len-
guaje común para describir los juicios diagnósticos. En
esa reunión se formó el National Conference Group for
the Classification of Nursing Diagnosis (Grupo Nacional
de la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería) cuya
presidenta fue Marjory Gordon. La National Conference
Group decidió ordenar los diagnósticos identificados por
Tema 14
orden alfabético y desde su creación se reúne cada 2
años.
En la III Conferencia en 1977, se constituye un grupo
de enfermeras teóricas, dirigido por Callista Roy, que
reúne a 14 teóricas de enfermería. El grupo de trabajo
presentó sus conclusiones en reuniones celebradas en
L
1978 y 1980.
Durante la V Conferencia en 1982, la National Con-
IA
ference Group for the Classification of Nursing Diagno-
sis se convierte en una organización más formal deno-
minándose NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association/Asociación Norteamericana de Diagnósticos
de Enfermería). En esta conferencia Callista Roy y otras
teóricas presentaron un marco de organización para los
diagnósticos de enfermería agrupándolos por los 9 Pa-
trones del Hombre Unitario.
En 1986, en la VII Conferencia, se sustituyó la deno-
minación de Patrones del Hombre Unitario por Patrones
de Respuesta Humana. En ese año se presenta y aprue-
ba la Taxonomía I, que clasifica las etiquetas diagnósti-
cas agrupándolas en función de los nueve Patrones de
Respuesta Humana (Tabla 14.16).
Patrones de respuesta humana
1. Intercambio 6. Movimiento
2. Comunicación 7. Percepción
3. Relaciones 8. Conocimiento
4. Valores 9. Sentimientos
5. Elección
Tabla 14.16. Patrones de respuesta humana
En 1998 se presenta a los miembros de la organiza-
ción la propuesta de la Taxonomía II, que se aprueba
en el año 2000 y es publicada en el 2002. El cambio
a una nueva taxonomía tuvo lugar debido al aumento
de los diagnósticos aprobados, el nivel de complejidad
de todos ellos y la dificultad de clasificarlos en la Taxo-
nomía I. Tras solicitar el permiso de Marjory Gordon, se
usaron sus Patrones Funcionales de Salud, que pasa-
ron a llamarse Dominios, como base en la clasificación
de los diagnósticos en la nueva taxonomía. Los cua-
les fueron sometidos a diversas modificaciones para
convertirse en los 13 Dominios vigentes actualmente
(Tabla 14.17).
En 2002 la NANDA cambia su nombre a una marca
registrada: NANDA-Internacional (NANDA-I), cuyo prin-
cipal objetivo seguía siendo el desarrollo y el perfeccio-
namiento de los diagnósticos enfermeros y la formación
de una taxonomía diagnóstica propia utilizada en todo el
mundo (Tabla 14.18).
29
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
• 1973: I Conferencia Nacional sobre la Clasificación
de las Diagnósticos Enfermeros (Kristine Gebbie
y Mary Ann Lavin). Se forma el Grupo Nacional
de la clasificación de Diagnósticos de enfermería
• 1982: se crea la Asociación Norteamericana
de Diagnósticos de enfermería (NANDA). Se agrupan
los diagnósticos por los 9 Patrones del Hombre
Unitario.
• 1986: se presenta y aprueba la Taxonomía I, que
clasifica las etiquetas diagnósticas agrupándolas
en función de los 9 Patrones de Respuesta Humana
•
2000: aprobada la Taxonomía II
• 2002: publicada la Taxonomía II y la NANDA se con-
vierte en NANDA Internacional (NANDA-I).
En función de los Patrones Funcionales de Salud
de M. Gordon, se elaboran los 13 Dominios vigentes
actualmente
R
Tabla 14.18. Resumen histórico de la NANDA
Los primeros diagnósticos enfermeros fueron desa-
O
rrollados principalmente por enfermeras estadouniden-
ses y canadienses. Sin embargo en estos últimos 20
años ha habido un aumento de diagnósticos escritos
por enfermeras de todo el mundo. Actualmente cual-
quier enfermera puede proponer y crear nuevos diag-
IT
nósticos y/o revisar los existentes. La propuesta es remi-
tida al Comité de Desarrollo de Diagnósticos (DDC) que
los somete a un examen sistemático para determinar su
coherencia con los criterios establecidos para los diag-
nósticos enfermeros.
ED
Visión, misión y objetivo de la NANDA-I
La utilización de los diagnósticos enfermeros de la
NANDA-I ayuda a unificar el lenguaje enfermero en todo
el mundo, definiendo los diagnósticos de mayor acepta-
ción internacional. La NANDA-I determina que no todos
Patrones funcionales de salud
TO
Patrones funcionales de salud de M. Gordon
• Patrón 1: percepción-manejo de la salud
• Patrón 2: nutricional-metabólico
• Patrón 3: eliminación
• Patrón 4: actividad-ejercicio
• Patrón 5: sueño-descanso
• Patrón 6: cognitivo-perceptual
• Patrón 7: autopercepción-autoconcepto
C
• Patrón 8: rol-relaciones
• Patrón 9: sexualidad-reproducción
• Patrón 10: adaptación-tolerancia al estrés
• Patrón 11: valores-creencias
Tabla 14.17. Patrones funcionales de salud de M. Gordon y Dominios de la NANDA-I
30
los diagnósticos enfermeros son apropiados para todas
enfermera. Es decir, que algunos de estos diagnósticos
son específicos de ciertas especialidades y no deben ser
necesariamente utilizados por todas las enfermeras en la
práctica clínica.
La NANDA-I está avalada internacionalmente y es
L
una fuerza global para el desarrollo y uso de la termi-
nología estandarizada del diagnóstico de enfermería,
con la finalidad de mejorar el cuidado de la salud
IA
de los pacientes. Según la NANDA 12/14, el objetivo
que persigue el trabajo de esta asociación es propor-
cionar a las enfermeras una terminología estandari-
zada que:
• Nombra las respuestas humanas frente a los problemas
de salud reales o potenciales y a los procesos vitales.
• Desarrolla, mejora y difunde la terminología enfer-
mera basada en la evidencia que representa los
juicios clínicos hechos por enfermeras profesiona-
les.
• Facilita el estudio de los fenómenos de interés para
las enfermeras, con el objetivo de mejorar el cuidado,
la seguridad y los resultados de los pacientes de los
que las enfermeras son responsables.
• Documenta los cuidados para el reembolso de los ser-
vicios enfermeros.
• Contribuye al desarrollo informático y de estándares
de información, asegurando la inclusión de la termino-
logía enfermera en los registros electrónicos sanitarios
(NANDA, 12/14).
Además, la NANDA-I fomenta la utilización de la Cla-
sificación de Resultados Enfermeros (NOC) y la Clasifica-
ción de Intervenciones enfermeras (NIC). La utilización de
estas tres taxonomías (NANDA, NOC, NIC) en la práctica
clínica, facilita la estandarización de los cuidados enfer-
meros.
Dominios de la NANDA Internacional
• Dominio 1: promoción de la salud
• Dominio 2: nutrición
• Dominio 3: eliminación e intercambio
• Dominio 4: actividad/reposo
• Dominio 5: percepción/cognición
• Dominio 6: autopercepción
• Dominio 7: rol/relaciones
• Dominio 8: sexualidad
• Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés
• Dominio 10: principios vitales
• Dominio 11: seguridad/protección
• Dominio 12: confort
• Dominio 13: crecimiento/desarrollo

Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía
y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE)
En 1996, se crea la Asociación Española de Nomen-
clatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AEN-
TDE), sin ánimo de lucro, cuya finalidad es reunir a todas
las enfermeras que deseen conocer y trabajar por un len-
guaje común. Sus objetivos son:
• Contribuir al desarrollo de una terminología enfermera.
• Fomentar y promover el conocimiento y la utilización
de los diagnósticos, intervenciones y resultados por
las enfermeras.
• Colaborar con las organizaciones nacionales e inter-
nacionales, como la NANDA-I, para promover el in-
tercambio y la investigación sobre los diagnósticos,
intervenciones y resultados (AENTDE).
R
14.5.2. Proceso diagnóstico: juicio clínico
O
Definición de diagnóstico de enfermería
Existen numerosas definiciones de diagnósticos de
enfermería, pero una de los más importantes y relevan-
IT
tes fue la definición de Alfaro “un problema de salud real
o potencial que se centra en la respuesta holística hu-
mana de un individuo o grupo y que las enfermeras son
responsables de identificar y tratar independientemente”
(Alfaro-Lefevre, 2003).
ED
La Asociación Norteamericana de Diagnósticos
de Enfermería (NANDA) describió el concepto de diag-
nóstico de enfermería en su 9.ª Conferencia, corregido
en 2009 como “un juicio clínico sobre la respuesta de un
individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales
o problemas de salud reales o potenciales. El diagnósti-
co enfermero proporciona la base para la selección de
intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resul-
tado de los que la enfermera es responsable” (NANDA,
TO
2012-2014).
Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico, es
decir, que no es una observación sino una interpreta-
ción, análisis y reflexión del significado de una serie de
observaciones (Marjory Gordon, 1996). Por otro lado,
se centra en la respuesta de un individuo, familia o
comunidad, por tanto, no define una enfermedad, sino
C
la respuesta que da el paciente o grupo ante un proble-
ma de salud o situación vital. Esa respuesta puede ser
fisiológica, psicológica, social o espiritual. Hace alusión
a problemas de salud reales o potenciales, es de-
cir que el diagnóstico de enfermería no se centra sólo
en problemas que en ese momento posee el paciente,
sino también en los que tiene vulnerabilidad o riesgo de
padecer.
Tema 14
Por último, proporciona la base para la selección
de intervenciones enfermeras destinadas a lograr
los resultados, ya que guía en la planificación de ob-
jetivos y actividades en el proceso enfermero, siendo las
enfermeras las únicas responsables, poseyendo la ca-
pacidad de abarcarlo de una manera totalmente inde-
pendiente, es decir, sin necesidad de ayuda o supervisión
L
de otro profesional.
A. Habilidades diagnósticas
IA
El proceso diagnóstico requiere que la enfermera de-
muestre un pensamiento crítico, conocimiento, actitudes
y habilidades profesionales de comunicación. La NANDA-
I dice que hay dos condiciones que son la base del de-
sarrollo de competencias diagnósticas: el diagnóstico de
enfermería requiere competencias en los dominios inte-
lectuales, interpersonales y técnico, y también el desa-
rrollo de fortalezas personales como la tolerancia a la
ambigüedad y el uso de la práctica reflexiva (NANDA-I,
2012-2014):
• Destrezas intelectuales: abarcan el conocimiento
sobre los diagnósticos enfermeros, los factores rela-
cionados, los factores de riesgo y las características
definitorias de la NANDA-I. Además es importante sa-
ber interpretar correctamente los datos recogidos en
la etapa de valoración.
• Destrezas interpersonales: fomentar el vínculo de
confianza con el paciente, sobre todo con la escucha
activa.
• Destrezas técnicas: conocimiento y habilidad para
realizar una buena valoración enfermera, que será la
base del diagnóstico enfermero.
• Flexibilidad con la ambigüedad: saber adaptarse
a las condiciones particulares del paciente, de cada
centro de trabajo y del sistema de salud. Hay que
adaptarse a las características biológicas, psicológi-
cas, espirituales y sociales del paciente.
• Práctica reflexiva: hay que conocer y analizar las
propias conductas, para tener en cuenta nuestras li-
mitaciones y fortalezas.
Algunos profesionales parecen tener una mayor capa-
cidad que otros para identificar problemas y diagnosticar.
Sin embargo, se puede mejorar esta capacidad mediante
el ejercicio repetido y sistemático del juicio diagnóstico.
Diferencias entre diagnóstico enfermero
y diagnóstico médico
A lo largo de la historia, la medicina ha ido evolucio-
nando más rápidamente que la enfermería, por lo que
el diagnóstico médico se ha desarrollado antes que el
diagnóstico enfermero. A veces se crea confusión entre
ellos, debido a que la sociedad y algún profesional sani-
tario desconocen las notables e importantes diferencias.
31
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

Éstas, son el reflejo de sus diferentes objetivos, siendo Ventajas de utilizar el diagnóstico enfermero
complementarios unos de otros (Tabla 14.19). en la práctica profesional

Por ejemplo, un diagnóstico médico de accidente ce- El uso del diagnóstico enfermero en la práctica clínica
rebrovascular (ACV) proporciona información sobre la pa- aporta ventajas para el paciente, la disciplina y la profe-
tología del paciente. Los diagnósticos de enfermería po- sión enfermera:
drían ser: deterioro de la comunicación verbal, riesgo de • Visibiliza la importancia del rol de la enfermera dentro

L
caídas, interrupción de procesos de familia, impotencia, del equipo, siendo un profesional independiente y con
etc., que proporcionan una comprensión más holística de funciones delimitadas.
los efectos del accidente cerebrovascular y la respuesta • Adopción de un lenguaje común, utilizado en todo el

del paciente y su familia frente a este problema de salud
real.
Como las enfermeras diagnostican respuestas, los
diagnósticos enfermeros van a ser diferentes en función
de cada paciente, adquiriendo una gran variabilidad por
IA
mundo.
• Mayor calidad en los cuidados.
• Identifica los problemas de las personas para pres-
tarles ayuda, que la enfermera emite y trata de forma
autónoma e independiente.
• Desarrollo del conocimiento específico en enfermería,

estar vinculados al carácter único de la persona. Es de-
cir, que dos pacientes con el mismo diagnóstico médico
puede o no poseer los mismos diagnósticos enfermeros.
R
es decir, el desarrollo de la disciplina enfermera.
• Creación de una base de datos que permite revisar y
estudiar las actuaciones de enfermería y tiene implica-
ciones en la evaluación de la calidad de los cuidados.

Diagnóstico enfermero
Describe una respueta
humana real o potencial
ante un problema de salud
Diagnóstico médico
Describe una enfermedad
o síntoma por alteración
IT
orgánica o funcional
O
• Trabajo de la enfermera más riguroso y científico.
• Facilita la comunicación entre enfermeras y éstas con
el paciente.
• Centra los cuidados en aspectos de enfermería, no
únicamente en los aspectos médicos.

Las respuestas indican Las manifestaciones clíni- Problemas Interdependientes

necesidad de cuidados cas indican necesidad o de colaboración
enfermeros de una atención médica

Puede variar a medida que Invariable durante el proce- La enfermera en la valoración puede detectar proble-
ED

se modifican las respuestas
Referencia a la percepción
que el paciente tiene
de su estado de salud
so de enfermedad
Referencia a las alteracio-
nes fisiopatológicas
del organismo
mas que requieren un abordaje totalmente independien-
te (diagnósticos de enfermería) o problemas susceptibles
de ser tratados en colaboración con otros profesionales
(problemas de colaboración o interdependientes)

Pueden aplicarse
a las alteraciones
de individuos o grupos
Clasificación en proceso
de desarrollo
TO
Sólo es aplicable
a las enfermedades
de los individuos
Clasificación desarrollada
La pregunta que se debe hacer la enfermera para dis-
tinguir entre uno u otro es: ¿Con mis acciones puedo
resolver el problema independientemente? Si la respues-
ta es afirmativa, estamos ante un diagnóstico de enfer-
mería, si por el contrario, es negativa, estamos frente a

un problema de colaboración o interdependiente (Figura

Tabla 14.19. Diferencias entre diagnóstico enfermero 14.19). En cualquier caso, el centro de atención de las
y diagnóstico médico enfermeras va a ser siempre el paciente.

Por ejemplo, un paciente con un diagnóstico médico
de ACV puede tener un diagnóstico enfermero de dete-
rioro de la comunicación verbal y otro paciente con el
mismo diagnóstico médico no padecerlo.
C
En 1992, Alfaro describe problema interdependien-
te como un “problema de salud (complicación) real o po-
tencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del
cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnós-

ticos o modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son

La enfermera precisa de una terminología distinta,
que identifique claramente la naturaleza de la situa-
ción por la que está pasando el paciente, y que la
enfermera debe tratar independientemente de otro
profesional. Es fundamental contar con la implicación
del paciente tanto en el proceso de valoración como
en el de diagnóstico.
32
responsables de identificar y tratar en colaboración con el
médico”. En 2005, Luis et al. definió problema de colabo-
ración como “problemas de salud reales o potenciales en
los que el usuario requiere que la enfermera haga por él
las actividades de tratamiento y control prescritas por otro
profesional, generalmente el médico”. Se trata por consi-
guiente de situaciones relacionadas con las patologías, con

la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional,
y con el control tanto de la respuesta a éste como la evolu-
ción de la situación patológica (Luis et al., 1405).
R
O
IT
ED
TO
Figura 14.19. Árbol de decisiones para realizar un juicio
diagnóstico
En el problema de colaboración o interdependiente,
las enfermeras son responsables de sus propias acciones,
pero el control de la situación y la autoridad para decidir las in-
tervenciones que se han de llevar a cabo, así como la respon-
sabilidad del resultado final son exclusivamente del médico.
C
Mientras que en el diagnóstico enfermero, la enferme-
ra es la responsable de sus propias acciones, del resultado
final, del control de la situación y es la autoridad para deci-
dir qué intervenciones enfermeras tiene que llevar a cabo.
Para formular los problemas interdependientes los ex-
pertos en metodología de diagnóstico sugieren:
Tema 14
C.P. (Complicación Potencial): + Terminología
médica + secundario a (s/a) + Etiología
Ejemplo: C.P.: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolíticos
Sin embargo, cuando lo que se está tratando es una
complicación (presencia real de hemorragia), el formato
L
anterior puede resultar confuso y hay autores que reco-
miendan utilizar una modificación de la primera.
IA
Terminología Médica + secundario a (s/a) + Etiología
Ejemplo: Hemorragia secundaria a (s/a)
tratamiento con fibrinolíticos
Razonamiento diagnóstico.
Aplicación del pensamiento crítico
El razonamiento diagnóstico requiere conocimientos,
habilidades y experiencia. Los principios y reglas funda-
mentales del razonamiento diagnóstico según Rosalinda
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicación del Proceso Enferme-
ro: Fomentar el cuidado en colaboración son:
• Reconocer los diagnósticos requiere estar fami-
liarizado con ellos. Hasta que haya tenido repetidas
experiencias con una variedad de problemas de salud,
tenga la bibliografía a mano.
• Mantener la mente abierta. Evite la tendencia a de-
jarse influir en exceso por las experiencias pasadas,
o por la información que obtiene por los registros del
usuario o de otros profesionales.
• Hacer diagnósticos, apoyados en evidencias. Pro-
porcione las claves (signos, síntomas, factores de ries-
go) que le indujeron a formularlo.
• Nunca haga un diagnóstico basándose sólo en la
intuición, busque evidencias que la verifiquen.
• Si omite un problema, le pone una etiqueta erró-
nea o identifica un problema inexistente, está co-
metiendo un error diagnóstico del que puede resul-
tar un tratamiento inapropiado, quizá peligroso.
• El simple hecho de que otra enfermera tenga más
experiencia que usted, no significa que siempre
tenga razón. Cuando tome decisiones importantes,
sea un pensador independiente, busque las razones y
lleve a cabo un doble control con los recursos fiables
(bibliografía, otro profesionales, etc.).
• Conozca sus cualificaciones y limitaciones.
14.6. TAXONOMÍA NANDA
14.6.1. Estructura de la Taxonomía II
Una taxonomía es, sencillamente, una manera cien-
tífica de categorizar y clasificar diagnósticos, proporcio-
33
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

nando a los profesionales asistenciales una manera de
comunicarse entre ellos.
La Taxonomía II de la NANDA Internacional (NANDA I) se
estructura en Dominios, éstos se dividen a su vez en Clases
y dentro de éstas se localizan los diagnósticos enfermeros
(Figura 14.20):
La Taxonomía II en la actualidad presenta 13 Dominios
(Tabla 14.20), 47 Clases y 217 Diagnósticos enfermeros
(NANDA, 2012-2014).
Los Dominios y las Clases están enumerados. Los
Dominios van del 1 al 13 y las Clases desde el 1 a un
máximo de 6, dependiendo del Dominio. Ejemplos:

L
• Dominio 1: Promoción de la salud.
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
– Clase 2: Gestión de la salud.

IA
• Dominio 4: Seguridad/protección.
– Clase 1: Infección.
– Clase 2: Lesión física.
– Clase 3: Violencia.
– Clase 4: Peligros del entorno.

R
– Clase 5: Procesos defensivos.
– Clase 6: Termorregulación.
Figura 14.20. Estructura Taxonomía II NANDA-I
Los Diagnósticos enfermeros se organizan por orden

O
• Dominio es “una esfera de conocimiento, estudio o alfabético según el núcleo diagnóstico dentro de cada
interés”. clase. Ejemplos:
• Clase es “una subdivisión más específica de los domi- • Dominio 3: Eliminación e intercambio.
nios, que contienen los conceptos diagnósticos”. – Clase 2: Función gastrointestinal.
• Diagnóstico enfermero es “un juicio clínico sobre la › Diagnósticos aprobados:
IT
respuesta de una persona, familia o comunidad a pro- 00013 Diarrea.
blemas de salud”. 00011 Estreñimiento.

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
1 Promoción de la salud
mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función
ED

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos
2 Nutrición
y producir energía
Eliminación/ intercam-
3 Secreción y excreción de los productos corporales de desecho
bio
4 Actividad/reposo Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos
Sistema de procesamiento de la información humana que incluye la atención, orientación,
5 Percepción/cognición
sensación, percepción, cognición y comunicación
6 Autopercepción Consciencia del propio ser
TO

Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre personas o grupos de personas

7 Rol/relaciones
y los medios por los que se demuestran tales conexiones
8 Sexualidad Identidad sexual, función sexual y reproducción
Afrontamiento/
9 Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales
tolerancia al estrés
Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y conductas sobre los actos,
10 Principios vitales costumbres o instituciones comtempladas como verdaderas o poseedoras de un valor
intrínseco
C

Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, prevención

11 Seguridad/protección
de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad
12 Confort Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
Aumento de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas o logro
13 Crecimiento/desarrollo
de las tareas de desarrollo acordes con la edad

Tabla 14.20. Dominios NANDA

34

00012 Estreñimiento subjetivo.
00014 Incontinencia fecal.
00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal
disfuncional…
• Dominio 11: Seguridad/protección.
– Clase 6: Termorregulación.
› Diagnósticos aprobados:
00007 Hipertermia.
00006 Hipotermia.
00005 Riesgo de desequilibrio de la tempera-
tura corporal.
00008 Termorregulación ineficaz…
Los códigos de la Taxonomía I incluían información
sobre la localización y el nivel del diagnóstico, mien-
R
tras que la actual Taxonomía II tiene una estructura
de códigos que cumple las recomendaciones de la
National Library of Medicine (NLM). La estructura del
código de esta última taxonomía es un número entero
O
de 32 bits (o si la base de datos del usuario utiliza
otra notación, la estructura es un código de 5 dígitos)
(NANDA, 12/14).
Es decir, que cada diagnóstico enfermero que se aprueba
IT
por la NANDA-I está compuesto por un código, compuesto de
5 dígitos. Esta estructura aporta estabilidad y facilita el
crecimiento y desarrollo de la clasificación, evitando los
cambios cuando se añaden nuevos diagnósticos o revi-
siones. Ejemplos:
ED
• Dominio 1: Promoción de la salud.
– Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
› Diagnósticos aprobados:
00097 Déficit de actividades recreativas.
00168 Estilo de vida sedentario.
• Dominio 4: Actividad/reposo.
– Clase 3: Equilibrio de la energía.
› Diagnósticos aprobados:
00050 Perturbación del campo de energía.
TO
00093 Fatiga.
00154 Vagabundeo.
14.6.2. Ejes de la Taxonomía NANDA
La Taxonomía II emplea una estructura multiaxial
C
para el desarrollo de los conceptos diagnósticos. Esta
estructura consiste en siete ejes, cuyos componentes
se combinan para formular una etiqueta diagnóstica.
Un eje se define como una “dimensión de la respues-
ta humana que se considera en el proceso diagnós-
tico”. Éstos nos ayudan a concretar el diagnóstico
enfermero. Hay siete ejes descritos en la NANDA-I
(Figura 14.21).
Tema 14
• Eje 1: Núcleo diagnóstico o concepto diagnóstico.
Elemento principal o la parte fundamental y esencial,
la raíz del concepto diagnóstico. Describe la respuesta
humana o experiencia que constituye el corazón del
diagnóstico. Ejemplos: dolor, ansiedad, diarrea, con-
fort, etc.
• Eje 2: Sujeto del diagnóstico. La/s persona/s para
L
quien/es se define un diagnóstico enfermero. Ejem-
plos: persona, familia, grupo o comunidad. Cuando
no se especifica, por defecto consideramos que es
IA
persona.
• Eje 3: Juicio. Descriptor o modificador que limita o
especifica el significado del núcleo diagnóstico. Ejem-
plos: bajo, complicado, comprometido, eficaz, riesgo,
disposición para, etc.
• Eje 4: Localización. Partes o regiones corporales y/o
las funciones relacionadas. Ejemplos: auditivo, urina-
rio, gastrointestinal, cutáneo, etc.
• Eje 5: Edad. Edad de la persona sujeto del diag-
nóstico. Ejemplo: feto, neonato, lactante, niño pe-
queño, preescolar, escolar, adolescente, adulto o
anciano.
• Eje 6: Tiempo. Duración del núcleo diagnóstico.
Ejemplo: agudo, crónico, intermitente o continuo.
• Eje 7: Estado del diagnóstico. Existencia o po-
tencialidad del problema o a la categorización del
diagnóstico como de salud/promoción de la salud.
Ejemplo: real, promoción de la salud, riesgo o sín-
drome.
Figura 14.21. Ejes Taxonomía II NANDA-I
EJEMPLOS
En el Diagnóstico Riesgo de Conducta desorganizada del lactante está
formado por 4 ejes. Se nombra el Eje 1 o Núcleo diagnóstico (Conducta),
el Eje 2 o Sujeto del diagnóstico (Lactante), el Eje 3 o Juicio (Riesgo de y
Desorganizado) y el Eje 7 o Estado del diagnóstico (Riesgo).
El Diagnóstico Dolor Agudo está formado por 2 ejes. Se nombra el Eje
1 o Núcleo diagnóstico (Dolor), el Eje 6 o Tiempo (Agudo) y el Eje 7 o
Estado del diagnóstico (Real).
35
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

14.6.3. Componentes de los diagnósticos con” (r/c) y entre la etiología y los signos y síntomas se
enfermeros emplea “manifestado por” (m/p) (Figura 14.22).

Problema relacionado con (r/c) Etiología manifesta-

Los componentes de los diagnósticos enfermeros se- do por (m/p) Signos/Síntomas.
gún la NANDA-I son:
• Etiqueta diagnóstica: frase o término conciso del Ejemplo: Conocimientos deficientes r/c limitación cog-

L
problema identificado. Proporciona un nombre al diag- nitiva m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.
nóstico. Ejemplo: Intolerancia a la actividad.
• Definición: descripción de la situación del paciente

IA
para inducir dicha etiqueta. La explicación debe ser
clara y precisa para diferenciarlo de diagnósticos simi-
lares. Ejemplo: Falta de energía fisiológica o psicológi-
ca suficiente para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
• Características definitorias: manifestaciones clíni-

R
cas (signos/síntomas) que confirman el problema. Las
poseen todos los tipos de diagnóstico, excepto los de
riesgo. Ejemplo: Disnea de esfuerzo, Expresa fatiga, Figura 14.22. Formato PES de M. Gordon
Expresa debilidad, Disconfort por esfuerzo, etc.

