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Sergio J.

Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica Jean Garrab de Lara


Editores

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C. Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c.

a presencia de la psiquiatra latinoamericana en la escena mundial es, seguramente, materia de debate y aun de desacuerdo. Me alneo con aqullos que postulan el ejercicio de una negligencia benigna por parte de los detentores globales del poder acadmico, institucional o editorial. No significa ello que nuestros psiquiatras y nuestra psiquiatra no compartan responsabilidad por esta su relativamente dbil presencia en el momento actual. Factores como el dominio del ingls y otras lenguas en la literatura psiquitrica y mdica juegan por cierto un papel relevante, tal vez ms all de nuestro control, pero plantean tambin un reto decisivo. La historia de la psiquiatra en nuestro continente, la accin de sus prceres intelectuales y la vigencia de sus contribuciones son inspiracin y desafo, promesa y realidad de una veta inagotable. Tal, el testimonio de este precioso volumen, largamente esperado y exitosamente materializado. Las semblanzas de los treintisiete maestros escogidos nos introducen en un fascinante espacio de ideas y evidencias. Procedentes de nueve pases, estos psiquiatras, recios ejemplos de dedicacin y entrega plena, de tenacidad y pundonor, de brillantez y calidad humana, reflejan bien la riqueza heurstica de la psiquiatra latinoamericana. El volumen incluye slidos trabajos sobre una treintena de tpicos: investigacin clnica armoniosamente combinada con reflexiones filosficas, teoras originales sobre esquizofrenia, neurosis o despersonalizacin al lado de enfoques innovadores sobre psicoterapia y su implcito humanismo, estudios epidemiolgicos y reveladoras incursiones histricas, temas artsticos y de psiquiatra cultural y planteamientos serios acerca de la investigacin psiquitrica en Amrica Latina dan a este libro la textura de filigrana, el goce multicolor y la esencia de misterio y promesa que nuestra profesin reconoce por s misma y que ahora proclama con calidad y orgullo para que el mundo le brinde admiracin merecida y juicio acabalado.
Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C.

Lima, Per y Rochester, MN, EE.UU.

Renato D. Alarcn

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Directorio

Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c. Sergio J. Villaseor Bayardo Presidente Carlos Rojas Malpica Secretario Ricardo Virgen Montelongo Tesorero

Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c. www.gladet.org.mx

ISBN 978-607-8072-31-6
Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana
Se imprimieron 500 ejemplares Amaya ediciones S de RL de CV Enrique Daz de Len 514-2 52 (33) 3825 9441 Guadalajara, Jalisco www.amayaediciones.mx informes@amayaediciones.mx

Sergio J. Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica Jean Garrab de Lara Editores

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Comit cientfico Argentina Dr. Csar Augusto Cabral () Dra. Alejandra Nio Amieva Bolivia Dr. Mario Gabriel Hollweg Brasil Dra. Ana Maria Galdini Raimundo Oda Dr. Paulo Delgalarrondo Dr. Walmor J. Piccinini Chile Dr. Eduardo Medina Crdenas Dr. Csar Ojeda Figueroa Cuba Dr. ngel Arturo Otero Ojeda Dr. Jess Dueas Becerra Dr. Jos Francisco Prez Miln Dra. Silvia Bustamante Francia Dr. Jean Garrab de Lara Mxico Dr. Sergio J. Villaseor Bayardo Dr. Hctor Prez-Rincn Garca Dr. Jos Luis Daz Dra. Mara Cristina Sacristn Dr. Gastn Castellanos Villegas Per Dr. Renato D. Alarcn Uruguay Dr. Humberto Casarotti Venezuela Dr. Carlos Rojas Malpica Dr. Nstor de la Portilla Geada Dr. Pedro Tllez Pacheco

Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, a.c.


Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, A.C.

Agradecimientos

A Julieta Berenice Gmez Hugo Antonio Ascencio Hernndez Juan Ulises Hernndez Castelln Jimena Reyes Silva por su valiosa cooperacin en la captura, recoleccin y correccin del material aqu publicado

Dedicatoria

A Santiago Javier Villaseor Villa cuyo afn por descubrir el mundo con su peculiar energa me motiva a seguir luchando y produciendo A Doloritas, a Joyce y a Madame Andre Garrab Godier

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Contenido
9 Presentacin 13 Prefacio
Jean Garrab de Lara Sergio Javier Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica 81 Semblanza de Jos Mara Alvarado 85 Salud mental en Bolivia Jos Mara Alvarado 91 Contribucin al estudio de la enuresis. Referencias de su tratamiento nativo Jos Mara Alvarado

Argentina
17 Psiquiatra y humanismo en la Republica Argentina Alejandra Nio Amieva 19 Semblanza de Jos Ingenieros 23 Los estudios psicolgicos en la Argentina Jos Ingenieros 35 Semblanza de Guillermo Vidal 37 Por qu cura el psicoterapeuta? Guillermo Vidal 39 Semblanza de Csar Augusto Cabral 41 El autismo esquizofrnico Csar Augusto Cabral 47 Semblanza de Jorge J. Saur 49 La textura de un delirio Jorge J. Saur 61 Semblanza de Fernando Pags Larraya 63 Los significados del uso de la ayahuasca entre los aborgenes chama (Eseejja) del Oriente de Bolivia: Una investigacin transcultural Fernando Pags Larraya

Brasil
99 Raimundo Nina-Rodrigues e as locuras epidmicas no Brasil Ana Maria Galdini Raimundo Oda Paulo Dalgalarrondo 101 A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil (1890) Raimundo Nina-Rodrigues 111 A loucura epidmica de Canudos: Antonio Conselheiro e os jagunos (1897) Raimundo Nina-Rodrigues 121 Juliano Moreira: clima, raa, civilizao e enfermidade mental Ana Maria Galdini Raimundo Oda 125 As doenas mentais nos climas tropicais (1906) Juliano Moreira Afrnio Peixoto 137 A seleo individual de imigrantes no programa da higiene mental (1925) Juliano Moreira 141 Ulysses Pernambucano e a Psiquiatria Social Walmor J. Piccinini 143 A ao social do psiquiatra (1943) Ulysses Pernambucano

Bolivia
79 Influencias religiosas, filosficas, cientficas naturales, sociolgicas y culturales en las concepciones de psiquiatras bolivianos en el siglo xix y xx. Mario Gabriel Hollweg

Chile
149 Las enfermedades nerviosas y mentales en Chile independiente: algunas personalidades e imgenes de siglo y medio de accin Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa 153 Semblanza de Augusto Orrego Luco 155 Causas indirectas de alucinacin mental Augusto Orrego Luco 161 Semblanza de Jernimo Letelier Grez 163 Informe sobre la asistencia de los Alienados que presenta la honorable Junta de Beneficencia Jernimo Letelier Grez 173 Semblanza de Armando Roa Rebolledo 175 El mtodo de investigacin clnicofenomenolgico en Psiquiatra Armando Roa Rebolledo 187 Semblanza de Ignacio Matte Blanco 189 The Unconscious as Infinite Sets: An Essay in Bi-logic Ignacio Matte Blanco 199 Semblanza de Juan Marconi Tassara 201 Una teora estructural de la psicosis Juan Marconi Tassara 209 Semblanza de Luis Custodio Muoz Muoz 211 Qu es la psiquiatra social? e Introduccin a la higiene mental Luis Custodio Muoz Muoz

223 Psiquiatra transcultural: su concepto y factores que intervienen en su desarrollo Jos ngel Bustamante 235 El asilo de alienados de la Habana Jean Garrab 237 tablissements d alins: quelques consideration critiques sur lhistoire et la situation actuelle de lasile dalins de lle de Cuba. Jos Joaqun Muoz 243 Semblanza de Rafael Larragoiti Alonso 245 Estado actual del tratamiento de la esquizofrenia Rafael Larragoiti Alonso 255 Semblanzas de Carlos Acosta Nodal 263 Semblanza de Hiram Castro-Lpez Ginard 265 Teora sobre la neurosis Hiram Castro-Lpez Ginard

Mxico
281 Maestros de la psiquiatra mexicana Sergio J. Villaseor Bayardo 285 Semblanza de Jos Luis Patio Rojas 287 El mundo del esquizofrnico Jos Luis Patio Rojas 297 Semblanza de Ramn de la Fuente Muiz 299 El estudio de la conciencia actual Ramn de la Fuente Muiz 309 Semblanza de Dionisio Nieto Gmez 311 Major psychoses Dionisio Nieto Gmez Alfonso Escobar

Cuba
219 Semblanza de Jos ngel Bustamante OLeary

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323 Semblanza de Manuel Guevara Oropeza 325 Psicoanlisis Manuel Guevara Oropeza 331 Por qu Sor Juana Ins de la Cruz? 333 Primer sueo (fragmento) Sor Juana Ins de la Cruz

407 Semblanza de Antonio Sicco 409 Hipocondra y manifestaciones hipocondracas Antonio Sicco 429 Semblanza de Elio Garca-Austt 431 La hipomana considerada cmo reaccin psictica autnoma Elio Garca-Austt 445 Semblanza de Daniel L. Murgua 447 El sndrome de despersonalizacin. Aportes fenomenolgicos a la observacin clnica de los pacientes Daniel L. Murgua

Per
337 Bocetos de la psiquiatra peruana Renato D. Alarcn 339 Semblanza de Honorio Delgado 345 En torno al alma ajena Honorio Delgado 351 La psicopatologa fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional Honorio Delgado 357 Semblanza de Carlos Alberto Segun 359 Amor y psicoterapia Carlos Alberto Segun 369 El eros psicoteraputico Carlos Alberto Segun 375 Semblanza de Humberto Rotondo Grimaldi 379 Cultura de la pobreza, salud emocional y vida de familia Humberto Rotondo Grimaldi 391 Semblanza de Javier Maritegui Chiappe 393 Perspectivas de la Investigacin Psiquitrica en Amrica Latina Javier Maritegui Chiappe Carlos Alberto Segun

Venezuela
461 Antologa de textos de la psiquiatra venezolana Carlos Rojas Malpica Nstor de la Portilla Geada Pedro Tllez Pacheco 465 Curso de patologa Interna Carlos Arvelo y Guevara 475 Neurosis de hombres clebres de Venezuela Lisandro Alvarado 481 Viajeros de indias, inmigrantes, voluntarios y criminales Francisco Herrera Luque 489 La estructura familiar atpica y el fracaso histrico cultural en Venezuela Jos Luis Vethencourt 495 El exiliado como modelo del hombre. Universalidad del modelo Jos Solanes Vilapreo

Uruguay
405 Antologa de textos de la psiquiatra de Uruguay Humberto Casarotti

499 Colaboradores

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Presentacin

n tema de especial inters para los historiadores de la psiquiatra es lo qu en el Siglo de las Luces se llamaba el comercio de las ideas. Cmo pasan stas, sobre todo las novedosas, las que revolucionan el pensamiento, de una nacin a otra? Qu ruta siguen los escritos o los viajeros que las llevan de una nacin a otra o incluso de un continente a otro cruzando mares y ocanos? La especialidad mdica que hacia 1802, Johann-Christian Heinroth (1773-1842) y JohannChristian Reil (1759-1813) llamaron en alemn psychiaterie, nuestra actual psiquiatra, naci a inicios del siglo xix cuando mdicos y filsofos franceses y de lengua alemana modificaron la visin de la locura, la mana en griego, vigente en la cultura occidental desde la Antigedad, intercambiando sus ideas a travs de sus obras fundamentales. En 1800, en plena revolucin francesa, Philippe Pinel (17451826) publica la primera edicin de su Trait mdico-philosophique sur lalination mentale ou la manie. Tan slo cuatro aos despus, se publica en Madrid su traduccin en castellano con el ttulo: Tratado mdico-filosfico de la enajenacin del alma o mana. Sabemos que muy pronto llegaron a Latinoamrica ejemplares de esta traduccin, o de la versin original en francs, puesto que algunos mdicos que van a implantar el alienismo en el continente, la comentan en varios pases, entre otros Argentina. La obra se traduce tambin tempranamente al alemn lo que permite al filsofo Friedrich Hegel (1770-1831) expresar su admiracin por este cambio de paradigma que va a permitir el tratamiento que Pinel califica de moral, de los alienados, antecedente de las ulteriores psicoterapias. Cuando se celebr en Mxico un coloquio para conmemorar el sesquicentenario de la publicacin del Tratado nuestros colegas y amigos mexicanos nos contaron que Dionisio Nieto (1908-1985), exiliado en este pas despus de la Guerra civil espaola, mand hacer una edicin facsimilar de esta traduccin castellana de 1804, cuyos ejemplares obsequiaba a sus discpulos. Nieto mantena contactos con los psiquiatras franceses que conoca, por lo que estaba al tanto cuando se descubrieron los efectos antipsicticos de la clorpromazina hacia 1952, en Francia. Por lo anterior, la primera utilizacin de esta droga se hizo en Mxico, mucho antes de que en Amrica del Norte, Canad y luego Estados Unidos se emplease este frmaco. Hay muchos otros ejemplos de exiliados espaoles, de aquellos aos o de los de la Segunda Guerra Mundial que van a llevar ideas europeas a Latinoamrica como ngel Garma Zubizarreta (1904-1993) a Argentina, o Solanes, que haba redactado su tesis doctoral en Toulouse, a Venezuela. Volviendo al nacimiento de la psiquiatria, fue en 1843 cuando se fund en Pars la revista Annales mdico-philosophiques, que se sigue publicando en nuestros das o sea que al ao 2011 corresponde el

