De portada
Rasgos distintivos de los
sistemas de salud1
Dirigido por:
Juan Carlos Giraldo Valencia1
Elaborado por2
Liliana Claudia Delgado
Giselle Oriana Coronado Cortés
Juan Guillermo Cuadros Ruiz
Con el apoyo de:
Ecoanalítica SAS
1
El presente documento co-
rresponde a una síntesis del
estudio completo, el cual
podrá ser consultado por
nuestros afiliados en la página
web de la ACHC, en la  sección
“Solo para afiliados”.
2
Director General ACHC. Mé-
dico y cirujano de la Univer-
sidad de Caldas, diplomado
en evaluación de impacto de
proyectos sociales – CEPAL-,
Especialista en alta dirección
del Estado de la Escuela de
Alto Gobierno de la ESAP, Ma-
gister en administración de
salud de la Universidad Jave-
riana y Master en gestión de
centros y servicios de salud de
la Universidad de Barcelona.
3
Liliana Claudia Delgado –
Economista y Consultora en
Indicadores Sociales - Consul-
tora en Indicadores Sociales;
Oriana Coronado - Profesional
en Administración Pública
-ESAP-; Juan Guillermo Cua-
dros Ruiz- Administrador de
Empresas Universidad Nacio-
nal de Colombia, candidato a
MSC Universidad Nacional-.
Se conto con la participación
en las discusiones y prepa-
ración del documento del
Dr Jairo Alberto Betancourt
Maldonado Economista,
Especialista en Finanzas Pú-
blicas - Asesor y Consultor en
Seguridad Social Integral.
4 mayo-junio de 2014
Resumen
L
a presente reflexión brinda un aporte a la
discusión nacional frente a la reforma al sis-
tema en salud, a partir de la identificación y
comparación internacional que la Asociación Co-
lombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, efectúa
sobre los rasgos distintivos de los diversos tipos y
formas organizativas de los sistemas de salud, me-
diante la comparación entre 50 países de caracte-
rísticas heterogéneas y resultados diversos, valién-
dose del análisis de los factores determinantes que
explican las diferencias en los resultados alcanza-
dos en salud de los países estudiados, e identifi-
cando las mejores experiencias y oportunidades
susceptibles de aplicación en el caso colombiano.
Palabras Clave
Financiación – Modelo de atención – Valores
óptimos – Rasgos distintivos.
Abstract
This reflection provides a contribution to the
national discussion about reforming the health
system, from the identification and the international
comparison that ACHC makes ​​about the factors
that distinguish the different types and forms of
organization of health systems through comparison
between 50 countries with diverse characteristics and
different outcomes, using the analysis of the factors
that explain the differences in health outcomes in
the countries studied and the identification of the
best experiences and opportunities that can be
applied in the case of Colombia.
Key Words
Financing – Care model – Optimal values -
Characteristic features
1. Introducción
Al evidenciar que en cualquier país del mundo, las
finanzas públicas se ven sensiblemente impactadas
por el gasto en salud y que en el evento de no
contar con las herramientas suficientes que forta-
lezcan los sistemas del sector, el encarecimiento
de los precios por concepto de servicios médicos
y tratamientos se torna en una constante, la preo-
cupación amerita efectuar una juiciosa revisión de
cuáles son los rasgos distintivos que pueden estar
marcando la diferencia en los sistemas de salud.
En consecuencia, para dilucidar con mayor pre-
cisión el debate, esta reflexión centrada en com-
ponentes como la universalidad y la eficiencia,
examina variantes que atienden la situación de los
usuarios y los empleadores, más la sinergia con el
Estado y el significado de la cobertura en tiempos
en que la competitividad está directamente
enlazada al gasto del PIB per cápita.
Para el logro de este objetivo, en la primera parte
y con base en el análisis de diversos rankings, se
efectúa una revisión del estado del arte de algunos
de los mejores sistemas de salud del mundo,
centrando el análisis en organización y estructura
de gobierno más el esquema de financiación e
infraestructura sanitaria. En la segunda parte se
construye un modelo econométrico que da cuenta
de las relaciones entre los rasgos distintivos de los
sistemas de salud en cada país y de los resultados
obtenidos en materia de salud (se explica
ampliamente en la metodología).
En el ejercicio en referencia, se explican algunas
categorías a partir de las cuales se podrán especi-
ficar las características particulares de cada uno de
los sistemas de salud seleccionados, características
que de aquí en adelante se denominarán “rasgos”.
La primera de dichas categorías es la Organización
y Gobernanza que explica el tipo de aseguramien-
to y el nivel de descentralización o centralización.
La segunda es la financiación que se define como
la movilización, acumulación y distribución del
dinero necesario para planificar y costear la salud
de las personas en cualquier país o región. Igual-
mente, hace referencia a las formas en que se esta-
blecen y se realizan los pagos entre los actores del
sistema, como los proveedores, los pacientes, las
entidades estatales y no estatales. Desde la finan-
ciación se establece el grado de injerencia privada
 Facultad de Ciencias Económicas
y Administrativas
Posgrados en Administración
de Salud
35 años sirviendo a la salud pública
y a la administración de salud en el país

Maestría en Administración de Salud Especialización en Administración de

SNIES 53795 Salud: énfasis en Seguridad Social
SNIES 992
Maestría en Salud Pública
SNIES 91251 Especialización en Gerencia Hospitalaria
Programa Interfacultades SNIES 1007

Especialización en Gerencia de la
Calidad de los Servicios de Salud
SNIES 51799

Miembros de AUPHA Association of University Programs in Health Administration

Convenios internacionales

MÁS INFORMACIÓN
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Teléfono (571) 3208320 ext. 5132 – 5426
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www.javeriana.edu.co/programas/posgrados
Personería Jurídica Res. No. 73 Diciembre 12 de 1933. Universidad Javeriana, institución de educación superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional.
De portada
4
Los mejores sistemas de salud
del mundo. Lista elaborada
por Bloomberg, Publicado
en: Blog Boris Leonardo Caro,
4 sep 2013. Ranking Health
care systems calculado por
The Commonwealth in the
Fund y organization for Eco-
nomic Cooperation and De-
velopment OECD health data,
2009. Informe anual OMS
marzo/2010.
6 mayo-junio de 2014
y pública dentro de la prestación del servicio.La
tercera categoría es el modelo de atención, que es
el esquema general de funcionamiento mediante
el cual se prestan los servicios de salud a la pobla-
ción (Nuijten y Laskowsk, 2003).
En el análisis, criterios como el gasto total
en salud, cuyo fin es la cobertura en servicios
preventivos y curativos, asistencia de emergencia,
nutrición y otros, sumados al costo absoluto per
cápita del sistema de salud, la esperanza de vida
e, igualmente, el gasto de salud como porcentaje
del PIB per cápita, se toman en consideración
cuando Marchildon (2013) explica estas aristas que
asisten la temática de la regulación de la oferta y
los precios de los servicios médicos, dado que al
examinarlas, es posible velar por el no incremento
en el gasto en salud en forma sensible y sustraerlo
del impacto inflacionario.
Finalmente, ante la fragilidad del sistema
de salud colombiano, tras el diagnóstico y la
consulta del estado del arte de los mejores
sistemas en el mundo, se dejan en claro diversas
variables de eficiencia, como, por ejemplo, que
la competitividad debe basarse en la calidad
del servicio, más que en el número de usuarios,
dado que la primera deriva a la segunda y esto
promueve, en consecuencia, una sinergia sana
para posibilitar que un modelo se sostenga
mediante el flujo tributario y que los recursos sean
vigilados de manera independiente del gobierno,
en aras de una vigilancia de funcionamiento
más transparente.
1.1 Antecedentes
En Noviembre de 2009, en el marco del 36th
World Hospital Congress – IHF Rio 2009 Brasil, la
Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
–ACHC- presentó la ponencia: “La salud en
Latinoamérica”, con una primera caracterización
de 20 sistemas de salud pertenecientes a los países
de Latinoamérica, en referencia a su organización,
modelos de financiación e infraestructura y
resultados en términos de: tasa de mortalidad en
menores de 5 años, tasa de mortalidad materna y
esperanza de vida.
En ese momento, a partir de un simple ejerci-
cio descriptivo se pudo concluir que los mejores
resultados los obtenían los países que tenían un
esquema descentralizado y de separación de fun-
ciones, con un marcado énfasis en la libertad de
escogencia, la equidad y la participación social de
los individuos.
En el año 2013 la ACHC realizó una segunda
etapa en la misma línea de análisis esta vez con
los 15 países listados como los mejores sistemas
del mundo según el ranking de la Organización
Mundial de la Salud-2010, para la ponencia “Rasgos
distintivos de los sistemas de salud” presentada en
Brasil en el –CISS- Congreso Internacional de Servi-
cios de Salud, del 22-23 de mayo de 2013.
En dicha evaluación adicional a la revisión en
materia de organización y funcionamiento se
construyó un modelo econométrico que diera
cuenta de la relación carga de enfermedad (AVI-
SAS) como variable resultado, y como variables
explicativas el gasto público per cápita en salud,
densidad médicos, camas y gasto privado; los re-
sultados observados mostraron una correlación
negativa de la variable carga de enfermedad a las
variables analizadas, es decir, cuando se aumenta
la salud pública, el gasto en salud y/o la densidad
de médicos, la carga de enfermedad disminuye.
El análisis mostro adicionalmente que los sis-
temas de salud de países de altos ingresos y alto
desarrollo humano, además de registrar los mejo-
res niveles en los indicadores macro de salud en el
mundo, brinda mejor acceso, calidad y una aten-
ción integral al paciente.
Por otra parte, se observaron como rasgos co-
munes, que estos modelos, gastan de manera efi-
ciente invirtiendo en salud pública y en programas
de atención primaria en salud, así mismo dichos
sistemas, tienen como rasgo relevante la innova-
ción, mediante la cual los países analizados apoyan
sus esquemas del cuidado en salud en el fortaleci-
miento de la atención primaria en salud, la gestión
de enfermedades crónicas y el auto-cuidado así
como también, han desarrollado fuertes modelos
financieros basados en incentivos que generan
competencia y mejor calidad.
En ese orden de precisiones y con miras a un
análisis más profundo y técnico, se desarrolla el
presente estudio el cual estudia la Organización
del Sistema de Salud, la Financiación y el Modelo de
atención de 50 países, entre ellos quince considera-
dos como los sistemas con los mejores resultados
de salud en el mundo, según diversos rankings
consultados4

