HOJA DE HOSPITALIZACION

• También llamada de egreso hospitalario u hojas

largas.

• Para el llenado de este formato el medico debe

consultar el expediente clínico.

• Si le faltan datos, el diagnostico o procemientos no

concuerdan, será regresado con el responsable de su
llenado.
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DE HOSPITALIZACION
HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
 HOJA DIARIA DE SERVICIOS DE URGENCIAS
CLUES: |_O_|_C_| |_S|_S|_A| |_0|_0|_3|_7|_1|_5| MÉDICO
NOMBRE DE LA
UNIDAD:
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE SAN PEDRO POCHUTLA EDO INSTITUCIÓ CONSECUTIVO
RESPONSABLE:____________________________________________________________
______________
N

FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| AFECCIONES TRATADAS MÉDICOS (INTERCONSULTAS)
Día Mes Año HH
MM
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| CÓDIGO CIE-
10
NOMBRE: ________________________________________________________________ 1.- |__|__|__|__| 1.-
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S) 2.- |__|__|__|__|
2.-
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___| SEXO:
|___| RESELECCIÓN AF. P |__|__|__|__| 3.-
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| PROCEDIMIENTOS MEDICAMENTOS
__|
CÓDIGO CIE-9 CÓDIG PARA MENORES DE 5 AÑOS
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|
MC O
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| 1.- |__|__|__|__| 1.- |__|__|__|__| SINTOMÁTI CON

IRAS
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CO ANTIBIÓTICO
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| 2.- |__|__|__|__| |1| |2|
Día Mes Año HH MM 2.- |__|__|__|__|

EDAS
PLAN NÚMERO DE
SOBRES
3. |__|__|__|__| 3.- |__|__|__|__| |_A_| |_B_| |
_C_| |_ _|
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__|
MM
Día Mes Año HH AFECCIONES TRATADAS MÉDICOS ( INTERCONSULTAS)
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
CÓDIGO CIE-
10 1.-
NOMBRE: ________________________________________________________________ 1.- |__|__|__|__|
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S) 2.- |__|__|__|__| 2.-
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___| SEXO:
|___| RESELECCIÓN AF. P |__|__|__|__| 3.-
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
PROCEDIMIENTOS MEDICAMENTOS
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|
__| CÓDIGO CIE-9 CÓDIG PARA MENORES DE 5 AÑOS
TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___| MC O
1.- |__|__|__|__| 1.- |__|__|__|__| SINTOMÁTI CON

IRAS
TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
CO ANTIBIÓTICO
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|1| |2|
2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__|

EDAS
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__|
Día Mes Año HH MM PLAN NÚMERO DE
3.- |__|__|__|__| |_A_| |_B_| | SOBRES
3. |__|__|__|__| _C_| |_ _|
FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__|
MM
Día Mes Año HH AFECCIONES TRATADAS MÉDICOS ( INTERCONSULTAS)
FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| CÓDIGO CIE-
10 1.-
NOMBRE: ________________________________________________________________ 1.- |__|__|__|__|
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S) 2.-
2.- |__|__|__|__|
C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___| SEXO: 3.-
|___| RESELECCIÓN AF. P |__|__|__|__|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__| PROCEDIMIENTOS MEDICAMENTOS
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|
CÓDIGO CIE-9 CÓDIG
__| PARA MENORES DE 5 AÑOS
MC O
HH MM
1.- |__|__|__|__| 1.- |__|__|__|__| SINTOMÁTI CON

IRAS
CO ANTIBIÓTICO
|1| |2|
2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__|

EDAS
PLAN NÚMERO DE
3.- |__|__|__|__| |_A_| |_B_| | SOBRES
3. |__|__|__|__| _C_| |_ _|
DERECHOHABIENCIA: TIPO DE URGENCIA: MOTIVO DE LA ATENCIÓN: TIPO DE CAMA: ALTA POR (ENVIADO A):
CLAVE DE LA SEXO:
EDAD: 1 = ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO Y 1 = HOSPITALIZACION 4 = DOMICILIO
1 = IMSS 4 = SEDENA 7 = SEGURO PRIVADO 0 = NINGUNO 1 = URGENCIA CALIFICADA 1 = CAMA DE
0= 2= 1= VIOLENCIA 5 = SALE POR
G = SEGURO 2 = URGENCIA NO CALIFICADA OBSERVACIÓN 2 = CONSULTA EXTERNA DEFUNCIÓN
HORAS MESES MASCULINO 2 = MÉDICA
2 = ISSSTE 5 = SEMAR 8 = SEGURO GRATUIDAD 3 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA 3 = GINECO-OBSTÉTRICA 2 = CAMA DE CHOQUE 3 = TRASLADO A OTRA UNIDAD 6 = SALE POR FUGA
2 = FEMENINO POPULAR P = OPORTUNIDADES GENERAL 4 = PEDIÁTRICA
1 = DIAS 3 = AÑOS 7 = SALE POR
9 = SE IGNORA 3 = SIN CAMA VOLUNTAD PROPIA
3 = PEMEX 6 = GOB.
ESTATAL
 HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__|

Día Mes Año HH MM

FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|

NOMBRE: ________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S)

C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD: |___| SEXO: |
___|
ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|
DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

TIPO DE URGENCIA: |___| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___|

TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___|
FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__|
Día Mes Año HH MM
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION
POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION
HOJA DE REGISTRO DE ATENCION POR VIOLENCIA Y/O LESION