ACTUALIZACIN

Vasculitis. Prpura de Schnlein-Henoch. Vasculitis crioglobulinmica

A.I. Snchez Atrioa, A.I. Turrin Nievesb, L. Ruiz Gutirreza y H. Moruno Cruzb
a b

Servicio de Enfermedades Sistmicas Autoinmunes. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Vasculitis por hipersensibilidad - Prpura de SchnleinHenoch - Vasculitis crioglobulinmica - Vasculitis hipocomplementmica

Resumen
Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por la inflamacin de la pared vascular. La expresin clnica de cada entidad depender del dao vascular, tipo de vaso afectado, localizacin del mismo y grado de severidad. La vasculitis por hipersensibilidad es generalmente autolimitada, con afectacin usual de la piel en exclusiva, y relacionada con la toma previa de algunos frmacos o infecciones. La clnica habitual es la prpura palpable y sntomas generales inespecficos. La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso, ms frecuente en la infancia. El hallazgo histolgico ms caracterstico es una vasculitis leucocitoclstica acompaada de depsitos de inmunocomplejos de IgA en los rganos afectados. Se trata de una clnica consistente en prpura localizada sobre todo en los miembros inferiores, glteos, clnica abdominal, artralgias-artritis y ocasionalmente afectacin renal. El tratamiento ser sintomtico, salvo en casos graves en los que se utilizan corticoides e inmunosupresores. La vasculitis crioglobulinmica es de pequeo y mediano vaso, originada por el depsito de crioglobulinas. Se clasifica segn el tipo de las mismas, y cada una presenta una asociacin a distintas enfermedades: el tipo I est asociado a enfermedades linfoproliferativas, el tipo II a infecciones, sobre todo al virus de la hepatitis C y el tipo III a enfermedades autoinmunes. El tratamiento es sintomtico y de la enfermedad de base. Existen estudios que demuestran muy buenos resultados en el caso de vasculitis asociada a virus de hepatitis C, con la triple terapia de interfern, ms antiviral y rituximab.

Keywords:
- Hypersensitivity vasculitis - Purple Schnlein-Henoch - Cryoglobulinemic vasculitis - Vasculitis hypocomplementemic

Abstract
Vasculitis. Purple Schnlein-Henoch- Cryoglobulinemic vasculitis
The vasculitides are a heterogeneous group of diseases characterized by inflammation of the vessel wall. The clinical expression of each entity depends on the vascular damage, vessel type predominantly affected, the location of it and its severity. Hypersensitivity vasculitis is generally self-limiting, with involvement of skin usual exclusively related and after taking certain drugs or infections. The usual clinical palpable purpura is general and nonspecific symptoms. The purple Schnlein-Henoch vasculitis is a small vessel, most often in childhood. The most characteristic histological finding is a leukocytoclastic vasculitis accompanied by IgA immune deposits in the affected organs. Purple clinic consisting mainly localized in the lower limbs, buttocks, abdominal symptoms, arthralgia-arthritis and occasionally kidney damage. Symptomatic treatment, except in severe cases where corticosteroids and immunosuppressants are used. Cryoglobulinemic vasculitis is small and medium vessel caused by deposition of cryoglobulins. Is classified according to the type thereof and each has an association to different diseases: type I-associated lymphoproliferative diseases associated primarily type II infections, especially hepatitis C virus type III and associated with autoimmune diseases. Treatment is symptomatic and the underlying disease. Studies have shown very good results in the case of vasculitis associated with hepatitis C virus, triple therapy with interferon plus antiviral and rituximab.
Medicine. 2013;11(33):2013-202013

ENFeRMeDADeS DeL SISTeMA INMUNe (VI)