Lo anterior, en virtud de enfatizar en la revisión literaria respecto
al tema, específicamente que el costo de la atención y la calidad, es
un índice que nutre toda reflexión al respecto, además de observar
que en diversos trabajos emprendidos, resulta oportuno conside-
rar entre otros factores, porcentajes como población por médico,
número de camas de hospital por determinada cantidad de habi-
tantes y gasto en salud pública como porcentaje del PIB de un país
Resulta necesario contextualizar un análisis de este tipo, dado
que en los antecedentes del examen de esta realidad reside en
gran parte el planear una orientación práctica para transformar
aquellos sistemas que no están sintonizados con las necesidades
de una población, que demanda una salud pública que no esté
atada a los riesgos económicos, sino que esté blindada por pro-
gramas derivados de una política de Estado consistente y veraz.
Bajo esa óptica, el conjunto de indicadores para el seguimiento
de los sistemas diseñados tiene en común en los modelos más
funcionales, el que los ejercicios de comparación de posibilidades
y riesgos han permitido determinar los progresos en la materia los
cuales se deben en buena parte a la observancia de la autonomía
real de gestión y de la administración del financiamiento público.
2. Estado del arte de los
Sistemas Competitivos
Para tener una visión global del desempeño y realidad de los
sistemas de salud estudiados, se seleccionaron 18 países para la
revisión sobre las variables como la Organización del Sistema de
Salud, la Financiación y el Modelo de atención, cabe indicar que
el desglose de los sistemas que a continuación se relacionan,
evidencian la eficiencia de administrar los recursos en salud y el
uso racional de los mismos en los sistemas adoptados por estos
países bajo un modelo no desigual que atiende la calidad de
vida y el bienestar de la población en materia de salud.
2.1 Islandia
. Organización del sistema: Caracterizado por una centrali-
zación estatal con financiación pública; sistema nacional de
salud coordinado por el Ministro de Bienestar
. Financiación: Provista por impuestos recaudados por el
Gobierno central, los recursos públicos representan más del
80% del gasto total en salud
. Modelo de atención: De cobertura universal basado en la
residencia del país Health Insurance Act, se protege a los
pacientes de cualquier tipo de discriminación al solicitar un
servicio de salud (D. Persephone, 2010).
2.2 Inglaterra
. Organización del sistema: Bajo la Junta Directiva del
Servicio Nacional de Salud
De portada
. Financiación: Se realiza primordialmente con impuestos
generales, en una mínima proporción el Sistema recibe
recursos de copagos
. Modelo de atención: Rechazar toda idea de mercado en
el sector, por medio de seis principios: renovar el Servicio
Nacional de Salud, garantizando calidad, oportunidad y
accesibilidad; involucrar el nivel local en la prestación de
los servicios; coordinar organizacionalmente; asumir tanto
los niveles nacionales como los locales; desempeñar una
gestión por resultados; promover la calidad como base
fundamental para la toma de decisiones; establecer la
intención de restablecer la característica de servicio público
del Servicio Nacional de Salud (Boyle, 2011).
2.3. Canadá
. Organización del sistema: Las provincias lideran la
prestación del servicio al administrar y financiar la atención
sanitaria en el país a través de sus autoridades regionales
organizadas geográficamente. El gobierno federal tiene
jurisdicción en aspectos específicos como la regulación de
algunos medicamentos y el financiamiento de regímenes
especiales, como las Fuerzas Armadas Canadienses.
. Financiación: Mediante el recaudo de impuestos generales,
recursos públicos que representan más de 70% del gasto
total en salud. Algunas provincias reciben transferencias
del gobierno federal a través de las compensaciones,
mientras que los territorios reciben transferencias a través
de otro programa federal llamado Fórmula de financiación
Territorial.
. Modelo de atención - Cinco principios rigen el sistema:
Administración Pública, la integralidad, la accesibilidad,
la universalidad y la portabilidad del servicio, los cuales
permitieron unificar y estandarizar la atención hospitalaria
para las provincias del país. (Marchildon, 2013)
2.4. Australia
. Organización del sistema: Posee instituciones en el nivel
central, encargadas de coordinar el sistema de salud y el
Instituto Australiano de Salud y Bienestar, además de
instaurar una serie de instituciones intergubernamentales
responsables de vigilar la calidad en la prestación del
servicio de salud.
. Financiación: Los recursos de Salud son en mayor
proporción públicos, de los cuales las dos terceras partes
son aportadas por el Gobierno nacional, mientras que
los gobiernos estatales, territoriales y locales aportan un
tercio de los recursos. Se financia por medio de impuestos
generales, el gasto en salud posee mayor proporción en el
sector público, el cual superó el 68% para el año 2011.
mayo-junio de 2014 7
De portada
. Modelo de atención: Observa la descentralización de sus
funciones en los niveles territoriales y a pesar de la presencia
de aseguradores privados, el país ha elaborado legislación
para restringir los servicios en atención primaria, los cuales
solamente pueden ser prestados por entidades públicas.
Presenta una cobertura universal a través de Medicare, un
programa de seguro público financiado con impuestos que
cubre servicios médicos, hospitalarios y los medicamentos
recetados (Healy, Sharman, & Lokuge).
2.5 Alemania
. Organización del sistema: El aseguramiento en salud
es obligatorio para todos los ciudadanos y residentes
permanentes del país, y es realizado por organizaciones sin
ánimo de lucro, organizaciones no gubernamentales o se
sustituye por aseguradores privados.
. Financiación: A través de los aportes voluntarios de los em-
pleados del país, los cuales en el 2011 representaron 8,2%
de los ingresos percibidos, mientras los empleadores apor-
taban 7,3%, pagando conjuntamente un aproximado de 593
euros por mes, con los cuales se brindan recursos al fondo
de enfermedad y, a su vez, se cubre a cónyuges e hijos.
. Modelo de atención: Cubre servicios tales como: atención
preventiva, cuidado hospitalario, servicios médicos, servicios
de rehabilitación, optometría, cuidado dental, entre otros
cuidados básicos, los cuales son cubiertos a través del fon-
do para la enfermedad; sin embargo, desde el año 2004 han
sido introducidos los cobros de copagos para algunos ser-
vicios dentales y de rehabilitación para personas con edad
superior a los 18 años (The Commonwealth Fund, 2012).
2.6 España
. Organización del sistema: Los principios sobre los cuales se
establece el sistema, son: financiación pública, universalidad
y gratuidad de los servicios sanitarios en el momento del
uso; derechos y deberes definidos para los ciudadanos y
para los poderes públicos; descentralización política de la
sanidad en las comunidades autónomas; prestación de una
atención integral de la salud, procurando altos niveles de
calidad debidamente evaluados y controlados; integración
de las diferentes estructuras y servicios públicos al servicio
de la salud en el Sistema Nacional de Salud.
. Financiación: Se realiza a través de los impuestos y está in-
cluida en la financiación general de cada Comunidad Au-
tónoma, existiendo dos fondos adicionales, el de Cohesión
gestionado por el propio Ministerio de Sanidad y Consumo
y el Programa de Ahorro temporal en Incapacidad Temporal.
. Modelo de atención: La constitución política del país
establece las competencias que cada organismo debe
8 mayo-junio de 2014
asumir en el Sistema Nacional de Salud; como ente rector el
Estado debe coordinar y establecer las bases generales para
la prestación del servicio de salud, a su vez debe asegurar
el adecuado funcionamiento del Instituto Nacional de
Gestión Sanitaria; por su parte, establecer las política para
las comunidades autónomas en directa relación con la
prestación del servicio respecto a la planificación sanitaria
y la gestión de los servicios de salud (Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad, 2012)
2.7 Suecia
. Organización del sistema: El cubrimiento en salud está
guiado por once objetivos, delineados de acuerdo con
las necesidades de toda la población sueca: participación
e influencia de la sociedad, economía y prerrequisitos
sociales, condiciones durante la niñez y la adolescencia,
salud para trabajadores, ambientes naturales y productos
promotores de salud, protección contra enfermedades
contagiosas, salud sexual y reproductiva, actividad física,
hábitos de alimentación, tabaco, alcohol, drogas ilícitas.
Uno de los cambios estructurales más importantes en
Suecia ha sido el salto del cuidado hospitalario del paciente
al cuidado primario ambulatorio en todo el país. Esto
significa que un paciente puede escoger dónde realizar el
tratamiento, independientemente del lugar donde vive o
donde haya realizado la afiliación.
. Financiación: El servicio de salud parte de una
responsabilidad totalmente pública y está financiando,
básicamente, por medio de impuestos. En efecto, los gastos
de la salud son de carácter público en 80% y privados en
17%. Gracias a la implementación de estos principios, a la
cobertura y el acceso total de la población, a la distribución
y al recaudo adecuado de los fondos, el sistema de salud
en Suecia se ha consolidado como un sistema exitoso por
su financiación.
. Modelo de atención: Proviene de una responsabilidad de
carácter público. El gobierno se ha interesado por descen-
tralizar el sistema, incluyendo en su funcionamiento las la-
bores de las municipalidades y de los consejos nacionales
(Anell, Glenngård y Merkur, 2012).
2.8 Noruega
. Organización del sistema: Está dirigido por el gobier-
no; los municipios, por su parte, están a cargo de brindar
servicios en atención primaria, programas de promoción
y prevención, rehabilitación, urgencias. Además, han sido
instauradas Autoridades Regionales en Salud, corporacio-
nes públicas creadas con el fin de controlar la calidad en la
prestación de los servicios.