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volumen 169, y poco despus la Socit Mdico-Psychologique que admita y sigue admitiendo socios extranjeros, entre ellos latino americanos que publican artculos en francs en la revista o participan en las reuniones de la sociedad durante sus estancias en Pars. En la antologa que presentamos se ha recogido algn ejemplo de estos artculos, como el publicado en 1866 por Joaqun Muoz, socio extranjero de la Socit Mdico Psichologique, sobre el asilo de alienados de la Isla de Cuba antes de la independencia de sta. Hay, tempranamente, socios espaoles muy activos como Emilio Pi y Molist (1824-1892), tambin se publican artculos con los debates entre autores franceses y alemanes o de los mdicos rusos como Wladimir Serbski (1858-1917) que evitan as la censura poltica del rgimen zarista. Varios socios franceses intervinieron en Espaa durante el siglo xix como el alienista Brirre de Boismont (1797-1881) que los historiadores actuales del Centro Superior de Investigaciones Cientficas consideran como el introductor de la psiquiatra moderna en su pas. Si hablo de ello en esta presentacin es para apuntar que ya en la segunda mitad del siglo xix eran frecuentes e importantes los intercambios internacionales en nuestra especialidad. Pero pasando el tiempo los textos, artculos, reseas o traducciones de libros ms antiguos se han ido poco a poco olvidando y a menudo se segua citando el nombre de algn autor sin recordar muy bien cul era exactamente su aportacin a la psicopatologa o con quien haba debatido o intercambiado ideas. Por eso la seccin de publicaciones de la Asociacin Mundial de Psiquiatria decidi bajo el impulso del Profesor Driss Moussaoui, colega y amigo marroqu formado en Francia, publicar una serie de antologas de los textos ms significativos de la literatura psiquitrica de distintos pases o publicados en distintas lenguas. Los textos escogidos deban ser traducidos ulteriormente al ingls, la lengua de uso internacional a fines del ltimo siglo, aos en que muchos psiquiatras ya no hablaban ni lean el francs o el alemn como lo hacan los antecesores del penltimo. La publicacin de estas antologas deba hacerse en Pars. Tuve el honor de dirigir, con dos jvenes colegas, Franois-Rgis Cousin y Denis Morozov, la publicacin en 1999 de la Anthology of French Language Psychiatric Texts en la que incluimos autores que no todos son de nacionalidad francesa pero que han publicado textos importantes en esta lengua, acompandolos de notas biogrficas explicando cmo han contribuido a este comercio de las ideas. Figura en nuestra antologa, un mdico y filsofo, Eugne Minkowski (1885-1972), de origen ruso judo que se instal en Pars despus de la Primera Guerra Mundial, en la que sirvi voluntariamente como mdico en el ejrcito francs, y all en Pars, dio a conocer las ideas de Eugen Bleuler, con l que haba trabajado en Zrich, sobre el grupo de las esquizofrenias que ste haba dado a conocer en su libro publicado en alemn en 1911. Pudimos presentar esta antologa de textos psiquitricos clsicos en francs en el Congreso del Jubileo de la Mundial que organizamos en Pars en el ao 2000. Muchos colegas de lengua inglesa se sorprendieron al descubrir quines eran Georges Gilles de la Tourette (1857-1904), nombre que solo conocan como epnimo de La Tourette Disease o Pierre Briquet (1796-1881) del Briquets Syndrome. Acompaamos la antologa de una bibliografa de obras sobre la historia de la psiquiatra en las que se poda localizar los textos escogidos, historias escritas en ingls como las de Gregory Zylboorg (18901959) en 1941, de Franz Alexander (1891-1964) y Selesnik en 1966 y de Henri-F. Ellenberger (19051993) en 1970. Es de notar que estos tres autores que publicaron sus respectivos libros en Estados Unidos, eran europeos que se fueron a vivir a Amrica del Norte, por distintos motivos, antes, durante o despus de la Segunda Guerra Mundial. The Discovery of the Unconscious. The History and Evolution of Dynamic Psychiatry de H.F. Ellenberger, que era de origen suizo nacido en Rodesia y que haba estudiado medicina y psiquiatria en Pars, ha sido traducido a varias lenguas, el francs y el espaol entre otras, traducciones revisadas por el propio autor que era un distinguido poliglota. Escogimos textos que cubran casi dos siglos, el ultimo es parte del discurso de despedida de Henri Ey, cuando en 1966 al final del Cuarto Congreso

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Mundial de Madrid, abandon el cargo de secretario general de la Asociacin Mundial de Psiquiatria que ocupaba desde haca 16 aos. Antes de la Segunda Guerra Mundial, mdicos psiquiatras y psicoanalistas europeos huyeron del rgimen nazi, empezando por el propio Freud, exilindose muchos en Amrica del Norte o del Sur y publicaron all, en ingls, obras que, algunas veces, eran traducciones por ellos mismos de lo que haba publicado anteriormente en alemn en Europa. Naturalmente durante la Segunda Guerra Mundial se interrumpieron por completo tanto los intercambios entre los pases de Europa ocupados o no por el ejrcito alemn como los intercambios con otros continentes. Y slo se reanudaron cuando en 1950 las sociedades francesas de psiquiatria entonces existentes, entre otras la Socit mdico-psychologique y lvolution psychiatrique lograron organizar en Pars bajo la direccin de Henri Ey (1900-1977) el Primer Congreso Mundial de Psiquiatra. Este acontecimiento cientfico ha tenido mucha importancia para la historia de la psiquiatra en Latinoamrica ya que fue en esta ocasin que los representantes de las distintas delegaciones de pases latinoamericanos presentes en Pars decidieron constituir la apal, como parte de la Asociacin Mundial de Psiquiatria. Se han organizado desde entonces con una periodicidad variable, Congresos Mundiales en varios continentes, el Noveno se celebr en 1993 en Rio de Janeiro y para el Decimoquinto, vamos a reunirnos en Buenos Aires, en 2011, ao en que el que se va a conmemorar el centenario de la esquizofrenia. El comit organizador ha aceptado la propuesta de un simposio centrado en la Antologa de la Psiquiatria Latinoamericana. En la serie patrocinada por la wpa, o sea con traduccin al ingls, particip despus de la francesa, con los profesores Juan-Jos Lpez-Ibor Alio y Carlos Carbonell, en la edicin en 2001 de la Anthology of Spanish Psychiatric Texts puesto que se convino que se hara en la misma forma que la francesa o sea con una nota biogrfica, presentando cada uno de los textos escogidos. No figura en esta antologa ningn texto de psiquiatras de lengua espaola que no haya sido publicado en Espaa, ya que se proyectaba editar otro volumen de los publicados por psiquiatras latinoamericanos en sus respectivos pases, de nuevo traducidos al ingls para darlos a conocer a nivel internacional. Pero no se logr realizar este ambicioso proyecto que supona la colaboracin de ms de veinte pases. La ltima de la serie publicada fue, en 2002, la Anthology of Italian Psychiatric Texts dirigida por Mario Maj y Filippo Ferro que se pudo presentar en el decimosegundo congreso mundial de Yokohama ese ao. Se celebr entonces un simposio: The old and the new in psychiatry: role of classic texts in psychiatry en el que se insisti en el inters para los psiquiatras actuales en conocer estos textos clsicos sobre los cuales se fundan sus conocimientos. Se habl de las antologas de textos alemanes y japoneses en preparacin pero personalmente, no supe si se llegaron a editar ni en dnde. En cambio, en ocasin de contactos con colegas latinoamericanos por medio de sociedades francesas como la Socit mdicopsychologique, y de lvolution psychiatrique, de los siete coloquios franco-mexicanos celebrados estos aos y organizados por el Dr. Villaseor Bayardo o de los organizados por gladet, comprob que estaban decididos a emprender con mucho entusiasmo la difcil tarea de editar una antologa latino-americana para presentarla en el Decimocuarto Congreso Mundial de Buenos Aires en 2011. Veo que lo han conseguido y no dudo que ser uno de los momentos claves de esta reunin cientfica internacional en Latinoamrica.
Pars, Abril de 2011 Miembro a ttulo individual de la Asociacin Mundial de psiquiatria (Yokohama 2002)

Dr. Jean Garrab

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Prefacio

e suele decir que la historia de Amrica Latina todava es corta y mal documentada. Ciertamente hay que reconocer discontinuidades documentales y recovecos histricos que apuntan a lugares desconocidos o a ninguna parte. En el caso de la historia de la medicina en general, y de la psiquiatra en particular, la problemtica no es muy distinta. Algo importante queda del legado de las culturas autctonas de Amrica, especialmente de las denominadas Altas Culturas de Amrica Central y de Sudamrica. Existen bellos documentos escritos por los indgenas y los primeros mestizos. Destaquemos el texto de Martn de la Cruz: Libellus de medicinalibus indorum herbis y los Comentarios Reales de Garcilaso Inca de la Vega. En ambos se recoge un saber sobre la vida, la enfermedad y la muerte, cuya importancia no puede ser negada. Cuando la corona espaola pide a Nicols Monardes que compile y describa las hierbas y medicamentos de las indias reconoce que hay un saber desconocido hasta entonces que amerita ser estudiado por Espaa. Las primeras universidades y escuelas de medicina de Hispanoamrica fueron fundadas en el siglo xvi, pero se siguieron creando hasta el siglo xix cuando ya soplaban los vientos de la independencia. Se podra decir que fue una enseanza mdica basada en los preceptos hipocrticos y fuertemente influenciada por la Iglesia Catlica, como poder moral dominante del momento. Aunque en el siglo xvi todava no se hablaba de psiquiatra, la primera institucin para el tratamiento de los enfermos mentales en Amrica, la funda el Fraile Bernardino lvarez en Mxico en 1566 con el nombre de Hospicio San Hiplito. De tal manera, que universidades y hospicios hispanoamericanos, fueron fundados antes que en los Estados Unidos de Amrica, donde lleg primero la Revolucin Industrial y el pensamiento capitalista. Hay que sealar que en la Espaa de los siglo xvi y xvii se escribieron obras de inmenso valor en la historia de la psiquiatra, como La nueva filosofa de la naturaleza del hombre de Doa Oliva Sabuco de Nantes (cuya identidad hoy se discute), el Examen de ingenios de Huarte de San Juan y El alivio de los pobres de Juan Luis Vives, todas ellas tradas a Amrica desde los tiempos iniciales de la conquista y colonizacin y seguramente, materia de estudio en las primeras escuelas de medicina del continente, donde adems se interesaban por los tratados de inspiracin hipocrtica y galnica, seguramente ledos en latn y griego por los estudiantes de entonces. Entre los primeros textos de inters psiquitrico del continente se cuentan el de Don Diego DAvalos y Figueroa, denominado Miscelnea Austral, publicado en Lima en 1602 y la traduccin que hace el Doctor Don Francisco Martnez en Santa F de Bogot en el ao de 1793, de la obra del italiano Luis A. Muratori denominada De la fuerza de la fantasa humana. Sin embargo, la enfermedad mental no entra en el campo epistemolgico de la medicina hasta que Philippe Pinel en los tiempos de la Revolucin Francesa, reclama una nueva concepcin del tra-

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tamiento basada en el pensamiento naturalista que se impona en el pensamiento mdico de la poca. Las obras de Pinel, Cullen, Boissier de Sauvages, Bichat, Condillac, Boerhaave, Tissot y muchos otros, fueron estudiadas y algunas veces traducidas desde sus versiones originales por los mdicos hispanoamericanos del siglo xix. La mayor parte de los textos de inters psiquitrico conocidos en Amrica, fueron traducciones del francs realizadas en Espaa o bien textos espaoles de fuerte influencia francesa. De manera entonces que la psiquiatra hispanoamericana est marcada por el clima epistemolgico del positivismo que nace junto a la Ilustracin y la Revolucin Francesa, que tambin nutre nuestros procesos de independencia. El esfuerzo por organizar las nuevas sociedades republicanas a partir de los ideales de la modernidad es una constante de nuestra historia desde el siglo xix hasta lo que lleva transcurrido el xxi . Ello se siente y percibe en los primeros autores y en los contemporneos. De la ciencia francesa del siglo xix se pas a la alemana en las primeras dcadas del xx, y una vez terminada la Segunda Guerra Mundial el norte se comienza a marcar desde los Estados Unidos Qu papeles le ha tocado a la psiquiatra latinoamericana jugar en los contextos histricos mencionados? Creemos que ya es momento de evaluarlos y un punto de apoyo puede ser la Antologa de Textos Clsicos de la Psiquiatra Latinoamericana que aqu estamos presentando. Ya Europa ha realizado excelentes compilaciones de textos clsicos bajo el patrocinio de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Las versiones de Italia, Francia, Espaa y Alemania fueron dadas a conocer en ingls en aos recientes bajo el ttulo genrico de Anthology of Psychiatric Texts. Cuando el Maestro Jean Garrab de Lara y Sergio J. Villaseor Bayardo fueron condecorados con la orden rectoral: Alejo Zuloaga por la universidad de Carabobo y tuvo lugar el iii Encuentro Franco-Carabobeo-Jalisciense de Psiquiatra en la ciudad de Valencia, Venezuela, los das 16 y 17 de marzo de 2010, se despert una interesante discusin con los profesores Carlos Rojas Malpica y Nstor de la Portilla Geada. El maestro Garrab, que haba participado en la elaboracin de las antologas psiquitricas europeas arriba citadas, puso el dedo en la llaga y nos invit, un poco a manera de reto, -lo cual de inmediato aceptamos con entusiasmo- a que el Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales (gladet a.c.) se abocara a la difcil tarea de elaborar una antologa de psiquiatra, rescatando los textos clsicos publicados por maestros, ya fallecidos, de la psiquiatra latinoamericana. La clave, nos deca, el maestro de La Verrire, es que esos personajes hayan sido transmisores de ideas, que hayan sido capaces de fundar una escuela y que hayan publicado sus trabajos. De inmediato comenzamos a trabajar, tratando de seleccionar a los autores venezolanos y mexicanos, incluso pensbamos en los de otros pases. Las cartas de invitacin a los colegas distinguidos de pases de nuestro hemisferio empezaron a fluir y las respuestas poco a poco fueron llegando. La carta de invitacin, entre otras cosas, mencionaba lo siguiente: Estamos en el proceso de recopilacin de aquellos textos fundadores que han ayudado al desarrollo de la psiquiatra en Amrica Latina. Le invitamos a colaborar seleccionando los textos ms relevantes, que han permitido la transmisin de ideas y que hayan sido de influencia en el desarrollo de la psiquiatra en su pas y por tanto constituyen un aporte para la evolucin de la misma en Amrica Latina. De acuerdo al consenso del grupo de trabajo sugerimos lo siguiente: escoger de tres a cinco textos que hayan tenido la mayor influencia en la psiquiatra de su pas; pueden ser textos originales, artculos o reseas de libros; preferentemente el texto original; incluir una breve biografa del autor; seleccionar autores que hayan formado una escuela psiquitrica e incluir solo autores fallecidos. Los requerimientos arriba sealados, significaron, en ocasiones, un impedimento para incluir valiosos trabajos de profesores activos. Hacemos un homenaje particular al Prof. Csar Cabral de Argentina quien con mucho entusiasmo escogi los textos correspondientes a su pas y quien desgraciadamente falleci antes de ver concluida esta obra. Su asistente, Alejandra Nio tuvo la gentileza de proponernos un texto del Prof. Cabral, mismo que publicamos con todo respeto y a manera de sensible reconocimiento.

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Queremos expresar una profunda gratitud, a todos los colegas que generosamente dedicaron una parte importante de su tiempo a seleccionar los textos que aqu presentamos orgullosamente. Los participantes en la seleccin de textos de esta obra son: Jean Garrab de Lara, Sergio Javier Villaseor Bayardo, Carlos Rojas Malpica, Csar Augusto Cabral (), Alejandra Nio Amieva, Mario Gabriel Hollweg, Ana Maria Galdini Raimundo e Oda, Paulo Dalgalarrondo, Walmor J. Piccinini, Eduardo Medina Crdenas, Csar Ojeda Figueroa, ngel Arturo Otero Ojeda, Jess Dueas Becerra, Jos Francisco Prez Miln, Silvia Bustamante, Hctor Prez-Rincn Garca, Jos Luis Daz, Mara Cristina Sacristn, Gastn Castellanos Villegas, Renato D. Alarcn, Humberto Casarotti, Nstor de la Portilla Geada y Pedro Tllez Pacheco. As pues, siguiendo la tradicin de los fundadores de la apal, quienes desde los momentos fundacionales de la organizacin advirtieron la necesidad de reunir voluntades latinoamericanas para estudiar nuestras problemticas comunes, en gladet nos propusimos recoger los textos ms importantes de la regin escritos en espaol, ingls, portugus e incluso francs. Para ello nos dirigimos a las sociedades de psiquiatra y/o personalidades relevantes del continente hasta compilar lo que hoy estamos presentando. Lamentamos que de algunos pases an no hemos obtenido respuesta, pero no estamos negados a editar un segundo volumen para hacer ms completa y abarcativa nuestra faena, que de ninguna manera damos por concluida. Aqu presentamos textos de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Cuba, Mxico, Per, Uruguay y Venezuela. A pesar de la enorme ventaja que supone la comunicacin virtual por internet y los mltiples eventos y encuentros cientficos que hoy se dan en el continente, no ha sido fcil lograr esta compilacin. Ha sido necesario mucho esfuerzo tcnico, pero sobre todo, mucha pasin y trabajo desinteresado de un grupo de colegas y funcionarios administrativos de todo el continente que ya tienen su tiempo colmado de compromisos y actividades de todo tipo. Los artculos seleccionados van precedidos de una breve resea del autor y de sus preocupaciones cientficas. Los temas son diversos y muy interesantes, a tal punto que alguno de ellos pudo hacer parte de las indagaciones de Mario Vargas Llosa en su novela La guerra del fin del mundo. Insistimos en que la psiquiatra latinoamericana nace atravesada por el clima epistemolgico del positivismo francs, lo cual ser especialmente notable en los artculos del siglo xix. Existen trabajos que fueron publicados y/o presentados en Europa, donde produjeron diversos comentarios. Algunos trabajos son de corte naturalista, donde se examinan los condicionantes biolgicos de la enfermedad mental, otros quieren profundizar en la enseanza, mientras que algunos autores tratan de identificar los conflictos del alma nacional y sus repercusiones psicosociales, desde una perspectiva que podramos llamar dialctica y crtica. Los ms recientes ya muestran una bsqueda y una voz ms propia del continente. Si se quisiera recoger en una frase, la sntesis del pensamiento psiquitrico latinoamericano, ninguna mejor que la propuesta por Renato Alarcn, con aquello de que nuestra psiquiatra es mestiza, social y crtica. En todo caso, aqu est esta compilacin, inevitable y lamentablemente incompleta, como necesario insumo y licencia para iniciar un debate. En la contemporaneidad latinoamericana, circulan todas las corrientes y saberes con diversos grados de profundidad y organizacin. Aqu est recuperada una parte de nuestra historia que no podemos desconocer. Los miembros de gladet quedamos embalados para proseguir la tarea y exhortamos a los pases latinoamericanos pendientes de participar a que su voz tambin se escuche en el concierto de la psiquiatra mundial.

Sergio Javier Villaseor Bayardo Carlos Rojas Malpica

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Argentina
Psiquiatra y humanismo en la Republica Argentina
Alejandra Nio Amieva

e podra afirmar que los autores seleccionados para integrar la presente antologa se caracterizaron por una comn actitud profundamente humanista y por dejar un legado intelectual, tico y profesional que conforman todo un captulo de la Psiquiatra en la Repblica Argentina. Escritores prolficos, supieron ampliar el campo de la disciplina en la que eligieron actuar cuestionando el establecimiento de fronteras rgidas pero con un riguroso control y reflexin epistemolgica. La concepcin que prim en sus pensamientos y prcticas fue la de una comunidad de investigacin entendida como espacio abierto, dialgico y responsable en constante formulacin. Sus aportes a las Ciencias Sociales y Humanas y a la Psiquiatra en particular an requieren de una exgesis interrelacionada que posibilite la expansin de sus visiones, propuestas y reflexiones. As, a la presentacin de Jos Ingenieros, a cargo de Csar A. Cabral1, cabra destacar que el inters de Guillermo Vidal en la locura de los hombres, fue el de un psiquiatra eximio conocedor de la nosografa que no confiaba en la idea de la comorbilidad de los fenmenos mentales y prefera referirse al dolor de vivir, el que nunca podr ser encasillado. Su concepcin de la salud mental, trascenda un mero punto de vista biomdico y entenda las psicoterapias como un nuevo formato de una vieja ambicin humana: aquella actitud del compromiso emocional, de la continencia y la comprensin emptica. La dimensin existencial tambin estuvo presente en la reflexin terica de Jorge Joaqun Saur, complementada con una orientacin psicoanaltica y fenomenolgica. Pese a su formacin como fisilogo y su amplia calificacin para la aplicacin de frmacos en la teraputica psiquitrica, el enfoque farmacolgico no fue el dominante en su prctica profesional. Para Saur, en el desarrollo de las ideas psiquitricas la urdimbre creencial constitua una categora (antropolgica) de la cual dependa todo comportamiento y que condicionaba el modo de preguntar y responder; en ese vaivn, consideraba que se teja el saber psiquitrico. La antropologa psiquitrica, adems de la psiquiatra transcultural, tambin fue un espacio de indagacin constante en los trabajos de Fernando Pags Larraya. Sus estudios sobre la prevalencia de la patologa mental en Argentina, derivaron en el establecimiento de un mapa epidemiolgico (al que dividi en 25 isoidias culturales) que posibilit no slo la observacin de los padecimientos mentales de los sujetos sino tambin las actitudes de la comunidad en la que estaban insertos. Su teora de las
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La muerte sorprendi al Dr. Csar Augusto Cabral en plena tarea de seleccin de los textos para la presente Antologa. Cremos necesario incluir la primera presentacin que alcanz a redactar en vida y acompaar una breve referencia de los dems autores, cuya seleccin tenemos la certeza que hubiera sido la suya. Asimismo, agregamos uno de sus ltimos textos publicados en Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, la revista que dirigi en los ltimos aos.

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isoidias culturales plantea la pertinencia de criterios geogrficos e histrico-culturales en este tipo de investigaciones. Asimismo, problemticas como la prevalencia de las demencias de tipo Alzheimer o el de los fenmenos mutagenticos formaron parte de sus investigaciones en sus ltimos aos. Finalmente, la slida formacin cientfica y la extensa prctica asistencial de Csar Augusto Cabral se tradujeron en una obra caracterizada entre otros aspectos, por indagar los conceptos tericos que sustentan a la psiquiatra y la psicologa clnica. Preocupado por lo que denominaba la dispersin bablica que afecta al quehacer psiquitrico en lo que atae a denominaciones y clasificaciones, sus ltimas investigaciones se centraron en explicitar la ausencia de conceptualizaciones cientficas sobre la evidencia de enfermedades mentales y de teoras convincentes sobres sus causas. Justamente, consideraba que la expansin de la dialogicidad sobre estas cuestiones, constituan la va regia para asegurar una salud mental para todos. Estas breves referencias no agotan de ninguna manera los temas ni el nivel de ideas, pensamientos y discusiones que estos autores emprendieron con pasin en sus vidas; la slida formacin de todos ellos, la vastedad de cuestiones que abordaron, la calidad de autores polgrafos que detentaron, la fuerte vocacin docente y la incansable promocin de instituciones y mbitos de discusin, son slo algunas de las particularidades comunes en estos hombres que legaron una concepcin de la psiquiatra entendida como quehacer eminentemente cientfico y humanista.

Referencias

Alarcn R. Vida, pasin y muerte de Guillermo Vidal. Rev Neuro-psiquiatr. 2000; 63(3-4). Balzano SM, Barrial Delmonte E, Grasso L y Sanz P. Dr. Fernando Pags Larraya (1923 - 2007). Interdisciplinaria. 2008; 25 (1):121-123. Cabral CA. Pasaron 10 aos y sigue a mi lado. Acta Psiquitr Psicol Am Lat. 2010; 56(3): 149-50. Maritegui J. Necrologa. Jorge Joaqun Sauri (1923-2003). Rev. de Neuro-Psiquiat. 2004; 67(1-2):116-118. Meyer L. In Memoriam. Jorge J. Saur. Acta Psiquitr Psicol Am Lat. 2003; 49 (1-4):4.

Argentina

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Jos Ingenieros (1877 1915)

esgraciadamente no disponemos de una historia integral de la psiquiatra argentina que de cuenta de su abigarrado curso y de sus tenaces esfuerzos por lograr un nivel cientfico acorde con el de la medicina que la acogi en su seno, sin disipar dudas sobre su quehacer. Curiosamente debo lamentar esta falencia cincuenta aos despus de haberla sufrido por primera vez. En junio de 1960, el Ateneo Psiquitrico de Buenos Aires, prestigioso foro de la especialidad, creado por la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental (presidida por el Dr. Guillermo Vidal), decidi festejar el sesquicentenario de la Revolucin de Mayo con un acto solamente sobre la historia de la psiquiatra nativa. Fueron designados como disertantes el Dr. Gregorio Bergman, distinguido psiquiatra y profesor de medicina legal de la Facultad de Medicina de Crdoba; el Dr. Mario Sbarbi, presidente del Instituto Nacional de Salud Mental y el Dr. Csar A. Cabral, secretario general de la Sociedad Argentina Asesora de Salud Mental.1 Recuerdo que, abrumado por la cantidad y variedad de narrativas de episodios de hechos parciales de esa historia, muchas veces discordes en cronologa y apreciacin crtica, decid convertirme en un integrante ms de ese expediente an trunco. Esta vez pude optar,
1 En el suplemento de ese ao de la revista El da mdico, fueron publicados los resmenes de esos discursos.

cumpliendo estrictamente las pautas fijadas por el profesor Sergio Villaseor Bayardo, autor de esta feliz iniciativa de publicar una antologa de textos psiquitricos latinoamericanos.

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Comenc mi disertacin del ao 1960 rindiendo un homenaje a Jos Ingenieros que en su corta vida (naci en Italia en 1877 y muri en Buenos Aires en 1915) fue un fecundo propulsor de la psiquiatra y uno de los pensadores ms notables y profundos de la intelectualidad argentina. Es apabullante saber que en los escasos 48 aos que dur su existencia pudiera realizar la monumental labor que asombra por su dimensin y saberes y que inmerso en la vorgine de la profesin mdica, de la investigacin cientfica y de la escritura de multitud de trabajos publicados en revistas nacionales y extranjeras, haya asumido la inmensa tarea de escribir la historia de la psiquiatra argentina, en un pas hurfano de estadsticas veraces y de referencias de un pasado tormentoso y no capacitado para llevar registros fieles de sus acciones y providencias. Su libro seero es una donacin que hizo a su patria como contribucin a su proceso de institucionalizacin. Es esa virtud la que quise destacar en mi discurso de cincuenta aos atrs. La redaccin de La locura en Argentina (1907), le demand un lapso ms prolongado de los que se propuso, postergando otras tareas que deba emprender con urgencia, convencido como estaba que por encima de los 30 aos vendra el ocaso de la producibilidad intelectual (tal era el valor que le asignaba a la juventud). Estimo pertinente introducir algunos datos que den cuenta de cmo se desarrollaba la medicina cuando Ingenieros se recibi de mdico. En 1821 se cre la Universidad de Buenos Aires y recin en 1852 inici sus actividades la facultad de medicina, corriendo a su cargo la enseanza de esta profesin. Esta demora determin que los trastornos psquicos no fueran considerados con un criterio ms acorde con los adelantos mdicos de la poca. En 1822, Cosme de Argerich (hijo) mdico cirujano del ejrcito fue nombrado profesor del Departamento de Medicina y en ese carcter visitaba el patio de dementes del Hospital General de Hombres, observando a los enfermos. En esa tarea acompaado por su discpulo dilecto el joven Diego Alcorta. Ambos eran prolijos lectores de los esArgentina

critos de Pinel y de Esquirol y de los psiclogos franceses que seguan las orientaciones de Cabanis y Condillac. Ambos estudiaban con atencin la evolucin de los enfermos agudos y crnicos. En 1827 Diego Alcorta se gradu de mdico con una tesis sobre la mana, cuadro presente con frecuencia en el patio de dementes. Esta tesis adquiri notoriedad por ser la primera monografa psiquitrica argentina. Por ese motivo se la recuerda muy apologticamente; es en realidad una sencilla disertacin sobre un trastorno pintoresco de la psiquis que pone en evidencia las demasas conductuales que puede provocar la excitacin psquica. En 33 pginas Alcorta describe los aspectos ms llamativos del cuadro clnico y sigue las indicaciones de Pinel de no tratarla con los mtodos crueles de contencin y castigo tan en boga en los manicomios.2 Alcorta fue practicante menor del Hospital General de Hombres desde 1822 y al recibirse fue nombrado mdico de entrada (interno) de ese nosocomio. Es decir que vivi entre locos mucho ms tiempo de lo que se acostumbraba en la prctica medico-asistencial. En 1828, el ao de graduarse de mdico, Alcorta, que haba seguido con entusiasmo las clases de ideologa que dictaba el profesor Juan Manuel Fernndez de Agero, se present al concurso de la ctedra de Filosofa que dejaba vacante el Dr. Francisco Planes. Triunf en ese propsito y ense filosofa hasta poco antes de su muerte (en 1842) siendo muy apreciado por sus alumnos. En su corta vida 35 aos no escribi otra cosa que su tesis. Uno de sus alumnos fue Guillermo Rawson, brillante epidemilogo y hbil poltico, ministro y senador en dos perodos, y atendi a su maestro en la enfermedad que lo condujo a la muerte. Junto con Alcorta, se gradu de mdico en 1827 Martn Garca, cuya tesis doctoral Epilepsia, su naturaleza y curacin, desgraciadamente se perdi. Ocup la ctedra de Filosofa hasta la cada de la Tirana de Rosas. Segn Ingenieros fue famoso por su incompetencia. De 1827 a
2 Esta tesis puede leerse en la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, lugar en la que se encuentra bajo el nmero de ubicacin 22.509.

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina 1852 se graduaron de mdicos 250 estudiantes de la facultad de Medicina. Entre ellos haba algunos partidarios de la frenologa que estaba de moda en Espaa.3 Otros pocos conocan las ideas de Franz Anton Mesmer, sobre magnetismo animal. Despus de Caseros, se reorganizaron los estudios mdicos pero no se design una ctedra para ensear psiquiatra, de la cual se daban nociones en medicina legal y en otras materias. Con la creacin de la ctedra de Patologa Mental en 1886 y de Neuropatologa en 1897, la psiquiatra nativa recibe un considerable impulso: 200 tesis se escriben sobre problemas psiquitricos. Dos aos ms tarde se produce la irrupcin del fenmeno Ingeniero, quien se recibe de mdico en 1899 a los 22 aos y con un abultado currculum de estudios sociolgicos. A pocos aos de recibido, Ingenieros haba escrito ms de 200 trabajos dedicados a la psiquiatra, la mayora de ellos estn recopilados en sus libros: La simulacin en la lucha por la vida (1902), La psicopatologa en el arte (1902), Simulacin de la locura (1903), Histeria y sugestin (1904), Patologa del lenguaje musical (Pars, 1906), La locura en la Argentina (1907), Principios de psicologa (1911), Evolucin de las ideas Argentinas (1918), entre otros. El hombre mediocre (Madrid, 1913), merece historia aparte. En 1902 funda Archivos de Psiquiatra y Criminologa, en cuyos 12 aos de existencia se resume el perodo ms brillante de la psiquiatra argentina. En los famosos Archivos se publicaron 500 artculos originales de autores argentinos y 1.140 anlisis bibliogrficos de todo aquello de inters que se apareciera en las principales revistas y libros que se editaban en los pases ms adelantados del mundo. Quien lea Archivos poda saber lo que pasaba en todo el planeta sin moverse de Buenos Aires. Sus principales colaborares fueron: Jos Mara Ramos Meja, Florentino Ameghino, Francisco de Veyga Joaqun, V. Gonzles, J Juan Vucetich, Cristofredo Jakob, Benjamn T. Solari, Amador Lucero, Agustn J. Drago, Fermn Rodrguez,
3 Esteban Echeverra, autor de El dogma socialista se declar en 1853 partidario de la frenologa ante el asombro de sus seguidores.

