ENCUESTA MONITOREO DE SALUD RETORNO AL TRABAJO

Por favor conteste las siguientes preguntas con la mayor honestidad posible son por su bienestar y por el de las personas que le acompañaran
durante su jornada laboral.

Marque con una X si o no según corresponda, si su respuesta es afirmativa diligencie en observaciones

PREGUNTA SI NO OBSERVACIONES

En los últimos 14 días usted ha viajado a zonas donde se encuentran casos confirmados de
Nuevo Coronavirus COVID – 19? Si la respuesta es SI especifique en observaciones la ciudad en
la que estuvo.

En los últimos 14 días ha tenido contacto estrecho (una distancia menor a 2 metros por más de
15 minutos) con personas confirmadas positivas o con sospecha de presentar Nuevo Coronavirus
COVID – 19 ? Si la respuesta es Si especifique en observaciones el parentesco con esa persona.

Actualmente convive con personas que sean casos confirmados o sospechosos de presentar
Nuevo Coronavirus COVID – 19? Si la respuesta es Si especifique en observaciones el
parentesco con esa persona.

En los ultimos 21 dias usted a sido diagnosticado con Nuevo Coronavirus COVID-19?. Si la
respuesta es Si especifique en observaciones la fecha en la que fue diagnosticado.

Ha cumplido con la cuarentena obligatoria - aislamiento social?, si su respuesta es No por favor

especifique en observaciones el motivo de la salida.

En los ultimos 8 dias a estado en contacto con personas que hayan tenido gripa. Si la respuesta es
Si especifique en observaciones el parentesco con esa persona.

Actualmente presenta algunos de los siguientes síntomas respiratorios como: fiebre alta (mayor a
38°), tos, dificultad para respirar, fatiga, dolor en el pecho, secreción nasal, malestar general y/o
perdida del olfato y gusto.

Actualmente presenta algunos de los siguientes síntomas digestivos como: Diarrea y/o dolor
abdominal.

Actualmente presenta brotes, alergias o salpullidos?

Su edad es de 60 o mas años

Tiene usted alguna de las siguientes condiciones de salud: Diabetes, Hipertensión, EPOC,
Asma, Enfermedad renal o hepatica cronica, enfermedad cardiaca, Lupus, VIH, Antecedente de
transplante, Cancer, Tratamientos actuales de quimio y/o radioterapia.

Usted Fuma?

Por tratamiento médico usted debe tomar esteroides o inmunosupresores

NOMBRE:_____________________________________

FIRMA: _______________________________________

CEDULA: ______________________________________

TELEFONO: ____________________________________