O
• Factores relacionados: elementos causales del pro-
blema. Pueden describirse como antecedentes a, aso-
ciados con, relacionados con, contribuyentes a, etc.
Sólo los diagnósticos reales y los sindrómicos tienen
factores relacionados. Ejemplo: Reposo en cama, Debi-
IT
lidad generalizada, Inmovilidad, Estilo de vida sedenta-
rio y/o Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.
• Factores de riesgo: factores ambientales y elemen-
tos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos
que incrementan la vulnerabilidad del individuo, fami-
ED
Si la enfermera identifica que la persona a la que está
valorando presenta signos/síntomas, que se corresponden
con las características definitorias de una etiqueta diag-
nóstica, pero no identifica ninguna posible causa, se enun-
ciaría: Problema (P) relacionado con (r/c) causa descono-
cida manifestado por (m/p) Características definitorias (S).
Es importante saber que, dependiendo del tipo de
diagnóstico (Real, de Riesgo…) con el que se esté tra-
bajado, se van a utilizar: una, dos o las tres letras del

lia, grupo o comunidad. Sólo los diagnósticos de ries- Formato PES de M. Gordon.
go tiene factores de riesgo. Ejemplo: El DxE “Riesgo de
estreñimiento” posee los factores de riesgo: Debilidad
de los músculos abdominales, Estrés emocional, Acti- 14.6.5. Tipos de diagnósticos
vidad física insuficiente, etc. de enfermería según NANDA-I

14.6.4. Formulación de enunciados En cada nueva edición de la NANDA-I, se modifican,

diagnósticos eliminan o aprueban nuevos diagnósticos; y también los
tipos de diagnósticos varían. Es importante saber y reco-
TO

nocer los diferentes tipos de diagnósticos que se descri-

Formato PES ben en la NANDA-I (Figura 14.23).

La NANDA-I recomienda el uso del Formato PES que,

en 1982, Margory Gordon propuso para enunciar los
diagnósticos de enfermería. Este formato consta de tres
partes, correspondientes a:
• P (Problema) = Etiqueta diagnóstica de la NANDA-I.
C

• E (Etiología) = Factores Relacionados o de Riesgo de

la NANDA-I.
• S (Signos/Síntomas) = Características Definitorias de
la NANDA-I.

Para un enunciado correcto, M. Gordon plantea unir

cada parte del enunciado con unos nexos concretos. Figura 14.23. Tipos de Diagnósticos Enfermeros según
Para unir el problema y la etiología, se utiliza “relacionado la NANDA 2012/14

36

Diagnóstico real
Describe respuestas humanas a condiciones de sa-
lud/procesos vitales que existen en una persona, familia,
grupo o comunidad (NANDA 12/14). Está presente en el
momento de la valoración y hay manifestaciones clínicas
(signos/síntomas).
Los componentes de un diagnóstico real según la
NANDA-I son: etiqueta diagnóstica, definición, caracte-
rísticas definitorias y factores relacionados (Tabla 14.21).
Para formularlo correctamente se utiliza las tres letras del
Formato PES: el problema, la etiología y los signos/sín-
tomas.
Ejemplo: Conocimientos deficientes (P) relacionado
R
con (r/c) mala interpretación de la información (E) ma-
nifestado por (m/p) seguimiento inexacto de instruccio-
nes (S).
O
Conocimientos deficientes (00126)
Definición: carencia o deficiencia de información congnitiva
relacionada con un tema específico
• Caracteristicas definitorias:
IT
– Comportamientos exagerados
– Seguimientos inapropiados
– Informa del problema
• Factores relacionados:
ED
– Limitación congnitiva
– Mala interpretación
– Falta de exposición
– Falta de interés por el aprendizaje
– Incapacidad para recordar
– Poca familiaridad con los recursos para obtener
la información
Tabla 14.21. Ejemplo de diagnóstico real con sus
componentes según la NANDA 12/14
TO
Síndrome diagnóstico
Juicio clínico que describe una agrupación específi-
ca de diagnósticos enfermeros reales o de riesgo, que
aparecen como consecuencia de un acontecimiento o
situación determinada y que se abordan mejor juntos a
través de intervenciones parecidas (NANDA 12/14). Un
síndrome diagnóstico es el que agrupa un conjunto de
C
diagnósticos. Por ejemplo, el Síndrome de desuso po-
see los siguientes diagnósticos asociados: Deterioro de
la movilidad física, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de
infección, Riesgo deterioro de la integridad cutánea, etc.
Los componentes que lo constituyen según la NAN-
DA-I son: etiqueta diagnóstica, definición, características
definitorias y factores relacionados (Tabla 14.22). Para
Tema 14
formularlo correctamente se utiliza sólo la primera letra
del Formato PES: el problema.
Síndrome del trauma posviolación (00142)
Definición: persistencia de una respuesta desadaptada
L
a una penetración sexual forzada, violenta, contra
la voluntad de la victima y sin su consentimiento
• Caracteristicas definitorias:
– Agitación
IA
– Temor
– Ansiedad
– Negación
– Culpa
– Disfunción sexual
• Factores relacionados:
– Violación
Tabla 14.22. Ejemplo de síndrome diagnóstico con sus
componentes según la NANDA 12/14
Diagnóstico de riesgo
Juicio clínico sobre las experiencias/respuestas huma-
nas a condiciones de salud/procesos vitales que tienen
una alta probabilidad de desarrollarse en una persona,
familia, grupo o comunidad vulnerables (NANDA 12/14).
Los componentes que lo constituyen según la NANDA-
I son: etiqueta diagnóstica, definición y factores de riesgo
(Tabla 14.23). Para formularlo correctamente se utiliza
“Riesgo de” y las dos primeras letras del Formato PES: el
problema y la etiología, ya que no existen características
definitorias.
Síndrome de infección (00004)
Definición: riesgo de ser invadido por organismos patóge-
nos
• Caracteristicas definitorias:
– Enfermedad crónica: diabetes mellitus, obesidad
– Conocimientos insuficientes para evitar la exposición
a los agentes patógenos
– Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, taba-
quismo, traumatismo tisular…
– Procedimientos invasivos
– Malnutrición…
Tabla 14.23. Ejemplo de diagnóstico de riesgo con sus
componentes según la NANDA 12/14
Diagnóstico de promoción de la salud
Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una
persona, grupo, familia o comunidad para aumentar su
37
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
bienestar y actualizar su potencial de salud, que se ma-
nifiesta en su disposición para mejorar conductas especi-
ficas de salud y que se puede aplicar a cualquier estado
de salud (NANDA 12/14).
Los componentes que lo constituyen según la NANDA-
I son: etiqueta diagnóstica, definición y características
definitorias (Tabla 14.24). Para formularlo correctamente
se utiliza “Disposición para mejorar” y la letras PS del
Formato PES: el problema y los signos/síntomas.
Disposición para mejorar la relación (00207)
Definición: patron de colaboración mutua que es sufi-
ciente para satisfacer las necesidades de cada uno y que
puede ser reforzado
• Caracteristicas definitorias:
– Los componentes de la pareja demuestran respeto
mutuo
– Demuestra comprensión de la función insuficiente
de la pareja (física, social o psicológica)
O
– Expresa deseos de reforzar la comunicación en la
pareja
– Expresa sastisfacción por comparti información
con su pareja…
IT
Tabla 14.24. Ejemplo de diagnóstico de promoción
de la salud con sus componentes
según la NANDA 12/14
Ejemplo: Disposición para mejorar la relación (P) ma-
ED
nifestado por (m/p) expresa deseos de reforzar la comu-
nicación en pareja (S).
Diagnóstico de salud o bienestar
Describe respuestas humanas a niveles de bienestar
en un individuo, familia o comunidad (NANDA 09/11).
Sus componentes y su formulación son iguales a los del
diagnóstico de promoción de la salud. En el Comité de
Expertos de 2009, la NANDA-I eliminó este tipo de diag-
TO
nóstico y su definición, y todos los diagnósticos de salud
se han convertido en diagnósticos de promoción de la
salud.
14.6.6. Normas para evitar errores
en el enunciado
C
1. No utilizar terminología médica como etiqueta diag-
nóstica en los diagnósticos enfermeros.
– Incorrecto: Mastectomía r/c neoplasia de mama
m/p no quiere verse en el espejo.
– Correcto: Trastorno de la imagen corporal r/c efec-
tos de la mastectomía m/p conductas de evitación
del propio cuerpo.
38
2. No formular más de un problema en el mismo diag-
nóstico, se harán diagnósticos diferentes.
– Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uteri-
nas m/p expresa intranquilidad y pánico.
– Correcto:
› Temor r/c procedimentos invasivos m/p expresa
sentirse asustado.
L
› Dolor agudo r/c agentes físicos lesivos m/p cam-
bios en la frecuencia respiratoria y expresión fa-
cial.
IA
3. No describir un diagnóstico basado en un juicio de
valor.
– Incorrecto: Riesgo de traumatismo r/c no tiene
nada de cuidado cuando hace la comida.
– Correcto: Riesgo de traumatismo r/c falta de pro-
R
tección de las fuentes de calor.
4. Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
– Incorrecto: Temor r/c palizas frecuentes del marido
m/p expresa sentirse asustada.
– Correcto: Temor r/c separación del sistema de
apoyo en una situación potencialmente estresante
m/p expresa intranquilidad, pánico y terror.
5. No cambiar el orden del formato PES, ni la localización
de los nexos.
– Incorrecto: Abuso de alcohol r/c fluctuación del
nivel de consciencia m/p confusión aguda (PES).
– Correcto: Confusión aguda r/c fluctuación del nivel
de consciencia m/p abuso de alcohol (PES).
– Incorrecto: Deterioro de la movilidad en la cama
m/p medicamentos sedantes r/c deterioro de la ha-
bilidad para pasar de posición supina a sentada.
– Correcto: Deterioro de la movilidad en la cama r/c
medicamentos sedantes m/p deterioro de la habili-
dad para pasar de posición supina a sentada.
6. Utilizar diagnósticos de enfermería que proporcionen
una guía para la planificación de las intervenciones
independientes y relacionarlos con causas precisas
tratables por enfermería.
7. No utilizar un diagnóstico de enfermería para enunciar
un problema interdependiente o de colaboración.
– Incorrecto: riesgo de traumatismo r/c miedo a las
agujas.
– Correcto: complicación potencial (C.P.) Cuadro va-
sovagal secundario a (s/a) aprensión a las agujas.
Las enfermeras pueden evitar algunos errores comu-
nes del razonamiento diagnóstico reconociéndolo y apli-
cando las habilidades apropiadas del pensamiento crítico
(Berman, A 2008). Algunas recomendaciones nos ayu-
dan a minimizar el error diagnóstico (Berman, A 2008):
• Construir una buena base de conocimientos y ad-
quirir una necesaria experiencia clínica.

