=) GJ Bs a) INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ‘DELEGACION ESTATAL QUERETARO HOSPITAL GENERAL REGIONAL Not NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO Santiago de Queretaro, Avenida § de Febrero 102, colonia Centro, con fecha siendo las___ horas. Nombre de pactente: NSS No. De Expediente: edad, Identificado con Carma Nombre de Familiar Responsable’ Parentesco! Identificado con: Por medio del presente manifiesto mi voluntad para egresar de este Hospital, rechazando voluntariamente a partir de este momento la atencién médica brindada por este Instituto, por los siguientes _ motives: Eximiendo de toda responsabilidad legal al INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, incluyendo a su personal de cada una de sus éreas. — Resumen Retirandome con los siguientes estudios: Teniendo conocimiento de las medidas recomendadas para la proteccién de la salud del paciente y para la atencién de factores de —riesgo, durante «= su egreso. «= y—traslado, © las-_« cuales. son: Lo anterior con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clinica, y articulo 79 del Reglamento de la Ley de Salud en materia de prestacién de Servicio de Atencién Médica. Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar Responsable ‘osolicitante del egreso Nombre, matricula, firma y cargo del Medico Tratante NOMBRE, MATRICULAY FIRMA DELA TTestigo por parte del Paciente ‘TRABAIADORA SOCIAL Testigo por parte del Instituto Clave 230501-09-58,