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Vctor Mercante, Rodolfo Senet, Eusebio Gmez, Jos T. Borda, Helvio Fernndez, Lucio V. Lpez, Carlos de Arenaza, Augusto Bunge, Javier Brandam, Antonio Ballv, Pascual Guaglianone, Lucas Ayarragaray, Carlos A. Bec, Joaqun Durquet, Leopoldo Lugones, Armando Claros, Belisario J. Montero, C. Moyano Gacita, Jos Penna, Horacio G. Piero, Rodolfo Rivarola, Antonio Sagarna, Florencio Snchez, E. del Valle Iberlucea, entre otros. En sus 12 tomos de 700 a 800 pginas cada uno se publicaron artculos de 200 autores iberoamericanos, entre ellos, Santiago Ramn y Miguel de Unamuno. En 1908 Ingenieros funda la Sociedad de Psicologa, la cual preside en el perodo 1910-11. En ese transcurso la Sociedad de Psicologa realiza tres imponentes actos pblicos en el aula magna de la Facultad de Filosofa y Letras, ambiente en el que Ingenieros se siente tan a gusto y sitio que elige para la ejecucin de actos que considera importantes. El primero de ellos, muy comentado por los medios de informacin, es el de recepcin de Enrique Ferri, prestigioso abogado criminalista italiano, fundador de la nueva escuela italiana de criminologa junto a Garfalo y Lombroso, autor del libro Socialismo y criminalidad. Ferri fue nombrado miembro correspondiente de la Sociedad de Psicologa y mantuvo con Ingenieros una activo intercambio cientfico que acentu el prestigio de que ya gozaba el argentino en centros cientficos del viejo mundo. La Sociedad de Psicologa realiz otros dos actos: uno conmemorando el centenario de Sarmiento y el otro el gran homenaje fnebre a Florentino Ameghino, a quien se reputa el primer sabio argentino. Ingenieros public importantes trabajos sobre temas psicolgicos y criminolgicos en los tres volmenes editados por la Sociedad de Psicologa como Anales correspondientes a los aos 1910-11 y 14. Esos tres Anales son fuentes de imprescindible consulta para quien se interese por la evolucin psicolgica en nuestra patria. En 1915 funda en Buenos Aires lo que llam el Seminario de Filosofa y la Revista de Filosofa, la cual cerr definitivamente sus pginas

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dos aos despus de su muerte. Tambin crea durante ese ao, asociado con Severo Vaccaro la coleccin denominada La Cultura Argentina. Ingenieros falleci en 1925, vctima de una septicemia que le provoc una encefalitis fatal. Su muerte y sus prdromos es una muestra de cmo descuidaba su persona por su desmedido afn por hacer cosas en consonancia con su inconformismo, que fue su cuerda desde la niez.

Csar A. Cabral
Ciudad de Buenos Aires, octubre de 2010

Argentina

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Los estudios psicolgicos en la Argentina *


Jos Ingenieros

I. Antecedentes. poca colonial. poca revolucionaria: la ideologa. Restauracin y emigracin. poca de la organizacin: el eclecticismo. II Enseanza de la psicologa. Ideas generales despus de 1880. La psicologa en la enseanza secundaria y normal. La psicologa en la enseanza universitaria. III Ciencias afines y auxiliares Patologa mental. Fisiologa y neurologa. Pedagoga. Ciencias naturales. Ciencias sociales. Criminologa. Historia, crtica y letras. IV Concepto integral de esta enseanza.

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i habis ledo los Caracteres de La Bruyre, el Quijote de Cervantes, o el Hamlet de Shakespeare, sabis lo que es un gran psiclogo: un hombre que sabe observar a sus semejantes u observarse a s mismo. En toda sociedad hubo hombres ms psiclogos que otros; slo tenemos noticias sin embargo, de los que supieron describir lo que observaban. En Homero y en Eurpides, en Dante y en Stendhal hallamos el testimonio de sus grandes aptitudes; Quin podr superarlos en el arte de pintar caracteres, de analizar pasiones? Mientras la psicologa no se constituy como ciencia lo que slo ocurri en la segunda mitad del siglo xix los mayores psiclogos fueron escritores de genio que supieron crear grandes tipos humanos en los dominios del arte; junto a ellos hubo siempre filsofos preocupados de escudriar la esencia de las actividades mentales superiores, aunque a menudo preocupados de no herir las creencias vulgares de la sociedad en que vivan. Los filsofos griegos que trataron del alma fueron, como psiclogos, muy inferiores a los grandes trgicos de su raza. Y se explica. Mientras aquellos procuraban analizar o reducir a teoras nacionales los movimientos del nimo, los segundos se cean a representar sintticamente las expresiones naturales observadas en los hombres de vida ms intensa. Por diez, por veinte siglos, la historia filosfica y literaria nos muestra esas dos direcciones divergentes. Los dialcticos y los racionalistas poco pueden agregar a los anlisis y descripciones de Platn o de Aristteles; las escuelas de discpulos, no siempre fieles ni leales, entreINGENIEROS J. Los estudios tinense razonando sobre cuestiones abstractas o sofsticas: el alma entra en psicolgicos en la Argentina, Revista de Filosofa. Septiembre * Leccin integral del curso de 1919 (desempeado interinamente por ausencia del profesor 1919, V (5): 296-314.
titular).

I. Antecedentes

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el minuto de la concepcin o en la hora del nacimiento? Cada alma actual resume vidas precedentes de animales irracionales? Sale del cuerpo, al morir, con el aliento postrero? Es material o inmaterial? Frente a esos risueos problemas que pueblan durante centenares de aos la imaginacin de los filsofos y estimulan su argucia palabrista, aparece de tiempo en tiempo en las letras un psiclogo de buena ley, capaz de poner en una sola pgina ms alma humana que aquellos en cien mil No vacilo en confesar que Toms de Aquino me parece inferior como psiclogo, a Teresa de Jess; Surez inferior a Quevedo; Descartes inferior a Rousseau. Supongo, naturalmente, que os son familiares los moradas, el Buscn, la Nueva Helosa. Por estos nombres, que no son del siglo XIX, comprenderis que los antecedentes de la psicologa su historia1 hay que buscarlos en la filosofa o en el arte. Y no slo en las letras, porque tambin las artes plsticas permiten expresiones magnficas de sentimiento y de pasin: os digo, profundamente convencido, que ninguna disertacin escolstica me ha sugerido ms hondas reflexiones psicolgicas que La Piedad de Miguel ngel o el Colleoni de Verrocchio, la Santa Cecilia de Carlos Dolci o la cifra del Amor de Fragonard. Y en nuestra Amrica colonial? Pobres fueron las letras, mendicante la filosofa, si exigua honra tuvieron en Mjico, el Per y Nueva Granada, 2 ninguna en las regiones del Plata, refugio, por entonces, de misioneros y contrabandistas. Si exceptusemos alguna ilustre mstica Juana Ins de la Cruz, por ejemplo y tal cual viajero que supo bosquejar la psicologa de los indgenas y de las poblaciones mestizas, podramos afirmar sin remordimiento que en la literatura colonial prosistas burocrticos, malos copleros, cronistas capciosos no brillaron psiclogos. En cuanto a filsofos Qu decir de la enseanza en las universidades? Qu de los pobres seminarios de Crdoba y de Buenos Aires?... Conocemos el texto de varios Cursos; el nico que revela cierta agudeza al tratar los problemas del alma nos parece el publicado con el ttulo de Apuntes de Filosofa Moral,3 cuya primera parte puede leerse como buen exponente de su gnero. *** La revolucin de la independencia (1810) coincidi con cierta difusin del enciclopedismo y de la escuela filosfica que fue su derivado natural: la ideologa. Esta era, en primer trmino, psicologista; pretenda subordinar la filosofa entera al estudio del origen de las ideas y propiciaba para ello el mtodo analtico, siguiente en lo esencial a Condillac, cuyo tratado de las sensaciones (1754) haba sido un ensayo sistemtico para derivar de la experiencia todas las funciones del intelecto humano. Cabanis dio una amplia base fisiolgica a la Ideologa y Destutt de Tracy la desenvolvi en todas las disciplinas filosficas. La moda del psicologismo lleg muy pronto a Buenos Aires. En 1808, el doctor Cosme Argerich, profesor de fisiologa en la escuela de medicina, enseaba a sus alumnos el sensacionismo, segn Cabanis y Destutt; y el doctor Francisco Planes, profesor de filosofa en el Colegio de San Carlos en 1810, no vacil en saludar la revolucin de Mayo archivando la escolstica y predicando el sensacionismo. Desde la ascensin de Mariano Moreno hasta la renuncia de Bernardino Rivadavia, el ciclo revolucionario aparece impregnado de esa moda filosfica que puso en boga a la psicologa. Cabanis y Magendie fueron en esa hora tan ledos como Maudsley y Charcot un siglo despus; las obras de Destutt de Tracy eran entonces tan preferidas como ms tarde las de Th Ribot. Con esto comprenderis por qu en 1819 en el Colegio de la Unin del Sud , y en 1822 en la Universidad de Buenos Aires, se dio el nombre de Ideologa a la ctedra de filosofa, que lo conserv hasta su extincin. Argentina
1 Para la historia de la psicologa ver: JOULES SOURY: Le systme nerveux 2 Ver VICENTE G. QUESADA La vida intelectual en la Amrica espaola. 3 Tomo II de la Biblioteca Centenaria editada por la Universidad de La Plata. El curso ha sido atribuido a FRAY PANTALEN GARCA.

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Juan Crisstomo Lafinur, en 1819, fue el primero en buscar el origen de las ideas en la sensacin y en relacionar la actividad mental con las funciones cerebrales [(1): Fragmentos de un Curso de Lafinur en J. M. GUTIRREZ: Origen y Desarrollo de la Enseanza Pblica Superior).] La novedad produjo su tanto escndalo y Lafinur fue desterrado a Mendoza, donde se uni con el presbtero Giraldez, rector de un Colegio patritico y propagandista de las mismas herejas. La municipalidad de Mendoza expuls del colegio a los dos apasionados psicologistas, yendo Lafinur a terminar su odisea en Chile, donde falleci en 1824. La nueva corriente de ideas era simptica al rgimen argentino, nacido de la Revolucin. Al fundarse la Universidad fue llamado a la ctedra de Ideologa don Manuel Fernndez de Agero, antiguo sacerdote convertido al culto de Cabanis y Destutt de Tracy. Sus lecciones provocaron desrdenes que honran la historia de la Universidad rivadaviana [(2) Principios de ideologa elemental, etc. 2 vol. 1824, 1826.)]. Con referirse la obra a toda la filosofa , es visible que los mayores mritos corresponden a la parte psicolgica. Acentuase esa tendencia en 1828, al ser nombrado un mdico para ocupar la ctedra filosfica en nuestra Universidad. Reemplaz a Fernndez de Agero el doctor Diego Alcorta, quien imprimi a la enseanza de la psicologa un sello marcadamente fisiolgico y acord siempre especial importancia al estudio de los rganos de los sentidos [(3): Curso publicado por Paul Groussac, en los Anales de la Biblioteca]. Ocup la ctedra hasta 1841 y se mantuvo al corriente de los adelantos cientficos.4 *** Un largo eclipse sufri la produccin intelectual durante la tirana, apenas compensado por los ingenios que florecieron en la emigracin. Atrados por el periodismo y la prosa de combate, no cultivaron esos gneros que permiten la aplicacin de las aptitudes psicolgicas; slo en el Facundo de Sarmiento pueden subrayarse las admirables pginas que pintan la psicologa del hombre de las campaas, en cuadritos como el rastreador, el baqueano, el cantor, verdaderamente inmortales. *** En 1852 la ideologa no estaba ya de moda; reemplazbala en Europa el indeciso eclecticismo, en cuyas cataplasmas verbales la psicologa volva a hacerse dialctica y racionalista, en homenaje a las supersticiones vulgares, seriamente afectadas por el realismo de los idelogos. La muy poca filosofa que se ense en el pas durante el perodo de la organizacin nacional, fue eclctica y de baja ley. Por excepcin, en 1857 y 1858, fue profesor en Buenos Aires un mdico ilustre, el doctor Guillermo Rawson, que supo dar brillo a la enseanza con los recursos de su talento y su elocuencia, imprimiendo al estudio de la psicologa un sello fisiolgico bien definido. *** Las crisis polticas europeas de 1848 enviaron al Ro de la Plata muchos revolucionarios que se contrajeron a la educacin pblica durante la organizacin; fue uno de ellos el docto varn Amadeo Jacques. Lleg annimamente; en Tucumn, en 1858, entabl tratos para tomar la direccin de la Escuela Primaria Central y del Colegio de San Miguel de Tucumn, en su calidad de ex catedrtico del Colegio Luis el Grande y de la Escuela Normal Superior de Pars; doctor en Letras y licenciado en Ciencias de la Facultad de Pars. Cuando, en 1863, se cre en Buenos Aires un Colegio Nacional, sobre la base del Colegio Seminario, la fama de Jacques corra por el pas y el gobierno le busc para nombrarlo director de estudios. El ilustre emigrado reorganiz el Colegio y luego form parte de la Comisin que present el conocido plan de instruccin general y universitaria (1863). Jacques merece un sitio especial en la historia de la enseanza de la psicologa en nuestro pas, pues su sola presencia y su gran autoridad moral hicieron que en casi toda la enseanza secundaria
4 Sobre todo este perodo, consultar INGENIEROS La evolucin de las Ideas Argentinas vol. I, La revolucin.