Concepto
Las vasculitis constituyen un grupo heterogneo de enfermedades cuya caracterstica comn es la afectacin inflamatoria de las paredes vasculares. Dicho conjunto est constituido por ms de 20 entidades primarias diferentes, adems de varias categoras de vasculitis secundarias. La alteracin de la integridad de la pared del vaso puede conllevar fenmenos de sangrado, isquemia e incluso necrosis tisular. La expresin de cada proceso vascultico va a depender de la intensidad del dao vascular, su localizacin y el tamao de los vasos afectados. Adems puede ser un proceso localizado, es decir, circunscribirse a un solo rgano, la piel con mayor frecuencia, o bien afectar a varios aparatos constituyendo las vasculitis sistmicas. Aunque cada da se conocen ms datos referidos a la patognesis de estas enfermedades, la mayora de las veces su etiologa es desconocida, pudiendo aparecer como procesos primarios o bien asociarse a otras enfermedades infecciosas, neoplsicas o autoinmunes1. Los sntomas de estos procesos vasculticos son muy variables, dependiendo del grado de afectacin y su localizacin. Aquellos sntomas originados por la obstruccin vascular y la necrosis del tejido irrigado por el vaso alterado se encuadran dentro del sndrome troncular. A su vez, dicho sndrome se expresa de forma diferente dependiendo del calibre del vaso afectado. Si el dao vascultico afecta a vasos grandes, pueden aparecer soplos, ausencia de pulsos perifricos durante la exploracin y clnica de claudicacin. En la afectacin de vasos medianos podremos encontrar lesiones cutneas como ndulos subcutneos, lceras o gangrena digital, mononeuritis mltiple o afectacin de mucosa intestinal. Por ltimo, si la afectacin es de vasos pequeos, puede aparecer desde prpura palpable a glomerulonefritis o neumonitis2. Como consecuencia del proceso inflamatorio subyacente, es muy frecuente que aparezca un cuadro sistmico consistente en un sndrome constitucional acompaado a menudo de fiebre, malestar general, prdida de peso, artralgias e incluso artritis. Este sndrome vascultico se traduce, en la mayora de los casos, en alteraciones de las pruebas complementarias, como elevacin de reactantes de fase aguda, leucocitosis, anemia, eosinofilia, trombocitosis, alteraciones de la coagulacin, presencia de crioglobulinas, etc.

Posteriormente, los sndromes vasculticos han sido clasificados segn el tamao y tipo de vasos sanguneos que se ven afectados en una determinada enfermedad3, (tabla 1 y fig. 1). Otra forma de dividir estas entidades es por la presencia o ausencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA)4. Pero la clasificacin de las vasculitis sigue evolucionando. Hasta fecha reciente, la clasificacin, nomenclatura y definicin se establecan fundamentalmente segn dos criterios: el del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) de 19905 y los adoptados en la Conferencia de Consenso de Chapell Hill (CHCC) de 1994 con respecto a la nomenclatura de estas enfermedades6. En 1990, el ACR realiz un estudio diseado para establecer criterios de clasificacin de las vasculitis, a travs de la identificacin de las manifestaciones especficas de cada entidad. Se incluyeron pacientes con arteritis de clulas gigantes, arteritis de Takayasu, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, prpura de Schnlein-Henoch y vasculitis por hipersensibilidad. El resultado de esta clasificacin continua siendo til para la homogenizacin de pacientes incluidos en estudios y series de investigacin. El mayor conocimiento que se va adquiriendo con el tiempo en cuanto a la etiopatogenia de estas enfermedades hace necesaria su renovacin. Por ejemplo, cuando estos criterios fueron diseados, no se dispona de pruebas fiables para la deteccin de los ANCA, por lo que estos no fueron considerados como posible criterio para la clasificacin. Por ltimo, los criterios del ACR para la clasificacin
TABLA1

Clasificacin de las vasculitis primarias y secundarias

Clasificacin de las vasculitis primarias Afectacin predominante de grandes vasos Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Angetis aislada del sistema nervioso central Afectacin predominante de vasos de mediano calibre Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Afectacin predominante de mediano y pequeo calibre Granulomatosis de Wegener Sndrome de Churg-Strauss Poliarteritis microscpica Afectacin predominante de vasos de pequeo calibre Prpura de Schnlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis urticarial hipocomplementmica Clasificacin de las vasculitis secundarias Afectacin predominante de grandes vasos Infecciones (Rickettsia, sfilis, Aspergillus) Aortitis asociada a artritis reumatoide Afectacin predominante de vasos de mediano calibre Otras infecciones (virus B) Afectacin predominante de vasos de mediano y pequeo calibre Secundarias a artritis reumatoide, otras conectivopatas, frmacos e infecciones Afectacin predominante de pequeo calibre Secundarias a frmacos e infecciones

Clasificacin
En el momento actual, no existe un acuerdo unnime sobre la clasificacin de las vasculitis. Desde la primera descripcin de un proceso vascultico realizada por Kussmaul y Maier en 1866 hasta la dcada de los cincuenta, todas las enfermedades con afectacin inflamatoria vascular se englobaron bajo el trmino de periarteritis nodosa. En 1952, Pearl Zeek iden tific cinco categoras principales de angetis necrotizantes: a) angetis por hipersensibilidad; b) angetis granulomatosa alrgica (sndrome de Churg-Strauss); c) arteritis reumtica (vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo); d) periarteritis nodosa y e) arteritis temporal.
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VASCULITIS. PRpURA DE SCHNLEIN-HENOCH. VASCULITIS CRIOGLOBULINMICA

Vasculitis de pequeo vaso por inmunocomplejos Vasculitis crioglobulinmica Prpura Schlein Henoch Vasculitis urticarial hipocomplementaria Enfermedad antimembrana basal glomerular