• Consultar los recursos. Utilizar bibliografía que ayu-
de a formular un correcto diagnóstico.
• Disponer de un conocimiento de trabajo de que
se considera normal. Para comparar los datos ac-
tuales con los datos basales del paciente, teniendo en
cuenta las características del paciente por edad, estilo
de vida, cultura etc.
• Mejorar las habilidades de pensamiento crítico.
Las enfermeras antes de dar una opinión, deben revi-
sar los datos y considerar alternativas.
• Verificar. Todos los datos son provisionales hasta que
se verifican.
• Basar los diagnósticos en patrones: en hábitos o
comportamientos duraderos en el tiempo, no en inci-
dentes aislados.
R
14.7. PLANIFICACIÓN
O
Tras la identificación de los diagnósticos enfermeros y
de los problemas interdependientes, en el proceso enfer-
mero comienza la fase de planificación. Hay profesiona-
les que están más acostumbrados a enunciar objetivos e
intervenciones enfermeras; éstos normalmente, mientras
IT
están valorando y enunciando los diagnósticos, desarro-
llan el plan de cuidados que se podría establecer con el
paciente.
Las fases de diagnóstico y de planificación están
ED
íntimamente ligadas. Los objetivos y las intervenciones
que se planifican derivan de los diagnósticos identifi-
cados. Una vez que, junto con el paciente, se han pro-
gramado los objetivos y las intervenciones enfermeras,
es hora de poner en marcha la fase de ejecución en la
que se determina si el plan se está ejecutando como
se ha planificado, al mismo tiempo que se identifican
los factores que pueden favorecer o dificultar la inter-
vención.
TO
La planificación consiste en el desarrollo de estrate-
gias para evitar, reducir o corregir los problemas iden-
tificados en el juicio diagnóstico. Se realiza el plan de
cuidados, que determina los objetivos/resultados que va
a lograr el paciente y todas las intervenciones enfermeras
que se van a llevar a cabo para conseguirlos.
La planificación tiene cuatro objetivos principales:
C
• Guiar y dirigir los cuidados y la documentación:
marca pautas y obtiene información acerca de los cui-
dados que se realizan al paciente.
• Promover la comunicación entre todos los cui-
dadores, fomentando la continuidad de los cuidados
enfermeros.
• Crear un registro para utilizar en la evaluación,
investigación en enfermería, etc.
Tema 14
• Proporcionar documentación sobre las necesi-
dades en cuidados de la salud para determinar su
coste exacto.
La planificación es responsabilidad de la enfermera,
pero para que el plan de cuidados sea correcto, comple-
to y eficaz, es crucial la participación y colaboración del
L
paciente y de las personas de apoyo.
IA
RECUERDA
Es muy importante individualizar los cuidados, adaptando el plan de
cuidados a la situación particular de cada persona o grupo al que va
dirigido/a nuestra asistencia.
El proceso de elaboración del plan de cuidados o plani-
ficación incluye las siguientes actividades (Figura 14.24).
• Fijar prioridades.
• Establecer los criterios de resultado/objetivos.
• Determinar las intervenciones enfermeras.
• Registrar el plan de cuidados.
Figura 14.24. Pasos a seguir durante la planificación
14.7.1. Fijación de prioridades
Tras la valoración y la identificación de los diagnós-
ticos enfermeros, es importante priorizar los proble-
mas encontrados. El objetivo de la fijación de priorida-
des es decidir sobre cuál de ellos es conveniente
abordar antes; se va a poder actuar sobre todos los
problemas o únicamente sobre algunos, dependiendo
del tiempo disponible, de la situación y del propio pa-
ciente. La enfermera y el paciente son los que deciden
qué diagnósticos de enfermería se han de abordar en
primer lugar.
Existen varios métodos para fijar prioridades. Uno de
ellos consiste en dividir los diagnósticos en prioridad alta,
media o baja, tal como se muestra a continuación.
• Prioridad alta: problemas que amenazan la vida.
• Prioridad media: problemas que amenazan la salud,
como las enfermedades agudas y las de menor capa-
cidad de afrontamiento.
39
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

• Prioridad baja: necesidades de desarrollo normales o
que requieren un mínimo apoyo de enfermería.
Otra clasificación para priorizar los problemas sobre la
que ya se ha hablado en temas anteriores es la pirámide
de las necesidades de A. Maslow. Esta herramienta ayu-
da a ordenar los problemas que alteran las necesidades,
una gestante podría ser hacer ejercicio 1 h al día; pero
si el tratamiento médico exige reposo debido a riesgo
de aborto, el ejercicio físico no debe aparecer en el
plan asistencial.
14.7.2. Establecer los criterios

L
desde la base hasta el vértice. Por ejemplo, son priorita- de resultado/objetivos
rios los problemas en las necesidades fisiológicas (como
aire, agua y alimento) que son básicas para la vida, fren-

te a problemas en las necesidades de autoestima (Tabla
14.25).
Según A. Berman y S. Snyder, las prioridades cambian
a medida que lo hacen las respuestas, los problemas
y los tratamientos del paciente. El profesional, cuando
IA
Cuando ya se han priorizado los problemas, es el mo-
mento de formular los objetivos/resultados. La enfermera
y el paciente fijan los objetivos correspondientes a cada
diagnóstico de enfermería, teniendo en cuenta que és-
tos siempre van a ser dialogados y consensuados con el
paciente. En el plan de cuidados los objetivos/resultados

R
prioriza, debe considerar varios factores:
• Los valores y las creencias del paciente respecto
a la salud: la importancia de los problemas es re-
lativa y depende del sujeto que los perciba. Existen
esperados se describen en términos de conducta del pa-
ciente, lo que la enfermera espera lograr poniendo en
práctica las intervenciones enfermeras.

O
cuestiones que pueden ser más trascendentes para la
enfermera que para el paciente. Por ejemplo, un pa-
ciente puede creer que estar con su hermano es más
importante que cualquier problema de salud.
• Las prioridades del paciente: cada persona posee
IT
unas determinadas prioridades. Es importante impli-
car al paciente en la planificación de la asistencia. Por
ejemplo, una mujer con obesidad mórbida puede que
prefiera abordar antes su problema de autoconcepto
que su problema de peso.
ED
Los propósitos de los objetivos/resultados esperados
del paciente son:
• Dirigir las intervenciones enfermeras: se debe sa-
ber qué se pretende conseguir para posteriormente
decidir cómo lograrlo.
• Servir de criterio para evaluar el progreso del pa-
ciente y del plan de cuidados.
• Permitir evaluar, tanto al paciente como al profesio-
nal, la resolución del problema identificado.
• Ser factores de motivación, ya que proporcionan un

• Los recursos disponibles, tanto para el profesional marco temporal específico, centran la atención en el
de enfermería como para el paciente: la falta de re- cumplimiento de los objetivos, estimulan el esfuerzo
cursos puede limitar e influir en el establecimiento de hacia la meta y aumentan la constancia.
prioridades.
• La urgencia del problema de salud: otorgándole
una prioridad alta. RECUERDA
• El plan de tratamiento médico: las prioridades tie-
Los objetivos del paciente deben ser realistas, medibles, claros, conci-
nen que ser congruentes con el tratamiento de otros sos, deben estar escritos y ajustados a los recursos disponibles.
profesionales. Por ejemplo, una prioridad alta para
TO

NECESIDAD
Necesidades Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades
1 fisiológicas fisiológicas; como ejemplo serían aquéllas relacionadas con la respiración, la nutrición,
la hidratación, la eliminación, la regulación de la temperatura y el bienestar físico
Seguridad Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la protección
2 y protección y seguridad, por ejemplo los peligros ambientales, el miedo, etc.
PRIORIDAD Amor
C

Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado
3 y pertenencia y como parte de algo; un ejemplo puede ser el sentirse aislado o perder un ser querido
Autoestima Problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima,
4
por ejemplo la incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales
Autorrealización Objetivos personales que representan una amenaza para la habilidad de lograr
5
los objetivos personales

Tabla 14.25. Adaptación de la jerarquía de las necesidades de A. Maslow

40

Clasificación de los objetivos
Carpenito diferencia entre dos tipos de objetivos:
• Objetivos del paciente: se proponen para los diag-
nósticos de enfermería. La enfermera es responsable
de que el problema del paciente se resuelva y respon-
de del estado final que se alcanzará después de su
intervención.
• Objetivos de la enfermera: se proponen para los
problemas de colaboración. Se centran en las accio-
nes que ha de realizar la enfermera para mantener
o controlar el estado del problema interdependiente,
pero una vez se produce éste, la responsabilidad de su
resolución es principalmente del otro profesional con
el que colabora, quien tiene como objetivo devolver al
paciente al estado de normalidad fisiológica.
R
Benavent et al. elaboraron varias clasificaciones de
los objetivos:
• Según el tipo de acción o cambio que expresa:
O
– Objetivos de restitución: recuperación o resolu-
ción del problema real del paciente, restituyendo el
estado de salud y bienestar previo.
– Objetivos de mantenimiento: controlar la situa-
ción para que un diagnóstico de riesgo no se con-
IT
vierta en uno real.
– Objetivos de conservación: mantener el diagnós-
tico de promoción de la salud, es decir, conservar el
buen nivel de salud actual.
ED
• Según el área o tipo de modificación del compor-
tamiento del sujeto que se espera obtener: cada
objetivo puede pertenecer a una de estas tres áreas:
– Área cognoscitiva: objetivos relacionados con la
adquisición de conocimientos o habilidades inte-
lectuales. Por ejemplo, identificar las modificacio-
nes debidas a la gestación y los cuidados a seguir.
– Área psicomotriz: objetivos relacionados con el
desarrollo de habilidades psicomotoras. Por ejem-
plo, adquirir habilidades básicas para el cuidado
TO
del recién nacido y sus necesidades.
– Área afectiva: objetivos asociados con el cambio de
actitudes, sentimientos o valores. Por ejemplo, de-
cidir qué es necesario cambiar sus hábitos de vida.
• Según el tiempo que se considere necesario para
alcanzar el objetivo:
– Objetivos a corto plazo: resultados que se quie-
C
ren obtener en menos de 1 semana.
– Objetivos a medio plazo: resultados que se quie-
ren obtener entre 1 semana y 1 mes.
– Objetivos a largo plazo: resultados que se quie-
ren obtener en varias semanas o meses.
• Según el sujeto que debe llevar a cabo la acción
que expresa el objetivo:
Tema 14
– Resultado: objetivo centrado en el individuo o gru-
po de cuidado. Expresa el resultado esperado en el
paciente, para conocer si ha sido eficaz la acción
y confirmar la resolución del problema, la no apa-
rición o su conservación. Coincide con la clasifica-
ción de Carpenito de objetivos del paciente.
– Proceso: objetivo centrado en la acción de la en-
L
fermera; muestra lo que debe hacer para conseguir
un cambio en el problema. Coincide con la clasi-
ficación de Carpenito en los objetivos de la enfer-
IA
mera.
Formulación de los objetivos/resultados esperados
Para formular correctamente el objetivo, es preciso te-
ner en cuenta los siguientes cinco componentes:
• Sujeto: quién es la persona que logra el resultado.
• Verbo: qué acciones debe realizar para lograr el re-
sultado.
• Condición: bajo qué circunstancias va a realizar las
acciones.
• Criterio: en qué medida tiene que realizar las accio-
nes.
• Momento específico: cuándo se espera que se rea-
licen.
Por ejemplo: la paciente se bañará sola en su habi-
tación una vez al día al segundo día de la intervención.
Principios y reglas
de los objetivos centrados en el paciente
Alfaro-Lefevre en su libro Aplicación del proceso enfer-
mero: fomentar el cuidado en colaboración describe los
principios y las reglas que deben cumplir los objetivos/
resultados deseados. Son los siguientes:
• En el plan de cuidados, el sujeto de los objetivos/re-
sultados deseados siempre va a ser el paciente. Por
ejemplo, el paciente beberá 2 l de líquido al día.
• Los objetivos suponen lo que se espera observar en el
paciente después de realizar las intervenciones enfer-
meras. Pueden ser a corto o largo plazo.
• Normalmente se desarrollan objetivos para los proble-
mas no para las intervenciones; sin embargo, habría
que saber identificar los beneficios del paciente tras
una intervención, ya que si no va a haber mejora, es
más adecuado no actuar.
• Los objetivos describen cómo serán las cosas cuando
el problema esté corregido o controlado.
• Para desarrollar un resultado específico, se debe for-
mular un objetivo amplio y luego añadir indicadores
que demostrarán que el objetivo se ha logrado.
• Los objetivos e indicadores han de ser medibles y ob-
servables.
• Hay que usar verbos mensurables en su formulación
(Tabla 14.26).
41
Manual CTO Oposiciones de Enfermería

Taxonomía NOC RECUERDA

En todas las fases del proceso enfermero es necesario
utilizar un lenguaje estandarizado. Para la formulación de ob-
jetivos se elaboró la Clasificación de los resultados de enfer-
mería, también denominada Taxonomía NOC (Nursing Outco-
mes Classification), que se utiliza en la fase de planificación
La intervención enfermera es “cualquier tratamiento, basado en el jui-
cio clínico y el conocimiento, que un profesional de enfermería realiza
para potenciar los resultados del paciente/cliente” (Bulechek, Butcher y
Dochterman, 2008).
Las intervenciones y actividades son acciones que un

L
y también en la de evaluación. Se estudiará más adelante. profesional de enfermería realiza para conseguir los obje-
tivos del paciente. Deben centrarse en controlar el estado
de salud, reducir los riesgos, facilitar la independencia,

RECUERDA
Para ayudar a la enfermera en la elección y formulación de los objeti-
vos/resultados, así como en la evaluación de los mismos, se emplea la
Taxonomía NOC.
VERBOS REPRESENTATIVOS DE LOS TRES DOMINIOS
IA
promover una sensación de bienestar y/o resolver, preve-
nir o manejar el problema.
Es importante conocer la diferencia que existe entre
intervenciones y actividades enfermeras. Así,
• Intervención: es el modo de actuación para tratar el

R
diagnóstico identificado. Por ejemplo, cuidados de la
• Cognitivo • Identificar
• Afectivo • Escuchar
incontinencia intestinal.
• Psicomotor • Hacer • Actividades: se define como el conjunto de operacio-
• Enseñar • Describir nes o tareas. Por ejemplo:

O
• Expresar • Comunicar – Determinar la causa física o psicológica de la in-
• Demostrar • Andar continencia fecal.
• Exponer • Hacer un listado – Explicar la etiología del problema y la base de las
• Compartir • Relacionar acciones.
• Practicar • Administrar – Instruir al paciente/familia para que lleve un regis-
IT
tro de defecación.
VERBOS MENSURABLES (MUESTRA)
– Llevar a cabo un programa de entrenamiento in-
• ldentificar • Andar testinal.
• Argumentar • Explicar – Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
• Ejercitar • Perder
ED

• Describir • Estar de pie

• Demostrar • Hacer un listado RECUERDA
• Comunicar • Aumentar
• Hacer • Estar sentado · En los problemas independientes o diagnósticos enfermeros, la
enfermera tiene la responsabilidad del resultado final, el control de
• Compartir • Comentar
la situación y la autonomía para determinar la actuación que se va
• Toser • Mostrar a seguir.
• Relatar • Debatir · En los problemas de colaboración o interdependientes, el control
• Expresar de la situación, la autoridad para determinar las intervenciones
que se han de llevar a cabo y la responsabilidad final es de otro
profesional, generalmente del médico.
VERBOS NO MENSURABLES (USO NO RECOMENDADO)
TO

• Saber • Aceptar
• Pensar • Apreciar Taxonomía NIC
• Comprender • Sentir
En 1992 se publica por primera vez una clasificación
Tabla 14.26. Verbos más empleados en la formulación de normalizada de las intervenciones que realizan los profe-
objetivos sionales de enfermería, a la que se denominó Taxonomía
NIC (Nursing Interventions Classification, Clasificación de
las intervenciones de enfermería). Se elaboró por el Iowa
14.7.3. Determinar las intervenciones Intervention Project y se actualiza cada 4 años.
C

enfermeras
Cuando ya están identificados todos los problemas
del paciente y establecidos los objetivos que se desean
conseguir, es el momento de comenzar con la planifica-
ción de las intervenciones y actividades enfermeras para
lograr los resultados esperados.
42
La Taxonomía NIC cuenta con tres niveles de organi-
zación: campos, clases e intervenciones (Figura 14.25).
• El nivel más abstracto son los campos, numerados
del 1 al 7.
• Cada campo incluye clases, a las que se ha asignado
letras por orden alfabético.
• Dentro de éstas últimas se sitúan las intervenciones,