. Financiación: A través de los impuestos, los cuales son re-
caudados por el gobierno central, los condados y munici-
pios. Los impuestos poseen deducciones en caso de que
el contribuyente padezca enfermedades permanentes
de alto costo. La distribución de los recursos se realiza de
acuerdo con las características demográficas de los territo-
rios y, de esta manera, son financiados primordialmente los
hospitales del país; el presupuesto asignado es definido en
un primer momento por el Gobierno Central, sin embar-
go, el Parlamento posteriormente puede realizar ajustes al
presupuesto en caso de que éste haya sido excedido. Otra
fuente de financiación son las transferencias del gobierno
central.
. Modelo de atención - El sistema de salud ha tenido
transformaciones en relación con la atención primaria,
el cuidado hospitalario y la responsabilidad del nivel
central. Para el año 2009 fue propuesta una Reforma de
Coordinación, la cual pretendía utilizar los recursos para la
salud en el mejoramiento de la atención primaria, así como
conseguir mayor interacción al interior de la organización
del sistema de salud. La reforma fue implementada durante
el 2012, con medidas económicas que incentivan a los
municipios a reducir los tiempos de hospitalización, así
como la apertura de servicios de emergencias las 24 horas
para pacientes cuyas patologías no pueden ser atendidas
en el hogar (Lindahl, 2012).
2.9 Holanda
. Organización del sistema: Caracterizado por ser un siste-
ma Bismarckiano de aseguramiento obligatorio, con pres-
tadores privados, bajo la vigilancia y regulación del Estado.
Los usuarios del sistema están en capacidad de elegir el
prestador, así como de cambiar del mismo anualmente, de
acuerdo con su desempeño.
. Financiación: A través de tres mecanismos principales:
Esquema Obligatorio de Aseguramiento en Salud, desti-
nado a cubrir los servicios prestados a los pacientes con
patologías crónicas; Esquema Obligatorio de Asegura-
miento, dirigido a la cobertura de toda la población en
la prestación de servicios básicos, regulado a través del
Acta de Aseguramiento en Salud; y el esquema de dos
vías consistente en pago individual de una prima global
a la compañía aseguradora o pago de manera conjunta
entre el empleador y el empleado, dirigido al Fondo de
Aseguramiento en Salud.
. Modelo de atención: El seguro médico básico es obligatorio
para todos los residentes holandeses. Las personas que
trabajan en Holanda y están pagando impuesto sobre la
renta a la Agencia Tributaria (Belastingdienst) pero que
De portada
viven en el extranjero también están asegurados. Las
aseguradoras pueden ofrecer dos tipos de políticas: la
política in-kind (natura), donde las aseguradoras tienen
que atender a sus asegurados a través de los proveedores
de atención de la salud que son empleados o contratados
y la política de restitución (restitutie), donde se concede al
asegurado la libre elección de proveedor (Westert, 2012).
2.10 Francia
. Organización del sistema: Modelo que ha combinado el
aspecto Bismarckiano alemán con las metas introducidas
por el Beveridgian Report británico de mitad de siglo XX.
Existe un seguro de salud (Statutory Health Insurance, SHI)
que se ha ido reformando durante sus 55 años de existencia
y que hasta el presente cubre el 100% de la población (tanto
legal como ilegal). La Jurisdicción del sistema está dividida
en cuatro instancias institucionales: el Estado, que incluye
el Parlamento y los ministerios: las agencias subordinadas
o arm’s length bodies, el SHI, los gobiernos regionales y las
administraciones locales. El servicio de salud es compartido
entre empresa privada y sector público.
. Financiación: A través de los fondos que vienen de las
entidades públicas con los nuevos ingresos provenientes
de medios privados.
. Modelo de atención: Se han integrado en el sistema de salud
los sectores público y privado, los cuales aportan fondos para
la consolidación del sistema, en el que se incluye la atención
ambulatoria y hospitalaria, dependiendo de la gravedad de
la enfermedad y de las necesidades del paciente. El buen
número de especialistas y profesionales en todas las áreas
de salud en cada región del país, han permitido a Francia,
según afirman Snowdon y Cohen (2009), tener el sistema de
salud con la mejor cobertura del mundo, llegando al 99%
de la población total (Chevreul, Durand-Zaleski, Bahrami,
Hernández-Quevedo y Mladovsky, 2010).
2.11 Chipre
. Organización del sistema: Los actores centrales del sistema
de salud son el Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas,
el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, y -en menor
proporción- los otros ministerios. A las negociaciones
políticas y económicas del sistema pueden entrar las
asociaciones profesionales de médicos y enfermeras, así
como los sindicatos de empresas públicas y privadas, las
organizaciones voluntarias y ONG.
. Financiación: A pesar de tener una economía fuerte, es el
país de la Unión Europea que menor cantidad del presu-
puesto destina al sistema de salud (tan sólo 6% del presu-
puesto nacional).
mayo-junio de 2014 9
De portada
. Modelo de atención: Tiene una serie de proveedores a lo
largo del país que se encargan principalmente del cuidado
hospitalario de los pacientes. Por otro lado, el sector priva-
do cumple la función de atención ambulatoria. El ministro
de trabajo y de Seguridad Social es quien se encarga de
administrar los fondos que provienen del presupuesto del
Estado y de las entidades privadas, entre la infraestructura
de clínicas y hospitales, los equipos médicos, medicinas y
el pago a los profesionales que prestan el servicio médico
(Theodorou, Charalambous, Petrou y Cylus, 2012).
2.12 Dinamarca
. Organización del sistema: Caracterizado por ser altamente
descentralizado, porque la responsabilidad sobre la presta-
ción de salud básica y secundaria recae en las regiones y en
las municipalidades.
. Financiación: A partir de los impuestos, incluidos aquellos que
deben pagar las empresas de propiedad privada, además de
algunos otros impuestos sobre los ingresos personales y el IVA.
. Modelo de atención: El éxito en el modelo de atención de
salud en Dinamarca se debe a la creación de la DDKM (Ins-
tituto danés para la calidad y la acreditación en Salud) que
controla y supervisa la función de los diversos hospitales,
solucionando de manera eficaz las problemáticas de cober-
tura y financiamiento (Olejaz et. al. 2012).
2.13 Estados Unidos
. Organización del sistema: El aseguramiento en salud es
fragmentado, el país posee prestadores tanto privados
como públicos y aún existen grandes brechas de atención
en diferentes regiones del país. El seguro privado está regu-
lado a nivel estatal; sin embargo, se deja un amplio margen
de discrecionalidad en el diseño y fijación de tarifas de los
paquetes de beneficios.
. Financiación: Debido a su fragmentación, posee mecanis-
mos diferentes de financiación, de acuerdo con el sector al
cual se acceda; para el sector público, el programa Medica-
re está financiado a través de la combinación de impues-
tos sobre la nómina, primas e ingresos federales generales.
Medicaid, que también es provisto por el gobierno, es un
programa de aseguramiento en salud financiado con im-
puestos recaudados de manera conjunta por el gobierno
federal y estatal, administrado por los Estados que operan
dentro de los parámetros establecidos por los gobiernos
federales. Los estados reciben fondos del gobierno federal,
calculados en función de su ingreso per cápita.
. Modelo de atención - La atención en salud es desarrolla-
da por medio de dos sectores, el público que promueve
programas asegurando a los empleados federales, milita-
10 mayo-junio de 2014
res, niños y que a su vez posee dos programas principales
como lo son Medicare y Medicaid, por medio de los cuales
se cubre cerca del 24% de la población del país, la pobla-
ción beneficiada por estos programas pueden acceder a la
compra de planes suplementarios con aseguradores priva-
dos. Además de los programas gubernamentales, existen
mecanismos de aseguramiento privado a los cuales se
retribuye de manera diferente, algunos mediante el pago
por desempeño, otros, por medio de aportes; las personas
pueden ingresar al sistema con un asegurador privado por
medio de aportes individuales o realizados con su emplea-
dor, de la misma manera puede hacer compra de los planes
administrados, los cuales tienen dos tipologías en primer
lugar encontramos los Preferred provider organization
(PPO), plan por medio del cual se establecen una serie de
servicios en una red preestablecida, el usuario puede recibir
servicios por fuera de la red, sin embargo, tiene que pagar
un mayor costo, en caso de necesitar servicios especiali-
zados con algunas excepciones, el usuario no necesita ser
remitido por el médico general; en segundo lugar están los
Health maintenance organization (HMO), planes que brin-
dan igualmente un listado de servicios con el limitante de
que la atención solamente puede ser realizada en la red a
menos de presentarse una emergencia, para esta tipología
el usuario debe ser remitido en caso de requerir la consulta
con los especialistas.(The Commonwealth Fund, 2012).
2.14 Nueva Zelanda
. Organización del sistema: El gobierno desempeña un rol
central, estableciendo la agenda de las políticas y elaboran-
do anualmente el presupuesto para la Salud. La responsabi-
lidad en la planeación, adquisición y provisión de servicios
de salud recae en 20 Juntas Distritales de Salud, geográfica-
mente distribuidas.
. Financiación: Recursos que son distribuidos en mayor pro-
porción para el Ministerio de Salud, el cual, a su vez, trans-
fiere recursos a las Juntas Distritales de Salud, de acuerdo
con una fórmula ponderadora basada en la población y en
una proporción inferior a la Corporación de Accidentes del
Trabajo que proporcionan los fondos para la atención de
accidentes y lesiones.
. Modelo de atención: Todos los residentes del país están
cubiertos por los servicios brindados en el Sistema de Salud
(2012).
2.15 Japón
. Organización del sistema: El Ministerio de Salud, Trabajo y
Bienestar (MHLW por sus siglas en inglés) es responsable de
la elaboración de las políticas y el desarrollo de la estructura