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se adoptara un texto de filosofa de que l era autor (1846), con Jules Simn y Emile Saisset, con la particularidad de haber redactado Jacques, precisamente la Psicologa [(1): Manual de Filosofa. Traduccin espaola de Hachette, annima]. Jacques haba nacido en Pars en 1813 e ingresado en 1832 a la Escuela Normal, donde obtuvo el ttulo de agrg de filosofa, haciendo una brillante carrera de profesor secundario y universitario. La revolucin del 48 le encontr comprometido en opiniones demasiado liberales, que no abandon cuando ellas constituyeron un peligro; desde el 47 haba fundado una revista, La libert de penser, que tuvo corta y brillante existencia. Despus de pertenecer al grupo tardo de eclcticos que rodeaban a Saisset y Simn, se haba apartado de ellos orientndose en sentido positivista, liberal y radical, hasta que algunos artculos sobre los inconvenientes de dar enseanza religiosa a los nios le atrajeron las persecuciones del Poder, que le quit su ctedra y lo declar inhabilitado para ensear en Francia [(2) Vase su noticia Biogrfica en el Dictionnaire des Sciences Philosophiques de Ad. Frank (2 ed.); Alejo Peiret: Biografa de Amadeo Jacques; Pedro Alurralde: Amadeo Jacques: Su accin educadora en Atlntida, I, 353, etc.]. Este era el hombre que, por recomendacin de Humboldt, lleg al Ro de la Plata en busca de un campo de experimentacin para sus inclinaciones pedaggicas. Adems del Manual citado, Jacques era autor de trabajos excelentes; en las Memorias de la Academia de Ciencias Morales y Polticas est publicado un trabajo suyo sobre El sentido comn (1847). Era colaborador del Diccionario de Franck y autor de interesantes prlogos crticos a las obras de Feneln, de Leibniz, de Clarke, etc. Es seguro que al llegar a nuestro pas no crea ya en su libro y no se atrevi a ensear lo contrario, ya que el libro circulaba a pesar suyo. Uno de sus ms ingeniosos discpulos, que ha legado su silueta a la posteridad [(3) Miguel Can, Juvenilia.], insina en alguna parte que Jacques evitaba hablar de filosofa, no ocultando su desapego al eclecticismo ni su simpata por el positivismo. No es de sorprender, ya que su destierro de Francia obedeca a motivos polticos concordantes con esa razn; su Manual escrito en la juventud y con fines de aplicacin didctica, estaba adaptado al criterio reinante en la enseanza oficial. Recordemos, para terminar, que su coautor Jules Simn, ejecut ms tarde en un famoso libro a Vctor Cousin, recordando en ms de una pgina al levantisco Jacques, que se resista a seguir marcando el paso. Los profesores de filosofa que se sucedieron en el pas hasta 1890, oscilaron entre el eclecticismo y la escolstica [(4) Los textos corrientes en la enseanza argentina entre 1880 y 1890, eran el de Paul Janet y el de Balmes], mantenindose ajenos a los nuevos ideales que orientaban la cultura de los pases ms ilustrados.

II. Enseanza de la Psicologa

Argentina

En el ltimo tercio del siglo xix por la cooperacin de las ciencias biolgicas y sociales, se renovaron en Europa, el concepto y el mtodo de la psicologa, convirtindola en algo tan distinto de la antigua, como la qumica de la alquimia, o la astronoma de la astrologa; tuvo ciencias auxiliares, fue sostn de otras; por un proceso de correcciones permanentes, que se continuar en el porvenir, fue acercndose a expresiones cada vez menos inexactas. Sabis que en estas ciencias, ni en ninguna otra, no existen verdades ne varietur, dogmas invariables. Se puede tener la certidumbre lgica de que ciertas hiptesis son ilegtimas, prefirindoles otras cuya legitimidad no est contradicha por la experiencia; en eso consisten las creencias legtimas de los estudiosos, relativas siempre al saber de su tiempo. Los ignorantes, en cambio, se inclinan a creer que existen verdades absolutas, relevadas o racionales independientes de la experiencia humana que eternamente se renueva como la vida misma. Por los Mill, Spencer, Bain, Lewes, Maudsley en Inglaterra, y por Weber, Fechner, Wundt, en Alemania, preparse la constitucin de la psicologa como ciencia, a que Francia contribuy con Morel, Taine, Charcot y Ribot. Esas influencias a travs de Francia, fueron insinundose, en torno de 1880,

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina entre la joven generacin que haba de renovar la enseanza de la psicologa en nuestros institutos secundarios. Las doctrinas comtianas penetraron al pas en esa misma poca; las difundi, entre otros, un distinguido pedagogo Pedro Scalabrino [(1) Ver Victor Mercante; El educacionista Pedro Scalabrini en Revista de Filosofa, Enero de 1917.], autor de escritos serios sobre filosofa y psicologa pedaggica. A su lado se form en Paran un grupo de profesores que transform la educacin nacional, siendo igualmente apreciable la accin del ncleo que rode en Corrientes a J. Alfredo Ferreira y Manuel Bermdez [(2): Ver la interesante coleccin de la revista La escuela positiva.]. De ese intenso movimiento educacional [(3): Ver Felix Icasate Larios: Las corrientes morales en la Argentina en Nosotros, Junio de 1919.] surgieron los hombres que ms tarde crearon una psicologa pedaggica que es honra del pas. Muy poco tiempo despus se sintieron influencias de la escuela positiva italiana, tan fecunda para el estudio de la criminologa y de la patologa mental; al mismo tiempo que las doctrinas de Lombroso, Ferri, Morselli, Sighele, tuvieron eco intenso las primeras obras de Sergi sobre psicologa, especialmente la teora fisiolgica de la percepcin, las emociones y la psicologa fisiolgica [(4): Una traduccin de la Psicologa per le scuole de Sergi, efectuada por el doctor Rodolfo Rivarola, fue por ese tiempo el texto ms ledo.]. *** Despus de cambiadas las ideas de la minora intelectual se efectu en el pas la transformacin de la enseanza de la psicologa en los institutos secundarios. La primera investigacin experimental fue iniciada en 1891, en San Juan, por Vctor Mercante, bajo el aspecto de psicologa pedaggica; all se fund un modesto laboratorio de psicofisiologa y muy pronto pudo Mercante publicar los resultados de sus experiencias psicolgicas. Casi al mismo tiempo dieron anlogo rumbo a la enseanza Rodolfo Rivarola, Jos N. Matienzo y Carlos Rodrguez Etchart, en los institutos secundarios de Buenos Aires y La Plata, adoptndose como textos la Psicologa fisiolgica de Sergi y la Fisiologa del Espritu de Paulhan. En 1898 el doctor Horacio G. Piero continu esa misma orientacin en el Colegio Nacional de Buenos Aires, organizado en 1900 un laboratorio de psicofisiologa y dando a la parte experimental una importancia no alcanzada hasta entonces. Gracias a la obra de esos iniciadores la enseanza en los estudios secundarios es hoy cientfica; son ya numerosos los laboratorios instalados, algunos de ellos con materiales de primer orden. [(5) Posteriormente difundida ya la enseanza experimental de la Psicologa que la alejaba de la filosofa para acercarla cada vez ms a la Biologa, permitiendo por su mtodo mayor seguridad y utilidad prctica en sus resultados, el Ministro doctor Gonzlez dispuso por decreto de Mayo de 1904 que: la enseanza de la psicologa en los colegios nacionales deba ser experimental en lo posible, al prescribir la forma de la enseanza en todas las materias del plan de estudios en vigencia. As es hecha en la actualidad en la gran mayora de los institutos pues psicologa experimental no significa psicologa con laboratorio exclusivamente, sino psicologa natural, objetiva, con experiencia, observacin, estudio de la vida y costumbres de los animales y del hombre, solo y en sociedad, despojndola para hacerla til de la abstrusa dialctica escolstica. Piero: Trabajos, etc. Vol I pg. X.] *** Con excepcin de los cursos de Filosofa dictados en la Facultad de Derecho excelentes los del doctor Ernesto Weigel Muoz y de alguna incursin efectuada en la Psicologa por los profesores de patologa mental en la Escuela de Medicina, nuestra materia no tuvo digna representacin en la Universidad hasta la fundacin de la Facultad de Filosofa y Letras, en Buenos Aires (1896). En el primer plan de estudios se dividieron las materias filosficas en tres cursos, correspondiendo la psicologa y la lgica al primero, la tica y la metafsica al segundo, la historia de la filosofa al tercero.

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Fue nombrado primer profesor de Psicologa de la Facultad el doctor Rodolfo Rivarola y en ese mismo ao present un programa formulado dentro de las orientaciones cientficas ms modernas; su discurso inaugural seal el rumbo seguido por sus sucesores, encauzando los estudios sobre la tendencia marcada por Spencer, Bain, Ribot, Wundt, Sergi, Lange James y otros [(1) Rivarola: Discurso publicado en Anales de la Universidad, vol. XII.]. Con nimo justiciero debo declarar que he ledo con grata emocin los programas a que ajust su enseanza hasta 1903, el creador de esta ctedra en la Universidad; todo el que ha sido profesor sabe que basta leer un programa para apreciar la mentalidad de quien lo redact, sus ideas generales, sus miradas de conjunto. Los programas de Rivarola contienen todo lo que ms tarde hemos enseado sus continuadores en la enseanza y los que fueron sus alumnos atestiguan que los desarroll con entusiasmo y competencia. Recordemos que por un breve perodo el titular fue reemplazado por el doctor Antonio Dellepiane, y que en 1901 dict el curso el doctor Jos N. Matienzo, cuyo programa fue excelente. En 1901, ocupando el Decanato el doctor Miguel Can, dict un curso libre de psicologa el doctor Horacio G. Piero, con criterio experimental en lo fisiolgico y clnico en lo patolgico. Las lecciones de Piero, que era un expositor elocuente, tuvieron verdadero xito y en 1902 fue nombrado profesor suplente. En su conferencia inaugural hizo una buena resea del estado de la cuestin, comenzando con palabras que nos eximen de comentario. Asistimos a la evolucin de la psicologa, que fijando un objetivo propio y perfeccionando sus mtodos de estudio, comienza a reunir hechos para determinar sus leyes; despliega su bandera de independencia y se hace ciencia de observacin y ciencia experimental. Dos hechos de importancia primordial sealan definitivamente sus rumbos en 1878: Charcot y sus estudios sobre la histeria y el hipnotismo , y Wundt fundando en Leipzig el primer laboratorio de Psicologa experimental. Si a estos hechos agregamos que Ribot funda la Revue Philosophique en esa misma poca, podemos decir que de este tro surge: la observacin clnica, la investigacin experimental y la divulgacin cientfica que dan a la Psicologa su preciada autonoma [(2) Enseanza actual de la Psicologa en Europa y Amrica, Folleto, Buenos Aires, 1902)]. Es digna de alabar la entusiasta constancia con que el profesor Horacio G. Piero cumpli su misin docente, conservando concurridas sus clases hasta que una enfermedad le apart de la ctedra, a fines de 1918. Tuvo la satisfaccin de reunir, dos aos antes, todos sus trabajos relacionados con la psicologa, en dos gruesos volmenes que hacen honor a su memoria [(3) Ver Horacio G. Piero Trabajos de psicologa normal y patolgica, 2 vol. Buenos Aires, 1916.] Evit siempre complicar su enseanza con disquisiciones metafsicas, entendiendo que la psicologa era una ciencia emancipada ya del comn tronco filosfico; por eso, fiel a su mtodo, se mantuvo siempre en el terreno del llamado paralelismo psicofsico. En 1904 obtuvo por concurso la suplencia de esa ctedra el doctor Jos Ingenieros. En 1906, por ausencia del titular y del suplente, dict el curso el doctor Francisco de Veyga, mereciendo luego ser nombrado suplente en reconocimiento de sus mritos altsimos. En 1911 fue nombrado suplente del primer curso el doctor Antonio Vidal, quien renunci en 1919, a poco de ser llamado a reemplazar al doctor Horacio G. Piero, fallecido en Mar del Plata el 28 de enero de este ao. La importancia creciente atribuida a estos estudios plante la conveniencia de crear un segundo curso de psicologa en la Facultad de Filosofa y Letras, vinculada por entonces al instituto Nacional del Profesorado. En 1907 lo dict el doctor Flix Krueger, profesor de dicho establecimiento, a ttulo de ensayo: se estableci que el primer curso se especializara en el estudio fisiolgico-clnico y en la prctica de los mtodos experimentales, destinndose el segundo curso al estudio de los procesos mentales superiores, de sus relaciones con las otras disciplinas filosficas, y de sus aplicaciones a las ciencias pedaggicas y sociales. En 1908 fue llamado en reemplazo de Krueger el doctor Jos Ingenieros, nombrado ms tarde titular de la ctedra que desempe hasta el ao 1911, renuncindola poco despus: la caracterstica de

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina su enseanza fue la introduccin del mtodo gentico, detenindose con frecuencia en el estudio descriptivo de los caracteres y sentimientos humanos [(1) Ver: J. Ingenieros Principios de psicologa Buenos Aires, 1919 (6 edicin): El Hombre Mediocre (5 edicin, 1919), varios ensayos sobre psicologa de los sentimientos, etc.]. En 1910 fue nombrado suplente del segundo curso el doctor Carlos Rodrguez Etchart: desempe la ctedra desde 1912 y ha publicado varios trabajos de importancia [(2) Ver: C. Rodrguez Etchart: Psicologa Energtica, La ilusin varios trabajos sobre emociones y vida afectiva, etc.], ocupndose actualmente como titular. Recordemos que la enseanza superior de la psicologa se imparte actualmente en las Universidades de Crdoba, La Plata y Santa Fe, segn los criterios y mtodos que la han elevado a la dignidad de ciencia. En Crdoba es profesor de fisiologa y psicologa el doctor Virgilio Ducceschi; en La Plata ensean Carlos Rodrguez Etchart, psicologa general y Rodolfo Sent, psicologa pedaggica y anormal. En Santa Fe el doctor Jos Oliva, que comenz sus cursos explicando psicologa neotomista y ensea actualmente psicologa biolgica. *** A fines de 1908 fundse en Buenos Aires la Sociedad de Psicologa con el concurso de casi todos los hombres de estudio que cooperan a enriquecer la bibliografa argentina de la materia y de los profesores universitarios de esta ciencia y sus afines. Los primeros artculos de sus estatutos dan una idea exacta de los fines que sus iniciadores se propusieron. La sociedad de Psicologa tiene por objeto el cultivo de esta ciencia y la difusin y aplicacin prctica de sus principios. Para el cumplimiento de sus propsitos la sociedad celebrar reuniones peridicas, realizar trabajos de experimentacin, organizar conferencias pblicas y privadas, y editar una revista. La sociedad se compondr de miembros titulares y correspondientes. El nmero de los primeros no exceder de cuarenta: [(2) Por si llega a integrar a la posteridad, he aqu la nmina de los 40, no todos psiclogos ni inmortales: 1. Agote Luis. 2. Ameghino Florentino. 3. Ayarragaray Lucas. 4. Areco Horacio. 5. Anrgyros Pastor. 6. Bunge Carlos O. 7. Cabred Domingo. 8. Drago Agustn. 9. Dellepiane Antonio. 10. Estvez Jos. 11. Fernndez Helvio. 12. Gmez Eusebio. 13. Garca Juan. 14. Guilln Clotilde. 15. Guaglianone Pascual. 16. Heredia Leopoldo. 17 Ingenieros Jos. 18. Kelper Guillermo, 19. Korn Alejandro. 20. Lpez Lucio. 21 Lozano Ernesto. 22. Matienzo Jos N. 23. Melo Carlos. 24. Mercante Vctor. 25. Morel Camilo. 25. Piero Norberto. 17. Pilero Horacio G. 18. Pizzurno Pablo. 29. Podest Manuel T. 30. Ramos Meja Jos. 31. Rivarola Rodolfo. 32.Rodrguez Etchart Carlos. 33. Roveda Nicols. 34. Rodrguez Fermn (h). 35. Semprn Jos R. 36. Sent Rodolfo. 37. Sixto Jenaro. 38. Tedin Uriburu Virgilio. 39. Veyga Francisco de. 40 Vidal Antonio.] el de los segundos ser ilimitado. La sociedad constar de cuatro secciones: Psicologa normal Psicologa anormal, Psicologa pedaggica, Psicologa social, debiendo adscribirse en ellas miembros de la sociedad. La Sociedad Cientfica Argentina incluy una seccin de Ciencias Psicolgicas en el Congreso Cientfico Internacional celebrado en Buenos Aires en 1910, conmemorando el centenario; el doctor Horacio G. Piero, primer presidente de la sociedad, tuvo a su cargo la organizacin de los trabajos, que fueron coronados por brillante xito. En 1910-1911, siendo presidente el doctor Jos Ingenieros, la sociedad celebr tres importantes actos pblicos en el aula magna de la Facultad de Filosofa y Letras; la recepcin de Enrique Ferri,

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como socio correspondiente; una conmemoracin del centenario de Sarmiento; el homenaje fnebre a la memoria de Florentino Ameghino. La Sociedad public tres volmenes de sus Anales, que siempre consultar quien se ocupe de este gnero de estudios en la Argentina.