Vasculitis de vasos medianos Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis asociada a ANCA (vasos pequeos) Poliangetis microscpica Granulomatosis de Wegener Sndrome de Churg-Strauss Vasculitis de grandes vasos Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Fig. 1. Esquema de clasificacin de la vasculitis segn el tamao del vaso afectado.

toma patolgica, demografa, clnica) y, fundamentalmente, atendiendo al tamao de los vasos que se afectan. La figura 1 muestra la distribucin segn la participacin vascular predominante, dividindose en vasculitis de vasos grandes, medianos y pequeos. En dicho esquema, queda reflejado el grado de solapamiento existente entre los grupos por tamao. La tabla 2 muestra los nombres de las vasculitis adoptadas por la CHCC de 2012.

Etiopatogenia
Para la mayora de las entidades encuadradas en las vasculitis, los mecanismos etiopatognicos no son ms que parcialmente conocidos. Como para la totalidad de las enfermedades autoinmunes, se baraja la posibilidad de que un agente externo (infeccin, txico, frmaco) incida sobre un individuo genticamente predispuesto. Consecuencia de esta interaccin ser el desencadenamiento de un proceso inflamatorio en la pared vascular, papel fundamental ser el desarrollado por las clulas endoteliales. En la actualidad, se barajan tres hiptesis para explicar el por qu se afectan unos vasos s y otros no en las distintas entidades vasculticas8: 1. Que la distribucin del antgeno sea la responsable de determinar el patrn de afectacin vascular. 2. Que el reclutamiento y acumulacin del infiltrado inflamatorio venga determinado por clulas endoteliales susceptibles de atraer e interaccionar con clulas inflamatorias. 3. Que estructuras no endoteliales del vaso sean las que controlan el proceso inflamatorio.

de vasculitis no incluyen entidades menos frecuentes como el sndrome de Cogan o la enfermedad de Behet. El 1 de enero del presente ao 2013 ha sido publicada la revisin de la nomenclatura para vasculitis de la CHCC de 20127 como un intento de adecuacin a los nuevos conocimientos sobre las distintas entidades vasculticas. Este consenso disea un sistema de nomenclatura, no es un sistema de clasificacin, ni tampoco de diagnstico. Para su desarrollo 28 participantes de 12 pases, con amplia experiencia en vasculitis desde perspectivas mltiples (medicina interna, reumatologa, nefrologa, otorrinolaringologa, nefrologa y anatoma patolgica), trabajaron durante 3 meses va correo electrnico antes de la reunin de mayo de 2011 en Chapel Hill. Cada nombre y definicin de enfermedad fue estudiado y votado por cada miembro, conviniendo que para hacer un cambio (cambio de nombre o aadir un nombre nuevo o definicin) se necesitaba al menos el voto del 80% de los expertos. La clasificacin de las vasculitis puede hacerse de acuerdo a su etiologa, patogenia, tipo de vaso afectado, tipo de inflamacin, rganos afectados, manifestaciones clnicas o predisposicin gentica. Lo ideal sera hacer una clasificacin segn su etiologa, en el momento actual no es factible, ya que para la mayora de las vasculitis su etiologa es desconocida. El consenso de Chapel Hill hace una subdivisin de las vasculitis, agrupando por combinaciones de caractersticas comunes, separando as diferentes formas de vasculitis en categoras definibles. As, diferenciar el grupo de vasculitis infecciosas causadas por la invasin directa y la proliferacin de patgenos en las paredes del vaso, con la consiguiente inflamacin vascular (vasculitis por Rickettsia, aortitis sifiltica, arteritis por Aspergillus), del grupo de vasculitis no infecciosas, cuyo patgeno inicial es desconocido, o bien vasculitis en las que la infeccin est indirectamente implicada en el desarrollo de la enfermedad, como sera la crioglobulinemia causada por una respuesta autoinmune iniciada por la infeccin por el virus de la hepatitis C. El grupo de vasculitis no infecciosas se clasifica mediante la integracin de sus caractersticas (etiologa, patogenia, ana-

Vasculitis por hipersensibilidad

El trmino vasculitis por hipersensibilidad ha sido usado por diversos autores para incluir a aquellos procesos vasculticos que afectan fundamentalmente a vasos pequeos cuya histologa corresponde a vasculitis leucocitoclstica; sin embargo, una definicin ms apropiada es la que nos habla de una vasculitis que ocurre por una reaccin de hipersensibilidad tipo III ante una noxa conocida o sospechada (con frecuencia frmacos). El proceso de curso autolimitado se localiza exclusivamente en la piel, con ausencia de afectacin sistmica. La lesin tpica consiste en prpura palpable. Esta entidad recibe otros nombres, entre los que destacan la vasculitis alrgica, la cutnea y la inducida por frmacos, entre otras; lo cual induce a confusin. El ACR propuso en 1990 cinco criterios para su diagnstico9: 1. Edad mayor de 16 aos. 2. Relacin temporal con el uso de un frmaco posiblemente desencadenante. 3. Prpura palpable.
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TABLA 2

