CASO CLINICO Nº 3

Mujer de 84 años de edad con antecedentes personales de marcapasos

bicameral con cable único desde 2001 por bloqueo auriculoventricular
completo, hipoacusia en estudio e incontinencia urinaria de urgencia en
tratamiento con solifenacina.
Intervenciones quirúrgicas: faquectomía bilateral e histerectomía.
Acudió a la consulta del centro de salud por dolor cervical de tipo
mecánico, más marcado en el lado izquierdo, no irradiado y sin síntomas
de compresión neurológica. A la exploración se objetivaba dolor y
limitación a la lateralización hacia la izquierda, con contractura del
trapecio del mismo lado, por lo que se decidió pautar tratamiento
antiinflamatorio.
Una semana más tarde persistía la sintomatología, asociando irradiación
del dolor hacia la región occipital y cefalea opresiva holocraneal, sin
síntomas de organicidad, sin focalidad neurológica ni vómitos. La
exploración mostraba movilidad normal del cuello sin dolor. En el resto de
la exploración no hubo hallazgos significativos.
Diez días después la paciente fue valorada en urgencias del hospital por
persistencia del cuadro, refiriendo dolor facial fundamentalmente en
relación con la masticación, evidenciando trismus leve y dolor a la
palpación de ambas articulaciones temporomandibulares (ATM). Fue
diagnosticada de disfunción de la ATM y se pautó tratamiento con
antiinflamatorios y relajantes musculares.
Dos semanas más tarde presentó un pico febril autolimitado de 38°C y
astenia intensa, por lo que volvió a la consulta. Tras reinterrogar a la
paciente, refería persistencia de la cefalea de similares características a las
descritas previamente, sin aparición clara de claudicación mandibular,
alteraciones visuales ni debilidad de cinturas. Datos destacables de la
exploración: arteria temporal derecha engrosada con pulso palpable y
disminución de pulso de la arteria temporal izquierda. Auscultación
cardíaca sin soplos y pulmonar con murmullo vesicular conservado.
Abdomen sin masas ni soplos. Locomotor sin evidencias de signos
inflamatorios ni debilidad de cinturas
Ante la evolución clínica de la paciente, se sospechó de un cuadro
reumatológico y se solicitó una analítica completa con los siguientes
resultados: hemoglobina: 10mg/dl, hematocrito: 29,6%, 13.900 leucocitos
(el 74% eran neutrófilos y el 18% eran linfocitos) y velocidad de
sedimentación globular: 112mm. Bioquímica normal, salvo urea: 46mg/dl
y proteína C reactiva: 64,20mg/l. Hemostasia normal, salvo fibrinógeno:
526mg/dl. Transferrina: 168mg/dl, saturación de transferrina: 45,4%.
Ferritina: 273,12ng/ml. Orina normal. Tirotropina normal. Marcadores
tumorales negativos.
Dada la sospecha clínica y tras recibir los resultados analíticos, se remitió
al hospital para estudio, donde se realizó ecografía de arterias temporales.
Obteniendo los siguientes resultados.
BIOPSIA

Corte histológico de la biopsia de la arteria temporal, se encontró lo

siguiente:

CUESTIONARIO N° 3

1. ¿QUE SON LAS VASCULITIS?

Las vasculitis son enfermedades caracterizadas por la inflamación de los vasos

sanguíneos de diferentes tipos (arteria, vena o capilar) y tamaños que pueden afectar
a cualquier órgano o sistema del cuerpo (por eso se llaman sistémicas). Esta
inflamación puede dañar la pared del vaso y ocluirlo (con la consiguiente isquemia o
falta de riego del órgano afectado) o romperlo (hemorragia)

2. ¿POR QUE SE PRODUCE LAS VASCULITIS?

En general, se desconoce qué es lo que desencadena la vasculitis. En estos casos, la
vasculitis se conoce como vasculitis primaria. Sin embargo, cuando los desencadenantes
de la enfermedad son infecciones, toxinas, ciertos virus (especialmente los de la
hepatitis) y fármacos, se denomina vasculitis secundaria.

La vasculitis puede producirse a causa del cáncer u otra enfermedad que cause
inflamación. Presumiblemente, la inflamación se produce cuando el sistema inmunitario
identifica erróneamente como extraños los vasos sanguíneos o partes de ellos y los
ataca. Las células del sistema inmunitario, que causan la inflamación, rodean e infiltran
los vasos sanguíneos afectados, dañándolos. Los vasos sanguíneos dañados se
agujerean, se estrechan o se atascan. Como consecuencia, se interrumpe el flujo
sanguíneo a los tejidos irrigados por los vasos dañados. Los tejidos privados de sangre
(áreas isquémicas) quedan dañados de forma permanente o se mueren.

