INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL AVISO DE ALTA POR RIESGO DE TRABAJO

DIRECCION DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

Y SOCIALES
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO ST-2

DATOS DEL ASEGURADO

1) APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION
DE LOS SANTOS MORALES JEREMIAS 83 06 86 17 91 1 M 19 86 OR
3) CURP
S A M J 8 6 0 8 0 8 H T O N R R 0 2

4) MATRICULA 5)CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL
OPERADORA DE ESTACIONES DE SERVICIOS, SA DE CV

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO

8) TIPO DE RIESGO 9) FECHA DE ACCIDENTE O DIA MES AÑO
ACCIDENTE DE XX ACCIDENTE EN ENFERMEDAD DE DE RECLAMACION DE LA 1 0 0 1 2 0 2 0
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO ENFERMEDAD DE TRABAJO
10) INICIO DE LABORES DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI NO MARCAR SOLO POR SALUD EN 1 6 0 1 2 0 2 0
EL TRABAJO

NOTA: EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS, EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA LA FECHA DE INICIO DE
LABORES, PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE.

11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
VILLA LA VENTA, HUIMANGUILLO, 2 8 0 3 2 1 4 0 1 2 0 2 0
TAB.
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN MATRICULA
SANDRA DINA INCA MARCA 9 8 2 0 1 9 2 0
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO