Anexo 1

DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAL DE RIESGO POR ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y/O

COVID 19

Yo………………………………………………………………………………………….de ………………años de edad, identificado con

DNI N° …………………………………………..,servidor del Área de ………………………………………………con cargo,
…………………………………….…………………………. De la Gerencia Sub Regional de Angaraes, en plano uso de mis
condiciones físicas y mentales DECLARO lo siguiente:

1. Tengo alguno de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

SI NO
a). Edad mayo de 60 años ( ) ( )
b). Obesidad (IMC≥40) ( ) ( )
C). Hipertensión arterial ( ) ( )
d). Enfermedades cardiovasculares ( ) ( )
e). Diabetes Mellitus ( ) ( )
f). Asma ( ) ( )
g). Enfermedades respiratorias ( ) ( )
h). Insuficiencia renal Crónica ( ) ( )

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar cual,

……………………………………………………………………………………………………………

2. Tengo alguno de los siguientes síntomas:

SI NO
a). Fiebre ( ) ( )
b). Tos ( ) ( )
C). Estornudos ( ) ( )
d). Dolor de Garganta ( ) ( )
e). Malestar General ( ) ( )
f). Dificultad para respirar ( ) ( )
g). Anosmia (pérdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h). Ageustia (pérdida del sentido de gusto) ( ) ( )

3. Los últimos 14 días ¿ha viajado a algún lugar?

(NO)
( SI ) donde ………………………………………………………………….
Fecha de llagada: ……………/………………………/…………………
Fecha de Salida:……………./………………………/…………………..
4. ¿Ha tenido contacto (s) con algún caso confirmado o sospechoso de coronavirus COVID-19?
(NO)
( SI ) Fecha …………………/………………………/……………………….
5. Luego del examen de prueba ¿Cuál fue la condición?
APTO APTO CON RESTRICCIONES

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 DNI N°: ----------------------------

Anexo 2
DECLARACION JURADA de haberse realizado el descarte DE LA COVID-19

Yo,………………………………………………………….……………………… identificado/a con número de DNI ………………..,

y con domicilio en ……………………..……………………………….(trabajador) de la Gerencia Sub Regional de
Angaraes, de la (Oficina),…………………………………………………………….……………………. declaro bajo juramento
lo siguiente:
a. De haberme realizado el descarte de examen del COVID -19, Asimismo, declaro no contar con
cualquier otro síntoma que pudiera relacionarse a la COVID-19 que a pesar de no estar especificada
en los literales precedentes, pudiera poner en riesgo la salud de mis compañeros/as de labores y/o
usuarios.

En caso de que los profesionales de la salud de la entidad sospecharan de una posible infección personal
o de un/a compañero/a de trabajo con el que hubiera tenido contacto, colaboraré con el protocolo de
atención de la entidad.

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DNI N°: ----------------------------