Nombres de vasculitis adoptadas por la Conferencia Consenso Internacional 2012 de Chapel Hill
Vasculitis de vasos grades (LVV) Arteritis de Takayasu (TAK) Arteritis de clulas gigantes (ACG) Vasculitis de vasos medios (MVV) Poliarteritis nodosa (PAN) Enfermedad de Kawasaki (EK) Vasculitis de pequeo vaso (SVV) Vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (AAV) Poliangetis microscpica Granulomatosis con poliangetis (de Wegener) (GPA) Poliangetis con granulomatosis eosinoflica (Churg-Strauss) (EGPA) Vasculitis por inmunocomplejos Enfermedad antimembrana basal glomerular (anti-MBG) Vasculitis crioglobulinmica (CV) Vasculitis IgA (Schnlein-Henoch) Vasculitis urticarial hipocomplementmica (HUV) (vasculitis anti-C1q) Vasculitis de vaso variable (VVV) Enfermedad de Behet (EB) Sndrome de Cogan (CS) Vasculitis de un solo rgano (SOV) Vasculitis leucocitoclstica cutnea Arteritis cutnea Vasculitis primaria del sistema nervioso central Aortitis aislada Otros Vasculitis asociada a enfermedad sistmica Vasculitis lpica Vasculitis reumatoide Vasculitis sarcoidosis Otros Vasculitis asociada a una probable etiologa Vasculitis crioglobulinmica asociada a virus C Vasculitis asociada a virus B Aortitis sifiltica Vasculitis por inmunocomplejos asociada a frmacos Vasculitis ANCA positiva asociada a frmacos Vasculitis asociada a cncer Otros

los vasos. La distincin de esta ltima con la prpura de Schnlein-Henoch y la crioglobulinemia mixta se basa en las diferencias existentes en los depsitos de inmunoglobulinas de las paredes vasculares.

Manifestaciones clnicas
El comienzo puede ser brusco tras la exposicin a un agente etiolgico, aunque lo ms frecuente es que oscile entre 7 y 21 das despus de la exposicin. Se ha descrito asociado a multitud de frmacos, los ms frecuentes son los incluidos en la tabla 3. Ciertas infecciones, como las hepatitis B y C, bacteriemias crnicas (endocarditis) y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tambin se han asociado con vasculitis por hipersensibilidad11. El comienzo clnico suelen ser lesiones cutneas generalmente indoloras y autolimitadas, tpicamente en los miembros inferiores, y en reas declives de la espalda y los glteos. La lesin cutnea puede comenzar como mculas eritematosas que progresan a prpura palpable, que de forma caracterstica no desaparece con la vitropresin. El tamao vara de 1 mm a varios centmetros, ya que pueden confluir. No suele dejar secuelas o, como mucho, cierta hiperpigmentacin local. Las lesiones purpricas suelen desaparecer en una semana, y casi nunca duran ms de un mes; aunque pueden reaparecer en oleadas de forma episdica. Adems, en las extremidades inferiores, la prpura palpable puede acompaarse de edema y tumefaccin de tobillos. Otros sntomas constitucionales pueden incluir fiebre, malestar y artralgias generalizadas, muy raramente se observa una verdadera sinovitis. Aunque suele ser un proceso autolimitado y sin secuelas, ocasionalmente se comporta de forma grave, apareciendo una prpura extensa, prolongada y crnica. En estos casos crnicos, las lesiones cutneas pueden variar desde ndulos a vesculas o bullas con contenido sanguinolento que en ocasiones conducen a una necrosis cutnea.

Diagnstico
El diagnstico de vasculitis por hipersensibilidad se establece por las lesiones cutneas de prpura palpable distribuidas tTABLA 3

4. Rash maculopapular. 5. Biopsia cutnea mostrando neutrfilos alrededor de arteriolas o vnulas. La presencia de tres o ms de estos criterios tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de vasculitis por hipersensibilidad de un 71 y un 84%, respectivamente. Estos criterios no diferencian la vasculitis por hipersensibilidad y la vasculitis de Schnlein-Henoch, siendo la biopsia fundamental para su distincin, apareciendo, en esta ltima, depsitos de IgA en las lesiones cutneas. Una clasificacin alternativa fue propuesta teniendo en cuenta la presencia o no de afectacin de rganos internos10. De acuerdo con esta clasificacin, si las lesiones son exclusivamente cutneas se denomina vasculitis cutnea leucocitoclstica, mientras que se considerar como poliarteritis microscpica si tiene afectacin sistmica asociada o no a pocos depsitos inmunes en
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Frmacos relacionados con vasculitis por hipersensibilidad

Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, diclofenaco, etodolaco, piroxicam, naproxeno Antibiticos: betalactmicos, macrlidos, sulfamidas, quinolonas, antivirales Factores de crecimiento: G-CSF, GM-CSF Frmacos antitiroideos: propiltioruracilo Frmacos hipotensores: tiacidas, bloqueadores beta Anticomiciales: fenitona Vacunas Alopurinol cido acetilsaliclico Paracetamol Insulina Metotrexate Anti-TNF: etarnecept, infliximab

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picamente en los miembros inferiores y las regiones declives, en un paciente con antecedente de exposicin a una sustancia por primera vez (generalmente un frmaco). Su diagnstico requiere la exclusin de otras causas de vasculitis cutneas mediante la historia clnica y la exploracin. Aunque la biopsia es importante, muchas veces no es necesaria la demostracin anatomopatolgica de vasculitis leucocitoclstica; sobre todo si la clnica y la evolucin son las tpicas, ya que la histopatologa no es exclusiva de esta condicin. La biopsia revelar de forma caracterstica una inflamacin de pequeos vasos con fenmenos leucocitoclsticos, ms prominente en vnulas postcapilares.

do en proporcin ms frecuente en varones 1,8:113. Es la vasculitis ms frecuente con diferencia en la edad peditrica, con una edad media de 6 aos (rango 3-15 aos). Es menos frecuente en la raza negra que en la blanca o la asitica. Generalmente es un proceso autolimitado, aunque su pronstico puede ser diferente cuando aparece en la edad adulta. La enfermedad se caracteriza por las cuatro manifestaciones siguientes: 1. Prpura palpable en pacientes sin trombocitopenia, ni coagulopata. 2. Artritis/artralgias. 3. Dolor abdominal. 4. Afectacin renal.

Diagnstico diferencial
La vasculitis por hipersensibilidad ocasionalmente es difcil de distinguir de otros procesos cutneos como son los sndromes paraneoplsicos, que pueden cursar con prpura palpable, con ms frecuencia los asociados a enfermedades linfoproliferativas. Otras vasculitis sistmicas, como la enfermedad de Wegener, la poliarteritis nodosa o la poliarteritis microscpica ocasionalmente se presentan con afectacin predominantemente cutnea y lesiones purpricas. La presencia de sntomas sistmicos, la evidencia de afectacin visceral o la presencia de ANCA ayudarn a realizar un diagnstico correcto.

Etiopatogenia
La prpura de Schnlein-Henoch ocurre fundamentalmente en los meses de otoo, invierno y primavera, siendo extremadamente rara su aparicin en meses de calor. Este hecho, y el que con frecuencia es precedida de infecciones de las vas respiratorias altas (especialmente el estreptococo), hace pensar en un posible agente infeccioso desencadenante actuando sobre un individuo genticamente predispuesto14. La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis mediada por inmunocomplejos con depsitos de IgA. Aunque se han barajado infinidad de agentes infecciosos y sustancias qumicas, su origen permanece desconocido. El hallazgo histolgico es una vasculitis leucocitoclstica acompaada por el depsito de inmunocomplejos IgA en los rganos afectados. Las biopsias cutneas demuestran lesiones purpricas con afectacin de vasos pequeos (fundamentalmente vnulas postcapilares) dentro de la dermis papilar. Utilizando inmunofluorescencia se observan IgA, C3 y depsitos de fibrina en las paredes de los vasos afectados, as como depsitos de IgA, C3, fibrina, IgG y menos frecuentemente IgM depositados dentro de las clulas endoteliales y mesangiales del rin15. Parece que el papel fundamental en el desarrollo de esta enfermedad lo desempea la IgA, ya que se ha sugerido que una glucosilacin alterada de la subclase A1 modificara sus propiedades, aumentando su predisposicin a formar inmunocomplejos IgA-IgG, activar la va alternativa del complemento y depositarse en el mesangio16.