que constituyen el nivel más concreto de la clasifica-
ción y están identificadas con un código numérico de
cuatro dígitos.
Figura 14.25. Niveles de Taxonomía NIC
R
A. Campos
La Taxonomía NIC está formada por siete campos:
O
• Fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcio-
namiento físico.
• Fisiológico complejo: cuidados que apoyan la regu-
lación homeostática.
• Conductual: cuidados que apoyan el funcionamiento
IT
psicosocial y facilitan los cambios en el estilo de vida.
• Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra
peligros.
• Familia: cuidados que apoyan a la unidad familiar.
• Sistema Sanitario: cuidados que apoyan el uso efi-
ED
caz del sistema de prestación de asistencia sanitaria.
• Comunidad: cuidados que apoyan la salud de la co-
munidad.
B. Clases
Cada campo incluye varias clases, haciendo un total
de 30. Por ejemplo:
• Campo 1. Fisiológico básico.
– Clase A. Control de la actividad y ejercicio.
TO
– Clase B. Control de la eliminación.
– Clase C. Control de la inmovilidad.
• Campo 4. Seguridad.
– Clase U. Control en casos de crisis.
– Clase V. Control de riesgos.
C. Intervenciones
C
Dentro de las clases se sitúan las intervenciones. Por
ejemplo:
• Campo 3. Conductual.
– Clase O. Terapia conductual.
› 4420 Acuerdo con el paciente.
› 4490 Ayuda para dejar de fumar.
› 4410 Establecimiento de objetivos comunes.
Tema 14
– Clase Q. Potenciación de la comunicación.
› 4640 Ayuda para el control del enfado.
› 4760 Entrenamiento de la memoria.
• Campo 5. Familia.
– Clase W. Cuidados de un nuevo bebé.
› 5247 Asesoramiento antes de la concepción.
L
› 6930 Cuidados posparto.
– Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé.
IA
› 1052 Alimentación por biberón.
› 7280 Apoyo a los enfermeros.
Cada intervención establecida está formada a su vez
por una etiqueta (nombre), una definición y una lista de
actividades enfermeras. Como ejemplos cabe resaltar los
siguientes:
• Campo 1. Fisiológico básico.
– Clase B. Control de la eliminación.
› Intervención:
• Etiqueta: cuidados de la incontinencia urinaria.
• Definición: ayuda a fomentar la continencia
y mantener la integridad de la piel perianal.
• Actividades:
– Identificar las causas de los múltiples
factores que producen incontinencia
(producción urinaria, esquema de elimi-
nación, función cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo después de
la eliminación y medicamentos).
– Explicar la etiología del problema y el
fundamento de las acciones.
– Limpiar la zona dérmica genital a inter-
valos regulares…
• Campo 4. Seguridad.
– Clase V. Control de riesgos.
› Intervención:
• Etiqueta: control de infecciones.
• Definición: minimizar el contagio y transmi-
sión de agentes infecciosos.
• Actividades:
– Aislar a las personas expuestas a enfer-
medades transmisibles.
– Enseñar al personal de cuidados el lava-
do de manos apropiado.
– Usar guantes según lo exigen las normas
de precaución universal.
Siguiendo la Taxonomía NIC, cuando se hayan esta-
blecido los objetivos, la enfermera debe elegir la/s inter-
vención/es y dentro de éstas, las actividades que va a
realizar. No todas las actividades propuestas para la in-
tervención serán necesarias en todos los pacientes, por
lo que la enfermera selecciona las actividades más ade-
cuadas para su paciente en particular.
43
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
En la Tabla 14.27 se presenta un ejemplo práctico de
un juicio terapéutico.
14.7.4. Registrar el plan de cuidados
Es el último paso en la etapa de planificación, consiste
en dejar reflejado en papel, historia clínica, etc., los pa-
sos seguidos anteriormente, con el fin de que todos los
profesionales de enfermería implicados en el cuidado del
paciente tengan instrucciones claras y precisas para la
ejecución del plan de cuidados. Los aspectos que se de-
ben incluir en las órdenes enfermeras son los siguientes:
• Fecha: el día que se escribe la orden.
• Verbo: acción que ha de realizar.
R
• Sujeto: quién tiene que hacerlo.
• Frase descriptiva: cómo, cuándo, dónde, cuánto tiem-
po, etcétera.
• Firma de la enfermera.
O
Por ejemplo: 04/05/2014 (enfermera) cambiar o re-
forzar el vendaje de presión con material compresivo una
vez al día durante los 3 días del posoperatorio (Firma).
IT
14.8. EJECUCIÓN
En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con
ED
el fin de cumplir los objetivos. Usando la terminología NIC, la
ejecución consiste en la aplicación y el registro de activida-
des que constituyen las acciones de enfermería específicas
necesarias para llevar a cabo las intervenciones enfermeras.
El proceso de ejecución está compuesto por las si-
guientes actividades:
• Actualización de los datos: se repasan y se añaden
otros.
• Revaloración del paciente/revisión del plan: el
TO
diagnóstico enfermero supone respuestas del pacien-
te que pueden variar, por lo que antes de aplicar una
intervención, la enfermera ha de volver a valorar al
paciente para asegurarse de que la intervención sigue
siendo necesaria.
• Información al paciente sobre las acciones a eje-
cutar: antes de comenzar la actividad, se debe in-
formar al paciente sobre lo que se va a efectuar. Es
C
importante utilizar un lenguaje claro y comprensible.
• Aplicación de las intervenciones enfermeras: es la
auténtica puesta en marcha del plan de cuidados. Según
A. Berman y S. Snyder, las enfermeras cuando ejecu-
tan las intervenciones deben seguir estas pautas:
– Basar las intervenciones de enfermería en el cono-
cimiento científico, la investigación en enfermería y
los modelos profesionales de asistencia.
44
– Comprender claramente las intervenciones a tener
en marcha y cuestionar las que no se entiendan.
– Adaptar las actividades a cada paciente.
– Ejecutar una asistencia segura.
– Proporcionar educación, apoyo y bienestar.
– Ver al paciente como un ser integral.
– Respetar la dignidad del paciente y potenciar su
L
autoestima.
– Animar a los pacientes a participar activamente en
la aplicación de las intervenciones de enfermería.
IA
• Supervisión de la asistencia delegada: se puede
delegar en otro profesional la asistencia al paciente,
sin embargo, la enfermera es responsable de la asis-
tencia global, se debe asegurar, por tanto, que las ac-
tividades delegadas se han ejecutado tomando como
base el plan asistencial establecido.
Alfaro define la delegación como “el traspaso a un
individuo competente de la autoridad para hacer una
tarea seleccionada en una situación seleccionada,
mientras se mantiene la responsabilidad de los resul-
tados”, es decir, que la enfermera puede delegar la
autoridad a otro profesional pero nunca podrá delegar
la responsabilidad del resultado.
RECUERDA
En un problema independiente o diagnóstico enfermero, la enfermera
puede delegar la autoridad en otro profesional de la salud, pero nunca
podrá hacer lo mismo con la responsabilidad del resultado.
• Valoración de la respuesta del paciente: requiere
una recogida sistemática y precisa de los datos.
• Registro de la acción ejecutada y de la reacción
del paciente: tras llevar a cabo las actividades enfer-
meras, se finaliza el proceso de ejecución registrando
por escrito todas las actividades realizadas y las res-
puestas del paciente.
14.8.1. Guía para registrar las anotaciones
de enfermería (Alfaro-Lefevre, R; 2003)
• Hacer las anotaciones tan pronto como sea posible
después de aplicar los cuidados enfermeros.
• Pensar y recordar mientras hace las anotaciones e in-
tentar no olvidar acontecimientos.
• Seguir las políticas y procedimientos de registros de
cada centro.
• Anotar las acciones importantes inmediatamente para
cerciorarse de que otros saben que la acción se ha
realizado.
• Registrar todas las variaciones de la norma (estado fí-
sico, mental o cambio de conducta) y cualquier acción
emprendida en relación con la anomalía.
 Tema 14

Mujer de 68 años ingresada desde hace 1 semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja
de dolor, localizando el foco en la región sacra y reduciéndose al variar la presión con los cambios posturales. Se observan
varias zonas eritematosas en los puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene ma-
tutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro.
Eritema en los puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones).
Patrón 2. Nutricional-metabólico
En la región sacra el eritema permanece tras ceder la presión
Patrón 4. Actividad-ejercicio Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso

L
Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios
Patrón 6. Cognitivo-perceptivo
posturales
El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio

IA
diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica podría ser más breve, limitándose
a la valoración, formulación de diagnósticos, objetivos y actividades
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
I) Análisis de datos
• Patrón 1: disfuncional por patología de base

R
• Patrón 2: disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los eritemas en occipucio, región escapular y talones
son reactivos a la presión, no inflamatorios
• Patrón 4: disfuncional por inmovilidad
• Patrón 6: disfuncional por dolor

O
II) Identificación de problemas
• Patrón 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento médico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitación
precoz
• Patrón 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea); etiología (inmovilidad física); signo (alteración
de la superficie de la piel)
IT
• Patrón 4: problema de colaboración (inmovilidad)
• Patrón 6: problema enfermero (dolor); etiología (agente lesivo: hipoxia); síntoma (manifestación de la paciente)
III) Formulación de problemas
(centrado exclusivamente en diagnósticos enfermeros)
ED

• Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo

• Dolor r/c presión continua m/p quejas del paciente
PLANIFICACIÓN
I) Jerarquización de problemas
Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiológicas, que derivan
en un objetivo común, se concluye que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que está formando
una lesión ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesión cutánea que provoca el dolor
y la línea de actuación será combatir la causa común, que es la presión
II) Establecimiento de objetivos (NOC)
TO

• Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa

• Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 días)*

* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categorías: grave, sustancial, modera-
do, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar,
en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)
III) Selección de acciones (NIC)
• Intervención: prevención de úlceras por presión
C

• Actividades:
– Colchón de presión alternante
– Cambios posturales cada 2 h
– No aplicar masaje en la zona de lesión
– Evitar la fricción en la piel
– Eliminar la humedad excesiva en la piel