3. ¿LAS VASCULITIS SON HEREDITARIAS?

No porque El origen de esta patología permanece todavía incierto, salvo en el caso de

la vascultitis leucocitoclástica por hipersensibilidad, en la que se puede identificar una
causa desencadenante (fármacos, infecciones víricas o bacterianas, o proteínas
heterólogas en el caso de la enfermedad del suero).

Las vasculitis pueden desarrollarse prácticamente en cualquier edad, si bien con

algunos matices. La enfermedad de Behçet y la arteritis de Takayasu suelen aparecer
en torno a los 20-30 años. Otras como PAN, PAM, enfermedad de Buerger, vasculitis
granulomatosa alérgica (Churg- Strauss), granulomatosis con poliangeítis (Wegener) y
vasculitis primaria del sistema nervioso central afectan predominantemente a
pacientes entre 40 y 60 años de edad. En los extremos se sitúan la enfermedad de
Kawasaki que afecta a niños y adolescentes y, la arteritis de células gigantes que
afecta sobre todo a ancianos.

4. ¿SE PUEDEN CURAR LAS VASCULITIS?

Si la causa es evidente, se trata. Por ejemplo, si la vasculitis es causada por una

infección, el tratamiento de la infección trata la vasculitis. Debe interrumpirse el
tratamiento con los fármacos que causen la vasculitis. Otros tratamientos dependen del
tipo y gravedad de la vasculitis y de los órganos afectados. Pero en general el objetivo
del tratamiento es impedir que el sistema inmunitario continúe dañando vasos
sanguíneos.

Si se afectan los órganos vitales, como los pulmones, el corazón, el cerebro o los
riñones, suele ser necesario el tratamiento hospitalario de urgencia. A veces es
necesario que los cuidados sean proporcionados por un equipo de especialistas
(expertos en campos como la inflamación, los trastornos pulmonares o los trastornos
renales). Los tratamientos típicos incluyen altas dosis de corticoesteroides, otros
medicamentos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores, como la
ciclofosfamida) y rituximab.
Los tipos leves de vasculitis, como los que solo afectan a la piel, requieren poco
tratamiento, posiblemente solo una estrecha vigilancia o tratamiento sintomático.

Corticoesteroides
Para la mayoría de los tipos de vasculitis, se suele utilizar en primer lugar un
corticoesteroide (generalmente prednisona) para reducir la inflamación. A veces se utiliza
junto con el corticoesteroide otro fármaco inmunosupresor, como la azatioprina, la
ciclofosfamida, el metotrexato, o bien el rituximab. Los fármacos utilizados para tratar la
vasculitis pueden tener efectos secundarios. Por ello, a medida que se va controlando la
inflamación, la dosis de los fármacos se reduce lentamente, se suspende el
corticoesteroide y se utilizan inmunosupresores menos potentes. Se administra la dosis
mínima capaz de controlar los síntomas.
Cuando la inflamación ha sido controlada (lo que se denomina remisión), se pueden
suspender todos los fármacos. Algunas personas permanecen en remisión de forma
indefinida. En otras, los síntomas vuelven a aparecer una o más veces (recaída). Si las
recaídas ocurren con frecuencia, las personas pueden necesitar tomar un
inmunosupresor indefinidamente. Algunas personas tienen que tomar corticoesteroides
durante mucho tiempo.

Los efectos secundarios, como disminución de la densidad ósea (osteoporosis ), mayor

riesgo de infecciones, cataratas, hipertensión arterial, aumento de peso y diabetes, es
más probable que se produzcan cuando los corticoesteroides se toman durante mucho
tiempo. Para ayudar a prevenir la disminución de la densidad ósea, se aconseja a las
personas tomar suplementos de calcio y vitamina D y se les administra un bisfosfonato,
como el alendronato, el risedronato o el ibandronato, los cuales ayudan a incrementar la
densidad ósea, un valor que se mide de forma periódica.

Otros inmunosupresores
Los inmunosupresores debilitan el sistema inmunitario, con lo que aumenta el riesgo de
desarrollar infecciones graves. La ciclofosfamida, un potente inmunosupresor, puede
causar irritación de la vejiga, sangre en la orina y, en ocasiones, el tratamiento
prolongado puede causar incluso cáncer de vejiga. Si la ciclofosfamida se administra por
vía intravenosa, también se administra el fármaco mesna, que contrarresta
químicamente algunos efectos tóxicos de la ciclofosfamida sobre la vejiga. En muchos
casos, en personas afectadas que toman inmunosupresores potentes, se realiza un
hemograma completo incluso una vez por semana. Los inmunosupresores pueden
provocar una disminución del número de células sanguíneas.
Se debe realizar un seguimiento de todos los pacientes tratados con estos
inmunodepresores para detectar infecciones oportunistas y de otro tipo. Se debe
considerar la realización de pruebas para la detección de una infección anterior por
tuberculosis (TB) y hepatitis B porque ambas pueden reactivarse a causa de los
inmunodepresores. Las vacunas de rutina  (por ejemplo, para la gripe y la neumonía ) se
recomiendan y son muy importantes para las personas que toman inmunosupresores.
Las personas afectadas han de aprender todo lo que puedan sobre su enfermedad para
poder así informar a su médico con prontitud de cualquier síntoma importante. También
es importante conocer los efectos secundarios de los fármacos que se están utilizando.
Incluso estando en remisión, las personas afectadas deben mantener el contacto con su
médico porque no se puede predecir cuánto tiempo durará la remisión.

5. ¿CUALES SON LAS MEDIDAD PREVENTIVAS DE TRATAMIENTO DE LAS

VASCULITIS?

Con el fin de evitar las consecuencias de la enfermedad y mejorar la calidad de vida

de los pacientes con vasculitis, la SER han elaborado un decálogo con pautas para
llevar una vida más sana y lanzar un mensaje positivo y esperanzador a los pacientes:

-Muchos de los pacientes toman esteroides, unos medicamentos que pueden provocar
cambios metabólicos y favorecer el aumento de peso. Por lo tanto, estas personas
deben seguir una dieta saludable y equilibrada para combatir el sobrepeso y
la obesidad y evitar peores consecuencias.
 

-Asimismo, las personas que tengan afectación de riñón deben tener precaución con
el consumo de sal.
 

-Se podrá practicar ejercicio físico regularmente si la enfermedad está controlada. De

esta manera, cuando la enfermedad esté activa se recomienda estar en reposo; por lo
tanto es importante descansar y dormir un número de horas suficiente. En estos
casos, los niños no podrán acudir al colegio.
 

-Los expertos advierten que hay pocos casos de vasculitis de mujeres en edad fértil,
no obstante es importante tomar las medidas de precaución necesarias en lo
relacionado con la medicación durante el embarazo. Algunos fármacos son
desaconsejables e incluso se deberían suspender, aunque otros tipos, como los
corticoides, pueden administrarse durante el periodo de gestación.
 

-Por otro lado, un estudio indica que el hecho de haber fumado aumenta el riesgo de
padecer arteritis de células gigantes. Además, otro de los subtipos, la enfermedad de
Buerguer, también está relacionado con el consumo de cigarrillos. Por eso los
expertos recomiendan dejar de fumar.
 PASOS PARA LA ELABORACION DEL CASO CLINICO

1. RESPONDER EL CUESTIONARIO
2. ELABORAR LA HISTORIA CLINICA
3. LLEGAR A LOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES SOLO CON LOS DATOS
PROPORCIONADOS DEL MOTIVO DE CONCOSULTA Y EL EXAMEN FISICO, LOS
MISMOS PUEDEN SER 4 O 5 DX. DIFERENCIALES. PERO DEBEN ESTAR RESPALDADOS
POR LA SIGNOSINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE.
4. COMO SIGUIENTE PASO REVISAR LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL PACIENTE
PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO FINAL.
5. REALIZAR DISCUSION DEL CASO CLINICO. DICHA DISCUSION DEBE RESPONDER EL
POR QUE DE SU DIAGNOSTICO FINAL. EN BASE A QUE PARAMETROS LLEGARON A
ESE DIAGNOSTICO.
6. COMENTARIO: EN DONDE PUEDEN INDICAR SI LES FALTO ALGUN EXAMEN
COMPLEMENTARIO O DE GABINETE PARA LLEGAR SU DIAGNOSTICO.

DEFENSA DE CASO CLINICO

1. FORMAR GRUPOS DE 5 ALUMNOS.

2. REALIZAR LA PRESENTACION DEL CASO CLINICO EN DIAPOSITIVAS POWER POINT.
3. DEFENSA DEL CASO CLINICO.