Consejo Naclonal

Cuestionario de Hábitos Físicos y Alimenticios

PONTE
Para el Desarrollo de la
Educación Fislca y el Deporte
MR

En a Educaclón Básica
CONDEBA

PADRE DE FAMILIA OTUTOR. MARQUE CON UNA "X"LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS POR SU COLABORACION
ESTA HOJA DEBE SER LLENADA POR EL INTERESADO, EL

Estado: Municipio:
CURP:
Nombre: Categoria: Deporte Educadón

Edod: Sexo: Escuela

Fecha de Nocimiento: DIA MES ANO Grupo:
Lugar de Nacimiento: Responsable:
Correo Electrónico:( Teléfono Responsable:

Si su respuesta fue "S" espedfiqve cuál:

Presenta alguna enfermedad? SiO No
Qvé tratamiento tiene?
Si su respuesta fue "S" consulte a su médico
iHa tenido algún problema cardiaco en los últimos 6 meses? Si No

Cwántes horas a la semana practica algún deporte o acividad fsica? Nombre del Padre, Madre o Tutor, en caso de ser menor de edad

+10 10 9-5 4-3 0 2-0

Cuantos horas pasa sentado en el dia? ( alimentos, transporte, trobajo/escuelo)
-70 8-9 0 10-11 12-13 14+
Cuántas veces come al dia?
20 Firma
5 4 3
ECuómtos veces al dia come frutas yverduras?
50 4 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO. A través de mi firma en este documento, manitiesto que
iCuóntas veces al dia come carne? (res, pollo, pestados) (yo o mi hijo-a) estoy (estamos) de acuerdo en participar voluntariamente en este Programa
Nacional de Evaluación de la Capacidad Fundonal, liberando de cualquier responsabilidad a
2 30 4 5 las auloridadesque lo promueven y personcs que lo aplican yo que me han explicado en que
Cuántos veces al dia come lácteos? (leche, queso, yogurth) consisten los
diferentes pruebas fsicas y psicopedagogicas y sus riesges, con auyos resultodos
5 se obtendrá un indice meciante el cuol sa me expedirá un reporte conteniendo una orientocón
02 4
Cuántas veces al dia come pan, tortila o cereales? nutridonal y ejercicios adecuados a mi edad y sexo, todas ellas pora con la finalidad de
mejorar los niveles de grasa corporal y eficienio fisica. omo perte de esto intervendón
20 30 4 50 ocepto que se pueda utilizar mi imagen para fines promocionales del programa, así como los
Cwántas veces al dia come o bebe alimentos con azúcar? resultodos, datos y valoraciones pora fines de investigoción.
0-10 2-3 4-5 0 6-7 70
iCwóntos vasos de agua ingiere al dia?
AVISO DE PRIVACIDAD. El presente aviso tiene por objeto la proteción de los datos personales
605 4-3 2-1 de las personas que se someten a la evaluadón de la Capacidod Funcional. Todos los datos
iCuóntos veces toma bebidas alcohólicos ol mes? recabados durante la evaluadón tienen el carácter de expediente cinico y en consecuenda su
0 1 2 tratamiento es privado de conformidod con lo esteblecdido en les Normas de Salud aplicables.
3 4+
Al proporcionar tus datos personales, aceptas y autorizos oa las autoridades y personas que
Cvántas copas se toma en un dia tipico en el que bebe? realizan la evaluoción a utilizar y trotar en forma automatizada tus datos personales los cuales
formarán porte de la base de datos de este programa. Medionte la oceptación con tu firma
O 1-2 3-5 6-9 10+ O
de esta hoja de captura de datos, nos focutos expresamente a transferiros a autoridades
Qué tan freauente toma 6 o més copas por ocasión?
gubernamentales de cualquier nivel (Federales, Estatales y Munidipales) con el propósito
I mes Isem 2 - 3sem 4 +sem de osi como para emitir recomendaciones de actividades fisicas
reolizar ondliss estadisticos
y orientadón utridonol que tú podrás o no dar saguimiento y ejecudón. La temporalidad
Cuantos digarilos fuma al dio?
del manejo de tus dotos personales será indefinida a partir de la techa en que se llena este
0 20 3-4 S+
formato, pudiendo oponerte al manejo de los mismos en cualquier momento que consideres
iHoce cuantos años fuma? oportuno, con las limitociones en los términos del Articulo 22 de la Ley Federal de Protecdon
de Datos Personales en Posesión de los Porticulores, tienes deredho cualquier momento a
0 1-3O 4-7 0 8-9 10+ en
ejercer tus derechos de acceso, redtificadón, concelodón y oposición al tratamiento de tus datos
Cuóntas horas duerme durante la noche? personales, mediante soliditud via correo electrónico a contodo@capaddadfundonal.com
8 70 6 5 4 0

SEP
Postura Signos Vitales Poslura Signos Vitales

A
Posturómetro Posturómetro0

Estado Nutridonal y Estado Mutridionady

Composición Corporal Compasidón Corparal

Condicón Fisica Condicón Fisica

Desempeño Fisico Desempeñio Fisico

Rendimiento Rendimiento
Psicopedagógico Psicopedagógico