III. Ciencias afines y auxiliares

Cul leccin, cul estmulo ms grande, para la juventud, que ver honrados a los hombres que engrandecieron la cultura nacional consagrndole nobles esfuerzos? Todo curso universitario debera comenzar con una resea de los trabajos que en el pas se han escrito sobre la materia; as tengo el placer de haberlo practicado, desde 1909, en esta misma ctedra. Ese es el mtodo ms propicio para educar el carcter de los jvenes ensendoles a imitar a los trabajaron por la grandeza de la patria y a no confundirlos con los que vivieron en ella. Esta forma de justicia seria estril, sin embargo, si nos dejramos llevar por una excesiva lenidad de criterio; slo personas sin responsabilidad podran afirmar que Muiz es comparable con Darwin, Can con Taine, Ramos Meja con Charcot. Nuestros valores intelectuales son relativos a nuestro medio social; nuestras ciencias con rara excepcin, han sido aplicaciones felices de las que en otros pases se cultivan. Al hablar de mritos y de originalidades lo haremos sobreentendiendo esa relatividad; con ello evitaremos que nuestras palabras puedan provocar sonrisas fuera del pas, donde se miden los autores y las obras con una vara que no es la del corazn. Las publicaciones de ndole puramente psicolgica han sido muy contadas en Argentina; hemos mencionado las ms al ocuparnos de la enseanza universitaria [(1): No incluimos en esta resea algunos manuales compilados, adaptados o traducidos para la enseanza secundaria: generalmente son ms tiles los textos menos originales.]. Hombres de otras especialidades cientficas han contribuido aqu como en Europa a la constitucin de la psicologa como ciencia, dndole bases, orientaciones, mtodos. No olvidaron sin embargo, el inters particular que los mova a prestar ese concurso; y al converger a nuestra ciencia, no prescindieron de ser, en primer trmino, alienistas, fisilogos, pedagogos, naturalistas, socilogos, criminalistas. Resistamos a la absurda tentacin de agotar tan compleja bibliografa; limitmonos a indicar ciertas fechas, nombres y ttulos que son jalones fundamentales para el conocimiento de las disciplinas afines. *** En 1875 el doctor Jos M. Ramos Meja public su obra La neurosis de los hombres clebres en la Historia Argentina, sealando rumbos a los estudios de psicologa mrbida y social en nuestro pas. Ms tarde dio luz a sus Lecciones clnicas sobre enfermedades nerviosas y mentales, La locura en la historia, Las multitudes argentinas, Los simuladores del talento y, por fin, Rosas y su tiempo, cuyo captulo acerca de la personalidad moral de Rosas es un modelo de psicologa sinttica sobre el carcter del tirano. Ramos Meja ha contribuido a la psicologa como alienista y socilogo, contando en su bibliografa numerosas publicaciones mdico-legales que revelan talento y cultura vastsima. Alienista tambin public por aquella poca algunos estudios psiquitricos el doctor Lucio Melndez, director del hospicio de las Mercedes, y otros el doctor Eduardo Wilde, profesor de medicina legal, aunque este cultiv ms las letras que la ciencia. Pginas interesantes se deben al doctor Manuel T. Podest, distinguido alienista y sutil temperamento literario; merecen recordarse un libro de Wenceslao Rodrguez de la Torre sobre El crneo y la locura y otro de Samuel Gache sobre La locura en Buenos Aires publicado por el ao 1880. En poca posterior, entre 1890 y 1910, pueden sealarse trabajos de mrito. El doctor Francisco de Veyga, en su ctedra de medicina legal de la Facultad de Ciencias Mdicas aplic al estudio de la

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina psicopatologa legal los criterios ms recientes de la psicologa biolgica; son numerosas sus publicaciones en tal sentido, y, aunque esparcidas entre folletos y revistas, forman un digno corolario a sus magnficos Estudios mdico-legales sobre el Cdigo Civil argentino. El doctor Benjamn T. Solari edit un libro Degeneracin y crimen y algunos estudios interesantes sobre el estado mental de los leprosos, la castracin de los degenerados, la pedagoga correctiva, etc. Una serie de valiosos trabajos sobre el suicidio public el doctor Fermn Rodrguez en Archivos de Psiquiatra, obra de mrito que es sensible no apareciera en volumen. El libro del doctor Lucas Ayarragaray sobre Las pasiones fue bien acogido, pero obtuvo mejor xito La anarqua argentina y el caudillismo rico en observaciones de psicologa social. El doctor Domingo Cabred ha publicado varios discursos sobre asistencia de alienados, descriptivos de las importantes construcciones de asilos que hacen tanto honor a su actividad y filantropa. El doctor Luis Agote es autor de un ingenioso Mtodo para fijar la herencia, adoptado por algunos alienistas extranjeros y que puede prestar muy tiles servicios. Son dignos de mencin algunos estudios clnicos o informes de psiquiatra legal publicados por los doctores Antonio F. Piero, Agustn J. Drago, Alejandro Korn, Amable Jones, Antonio Agudo Avila, Jos A. Estves, Augusto Bunge, Lucio V. Lpez, Helvio Fernndez, Amador Lucero, Javier Brandam, Nerio A. Rojas, y otros que escapan a nuestro recuerdo. De 1900 a 1910 el doctor Jos Ingenieros ha publicado varios libros y numerosas monografas sobre psiquiatra; desde 1902 hasta 1913, dirigi la revista Archivos de Psiquiatra y Criminologa, en cuyos XII volmenes aparecieron casi todos los estudios psicolgicos y de ciencias afines escritos en Sud Amrica en esa poca. *** En la bibliografa de los fisilogos nos interesan sobremanera algunas publicaciones de Valentin de Grandis, ex jefe del laboratorio de la Facultad de Medicina, notables por su alto sentido experimental. Numerosos estudios de fisiologa del sistema nervioso ha dado a luz el doctor Mariano Alurralde; otros public el doctor Horacio G. Piero, reunindolos ms tarde en dos robustos volmenes que honran nuestra Escuela de Medicina. El profesor Virgilio Ducceschi, de la Universidad de Crdoba, es autor de numerosos estudios experimentales, entre ellos sealaremos singularmente la descripcin de Un nuevo registrador mental, cuya importancia para la tcnica psicofsica es considerable. El doctor Pastor Anargyros ha publicado diversos trabajos sobre psicofisiologa experimental. La anatomofisiologa del sistema nervioso central tiene un antecedente ilustre en la monografa Estudio experimental sobre las localizaciones cerebrales, publicada hace treinta aos por el doctor Andrs F. Llobet; sobre el mismo tema public una tesis de profesorado el doctor Frank L. Soler (1912). El mayor incremento de estos estudios dbese a la incorporacin del doctor Cristofredo Jacob a nuestra Escuela de Medicina; ha enriquecido la literatura mdica nacional con estudios de gran mrito y form algunos discpulos que publicaron obras del valer positivo, como los doctores Jos T. Borda, Leandro Valle, Fernando Prez, Enrique Corbellini y otros. Los profesores Abel Ayerza, Gregorio Aroz Alfaro y Mariano R. Castex han escrito importantes monografas sobre clnica neurolgica. La ciruga del cerebro cuenta con varias publicaciones del profesor Digenes Decoud; la ciruga de la mdula con una muy excelente del profesor Carlos Robertson Lavalle. En la universidad de La Plata cultivan la histologa nerviosa el doctor Nicols Roveda, discpulo de Golgi y de Cajal y el doctor Manuel Beatti, autor de varios trabajos importantes. *** La psicologa pedaggica ha tenido desde la primera hora, representantes conspicuos en nuestro pas.

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Dedicado a ella en 1892, el profesor Vctor Mercante ha dado a luz una serie de obras desde La educacin del nio (1897) hasta La crisis de la pubertad (1918), que le han valido merecida reputacin mundial. Tambin de mrito son las obras del profesor Rodolfo Sent, ingenio imaginativo y fecundo, inclinado a sistematizar los aspectos diversos de la psicologa infantil, siendo ms significativas Evolucin y educacin (1901) y Psicologa infantil (1911). Estudios interesantes se deben a los doctores Jenaro Sixto, profesor de la Facultad de Medicina, Enrique Mouchet, profesor de la universidad de La Plata, Antonio L. Vidal y Alicia Moreau, y a los profesores Raquel Camaa, Ramn Melgar, Guillermo Navarro y otros. *** El ilustre paleontlogo Florentino Ameghino, despus de varias monografas no exentas de inters, public sus dos obras monumentales La Antigedad del Hombre en el Plata (1881) y Filogenia (1884); en la primera reuni importantes datos etnogrficos y en la segunda bosquej ideas cardinales sobre el desarrollo filogentico del crneo, del cerebro y de las funciones mentales. En su escrito pstumo sobre el desenvolvimiento filogentico del lenguaje expuso ideas capitalsimas para el estudio de esta funcin, fundndolas en originales observaciones del desarrollo de los rganos que la realizan en el hombre y en sus antecesores filogenticos. Interesantes estudios etnogrficos o lingsticos han realizado Lucio V. Mansilla, Bartolom Mitre, Samuel Lafone Quevedo, Juan B. Ambrosetti, Francisco P. Moreno, Estanislao S. Zeballos, Adn Quiroga, Luis M. Torres, Flix Outes y Salvador Debenedetti, cuyos materiales podrn ser utilizados para la reconstitucin de la psicologa tnica de los pueblos indgenas de Sud Amrica. *** Las ciencias sociales y polticas han contribuido al desarrollo de los estudios psicolgicos en diversas ramas de la psicologa social y colectiva. Fueron sensibles a las nuevas orientaciones casi todos los hombres de la generacin del ochenta. Miguel Can y Lucio V Lpez han dejado pginas de valor psicolgico en sus crnicas de viaje y en sus notas de crtica. Juan A. Garca puso los fundamentos de nuestra psicologa social en los tiempos coloniales, principalmente en su expresiva obra La ciudad indiana slido sillar de su gnero. Francisco Ramos Meja, Jos Nicols Matienzo, Rodolfo Rivarola, Antonio Dellepiane y Carlos F. Melo, han escrito excelentes ensayos de psicologa poltica y jurdica. Una valiosa obra psicolgica sobre El Amor escribi el doctor Carlos Baires. La psicologa social de los hispanoamericanos ha sido tratada en tres obras excelentes: South America de Agustn lvarez, Amrica Latina de Alfredo Colmo y Nuestra Amrica de Carlos Octavio Bunge; este ltimo, pensador eminente, public en 1904 sus Ensayos de psicologa individual y social que, rehechos y considerablemente mejorados, forman la primera parte de su obra pstuma Estudios filosficos (1919).; la segunda parte, escrita posteriormente, contiene muy buenos ensayos sobre diversos tpicos estrechamente relacionados con los estudios psicolgicos. El doctor Ernesto Quesada, profesor de Sociologa, ha dado en varios de sus cursos un lugar preeminente a la psicologa social y a la etnopsicologa americana, siendo justamente estimadas sus publicaciones sobre esas disciplinas. *** La psicologa de los delincuentes cuenta con estudios de Luis M. Drago, autor de Los hombres de Presa (1888), Jos M. Ramos Meja, Francisco de Veyga, Jos Ingenieros, Eusebio Gmez, Helvio Hernndez, Horacio P. Areco Hernn Mandolina, Hctor Taborda, Jos G. Angulo, etc. En la Penitenciara Nacional de Buenos Aires existe un Instituto de Criminologa en cuyo programa se asigna un puesto preeminente a la psicopatologa criminal. Argentina

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina *** Sera incompleta esta resea si no mencionramos algunos escritores que al cultivar otros gneros, como la historia o la crtica, han revelado poseer aptitudes psicolgicas profundas, sin necesidad de estudiar o ensear psicologa. Vicente Fidel Lpez fue, como historiador, un profundo analista de caracteres; la posteridad conocer a travs de su diseccin algunos hombres que l am u odi, sin que pueda su juicio rectificarse ya, aunque no sea exacto. Por esa cualidad que es privilegio de pocos talentos, pudo pregustar la satisfaccin de ser juez de tres generaciones, dejando a otros historiadores la tarea de restaurar los hechos con fidelidad escrupulosa. La misma aptitud, con mejor tcnica, revelan los escritos de Paul Groussac, maestro de la crtica en nuestro pas y estilista impecable; en algunos de sus ensayos luce un profundo conocimiento de la psicologa contempornea. La capacidad para analizar los personajes se observa en algunos historiadores ms jvenes como Ricardo Rojas y en crticos de la ltima generacin como Roberto J. Giusti y lvaro Melin Lafinur. *** La historia y la crtica, desde un punto de vista particular, interesan al estudioso de la psicologa: la historia crtica de las doctrinas. El profesor de Historia de la Filosofa, Alejandro Korn, ha hecho revivir en sus cursos la personalidad y el pensamiento de los grandes filsofos clsicos, que tanto meditaron sobre el origen, la esencia, la inmortalidad, la extensin, la transmigracin del alma o del espritu, problemas de que no se ocupa la psicologa como ciencia, pero que el buen psiclogo debe conocer, como el buen qumico conoce la alquimia y el buen astrnomo la astrologa. *** Ciertos gneros literarios como el teatro, la novela, el cuento, la autobiografa, las memorias, se prestan singularmente a la aplicacin de las aptitudes psicolgicas de sus autores y ofrecen un valioso material de estudio a los psiclogos profesionales. Los argentinos no hemos tenido todava un Stendhal, un Amiel o un Bourget. En el teatro son de notar algunos tipos creados por Florencio Snchez, genial dramaturgo muerto en plena juventud; en el cuento revel agudeza y penetracin Antonio Monteavaro. Nuestros poetas con haberlos eximios Andrade, Almafuerte, Lugones no son precisamente descriptores de caracteres o pasiones; en vano buscaramos en sus obras a Ugolino, a Segismundo, a Rolla No daran materia, en cambio, para un estudio psicolgico algunos tipos creados por ciertos novelistas argentinos tan propensos a analizar los sentimientos de los personajes como a describir el medio social, desde la clsica Amalia de Mrmol y las novelas policiales de Eduardo Gutirrez hasta las de Podest y Chiappori, hasta la impecable Gloria de Don Ramiro de Enrique Larreta y las leidsimas de Glvez y Martnez Zuvira? ***

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Concepto integral de esta enseanza

Pecando por ms antes que por menos, tal es el material que interesa a quien desee estudiar el desarrollo de los estudios psicolgicos en la Repblica Argentina. Sera mal consejero quien os indujese a reducir vuestro horizonte a la reflexin personal sobre los datos inmediatos de la conciencia, o a los puros resultados de la tcnica experimental que se practica en los laboratorios de psicofsica; pero lo sera peor quien os dejara suponer que se puede saber psicologa sin observar al hombre en todas sus actividades y por todos los mtodos que permitan analizar sus funciones mentales. Elevada ya al rango de la ciencia, la psicologa debe estudiarlas en los rganos que las desempean, en el proceso ntimo de su elaboracin, en los resultados por que se manifiestan.

