CSOCH SSST – FT – 08

Revisión: 00
FICHA DE REGISTRO Fecha: 01-06-20
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HOJA DE TRIAJE COVID – 19

Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………….Edad: …….………. años

Sexo: ………………………..…………….. DNI: …………………………………... Cargo:

……………………………………….

Empresa: …………………………………………………….……………. Área: ……………………………….…………….

………

1. Funciones Vitales

PA:………………….(mmHg) FC:……………x mit. FR:……………x mit. °C:………… SatO2:……………

2. Presenta algún síntoma

Si No
a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudo ( ) ( )
d Dolor de garganta ( ) ( )
e. Malestar general ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (Perdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (Perdida del sentido del gusto) ( ) ( )

3. Conclusiones

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