Tabla 14.27. Ejemplo de juicio terapéutico

45
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
• Ser preciso en las anotaciones.
• Centrar la atención en los problemas o acontecimien-
tos importantes que comunican lo que es diferente
hoy en esa persona.
• Registrar los errores o las negativas a seguir el trata-
miento prescrito, así como cualquier acción que usted
emprenda.
• Limitarse a los hechos. Evitar los juicios de valor.
• Ser especifico, no usar términos vagos.
• Ser conciso pero descriptivo. Usar adjetivos, abrevia-
turas o reglas nemotécnicas aceptadas.
• Firmar correctamente.
14.9. EVALUACIÓN
R
Tras poner en marcha el plan de cuidados, comienza
la fase de evaluación. A pesar de situarla como la última
etapa del proceso enfermero, se trata de una actividad
O
planificada y continua que se debe realizar paralelamente
a cada acción de enfermería.
La evaluación posee gran relevancia puesto que las
conclusiones extraídas durante esta etapa determinarán
IT
si las intervenciones enfermeras deben finalizarse, pro-
longarse en el tiempo o modificarse.
Berman y Snyder defienden que mediante la evalua-
ción, los profesionales de enfermería demuestran tres
ED
cuestiones fundamentales:
• La responsabilidad de sus acciones, ya que se visibi-
lizan y se ponderan las consecuencias de su trabajo.
• El interés de los profesionales en los resultados de sus
actividades, porque al efectuar la evaluación se está
demostrando preocupación por las repercusiones de
las acciones llevadas a cabo.
• Un deseo de progreso manifestado por la sustitución
de acciones ineficaces por otras con mejores resulta-
dos.
TO
La evaluación es un proceso de identificación del
progreso dirigido hacia la consecución de objetivos pro-
puestos empleando los criterios de los resultados. Se ini-
cia con la valoración del estado del paciente al comparar
la situación real con los objetivos que se habían fijado
previamente.
C
En el caso de existir diferencias entre los objetivos
marcados en la etapa de planificación y los objetivos
reales obtenidos durante la fase de evaluación, se tie-
ne que modificar el plan. Sólo se dará por concluido
el proceso clínico cuando se hayan cumplido todos
los objetivos, asegurando de esta manera el hecho
de proporcionar a los pacientes unos cuidados de ca-
lidad.
46
14.9.1. Proceso de evaluación
El proceso de evaluación consiste en valorar la situa-
ción actual del paciente y compararla con los objeti-
vos marcados, o lo que es lo mismo, con los resultados
esperados (Figura 14.26). Al concluir es posible identifi-
L
car tres situaciones diferentes:
• El objetivo se cumplió; el estado del paciente coin-
cide con el resultado esperado.
IA
• El objetivo se cumplió únicamente en parte, por
ejemplo se ha conseguido el objetivo a corto plazo,
pero todavía falta la consecución del mismo a largo
plazo. También es posible que por diferentes motivos
sólo se haya alcanzado el objetivo de manera parcial.
• El objetivo no se ha cumplido: no se cumplen los
criterios descritos en los objetivos propuestos.
Figura 14.26. Proceso de evaluación
Una vez averiguado el porqué no se han conseguido
los objetivos o lo han hecho parcialmente, habrá que
planterase si se mantienen, se modifican o se finaliza el
plan:
1. Mantenimiento del plan: cuando los objetivos se
han alcanzado parcialmente o si, al analizar todo
el proceso, se comprueba que el diagnóstico y las
intervenciones siguen siendo las adecuadas para la
situación, aunque requiera un plazo más largo que
el previsto.
2. Modificación del plan: cuando los objetivos no se
han logrado, bien porque el plan inicial no era el
adecuado o bien porque ha habido cambios en la si-
tuación del paciente. También es posible que hayan
aparecido factores externos inesperados que tengan
influencia en el logro de los objetivos.
3. Finalización del plan: está indicado finalizarlo cuan-
do los objetivos se hayan conseguido totalmente, las
causas que provocaban el problema hayan desapare-
cido o se estén controladas y el paciente demuestre la
capacidad necesaria para mantener estable su situa-
ción actual de salud.

La reflexión del profesional llevará a mejorar los cui-
dados, situando al paciente como centro y eje de nues-
tra actuación. Al mismo tiempo, sirve para aumentar los
conocimientos de la enfermera y detectar y corregir los
posibles puntos débiles en el proceso.
14.9.2. Variables que afectan
al logro de objetivos
Rosalinda Alfaro-Lefevre identifica los factores que afec-
tan al logro de objetivos, respondiendo a varias cuestiones:
• ¿Los objetivos e intervenciones eran realistas y apro-
piadas para este individuo?
• ¿Las intervenciones se llevaron a cabo tal como esta-
R
ban prescritas?
• ¿Los nuevos problemas o las reacciones adversas se
detectaron tempranamente o se hicieron los cambios
apropiados?
O
• ¿Cuál es la opinión de la persona respecto al logro de
los objetivos y el plan de cuidados?
• ¿Qué factores impidieron el progreso?
• ¿Qué factores potenciaron el progreso?
• ¿Es necesario buscar en la literatura especializada los
IT
artículos de investigación y práctica aplicables?
CLASIFICACIÓN
DE RESULTADOS
14.10.
ED
DE ENFERMERÍA
(TAXONOMÍA NOC)
En 1991 se creó un equipo de investigación dirigido
por Marion Johnson y Meridean Mass, en la Universidad
de Iowa, con el fin de elaborar una clasificación de re-
sultados del paciente/cliente que se relacionara con los
cuidados de enfermería. El resultado fue la taxonomía de-
nominada Clasificación de los Resultados de Enfermería
TO
(NOC, del inglés Nursing Outcomes Classification).
RECUERDA
La Taxonomía NOC presenta una terminología estandarizada de los re-
sultados de enfermería que puede ser utilizada en todos los ámbitos.
Con esta herramienta se pretende identificar los cambios producidos
en el estado del paciente después de la intervención.
C
Cada resultado representa un concepto que trata de identificar el esta-
do del paciente, del cuidador, de la familia o de la comunidad antes y
después de una intervención.
La Taxonomía NOC cuenta con tres niveles de organi-
zación: dominios, clases y resultados.
• El nivel más abstracto es el constituido por los domi-
nios, numerados del I al VII.
Tema 14
• Cada dominio incluye clases, a las que se ha asigna-
do letras por orden alfabético (Figura 14.27).
• Dentro de las clases se sitúan los resultados, etique-
tados con un código numérico de cuatro dígitos.
L
IA
Figura 14.27. Niveles de Taxonomía NOC
• Dominios: la Taxonomía NOC está formada por siete
dominios.
IV. Salud funcional: resultados que describen la ca-
pacidad y realización de las actividades básicas de
la vida.
V. Salud fisiológica: resultados que describen el fun-
cionamiento orgánico.
VI. Salud psicosocial: resultados que describen el
funcionamiento psicológico y social.
VII. Conocimiento y conducta en salud: resulta-
dos que describen actitudes, comprensión y accio-
nes con respecto a la salud y a la enfermedad.
VIII. Salud percibida: resultados que describen im-
presiones sobre la salud y la asistencia sanitaria
del individuo.
IX. Salud familiar: resultados que describen el esta-
do de salud, conducta o funcionamiento en salud
de la familia en conjunto o de un individuo como
miembro de la familia.
X. Salud comunitaria: resultados que describen la
salud, el bienestar y el funcionamiento de una co-
munidad o población.
• Clases: cada dominio incluye varias clases. Ejemplos:
– Dominio I. Salud funcional.
› Clase A. Mantenimiento de la energía.
› Clase B. Crecimiento y desarrollo.
› Clase C. Movilidad.
– Dominio V. Salud percibida.
› Clase U. Salud y calidad de vida.
› Clase V. Sintomatología.
• Resultados: dentro de las clases se sitúan los resulta-
dos/objetivos. Éstos se codifican por cuatro dígitos. Un
resultado se define como “un estado, conducta o per-
cepción individual, familiar o comunitaria que se mide a
lo largo de un continuo en respuesta a una intervención
enfermera” (Moorhead, S et al., 2005). Ejemplos:
– Dominio III. Salud psicosocial.
› Clase M. Bienestar psicológico.
47
Manual CTO Oposiciones de Enfermería
• Resultados:
– 1205 Autoestima.
– 1206 Deseo de vivir.
– 1214 Nivel de agitación…
› Clase N. Adaptación psicosocial.
• Resultados:
– 1300 Aceptación: estado de salud.
– 1308 Adaptación a la discapacidad fí-
sica…
– Dominio IV. Conocimientos y conducta de salud
› Clase Q. Conducta de salud.
• Resultados:
– 1619 Autocontrol de la diabetes.
– 0704 Autocontrol del asma…
R
› Clase R. Creencias sobre la salud.
• Resultados:
– 1700 Creencias sobre la salud.
O
– 1705 Orientación sobre la salud…
Cada resultado/objetivo establecido está compuesto
por: la etiqueta del resultado (identifica el resultado), la
definición del resultado (describe la respuesta que se
IT
quiere alcanzar) y los indicadores (variables cuantifica-
bles con las que se evalúa el logro de resultados) (Figura
14.28).
ED
TO
Figura 14.28. Estructura de la Taxonomía NOC
Ejemplos de cómo se enuncian son los siguientes:
• Dominio I. Salud funcional.
– Clase B. Crecimiento y desarrollo.
› Resultados:
C
• Etiqueta: desarrollo infantil: 6 meses (0102).
• Definición: metas del desarrollo físico, cog-
nitivo y psicosocial a los 6 meses de edad.
• Indicadores:
– 010201 No se le cae la cabeza cuando
se le coge para sentarlo.
– 010202 Se da la vuelta.
– 010203 Se sienta con apoyo…
48
Un indicador es un estado, conducta o percepción
de un individuo, familia o comunidad que sirve de indicio
para medir el resultado (Moorhead, S et al., 2009). Los
indicadores están formados por una escala tipo Likert de
cinco puntos para cuantificar en qué grado se ha conse-
guido el resultado/objetivo, por ejemplo el resultado Co-
nocimiento: lactancia materna se mide en una escala de
L
cinco puntos:
• Ningún conocimiento (1).
• Conocimiento escaso (2).
IA
• Conocimiento moderado (3).
• Conocimiento sustancial (4).
• Conocimiento extenso (5).
Otro ejemplo sería con el resultado Control del riesgo:
exposición al sol se mide también en una escala de cinco
puntos:
• Nunca demostrado (1).
• Raramente demostrado (2).
• A veces demostrado (3).
• Frecuentemente demostrado (4).
• Siempre demostrado (5).
Antes de realizar la intervención enfermera, es ne-
cesario establecer una puntuación basal del resultado y
luego se tiene que puntuar de nuevo después de la in-
tervención. Este hecho permite que se evalué si se han
conseguido los objetivos o no. El cambio de puntuación
puede ser:
• Positivo: aumenta la puntuación del resultado.
• Negativo: disminuye la puntuación del resultado.
• Ningún cambio: no varía la puntuación del resultado.
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