del Plan Nacional de Salud; a su vez, desempeña actividades
de supervisión. Las Prefecturas Departamentales de la Salud
desarrollan planes de salud establecidos para un período de
cinco años. Los municipios son los principales responsables de
la prestación de servicios de salud pública. El sector privado
posee más de la mitad del número total de establecimientos
de salud, lo que ha generado que la prestación de la atención
hospitalaria en Japón dependa en gran medida del sector
privado; también existen muchas organizaciones sin ánimo
de lucro que prestan servicios de salud.
. El sistema se caracteriza porque es de carácter obligatorio,
tiene libertad de acceso, con beneficios médicos y equita-
tivos, sistema copago y primas basadas en capacidad ad-
quisitiva.
. Financiación: Financiado por tres vías: el gobierno nacional,
los empleadores privados y los pagos individuales (copago).
. Modelo de atención: Existen tres modalidades de acceso
a la seguridad básica: el Seguro de empleado, que da
cobertura sanitaria a los empleados de empresas con más
de 5 trabajadores y menos de 300 que cubre cerca del
30% de la población; el Seguro Nacional de Salud, que
ofrece cobertura a aquellos no elegibles para el seguro
de empleados, por ejemplo agricultores, trabajadores
por cuenta propia, desempleados, jubilados y mujeres
embarazadas, que constituyen en conjunto 34% de la
población; el seguro para la tercera edad, donde la mayoría
de los costos del tratamiento están cubiertos por el seguro,
con una tasa del copago de 10% que debe abonar el
paciente (World Health Organization and Ministry of Health,
Labour and Welfare , 2012).
2.16 Italia
. Organización del sistema: El Estado proporciona y garan-
tiza atención sanitaria gratuita y en condiciones de igual-
dad para todos los ciudadanos, sin distinción de género,
residencia, edad, ingreso o trabajo. La arquitectura de este
modelo es descentralizada, a partir de 21 regiones que con-
forman al país y de aseguramiento obligatorio, a través del
Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
. Financiación: Sistema mixto. Se nutre actualmente del 60%
de un impuesto regional que tasa las actividades producti-
vas a partir de 1998 y que reemplazó las contribuciones al
SSN de los trabajadores y empresarios. Alrededor de 30%
del presupuesto surge del Estado vía impuestos, mientras
que el 10% restante se deriva, en la mayor parte, del copago
de los pacientes por el uso de los servicios sanitarios, como
consultas médicas con especialistas, tratamientos ambula-
torios especializados, análisis de laboratorios, emergencias
hospitalarias o medicamentos. Los recursos provenientes de
De portada
estas tres fuentes conforman el Fondo Sanitario Nacional.
. Modelo de atención: El Gobierno central, las regiones y
las colectividades locales reparten la responsabilidad en lo
que concierne al otorgamiento de atención de salud. El go-
bierno central determina el contenido y la orientación de
la planificación nacional en materia de salud, coordina las
diversas actividades regionales y establece las directivas a
escala nacional. Las autoridades regionales ejercen funcio-
nes legislativas y de planificación para los territorios bajo
su jurisdicción. Las colectividades locales se encargan del
funcionamiento de los respectivos servicios de salud.
2.17 Hungría
. Organización del sistema: Observa una transición exitosa
de un sistema altamente centralizado a uno de comprador-
proveedor, basado en mecanismos de pago. Los beneficios
se mantienen en la figura de seguridad social. Lo anterior
asigna la responsabilidad del sistema de salud al gobierno
central; éste tiene el poder exclusivo de formular las directrices
y las políticas con respecto al sistema de salud; empero, otros
actores intervienen en la organización del mismo.
. Financiación: Se financia a través de una combinación de con-
tribuciones al sistema de salud y de transferencias generales
de ingresos procedentes de los impuestos centrales y locales
que son utilizados en la financiación de los costos para los ser-
vicios de salud pública, tecnologías médicas y medicinas.
. Modelo de atención: Las municipalidades se encargan de
proveer el sistema básico de salud a la población y los cui-
dados primarios, mientras que el gobierno de cada conda-
do se encarga de la atención especializada. Esta división de
funciones ha permitido que los pacientes sean tratados con
eficiencia, y que se puedan detectar los males y enfermeda-
des que padecen, a tiempo para ser tratados (Gaál, Szigeti,
Csere, Gaskins, & Panteli. (2011).
2.18 Bulgaria
. Organización del sistema: El Ministro de Salud es el en-
cargado de la organización y funcionamiento de todo el
sistema de salud; sin embargo, mantiene comunicación
continua con los Ministerios de Hacienda, Medioambiente
y Agua, Agricultura, Transportes y Comunicaciones, Trabajo
y Seguridad Social, Juventud y Ciencia. Los actores principa-
les de todo el sistema son los afiliados al seguro, los provee-
dores del servicio y el sector terciario, representados en el
NHIF o Fondo Nacional de Aseguramiento en Salud (Natio-
nal Health Insurance Fund), el SHI o Seguro Social en Salud
(Social Health Insurance), encargado de hacer los pagos a
los proveedores, y el VHICs o Compañías de Seguro Volun-
tario en Salud (Voluntary Health Insurance Companies).
mayo-junio de 2014 11
De portada
. Financiación: El sistema de salud es ofrecido a los usuarios
por entidades de carácter público y privado. Es mixto y la
integración vertical en su modelo de atención se determina
en que la salud es administrada y controlada tanto por
las entidades públicas como las privadas. El principal
regulador del sistema de salud en Bulgaria es el NHIF o
Fondo Nacional de Aseguramiento en Salud (National
Health Insurance Fund), establecido en 1998. Se encarga
de proveer a las distintas entidades de salud pública con
el capital, instrumentos y personal necesario para poder
ofrecer a los usuarios servicios adecuados que suplan sus
necesidades.
. Modelo de atención: Se caracteriza por la capacidad y efi-
ciencia que ha tenido para recibir y administrar los fondos
recibidos por entidades de carácter público y privado (Di-
mova y otros, 2012).
Se han aclarado las diferencias específicas que existen entre
los sistemas de financiación de países europeos, como Francia,
Hungría, Suecia, Chipre, Dinamarca y Bulgaria. Sin embargo,
es posible encontrar en estos sistemas ciertas generalidades
y rasgos característicos que, en el fondo, son los que les han
permitido desarrollar y posicionar modelos de salud exitosos, a
nivel mundial.
En primer lugar, estos sistemas parten de la inclusión de
varias fuentes de ingresos, ya sean privados (como en el caso
de Francia y Chipre), públicos (Suecia, Dinamarca) y mixtos
(Bulgaria y Hungría), que les permiten recibir la cantidad de
fondos necesarios para ofrecer buenos servicios de calidad en
salud, a partir de entidades que realizan los pagos out-of-pocket
(OOP), del cobro de impuestos, donaciones, contribuciones de
empleados y empleadores, presupuesto del gobierno y ventas.
En segundo lugar, el dinero que es administrado de manera
adecuada a lo largo de cada país, gracias a la elaboración de
estudios, presupuestos y cálculos precisos que indican cuáles
son las necesidades de las diversas regiones o municipios que
lo componen. Ya sea en un sistema centralizado (Bulgaria,
Dimensiones evaluadas
ORGANIZACIÓN Y INFRAESTRUCTURA
ESQUEMA DE FINANCIACIÓN
ESTRUCTURA
1. Gobernanza 1. % Total gasto en salud/Gasto público total
2. Tipo de aseguramiento 2. % Gasto público en salud/Gasto en salud
3. Financiación 3. % Gasto en seguridad social /Gasto público total
4. Mecanismo de pago a
4. % Gasto privado en salud/Gasto en salud
proveedores
5. % Gasto de bolsillo/Gasto privado en salud
6. Gasto en salud per cápita (PPA 2011)
Fuente: ACHC.
12 mayo-junio de 2014
Chipre, Francia) o descentralizado (Suecia, Dinamarca y
Hungría), se tienen en cuenta los diferentes tipos de población
que componen la zona, sus niveles de ingreso, su capacidad
económica y sus requerimientos básicos de salud, con la
intención de prestar el mejor servicio en cada región. Por último,
la premisa básica de cada uno de estos sistemas de salud está en
cubrir a la totalidad de la población, basados en principios éticos
como la solidaridad y la inclusión social. Para ello, los gobiernos
diseñan estrategias para cubrir a la mayor parte de la población
con el sistema de salud pública, dejando la salud privada sólo
para aquellas personas que tienen muy altos ingresos al año.
De esta manera, la cobertura en cada uno de estos países es
casi de 100%, debido, igualmente, a una adecuada recolección y
administración de fondos.
Las fuentes que han sido referenciadas en el presente capítulo
resultan pertinentes en la medida en que permiten identificar
cuáles son las generalidades de algunos sistemas de salud exito-
sos en el mundo, las características específicas de los países que
se destacan, el origen de sus ingresos para financiar la salud, las
políticas que han creado para administrar los fondos y la manera
en que han podido llegar a niveles de cobertura tan altos, como
los que tienen en el presente. Además, ofrecen una perspectiva
sobre la manera en que los sistemas de salud han evolucionado
en el mundo a través de las transformaciones políticas y socia-
les en las últimas décadas, y sobre las estrategias para promover
más amplios y cualificados servicios de la salud, a partir de su
financiamiento.
3. Hacia una modelización
La Tabla 1 describe los indicadores incluidos en las cuatro di-
mensiones evaluadas; tres de ellas (organización y estructura,
esquema de financiación e infraestructura sanitaria) correspon-
den a las variables explicativas, mientras la cuarta (Resultados en
salud) corresponde a la variable de impacto que se utiliza como
proxy de aproximación a los resultados obtenidos por los dife-
rentes sistemas de salud evaluados.
Tabla N° 1
RESULTADOS EN SALUD
SANITARIA
1. Camas hospitalarias por
1. Carga de enfermedad
10.000 habitantes
2. Número de médicos por
2. Tasa de mortalidad infantil
1.000 habitantes
3. Tasa de mortalidad materna
4. Tasa de mortalidad adulta
5. Cobertura de inmunización de sarampión
6. Incidencia de tuberculosis
7. Prevalencia de obesidad.
 De portada

3.1. Descripción de modelos prototipo

Si se tiene en cuenta que el sector público juega un
papel esencial al momento de asumir un modelo de salud
competitivo, en este ejercicio que describe tres tipos de
modelos de gobernanza del sistema de salud se amplía el
concepto que remarca la importancia de prestar servicios que
colmen las necesidades, y se tornen financieramente equitativos
y comprensiblemente humanos para el grueso de usuarios.
Siendo así, basados en el documento Strengthening health
systems through innovation: lessons learned, de la Fundación
Internacional Centre for Health Innovation -IVEY- , sobre tipos
de gobernanza en los sistemas de salud, se exploran los tres
modelos, de acuerdo con la estructura organizativa de gobierno
de control y toma de decisiones, el establecimiento de la
política pública, regulación, direccionamiento y organización
de los servicios de salud. El Diagrama 1 relaciona los tres tipos
de modelos de gobernanza del sistema de salud: el Estado
propietario-operador, el Estado guardián, y el Modelo mixto, en
donde se muestran las características fundamentales de cada
tipo y un ejemplo de países con dichos modelos.

Diagrama N° 1
Modelos de gobernanza

HEALTH CARE DELIVERY SYSTEM MODELS

STATE AS OWNER-OPERATOR STATE AS GUARDIAN PRIVATE MIXED MODEL

• Principles of equality and universality • Principle of solidarity • Principles of high-quality technology

• Public insurance system • Social insurance system and specialist care
• State (Tax revenue) • Employer/employee contribution • Private insurance system
++Varied private insurance ++Private insurance premium • State health system
++Co payments ++Varied Out of pocket payments ++Employer / employee contribution
++Out of pocket payments ++Private insurance premium
++Co-payments

Australia Canada France Switzerland U.S

• Supplementary • Complementary • Low-medium • High out of pocket • Medicare, Medicaid,
private private Out of pocket payments State Children´s health
insurance insurance payments • Mandatory insurance and Veteran`s
• Mandatory affairs program
• Consumer choice and
market trends drive the
U.K Germany Netherlands healthcare system
Supplementary • High out of pocket • Low-medium Out
private payments of pocket payments
insurance • Not Mandatory • Mandatory

Fuente: Tomado de “Strengthening Health Systems Through Innovation: Lessons Learned” de la International Foundation Centre for Health Innovation –IVEY