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Y debe estudiarlas en el desarrollo filogentico de su formacin, porque las funciones complejas de la mente humana se nos presentan como perfeccionamientos de funciones simples que aparecen ya en las especies animales, desenvolvindose en ellas a medida que se complican los rganos adaptados a su vida de relacin. No es posible comprender la psicologa humana sin conocer los datos de la psicologa comparada. Y debe estudiarlo en el proceso de su desenvolvimiento sociogentico, porque los modos de sentir, de pensar y de obrar de cada individuo estn condicionados por las creencias colectivas de la sociedad en que vive, variando ellas sin cesar en el tiempo y en el espacio. Los individuos piensan en funcin de su medio social y el examen de sus actividades psicolgicas exige el conocimiento de la psicologa social. Y debe estudiarlos, en fin, en el proceso ontogentico del desenvolvimiento individual, porque las funciones mentales del hombre adulto son una etapa de las que observamos en el nio, en el adolescente y en el joven, progresivamente integradas por la experiencia en el curso de la formacin de la personalidad humana. Como sta vara en el curso de la vida, llegar a resultados menos inseguros quien siga paso a paso las sucesivas fases ontogenticas de la psicologa individual. Para ello es necesario usar de todos los mtodos particulares que nos permitan aproximarnos a resultados cada vez menos inexactos; y toda la actividad de los seres vivos que poseen funciones psquicas constituir el material de nuestras observaciones y de nuestras reflexiones, en cuanto cultores de esta ciencia. *** Tantos y tan complejos problemas no caben en el marco estrecho de un solo curso escolar. Con buen acuerdo el plan de estudios de esta Facultad, dispone que la psicologa se estudie en dos cursos. El primero, siguiendo un orden natural, comprende el estudio fisiolgico-clnico de los rganos que desempean las funciones psquicas, mostrando su adquisicin filogentico en la especie y su desenvolvimiento ontogentico en el individuo, as como la correlacin entre los rganos y las funciones; para ello necesita practicar los mtodos propiamente experimentales: fisiolgicos, anatomo-clnicos, psicomtricos, etc. El segundo curso, partiendo de estos conocimientos preliminares, aborda el examen de los procesos mentales superiores, sentimientos, inteligencia, voluntad y de su resultado sinttico: la personalidad conciente; entra en su campo el estudio de los caracteres humanos, sus relaciones con la educacin, con la psicologa colectiva y social, con la lgica, la esttica y la moral. El conocimiento especial de estas disciplinas cientficas ensanchar ms tarde vuestros conocimientos psicolgicos; pero hay dos materias en los estudios de nuestra Facultad, que ms nos interesan. La biologa os permitir poner slidos cimientos al estudio de la psicologa, dado que el hombre constituye la especie biolgica en que aparecen ms desenvueltas las funciones psquicas. La historia de la filosofa os permitir conocer los tanteos con que el hombre ha procurado explicarse el origen y el proceso ntimo de sus actividades mentales, buscando explicaciones cada vez ms verosmiles; y en el firme anlisis histrico-crtico, an admirando el genio de los hombres, aprenderis a justipreciar el valor de las doctrinas por su concordancia con la experiencia.

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Guillermo Vidal (1917 2000)

aci en Buenos Aires, el 13 de junio de 1917. Se gradu como mdico en Asuncin (Paraguay) en 1943. Ya establecido en Buenos Aires trabaj en sanatorios psiquitricos como mdico interno, acrecentando su conocimiento clnico de las dolencias psquicas y adquiriendo pericia en las prcticas de las terapias entonces vigentes. Al mismo tiempo ingres al curso de posgrado de psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, de donde egres con el ttulo de mdico psiquiatra. Fund y dirigi uno de los primeros servicios psiquitricos de asistencia ambulatoria que se instalaron en los hospitales pblicos polivalentes. En su servicio abierto en el Instituto de Clnica Mdica del Hospital Rawson, cuna de grandes internistas, cirujanos, y especialistas, mostr cunto ayuda la interconsulta psiquitrica a las otras ramas de la medicina. En 1954 Fund la publicacin peridica Acta Neuropsiquitrica Argentina (1954), rebautizada posteriormente como Acta Psiquitrica y Psicolgica Argentina (1962) y finalmente Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina (1964). En 1966 constituy la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental, con el objetivo (entre otros), de promover la investigacin cientfica y la difusin de conocimientos en materia de salud mental y formar tcnicos en psiquiatra y psicologa clni-

ca y social. Como director de la Fundacin, fue un incansable generador de iniciativas y espacios de formacin, discusin y reflexin; entre ellos el Ateneo Psiquitrico de Buenos Aires (centro de excelencia para la formacin de psiquiatras y psiclogos que se caracteriz por su actividad plural y posibilit un aprendizaje integral de sus asistentes) y la Escuela de Psiquiatra (activa entre 1962-72, la que inclua residencia mdica de tres aos y una clnica de orientacin psicodinmica y de puertas abiertas). Asimismo, en el marco de la misma institucin, impuls varios proyectos editoriales, entre ellos la traduccin al espaol del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-II), el Directorio de Psiquiatras de Amrica Latina (entre 1969 y 1971) e importantes trabajos monogrficos de investigadores hispanoamericanos.

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Guillermo Vidal, 1970

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Csar Cabral y Guillermo Vidal Dirigi (con Hugo Bleichman y Ral Usandivaras) la Enciclopedia de Psiquiatra (El Ateneo, 1977, 1979 2 ed.), obra en la que se propuso subrayar las peculiaridades del pensamiento psiquitrico hispanoamericano. En 1986, junto a Renato Alarcn, public Psiquiatra (Editorial Mdica Panamericana, reimpresa en 1990 y 1992), tratado que se convirti en material de consulta necesaria en la mayora de las Universidades hispanoparlantes. Tambin junto a Renato Alarcn y Fernando Lolas Stepke dirigi la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra (Editorial Mdica Panamericana, 1995), en la que colaboraron ms de un centenar de especialistas latinoamericanos y peninsulares. Su obra cientfica incluye una gran cantidad de artculos publicados en revistas nacionales, de Amrica Latina, Espaa y otros pases. Falleci en Buenos Aires, el 26 de enero de 2000.

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Alejandra Nio Amieva

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Por qu cura el psicoterapeuta?*


Guillermo Vidal

[37] i damos por supuesto: 1) Que la enfermedad mental resulta de un defecto en el proceso de individuacin; 2) que este defecto se debe, a su vez, a un desequilibrio entre el grado de desprendimiento familiar y el grado de individuacin requerido por la sociedad global, y 3) que la enfermedad mental se reduce, en suma, a miedo e inseguridad, razn por la cual el enfermo tiene que alienar partes de s para seguir siendo l; si aceptamos estos tres supuestos podemos concebir el acto psicoteraputico como un modo de reindividuacin. En este sentido el psicoterapeuta cura porque a travs de su persona va rescatando el enfermo sus partes alienadas, alcanzando as el grado de individuacin requerido por el grupo. Es decir, que el psicoterapeuta mejora las relaciones interpersonales que fueron distorsionadas en la infancia del enfermo, utilizando para ello la relacin transferencial. Sobre la pauta enmarcada de esta relacin se reviven los viejos odios familiares, la envidia, los celos y la rivalidad que impidieron a su tiempo una buena integracin personal, enzarzndolo a uno en el mundo de la fantasa. En la medida que el psicoterapeuta pueda comunicarse con su enfermo, y pueda interesarse en l y amarlo, pese al componente hostil del vnculo, el enfermo tender hacia una mejor adaptacin psicosocial, es decir, se curar. El mismo proceso podra expresarse diciendo que el psicoterapeuta cura cuando se hace cargo de las contradicciones de su enfermo, o mejor aun cuando puede metabolizarlas, y trueca el conflicto que siempre se nos da como dilema en un planteamiento dialctico, problemtico, susceptible ahora de solucin. El psicoterapeuta viene a ser as un experto en el manejo dialctico de la contradiccin y ambigedad, que tomando de la mano al nio asustado que todo enfermo lleva dentro de s le aproxima tmidamente a la realidad, para re-aprenderla (dejemos por ahora el problema de que esta realidad sea en parte recreacin del propio psicoterapeuta). Este proceso dialctico subyace a toda psicoterapia, tanto a la que se practica profesionalmente con cientfica sistematizacin, como la que va implcita en vnculos ocasionales (matrimonio, amistad, etc.). Y es que como en el fondo de toda enfermedad mental hay una dificultad en la relacin con el otro una alteracin en la ms estricta acepcin de la palabra es natural que aquella slo se remedie corrigiendo los modos de relacionarse, ya sea con el otro, ya consigo mismo. Psicoterapeuta es quien se ofrece aqu como amalgama; el que une los trminos en contradiccin. Asimismo puede considerrselo como un partero, pues ayuda al enfermo *Vidal Guillermo. Por qu cura el psicoterapeuta?. En: Bermann Gregoa que se desprenda de la matriz familiar, transformndolo en una persona, rio. Las psicoterapias y el psicoterapeuta. duea de s, la misma en el espacio-tiempo. Merced a este procedimiento Buenos Aires: Paids; 1964: 74-175.

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mayutico, el psicoterapeuta viene a terminar el trabajo de parto de los padres que han mal parido al hijo. Un hecho ms acerca la psicoterapia a la mayutica socrtica, y es el dilogo, la interaccin dialctica entre dos personas que en un momento dado representan tambin, las dos a un tiempo, partes de una sola. Todo esto explica una cosa evidente. Y es que los neurticos y hasta los psicticos curan por muy diversas vas, a veces incluso sin darnos cuenta. Procedimientos psicoteraputicos aparentemente distintos, opuestos en ocasiones, pueden conducir al mismo resultado. No hay teraputica, por ms disparatada que parezca, que no alivie al doliente si establece una buena relacin interpersonal. Ms que las palabras, ms que la sagaz interpretacin profunda del terapeuta, lo que priva y trasciende al fin es la confianza de ste, su optimismo, su capacidad de amar y crear como un buen padre. Decididamente, ni los psicoanalistas tenemos el monopolio de la curacin, ni la palabra caracteriza a la psicoterapia, como se ha dado en decir. Con esto no pretendemos agotar el conocimiento del acto psico-teraputico. Pueden seguirse tambin otros hilos. Por ejemplo, el del esquema conceptual que, consciente o inconscientemente, trasmite el psicoterapeuta a su enfermo, y que ste utiliza como catecismo para orientarse en el proceloso mar de la vida. O el del reaseguramiento grupal, en virtud del cual el paciente ya no se siente solo, pues recupera su pertenencia al plegarse a la ideologa del grupo al cual pertenece su terapeuta. Pero lo que importa subrayar aqu es la raz psicosocial del trastorno mental y su posible correccin merced a una nueva relacin interpersonal. El psicoterapeuta, moderno experto en mayutica, termina de parir al enfermo cuando este acaba de encajar en el seno social. Por la va del esclarecimiento o de la seguridad, ofrecindose una y otra vez para el rescate de partes alienadas, el psicoterapeuta reindivida a su enfermo, y lo cura cuando ste se ajusta al grado de individuacin que le reclama su grupo. Para terminar, pienso que, tomando como punto de partida esta hiptesis, puede llegarse a una comprobacin experimental de la psicoterapia, avanzando as hacia un mayor entendimiento de los que ejercemos este difcil arte, que es tambin ciencia.

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Csar Augusto Cabral (1917 2011)

aci en Formosa, R. Argentina el 1 de noviembre de 1917. Mdico psiquiatra y profesor, egresado de la Universidad de Buenos Aires (R. Argentina). Fue jefe de servicio del Hospital Psiquitrico Braulio Moyano (Ciudad de Buenos Aires), miembro del Instituto Nacional de Salud Mental durante varios aos y fundador y secretario general de la Sociedad Argentina Asesora en Salud Mental. Autor de trabajos cientficos publicados en el pas y en el extranjero, se desempe como Director Asociado de la revista Psicopatologa (Madrid) y miembro del Comit de Redaccin de Lvolution Psychiatrique (Pars). Presidi y fue relator de numerosos congresos nacionales e internacionales de Psiquiatra. Dirigi Cuadernos de Psicopatologa de la Clnica de Neuropsiquiatra y Psicologa Mdica de la cual fue fundador y director durante 25 aos. Presidi la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental despus de la muerte de su fundador, Guillermo Vidal y dirigi desde el ao 2003 Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina. Generador de numerosas actividades y espacios de discusin y reflexin, continu con los Foros Acta (encuentros transdisciplinarios) e impuls el ciclo Arte y Medicina. Complement su actividad cientfica con una continua labor periodstica, literaria e institucional. Como periodista escribi con el seudnimo de Csar Villagrn en el diario Clarn,

fue jefe de redaccin del diario La Hora y colabor en Hoy en la Cultura, Orientacin, Cuadernos de Cultura entre otros diarios y revistas. Obtuvo en 1946 el Primer Premio de Ensayo de la SADE por Alem, informe sobre la frustracin argentina (Pea Lilio,1967). Entre sus novelas puede mencionarse La ciudad de los cuatros siglos (Argenta,1964), El proyecto Pancracio (1996); Los sones de la nada (1997); Fiesta y fuga del esto (1998); Sonata y crimen (1999) y Dos suicidios y una novela (2004). Dirigi la Sociedad Argentina de Escritores (SADE) entre 2006 y 2008 y en los aos subsiguientes integr el Tribunal de Disciplina de la misma institucin. Profesor honorfico del Instituto de Psiquiatras de la Lengua Espaola (IPLE) con sede en Madrid (Espaa), se desempe como miembro del Comit Acadmico de la Especialidad de Psicologa Cl-

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Csar Cabral, 2009

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nica de la Universidad Kennedy, como profesor consultivo del Departamento de Salud Mental de la Universidad Maimnides y como presidente del Captulo de tica de la Asociacin Argentina de Psiquiatras (APSA). Entre sus obras, puede mencionarse: Psicoterapia, saber y emocin (Platina, 1965); Motivacin: teora y clnica (Silbalba-Boedo, 1976), Temas del hombre: la soledad, la frustracin, el xito, la ambigedad (Roche 1976); Psicoterapia grupal, ciencia y mito (Editorial Buenos Aires, 1985). Escribi varios captulos de la Enciclopedia de Psiquiatra, editada por El Ateneo en 1977 y 1979 y fue jefe de la seccin Psiquiatra de la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra (Editorial Mdica Panamericana,1995). Falleci en Buenos Aires, el 16 de enero de 2011.