Tratamiento
En primer lugar, se debe descartar la existencia de un frmaco desencadenante, suspendindolo y evitando una posterior exposicin al mismo. Cuando existe un desencadenante claro y este es suspendido, lo ms frecuente es la desaparicin de la clnica en un periodo de das a pocas semanas. Algunos pacientes requerirn el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Hay que tener en cuenta que muchos de los AINE pueden desencadenar vasculitis por hipersensibilidad, por lo que su uso se realizar extremando las precauciones. Cuando el paciente presenta lesiones extensas o graves: bullas o lceras, o bien cuando existe una afectacin general importante, estarn indicados los corticoides, en dosis variables entre 40 y 60 mg/da, reduciendo gradualmente la cantidad a lo mnimo imprescindible para controlar los sntomas. Cuando las lesiones se hacen refractarias, pueden utilizarse frmacos como colchicina, antihistamnicos o incluso dapsona12. En aquellos casos en los que se identifica una infeccin activa, esta deber tratarse de forma adecuada. Si se trata de infeccin por el virus de hepatitis C ser necesaria la administracin de interfern y ribavirina.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

El diagnstico de prpura de Schnlein-Henoch se basa usualmente en las manifestaciones clnicas de la enfermedad, siendo fcil cuando el paciente presenta los clsicos signos y sntomas, especialmente con prpura palpable en las extremidades inferiores y glteos, dolor abdominal y afectacin renal. Pero en aquellos pacientes con presentacin inhabitual o incompleta ser necesaria la biopsia del rgano afectado (piel, rin), demostrando vasculitis leucocitoclstica con depsitos fundamentalmente de IgA. La prpura aparece en el 100% de los casos, pero hasta en una cuarta parte de estos no es el sntoma inicial, lo cual puede dificultar el diagMedicine. 2013;11(33):2013-202017

Vasculitis IgA o prpura de SchnleinHenoch

La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso. El 90% de los casos ocurre durante la infancia, sien-

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nstico. En ocasiones aparece en oleadas, afectando con ms frecuencia a los miembros inferiores y las zonas declives. Con frecuencia el paciente experimenta dolor articular de ritmo inflamatorio, aprecindose incluso oligoartritis, sobre todo de miembros inferiores. El dolor abdominal es de tipo clico y suele aparecer das despus del inicio de la prpura, con mucho menos frecuencia (menos de un 30% de los casos) es el sntoma inicial de la enfermedad. Puede asociarse a nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento, con heces ocasionalmente sanguinolentas; lo cual hace obligatorio el diagnstico diferencial con enfermedades inflamatorias intes tinales. Cuando existe afectacin intestinal importante, la invaginacin, las hemorragias intestinales graves o la aparicin de enteropata pierdeprotenas son las complicaciones posibles. En cuanto a la afectacin renal, suele cursar como una glomerulonefritis moderada con microhematuria y, con menos frecuencia, proteinuria leve, siendo rara la aparicin de sndrome nefrtico o nefrtico.

especificidad de aproximadamente un 90%. Estos criterios fueron revisados por la EULAR, de forma que un caso concreto se clasificara como prpura de Schnlein-Henoch si tiene una prpura palpable ms, al menos, uno de los siguien tes19: dolor abdominal difuso; biopsia con depsito de IgA; artritis o artralgias o hematuria o proteinuria. El diagnstico diferencial debe hacerse con enfermedades hematolgicas, sobre todo durante la edad peditrica. Y en adultos con otras vasculitis sistmicas: panarteritis nodosa, crioglobulinemia o vasculitis asociadas a ANCA.

Tratamiento
Muchos de los pacientes con prpura de Schnlein-Henoch podrn ser seguidos de forma ambulatoria siempre que se asegure una hidratacin adecuada, reposo y buen control del dolor abdominal, y que queden descartadas situaciones o factores de riesgo que hagan necesaria la hospitalizacin, como son: incapacidad para mantener una hidratacin adecuada por va oral, dolor abdominal intenso, sangrado gastrointestinal, cambios en el estado mental, artralgias severas o incapacitantes para la deambulacin o el autocuidado, insuficiencia renal, hipertensin o sndrome nefrtico. Lo ms frecuente es que la fase aguda se resuelva espontneamente en la mayora de los nios y en algo ms de un 80% en el caso de los adultos. El tratamiento habitual consistir en el uso de analgsicos o antiinflamatorios. El uso de corticoides contina siendo controvertido, no existiendo una evidencia clara de que el uso de los mismos tenga beneficios a largo plazo. No existe un protocolo nico para el tratamiento de las manifestaciones abdominales o renales debido a su posible resolucin espontnea y a la ausencia de estudios controlados. La afectacin digestiva en ocasiones requiere una dieta absoluta temporalmente. Los corticoides pueden acelerar su recuperacin y prevenir complicaciones como la invaginacin intestinal y la hemorragia. La pauta habitual es prednisona (0,5-2 mg/kg/da), precedida en casos graves de metilprednisolona (125-1.000 mg/da durante 3 das). El tratamiento de la nefropata es el apartado ms debatido; se han empleado esteroides, ciclofosfamida, plasmafresis, anticoagulacin, ciclosporina, azatioprina y micofenolato. Una alternativa menos agresiva tanto en nefropatas graves como en leves son las inmunoglobulinas intravenosas.

Diagnstico
No existe una prueba de laboratorio especfica para esta enfermedad. Algunos autores han encontrado niveles elevados de IgA hasta en un 50-70% de los casos17. Los anlisis de rutina no muestran hallazgos especficos. Si el caso se presenta tras una infeccin bacteriana, lo ms habitual en el hemograma es una marcada leucocitosis y una elevacin de reactantes de fase; mientras que si su aparicin se produce tras una infeccin vrica, no se reflejan reactantes secundarios a inflamacin sistmica. Cuando existe sangrado gastrointestinal puede aparecer una anemia secundaria. Para el diagnstico diferencial con otras enfermedades como coagulopatas o trombocitopenia, ser necesaria la demostracin de un recuento plaquetar normal y la existencia de un estudio de coagulacin normal caractersticos de esta enfermedad. El anlisis bsico de orina puede reflejar el grado de la afectacin renal, apareciendo desde microhematuria, leucocituria y cilindros celulares hasta proteinuria franca en raras ocasiones. Las tcnicas de imagen se reservan para los casos con dolor abdominal predominante, pudiendo observar por ecografa un engrosamiento de las paredes intestinales, hematomas, la existencia de lquido peritoneal o invaginacin. En el caso de nios con dolor escrotal, habr que hacer un diagnstico diferencial con torsin testicular, mediante estudios con eco-doppler. Existen varios criterios de clasificacin para la prpura de Schnlein-Henoch, los ms utilizados son los del ACR y los de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), ninguno de ellos ha sido validado para el diagnstico individual de la enfermedad. En 1990, el ACR estableci los siguientes criterios18: prpura palpable, edad de inicio menor o igual a 20 aos, dolor abdominal agudo y una biopsia que muestre granulocitos en las paredes de los vasos de pequeas arteriolas o vnulas. Dos o ms de estos criterios suponen una sensibilidad y
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Vasculitis crioglobulinmica
La crioglobulinemia era el trmino tradicional para denominar a la vasculitis originada por el depsito de crioglobulinas. El sndrome crioglobulinmico o vasculitis crioglobulinmica define una vasculitis de mediano y pequeo vaso que afecta fundamentalmente a la piel, las articulaciones, el sistema nervioso perifrico y el rin, y que aparece aproximadamente en el 15% de aquellos pacientes que presentan crioglobulinas en sangre. El conocimiento de los factores etiolgicos de esta entidad ha progresado durante estos ltimos aos, de forma que ahora sabemos que aproximadamente

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el 80% de los casos se deben a la infeccin del virus de hepatitis C20. Otras causas de esta vasculitis, adems de las infecciones vricas, son los trastornos linfoproliferativos de clulas B y las enfermedades autoinmunes. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a temperatura baja y se disuelven otra vez con el recalentamiento. La primera descripcin del fenmeno de la crioprecipitacin se atribuye a Wintrobe y Buell, quienes publican en 1933 el caso de un paciente con sntomas de hiperviscosidad asociados a un mieloma mltiple. Se conocen tres tipos diferentes de crioglobulinas: Tipo I: inmunoglobulina monoclonal, se asocia tpicamente a trastornos linfoproliferativos como macroglobuli nemia de Waldenstrm y mieloma mltiple. Clsicamente produce sntomas relacionados con hiperviscosidad y/o trom bosis (sndrome de Raynaud, isquemia digital, livedo reticularis y prpura). En casos muy severos puede progresar a gangrena. Los sntomas neurolgicos debidos a este sndrome de hiperviscosidad pueden ser muy variados, incluyendo visin borrosa, cefalea, vrtigo, diplopa, demencia, confusin, etc. Tipo II: crioglobulinemia mixta esencial (inmunoglobulina policlonal y factor reumatoide monoclonal), se asocia a la infeccin por virus de hepatitis C o B en la mayora de los casos. Tipo III: crioglobulinemia policlonal mixta (tanto la inmunoglobulina como el factor reumatoide son policlonales), aparece generalmente junto a enfermedades autoinmunes como lupus, sndrome de Sjgren y neoplasias malignas hematolgicas; tambin se ha descrito en infecciones por virus de hepatitis C y otras. La clnica predominante en los tipos II y III suele ser inicialmente inespecfica, con cuadros de sndrome constitucional y artromialgias, junto con lesiones purpricas debidas a vasculitis cutnea y debilidad debida a neuropata perifrica.

Diagnstico
El diagnstico se basa fundamentalmente en la sospecha clnica junto a la demostracin e identificacin de crioglobulinas sricas. Las manifestaciones clnicas habituales incluyen prpura, afectacin renal, artralgias-artritis, sntomas generales no especficos incluyendo debilidad, neuropata perifrica e hipocomplementemia (sobre todo destacan niveles bajos de C4). La trada de prpura, artralgia y debilidad, trada de Meltzers est presente en ms del 80% de los casos a lo largo de la enfermedad. La afectacin renal consiste en glomerulonefritis membranoproliferativa, cuya expresin analtica ms frecuente es la proteinuria aislada o la hematuria, ms raramente aparece el sndrome nefrtico o nefrtico franco o fallo renal agudo. Otros rganos o sistemas pueden verse afectados en la vasculitis crioglobulinmica, pudiendo aparecer linfadeno pata, esplenomegalia, alteraciones hepticas, sndrome seco, afectacin pulmonar generalmente subclnica, etc. Para diagnosticar a un paciente con sospecha clnica de vasculitis crioglobulinmica se debe identificar la presencia de crioglobulinas en sangre. El mtodo de deteccin consiste en obtener una muestra de sangre con una jeringa precalentada a 37 C y mantenida a esa temperatura hasta su coagulacin y posterior centrifugado. Luego el suero se mantiene a 2 C durante una semana, observndose diariamente para comprobar si aparece precipitado. En caso positivo, este se analizar por immunoblotting o inmunoelectroforesis. Otras pruebas de laboratorio que pueden verse alteradas son el complemento con disminucin sobre todo de los ttulos de C4, elevacin de reactantes de fase aguda, aparicin de factor reumatoide positivo, alteraciones en el proteinograma y en niveles de inmunoglobulinas dependiendo del tipo que se trate. Todo ello, adems de distintos autoanticuerpos en el caso de que se asocie a enfermedad autoinmune, o bien de serologa vrica en la tipo II. El diagnstico diferencial deber hacerse con otras vasculitis como la poliarteritis nodosa, las asociadas a ANCA, la prpura de Schnlein-Henoch, vasculitis asociadas a infecciones, sndrome de Churg-Strauss, otras conectivopatas y enfermedades hematolgicas.

Etiologa
La causa ms comn de vasculitis crioglobulinmica con depsito de crioglobulinas tipo II es la infeccin por el virus de hepatitis C. Otras causas incluyen infeccin crnica por virus de la hepatitis B e infeccin por el VIH. Se han descrito en infecciones bacterianas como Streptococcus, sfilis, Brucella, Mycoplasma y Mycobacterium tuberculosis. Tambin hay casos en la literatura relacionados con infecciones micticas (coccidiomicosis) y parasitarias (esquistosoma, toxoplasma, plasmodium). Este tipo constituye aproximadamente el 60% de los casos de vasculitis crioglobulinmica. Las crioglobulinas tipo III se asocian a distintas enfermedades autoinmunes como lupus eritematosos sistmico, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, sarcoidosis, enfermedad de Behet, polimiositis, hepatitis autoinmune, panarteritis nodosa, etc. En cuanto a las crioglobulinas tipo I formadas por Ig monoclonal, se asocian a enfermedades hematolgicas como mieloma, macroglobulinemia de Waldestrm, leucemia linftica crnica y linfomas.

Tratamiento
El tratamiento depender de la enfermedad de base o asociacin, as como de la gravedad del caso. En pacientes con crioglobulinemia tipo I asociada a enfermedad linfoproliferativa, el tratamiento se focalizar a dicha enfermedad y a evitar los riesgos que conlleva el sndrome de hiperviscosidad, requiriendo incluso tratamiento con recambio plasmtico. En el caso de la crioglobulinemia mixta inducida por la infeccin por virus C, los tratamientos ms agresivos como plasmafresis e inmunosupresin se reservan para aquellos casos agudos y graves como fallo renal, alteraciones necrticas distales o neuropata. Las recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la vasculitis crioglobulinmica induciMedicine. 2013;11(33):2013-202019

ENFeRMeDADeS DeL SISTeMA INMUNe (VI)

da por virus C inciden en que todo paciente con evidencia clara de dicha infeccin debe tratarse con antivirales. Se recomienda interfern alfa, preferiblemente interfern pegilado, ms ribavirina. Esta pauta est indicada solo para aquellos pacientes con funcin renal normal o mnimamente afectada. En casos de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/minuto) deber utilizarse solo interfern pegilado, ya que ribavirina no est recomendada. Rituximab puede aportar beneficio en pacientes que no se han controlado con el rgimen antiviral, incluso mostrando un descenso del criocrito, sin empeoramiento de la viremia en el caso del virus de hepatitis C21,22.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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