3.1.1. Estado “dueño y operador”
Este modelo proporciona la dirección operativa y estratégica
del sistema de salud, donde el Estado es el operador y el único
pagador que proporciona seguro de salud pública para garan-
tizar la cobertura universal de un paquete específico de benefi-
cios; de aquí que se les denomine como “sistemas de atención
sanitaria universal” o “Sistema Nacional de la Salud”. Entre los
países que lo asumen, figuran Reino Unido, Australia y Canadá.
En lo financiero, el sistema se basa principalmente en los in-
gresos recaudados a través de impuestos generales del nivel na-
cional y regional; observa dos distinciones generales: el nivel de
control ejercido sobre los servicios público/privado y el papel del
consumidor. Respecto a la primera, en los modelos universales
de salud el Estado ejerce un control significativo en la participa-
ción del sector privado.
Como resultado, la expansión del mercado de los seguros pri-
vados de salud ha sido fomentada y desempeña un papel im-
portante en la expansión de los beneficios y servicios.
3.1.2. Estado guardián
El Estado no es el dueño, sino el ‘”guardián” y administrador de
los servicios de atención de salud. Se financia con fondos públicos,
garantiza una cobertura mínima de los servicios de salud a todos
los ciudadanos y la financiación de los servicios de salud se basa

mayo-junio de 2014 13
De portada
casi exclusivamente en las agencias de seguro social de propiedad
y operación privada. Es esencialmente autorregulado, a través de la
competencia entre los fondos de seguros, y es manejado en gran
parte por las agencias de seguros, los proveedores de atención, así
como los servicios relacionados con la calidad de la atención.
Adicionalmente, está fuertemente fundamentado en el principio
de solidaridad, los paquetes de beneficios integrales son requeridos
por el Estado y son para todos los ciudadanos. Por lo tanto, no hay
una selección de riesgos y las primas de seguros están reguladas; sin
embargo, los pagos reales de los servicios de salud se aplican opera-
tivamente por las agencias de seguros de salud privados y la contra-
tación con los prestadores de servicios. Ejemplos de dicho sistema
son Alemania, Países Bajos, Francia y Suiza. Cabe señalar que el mo-
delo de seguro social de este tipo es financiado por contribuciones
de los empleadores, relacionadas con los salarios y con las primas
pagadas directamente por los individuos para con sus aseguradoras.
3.1.3. Modelo mixto privatizado
No está controlado por el gobierno, sino que es financiado por
una combinación de aseguradoras públicas y privadas, con finan-
ciación pública y privada. Las agencias de seguros de salud priva-
das operan juntas o integradas a los sistemas estatales. El sistema
funciona bajo la premisa de “más es mejor”; con inversión de alta
tecnología, la atención especializada a la que se puede acceder
sin largas esperas es para los pacientes que pueden permitirse
económicamente suscribirse a este tipo de privilegios.
En este modelo, el Estado financia indirectamente aspectos
del modelo de seguro privado, a través de subsidios a los pro-
veedores privados, con miras a prestar determinados servicios
o por medio de exenciones fiscales para el seguro patrocinado
por el empleador, contribuciones a la seguridad de las personas
y los gastos directos de su bolsillo. El mejor ejemplo de este tipo
de sistema es Estados Unidos
3.2. Tipo de aseguramiento
A continuación se describen brevemente los 4 modelos bajo
los cuales se clasificaron los países de análisis en el documento
en referencia.
3.2.1. Modelo de Seguros Sociales o de Aseguramiento
Obligatorio o de Bismarck
Creado en Alemania en el año de 1883 y basado en una serie
de reformas sociales promovidas por el canciller Bismarck, en las
que se establece la premisa básica, según la cual la financiación
de la salud se debe promover principalmente a partir del recau-
do de cuotas obligatorias, las cuales deben ser pagadas por las
empresas y por los trabajadores, a las cajas de seguro obligatorio
público (Moreno. 2009).
14 mayo-junio de 2014
Característico de países desarrollados como Alemania, Austria,
Francia, Bélgica y Holanda, por los altos niveles de cobertura,
donde se provee un servicio basado en una capacidad organi-
zativa y técnica eficaz, a partir del desarrollo de políticas claras
para prestar una atención adecuada y especializada a la pobla-
ción. No obstante, entre sus desventajas pueden mencionarse
los altos costos de transacción y problemas de equidad, y el
problema de implementación que exige una fuerte regulación y
control por parte del Estado.
3.2.2. Servicio Nacional de Salud de Beveridge
Originado a partir del informe Seguridad Social y Servicios
Conexos, de William Beveridge; surge como modelo en el Rei-
no Unido, en el año 1948, durante el gobierno de Clement
Attlee. Este modelo defiende que el sistema de salud debe
basarse en la realidad política y económica de cada país, de
manera específica. En cuanto a su financiación, es soporta-
da por el Estado a través de fondos públicos. El servicio se
presta de forma global y gratuita, sin previa afiliación de los
usuarios, ni participación del régimen económico de segu-
ros estatales. (Moreno. 2009) A diferencia del modelo de Bis-
marck, basado en seguros, el modelo Beveridge se basa en la
recolección de impuestos.
Dentro de sus ventajas se destaca la equidad, tanto desde un
punto de vista de equidad vertical como de equidad horizontal
(tratar igual a los iguales) en la financiación (aquellas personas
que ganen lo mismo contribuyan en la misma medida) y en el
acceso (aquellas personas con la misma enfermedad sean trata-
das de la misma forma).
3.2.3. Modelo Semashko o Sistema Centralizado
Se caracteriza porque toda la infraestructura necesaria para
prestar el servicio de salud, los materiales, los equipos y el ca-
pital humano, son suministrados por el Estado. Es un sistema
totalmente centralizado, en la medida en que el servicio y la co-
bertura del mismo dependen de la iniciativa y de las políticas
implementadas por el Estado. El acceso a la salud debe ser gratis
y universal, ya que su financiamiento depende igualmente del
presupuesto estatal. Este sistema, iniciado en la antigua URSS
inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial, ya no
opera en los países comunistas de Europa, ya que su Organiza-
ción y Gobernanza dependían de decisiones centralizadas del
Estado.
Según las consideraciones de Moreno (2009), el modelo Semas-
hko está cimentado sobre la base de un autoritarismo profesional,
pues los usuarios tienen acceso únicamente a los servicios que
son asignados por el Estado, sin tener la opción de elegir otra cla-
se distinta de servicios, de tal manera que no hay una alternativa
para la medicina privada.

3.2.4. Modelo Mixto y Segmentado
Se caracteriza por la interdependencia entre los
tres sectores, por la distribución de funcionalidades
y servicios, y por la cobertura a distintos tipos de po-
blación, según sus recursos e ingresos económicos.
Según Moreno (2009), es un sistema mucho más
común que los anteriores y se caracteriza porque
reúne algunas de las características implementadas
en ellos. Coexisten tres sectores distintos:
. El sector público, representado por el Esta-
do, se encarga de prestar el servicio de sa-
lud a las personas que no pueden costear
los pagos y las contribuciones, cubriendo
los servicios con impuestos generales
. El sector de la seguridad social, el cual depende
de organizaciones no gubernamentales,
en la mayoría de las ocasiones reguladas y
normativizadas por el Estado; se financia
a través de los pagos de los trabajadores y
empleadores (aplican copagos o bonos por
el uso de los servicios de salud)
. El sector privado se financia a través del
pago de los clientes o medicina prepagada.
Opera en Estados Unidos y como desventaja
observa el desbordamiento del gasto en salud, los
altos gastos administrativos y de regulación.
3.3. Consideraciones angulares
Aspectos como la financiación, el mecanismo
de pago a proveedores, la infraestructura sanitaria,
anteceden la construcción de los índices que en
adelante se desglosan.
3.3.1. Índice compuesto de resultados
Se realizó un análisis de componentes principales,
para obtener el índice que resume toda la informa-
ción contenida en los datos. Este análisis requiere el
cálculo de la matriz de correlaciones entre todas las
variables utilizadas. Dado que en este caso los datos
utilizados fueron variables categóricas ordenadas5, la
matriz de correlación policórica es la más apropiada.
Esta matriz transformó las variables categóricas en
variables continuas, para obtener medidas de distan-
cia más apropiadas. El índice que se obtuvo a partir
de este análisis se estandarizó de la siguiente forma:
De portada
De esta forma, el índice estandarizado tomó va-
lores de 0 a 100; siendo 100 el puntaje que obtuvo
el país o los países con el mejor comportamiento
en términos de resultados.
3.3.2. Cálculo de los valores óptimos de las va-
riables financieras y de prestación
Se identificó el conjunto de los “mejores” países
con aquellos que pertenecieron a los grupos 7,8 y
9. Esto permitió construir una variable para cada
país, de la siguiente forma:
Con esta variable definida se utilizó un modelo
probit para cada una de las 6 variables financieras
y las 2 de prestación, de la siguiente forma:
Los efectos marginales de estos modelos
fueron utilizados para identificar, a través de una
derivación, el valor de la variable que maximiza la
probabilidad de ser uno de los mejores países 6, de
la siguiente forma:
3.3.3. Cálculo de los efectos marginales de las
características organizacionales
Con el fin de identificar la relación entre la
probabilidad de que un país sea clasificado en
el grupo de los “mejores” y las características
organizacionales, se utilizaron modelos probit, para 5
Las categorías generadas
cada característica, de la siguiente manera: a partir de los clusters para
cada una de las variables de
la categoría de resultados.
6
Las funciones a maximizar
Los efectos marginales de estos modelos fueron tienen un máximo global,
utilizados para identificar el tipo de relación de pues la segunda derivada
cada una de estas variables con la probabilidad y, de la función, respecto a
por tanto, escoger las características organizacio- la variable de interés, es
nales relacionadas de forma positiva con dicha negativa.
probabilidad.
mayo-junio de 2014 15
De portada

3.4. Resultados
Respecto al Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS-,
en orden a construir un ranking de países de acuerdo con sus
resultados e identificar cuáles son los niveles de las dimensiones
financieras, la prestación y la mejor combinación de caracterís-
ticas organizacionales que garantizan los mejores resultados de
los sistemas de salud, se utilizaron como insumo siete variables:
Carga de enfermedad, Tasa de mortalidad infantil, Tasa de mor-
talidad materna, Tasa de mortalidad adulta, Cobertura de inmu-
nización de sarampión, Incidencia de tuberculosis y Prevalencia
de obesidad.
Para cada una de estas variables, se contó con información
de los años 1995, 2000, y 2011. Con el fin de utilizar toda esta
información disponible, un primer paso fue sintetizar, para cada
variable de resultados, la información de los tres años en una
sola variable, la cual tomó valores de 1 a 5 y permitió agrupar los
países de acuerdo con sus resultados durante estos tres años. Es
importante aclarar que 1 hace referencia a la menor calificación
(de países) en términos de resultados y 5 a la mejor. El índice
Compuesto de Resultados en Salud –ICRS- sintetiza toda la
información recolectada de las variables de resultados, tal como
se mencionó anteriormente en la metodología. De acuerdo con
dicho índice, se generó un ranking de países.
El Gráfico 1 muestra el comportamiento de las siete variables
que hacen parte del ICRS, para cada uno de los 50 países del
estudio. Como se puede observar, los mejores países (ubicados
a la derecha) registran los mejores resultados en materia de
carga de enfermedad, mortalidad infantil, mortalidad materna,
mortalidad adulta, inmunización de sarampión, prevalencia
de tuberculosis; a excepción del indicador de prevalencia de
obesidad, el cual registra menor grado de asociación con el
índice sintético; por ejemplo, Estados Unidos es un país que
evidencia altos niveles de obesidad, a pesar de que, en general,
en el resto de variables de resultado registra niveles satisfactorios.

Gráfico N° 1
Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS

Cobertura
Inmunización
Sarampión
Carga de
Enfermedad
Incidencia
5 Tuberculosis

Mortalidad Adultos
4
Mortalidad Materna
3
Mortalidad Infantíl
2
Prevalencia Obesidad
1
Guatemala

Rep. Dominicana
China
Rusia
Brasil
Colombia
Ecuador
Tailandia
Paraguay
Moldavia
Egipto
México
Panamá
Bulgaria
Argentina

Chile

Italia
Japón

Suiza
Países Bajos
Haití
Camboya
Ruanda
India
Ghana
Sudáfrica
Bolivia
Indonesia
Perú
Vietnam
Turquía
El Salvador
Honduras

Hungria
Cuba
Costa Rica
Uruguay

Dinamarca
Nueva Zelanda
Estados Unidos
Chipre
Francia

Noruega
Suecia
España
Alemania
Australia
Canadá
Inglaterra
Islandia

Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013.

16 mayo-junio de 2014
 De portada

Tabla N° 2
Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS, por variables de resultados

Pais

Estados Unidos
El Salvador

Guatemala
Dinamarca
Costa Rica
Argentina

Honduras
Colombia
Alemania

Camboya
Australia

Bulgaria

Ecuador
Canadá

Francia
España
Bolivia

Chipre

Egipto

Ghana
China
Brasil

Cuba
Chile

Haití
Carga

Mort. Infantil

Mort. Materna

Mort. Adulta

Inmunización Sarampión
Incid. Tuberculosis

Prev. Obesidad

Valores de medidas

1.000 5,000

Pais

Rep. Dominicana
Nueva Zelanda
Paises Bajos
Inglaterra
Indonesia

Sudafrica
Paraguay
Moldavia

Tailandia
Noruega

Uruguay
Vietnam
Hungria

Panamá
Islandia

Ruanda

Turquia
México

Suecia
Japón

Rusia

Suiza
India

Italia

Perú

Carga

Mort. Infantil

Mort. Materna

Mort. Adulta

Inmunización Sarampión
Incid. Tuberculosis

Prev. Obesidad

Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013

En la Tabla 2 se observan los 50 países, clasificados según las Con este índice compuesto de resultados y ranking
variables de resultados. El color rojo hace referencia al grupo definidos, se realizó una agrupación de países, con el fin de
menos calificado (grupo 1) y el color amarillo al mejor (grupo 5). identificar cuál es el conjunto de los mejores países. En el
Como se puede ver, países como: Alemania, Australia, Canadá, Gráfico 2 se puede observar el resultado de dicha agrupación.
España, Francia, Inglaterra, Islandia, Noruega, Holanda, Suecia y Los países fueron ordenados en nueve grupos. En el peor
Suiza, se ubicaron, en la mayoría de casos, en el mejor grupo. grupo (grupo 1) quedaron clasificados: Haití, Camboya y
Mientras que países como Camboya, Haití, Ruanda e India regis- Ruanda; y en el mejor (grupo 9): Los Países Bajos, Noruega,
traron los índices más bajos. Colombia, por su parte, se ubicó, en Suecia, Alemania, España, Australia, Inglaterra, Islandia y
3 de las 7 variables, en el grupo del medio (grupo 3), y en las 4 Canadá. Igualmente, se muestra el índice compuesto en la
restantes, en el segundo mejor grupo (grupo 4). escala definida de 0 a 100.

mayo-junio de 2014 17
De portada

Gráfico 2
Índice Compuesto de Resultados en Salud –ICRS, por grupos

PAIS

99100 100100 100

97 97 97 99
100 92 92 92 93 93 93
89 89
90 81
78 79
76
80 72 73
69 70
67
70 63
59
56 56 56 56 57
60 54 54
50 50 50
48 49
Index

50 42 44

40
31
30 24
19 20
20 16
11
8
10
0
0
Haití
Camboya
Ruanda
India
Ghana
Sudafrica
Bolivia
Indonesia
Perú
Guatemala
Vietnam
Turquía
El Salvador
Honduras
Rep. Dominicana
China
Rusia
Brasil

Chipre
Colombia
Ecuador
Tailandia
Paraguay

Egipto
Mexico
Panamá
Moldavia

Bulgaria
Argentina
Hungria
Cuba
Chile
Costa Rica
Uruguay
Italia
Japón
Dinamarca
Nueva Zelanda
Estados Unidos

Francia
Suiza
Países Bajos
Noruega
Suecia
España
Alemania
Australia
Canadá
Inglaterra
Islandia
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013

Islandia, Inglaterra, Canadá y Australia obtuvieron el máximo
valor del índice (100 puntos), como se observa en el Gráfico 2,
dichos países registran los mejores resultados.
Colombia está por debajo de la mediana y del promedio: se
ubicó en la posición 32, con un valor del índice de 56 puntos, com-
parado con el índice promedio de toda la muestra de 65 puntos.
Haití, Camboya, Ruanda e India ocuparon los últimos lugares.
Los métodos de clasificación jerárquica parten de una matriz de similitudes,
7
disimilitudes o de distancias. Aquí se selecciona la distancia euclidiana canónica.
Adicionalmente, se requiere la selección de una distancia entre grupos. La distancia
entre grupos se denomina criterio de agregación que, además, da el nombre al
método. El método de Ward utiliza la distancia entre grupos que cumple con el
objetivo de buscar clases que tengan menos inercia intra-clases, como criterio de
homogeneidad estadística. Un procedimiento de clasificación jerárquica ascendente
consiste en la construcción sucesiva de particiones del conjunto de elementos que
se está clasificando. Se empieza con la partición más fina, donde cada elemento es
una clase; es decir, se tienen n clases, luego se unen los dos elementos más próximos
en uno solo. Extraído Pardo C.E. y Cabarcas G. Métodos estadísticos multivariados en
investigación social. pp. 76. 2005
3.5. Evaluación por Conglomerados (Clusters)
El –ICRS- establece un orden, de mayor a menor, teniendo en
cuenta los puntajes obtenidos por cada país según las variables
de resultado. Además mediante el –ICRS- pueden establecerse
la presencia de conglomerados o clúster de desempeño. A partir
del análisis de conglomerados es posible establecer la existencia
de grupos de países, estadísticamente similares. Estos grupos
se caracterizan porque son homogéneos a su interior (mínima
varianza dentro del grupo) pero heterogéneos entre sí (máxima
varianza entre grupos).
En este caso, el análisis de conglomerados fue empleado para
categorizar los países, de acuerdo con el ranking obtenido en nueve
grupos. Se conformaron nueve grupos de países, de tal forma que
existiera una alta homogeneidad al interior de cada grupo (intra)
y una alta heterogeneidad entre ellos (entre). Para esto, se utilizó
el método de Ward7 de clasificación jerárquica. Este método tiene
una representación gráfica llamada dendrograma, un árbol que
representa el proceso de clasificación, el cual parte de cada uno
de los elementos (países) y en el que se realizan agrupaciones de
forma ascendente, de manera que al final, todos pertenecen a un
solo grupo. Estas agrupaciones se elaboran teniendo en cuenta el

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criterio de Ward, el cual une aquellos dos clusters que generan el aclarar que al grupo 1 pertenecieron los países con menores
menor incremento en la suma total de los errores. Es importante puntajes y al 9 los países con los puntajes más altos.
Tabla N° 3
Resultados del modelo
Two-sample t test with equal variances
Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]
0 27 44.65517 3.642009 19.61282 37.19486 52.11549
1 23 90.47826 1.937634 9.292566 86.45985 94.49667
Combined 50 64.92308 3.864491 27.86652 57.16499 72.68117
diff -45.82309 4.444747 -54.75063 -36.89555
diff = mean (0) – mean(1) t = -10.3095
Ho: diff = 0 degrees of freedom = 50
Ha: diff < 0 Ha: diff ! = 0 Ha: diff > 0
Pr (T < t) = 0.0000 Pr(ITI > ItI) = 0.0000 Pr(T > t) = 1.0000
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013

Como se puede ver en la Tabla 4, los promedios de clúster de mejores países. En la Tabla 3, se encuentra la prueba de diferencia de
los países definidos como “mejores” son estadísticamente dife- medias entre el grupo de los mejores países y el grupo de países con
rentes a los definidos como desfavorables. resultados desfavorables. Como se puede ver, para un nivel de con-
Por tanto, de acuerdo con las pruebas estadísticas, un país con un fianza de 5% existe evidencia suficiente para rechazar la hipótesis nula
puntaje superior a 71 puntos fue considerado dentro del grupo de los que establece que el índice promedio de estos dos grupos es igual.
Tabla N° 4
Resultados agrupados de países
# Clúster Variable modelo Promedio índice resultados Número de países Valor mínimo Valor máximo Promedio por grupos
1 6 3 0 11
2 22 5 16 31
3 Resultados 48 7 42 50
45
4 desfavorables 56 7 54 57
5 60 2 59 63
6 69 3 67 70
7 Resultados Buenos 77 6 72 81
8 (Grupo Mejores 92 8 89 93 95
9 Países) 99 9 97 100
Total   65 50      
Fuente: Cálculos ACHC-Ecoanalítica, 2013.

4. Conclusiones ra que dichas autoridades locales pueden examinar de manera

Frente a las generalidades de estos sistemas, las estrategias
comunes que han adoptado los países y las políticas que les han
permitido proveer un sistema eficiente de salud, puede afirmar-
se que el principal rasgo en común de los sistemas analizados
son los principios que los guían, tales como accesibilidad, solida-
ridad, universalidad y calidad; así como también se da relevancia
en todos los marcos normativos a los conceptos de dignidad,
integridad y autodeterminación del paciente.
Se observa que los países analizados en su mayoría y que re-
gistran mejores resultados en salud, tienen en común un ras-
go: están constituidos como un Sistema Nacional de Salud, con
un alto grado de descentralización y autonomía, características
que son implementadas con fuertes organizaciones que operan
desde las distintas regiones que componen el país, de tal mane-
más detallada la necesidades de la población, las enfermedades
más comunes, los medicamentos más utilizados y los especialis-
tas a los cuales se acude generalmente. De esta manera, el servi-
cio se presta a partir de las exigencias de cada región y, además,
es regulado y supervisado por el gobierno central, el Ministro
de Salud y diversas organizaciones creadas por el gobierno para
vigilar el funcionamiento de los hospitales. Adicionalmente, se
destaca el desarrollo de organizaciones que auditan y controlan,
mediante procedimientos eficaces, las distintas funciones de to-
das las entidades que hacen parte del sistema.
La salud se planifica con base en objetivos claros, y metas con
plazos y tiempos definidos, de tal manera que las organizaciones
que controlan el sistema están por delante de las eventualidades
y problemas de carácter administrativo y financiero que puedan
ocurrir.

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Es un hecho considerable que estos países que se han interesa-
do más por prevenir, antes que curar; es decir, que dichos sistemas
de salud encauzan sus esfuerzos en el marco del cuidado primario;
de allí que la educación en salud es una de las funciones más im-
portante del sistema, pues desarrollan constantemente campañas
y actividades dirigidas a la población, que buscan fortalecer el co-
nocimiento de la ciudadanía en los asuntos de salud, prevención,
tratamiento y primeros auxilios (estrategias que descongestionan
eficientemente los servicios médicos).
Otro rasgo esencial en estos sistemas de salud exitosos es
la cobertura universal, unida a un servicio de calidad para todas
las personas, sin importar su condición social ni la cantidad de
ingresos que reciban; por ello, no suelen existir copagos para
los servicios sanitarios. Los gobiernos diseñan estrategias para
cubrir a la mayor parte de la población con el sistema de salud
pública, dejando la salud privada sólo para aquellas personas
que tienen muy altos ingresos.
En cuanto a su financiamiento, el rasgo común es que aunque
se combinan fondos públicos y privados para la financiación
de servicios de salud, la regla es que el servicio es de carácter
público. La fuente principal de recursos son los impuestos
generales recaudados por el gobierno central; la administración
de dichos recursos se realiza de manera adecuada, gracias a la
elaboración de estudios, presupuestos y cálculos, por medio de
organizaciones regionales que presentan informes anuales al
gobierno central, en los que se da cuenta de las necesidades
precisas de las diversas regiones o municipios que lo componen.
Es importante, a la vez, anotar que en estos sistemas las res-
ponsabilidades y funciones se dividen entre distintas entidades
que se encargan de un aspecto específico de la salud, como,
por ejemplo, las epidemias y las enfermedades crónicas. Por otro
lado, existen agrupaciones diseñadas para atender a personas
Asociación Colombiana
de Hospitales y Clínicas
www.achc.org.co
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con rangos de edad específicos y con tipos de malestares par-
ticulares. La división y distribución de estas funciones permiten
que en estos países el sistema funcione de una manera óptima,
pues cada agrupación cuenta con los especialistas necesarios
para tratar, cuidar y rehabilitar a las personas que sufren de tipos
específicos de enfermedades.
En financiación se evidenció que, en promedio, los países ana-
lizados aumentaron su gasto en salud como porcentaje del PIB
de 6.5% a 7.9% durante los años analizados (1995, 2000, 2011). En
cuanto al gasto per cápita en salud, se observa que, en prome-
dio, todos los grupos experimentaron incrementos superiores al
100% en el gasto per cápita en salud entre 1995 y 2011; además,
se identifica que para el año 2011, esta variable fue superior en
los países con los mejores resultados.
En materia de infraestructura hospitalaria, la variable camas
hospitalarias por 10,000 habitantes, disminuye entre 1995 y 2011,
en promedio, 16.2%. En general, se visibiliza una tendencia en el
tiempo (especialmente en los mejores países) a tener un menor
número de camas por 10,000 habitantes, situación acorde con la
revisión de literatura en el mundo, acerca de la tendencia de la
atención ambulatoria.
Asimismo, el análisis de la variable médicos por 1,000
habitantes registró, en promedio, un incremento de 41.0%.
Finalmente, los resultados de los modelos desarrollados en
lo referente a las características organizacionales “deseables”:
dentro de la categoría gobernanza, el Estado propietario
operador es el rasgo que registra el mayor aporte marginal
positivo; así mismo, en la categoría: tipo de aseguramiento, es
el sistema nacional de salud con mayor efecto; en la categoría
financiación, la variable con mayor efecto marginal es aportes;
y dentro del mecanismo de pago a proveedores, se destaca la
modalidad de capitación.
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