Alejandra Nio Amieva

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El autismo esquizofrnico*
Csar Augusto Cabral

[41] a nocin de autismo fue introducida en la psiquiatra por Eugene Bleuler en su famoso Tratado (1911), en el que otorg el nombre de esquizofrenia a la vieja y ambigua demencia precoz de Benedict A. Morel y Emil Kraepelin. El psiquiatra suizo, que tena a Jung como colaborador y principal consejero, haba observado que los esquizofrnicos ms avanzados en su dolencia viven en un mundo que slo es suyo, sin relacin alguna con la realidad externa. Se encierran en l con sus deseos, que imaginan realizados, o con el sufrimiento provocado por las persecuciones de las que se creen vctimas. Llamamos autismo, dice, a esa desvinculacin de la realidad, acompaada de un predominio relativo o absoluto de la vida interior. Bleuler discrepa de Janet, quien sostena que los esquizofrnicos han perdido el sentido de la realidad, porque esa prdida no es total, y slo aparece como tal en presencia de acontecimientos y de cosas que estn en contradiccin con los complejos psquicos propios de su enfermedad. E. Minkowski, destacado psiquiatra francs, en un estudio sobre la esquizofrenia publicado en espaol por Paids en 1980, dice: Llamamos al pensamiento que no trata ya de adaptarse a la realidad y que por el contrario est apartado de stapensamiento autstico, y lo oponemos a la forma ordinaria del pensamiento (pensamiento realista), que trata de incrementar al mximo su valor pragmtico. El pensamiento autstico no busca comunicarse con el otro, ni dirigir conductas; tiene slo un alcance subjetivo. Leo Kanner expuso en 1943, en su trabajo Alteraciones autistas del contacto afectivo, una casustica constituida por 11 nios que padecan marcada incapacidad para relacionarse con personas y situaciones de la vida cotidiana. Sobre esa base describi el autismo infantil (trastorno del desarrollo), cuya caracterstica principal es el fracaso para emplear el lenguaje y comunicarse con los otros. Tanto el DSM-IV como el CIE-10 incluyen al autismo infantil entre los trastornos generalizados del desarrollo, y proporcionan las pautas para un diagnstico preciso. Se ha advertido que los dficits del autismo infantil persisten en la edad adulta, con una forma muy similar en lo que se refiere a los problemas de socializacin, comunicacin e inquietudes. Esa circunstancia debe ser tenida en cuenta para el diagnstico diferencial con el autismo esquizofrnico. Es pertinente recordar que Kraepelin sealaba, en sus ltimos trabajos publicados, que haba constatado sntomas *Cabral, Csar Augusto. El autismo de esquizofrenia en nios apenas mayores de dos aos. esquizofrnico. En Acta Psiquitrica El autismo esquizofrnico tiene peculiaridades que importa conocer, y Psicolgica de Amrica Latina 2010, 56(2):126-31. para penetrar en la ntima urdimbre del abigarrado pensamiento que lo

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constituye como tal. Quien quiera establecer comunicacin con un esquizofrnico deber situarse en la perspectiva de develar la especificidad del autismo. La cualidad primordial del autismo esquizofrnico consiste en la escisin de la unidad dialctica entre lo abstracto y lo concreto. Para explicarnos esta proposicin examinaremos primero el carcter de esa unidad dialctica que vincula lo abstracto con lo concreto. Si entendemos y definimos a lo concreto como la unidad en la diversidad, no debemos soslayar que por medio de ese concepto intentamos abarcar la multiplicidad del todo. Aprehendemos similitudes y disimilitudes en su oposicin y en su unidad, y accedemos a la idea de todo al reunirlas en un concepto que d cuenta cabal de sus mltiples aspectos, separados y conjuntos, distintos y semejantes. Pero para elaborar tal concepto abarcador de un hecho o una realidad debemos abstraer momentos de ese fragmento de realidad. Llamamos abstracto al reflejo subjetivo de cualidades de la realidad. Esas cualidades han sido descubiertas y denominadas como tales a travs de una observacin metdica de la realidad, o en el proceso cada vez ms complejo de la actividad laborativa y cognoscitiva del hombre. Sin la capacidad de abstraer fragmentos de la realidad, que se presentan a la conciencia como tales y se organizan en imgenes o palabras que los designan, para reconocerlos en cualquier circunstancia, no podra jams elaborarse la nocin de concreto. Abstracto y concreto forman una unidad dialcticamente indivisible, pues la oposicin que los niega para afirmarlos en su especificidad tambin los implica y los complementa, hasta el punto que puede decirse que una de estas nociones no podra existir si se eliminara a la otra. Hablamos de existir en trminos de operancia fctica, de realizar con esos conceptos acciones conducentes a una finalidad comprensible, por lo menos en lo que hace al mtodo, esto es, al modo de decir o hacer una cosa con orden. Slo profundizando el proceso de abstraccin se logra formular en conceptos lo concreto. Analizamos y sintetizamos los fenmenos de la realidad con la que interactuamos, operando con abstracciones cuyo reflejo adecuado de lo real verificamos con el acto de la comparacin. Comparar es un proceso complejo, que implica a su vez el uso de criterios de jerarquizacin y subordinacin en el registro de percepciones y en su ordenamiento conceptual. Analizar, sintetizar, comparar, son instancias abstractas del acto de pensar, que conducen a elaborar conceptos aptos para comprender y manejar la realidad externa e interna, las circunstancias y la mismidad del ser. La categora de finalidad est nsita en esa unidad dialctica de lo abstracto y lo concreto. El autismo esquizofrnico traduce la prdida dramtica de esa categora de finalidad a la que accedi el hombre tras una milenaria prctica histrico-social. El compromiso de conciencia que provoca la enfermedad esquizofrnica esfuma los lmites entre lo subjetivo y lo objetivo. El pensar abstracto sin finalidad concreta invade toda la conciencia. El proceso de abstraccin se autonomiza, deja de dar cuenta de las singularidades de lo concreto, opera con fragmentos dispersos de la realidad, vinculados catatmicamente. Se rompe la vinculacin captable con el proceso de simbolizacin de la realidad en que ste se inscribe. El autismo modo distorsionado de pensar, sin finalidad, sin prospeccin, cuando se estructura plenamente segrega al paciente, lo secuestra en s mismo; y l, en su alejamiento de la realidad, se va sumiendo en un empobrecimiento intelectual al que Kraepelin llam embrutecimiento esquizofrnico, que nada tiene que ver con el deficit oligofrnico. El pensamiento que gira largamente sobre s mismo se enrarece y agosta, evidenciando en su aniquilamiento el entorpecimiento para relacionarse adecuadamente con el medio social, porque no discrimina entre lo abstracto y lo concreto. La categora de finalidad, como ya lo dije, es una de las ltimas que se elaboran en la evolucin del pensamiento conceptual. Por eso es tambin la primera en desaparecer, en los trastornos agudos o crnicos de la conciencia. La esquizofrenia es un trastorno crnico de la conciencia que devasta la personalidad; por eso hay grados de autismo, de acuerdo con la evolucin de la dolencia. El autismo rico que puede observarse en algunos cuadros de comienzo, sume al paciente en otro mundo que lo maravilla, pero que

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina se va empobreciendo paulatinamente, en la medida en que se cortan los lazos con la realidad circundante. Ahora nos explicaba un joven esquizofrnico muy culto, tratado con neurolpticos incisivos, mis pensamientos ya no me asombran. Al embeleso que me provocaban mis ideas y sus imgenes, ha seguido una fatigosa repeticin de frases fragmentarias, disociadas. Como dira usted me pierdo en naderas que parecen flotar en torno de m... La escisin del par dialctico abstracto-concreto priva al esquizofrnico de registrar en unidad el ser disperso de las cosas. Esa falla radical de la integracin menoscaba el proceso de diferenciacin que es su reverso. Al no lograr integrar experiencias cotidianas, el esquizofrnico vive en una dramtica atemporalidad. No logra vivenciar el tiempo como un continuo, sino como momentos no coordinados de sucesos por lo general frustrantes. La experiencia interpersonal inmediata es vivida como una sucesin de reacciones emocionales, que l no es capaz de organizar ni de comprender. Hay un registro anmalo de sentimientos que provoca el ambiente, que sustituye a la captacin de lo que puede comunicar el otro. El proceso de diferenciacin, el distinguir una cosa de otra, se deteriora hasta el punto de que al esquizofrnico le resulta imposible discriminar entre el yo y el no yo. Los recuerdos se confunden con las percepciones actuales, las emociones con las sensaciones somticas y lo simblico con lo concreto. Esta trastornante ruptura de los procesos de integracin-diferenciacin torna hostil al mundo y refuerza el repliegue autista, que se inicia por lo general tras las primeras experiencias delirantes que fascinan y maravillan al paciente. Por su carcter inefable, inexpresable, esas experiencias primarias no pueden ser comunicadas, y sustituyen en la conciencia del enfermo a los estmulos externos. Es comprensible el autismo esquizofrnico? El joven esquizofrnico a que aludimos antes trataba de explicar, al comienzo de su enfermedad, el mecanismo del autismo:
Para que ustedes me entiendan deca a un grupo de psiquiatras y psiclogos no se me ocurre nada ms apropiado que traer el ejemplo de una conversacin corriente de mi madre y su hermana, mi ta, a la hora del t. Supongan que mi madre inicia la charla refiriendo que tiene algo importante que contar con respecto a la seora J. Mi ta la interrumpe al instante: Yo tambin quiero darte novedades de alguien que te interesa... Mi madre, con inters, pregunta: Es sobre la modista que me ibas a recomendar? No dice mi ta es sobre la prima de nuestro dentista. La que viaj a Europa en un charter de Alitalia? A propsito de Europa, te dir que mi amiga A. comenz a trabajar en una nueva agencia de turismo y nos propone un viaje esplndido. Hablando de viajes, sabs quin vino de Sudfrica? No me digas que ya lleg Z. Yo no s por qu se va tan lejos por tan poco tiempo; es como esos que recorren nuestro Norte en ocho das... Me hiciste recordar que tengo que reclamarle a V. el pimentn que me trajo de Salta. Tengo unas ganas brbaras de preparar pulpo a la gallega. Mir lo que son las cosas, lo de gallega me viene de perlas para no olvidar que debo darle un buen reto a Jesusa, porque cada vez se ocupa menos de la cocina. Menos mal que lo record: me tens que dar el telfono del service de la heladera, hace continuamente un ruido extrao. Y as siguen parloteando, sin que mi madre cuente aquello que quiso referir al comienzo, y sin que mi ta ofrezca las novedades prometidas. Pero ellas tienen ms suerte que yo; pueden retomar el hilo del dilogo y se satisfacen comunicando pensamientos, aunque sean simples, sobre todo lo que van experimentando al vivir. Eso no logro hacerlo yo. A veces, un acontecimiento algo inesperado puede sacarme de la disparatada cadena asociativa en que me sumerjo no bien intento pensar en algo que debo hacer. Qu terrible, no s cmo decirlo para que me entiendan. Dudo permanentemente es ininteligible mi pensamiento?

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Call y nos mir sin vernos, para exclamar de pronto:


Ya s, encontr una figura un poco cursi pero que les permitir saber lo que es mi mundo interno. Es como la hierba que crece en la soledad ms espantosa, sin un para qu ni un por qu...

Te comprendo le dije y vienen ahora a mi memoria aquellos versos tan bellos de Luis Cernuda: Silencio y soledad nutren la hierba / creciendo obscura y fuerte entre las ruinas. El paciente se refugi en un hosco silencio, como sola ocurrirle luego de estar muy lcido. Superado su cambio, lleg su lenta respuesta, cargada de un rencor fro y triste:
Yo ahora pienso que usted por fin se anim a llamarme como siempre evita hacerlo. Porque es cierto, slo los poetas pueden entender a los locos como yo.

Le respond, obviando explicaciones ftiles: No olvides que de locos y poetas todos tenemos un poco.
Pero yo tengo de lo primero un poco demasiado; por eso me pierdo, me pierdo en la nada, y ustedes no pueden ayudarme.

Yo me entregu al ejercicio doloroso del recuerdo triste. Acudi a mi memoria aquel episodio tremendo del esquizofrnico catatnico y autista a quien, para rescatarlo, le aplicbamos anfetamina endovenosa. Un da, tras la rpida inyeccin del frmaco, se incorpor en el lecho y mirndonos azorado, reclam: Ustedes que saben, slvenme.... Y volvi a caer en la oquedad de su monocorde dilogo interior, y en la rigidez corporal. Comentando ms tarde estos conceptos sobre el autismo, deca una psicloga del equipo de mi clnica:
No s, me suena todo a una conexin muy externa; no penetra en la esencia de ese fenmeno que, debemos reconocer, es enigmtico y complejo; ms an, creo que es bastante irreductible a una comprensibilidad que intente mantenerse en niveles conscientes. Es cierto respond pero debemos apoyarnos en parmetros que fueron elaborados en el curso de una prctica histrico-social ms que milenaria, para descifrar ese autismo en el que paradjicamente habitan el olvido y la fascinante magia del ensueo, que maravilla con sus imagineras inefables. Rescatar al enfermo de ese microcosmos atrapador supone, primero, tornar inteligible ese carrusel mental incesante, y despus crear condiciones privilegiadas en el mundo real, que conviden al cambio de domicilio. No tengo insisti la psicloga respuestas a preguntas que me inquietan. Qu relacin hay entre el autismo esquizofrnico y el pensamiento autista del nio? El contenido del autismo puede referirse in toto al trastorno crnico de la conciencia?

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La alteracin de la conciencia responde a causas orgnicas o exgenas? Mi respuesta fue y es esta: vivimos en un mundo de mediaciones. El esquizofrnico multiplica esas mediaciones y construye con ellas productos que lo alejan de la realidad. En lugar de construir con esas mediaciones modelos de anticipacin para comprender y manejar la realidad, las utiliza para defenderse. En eso consistira la esencia del autismo, en el repliegue en la introversin. Debemos comprender que en su inicio el manejo de las mediaciones por el esquizofrnico no tiene sino una diferencia cuantitativa con lo que hace el comn de las personas normales que viven situaciones peculiares, como el drama de la soledad, el duelo de las prdidas, la ansiedad de las incertidumbres, habitundose a suplantar a los otros y a las circunstancias con objetos intermediarios diversos, o con

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina la manipulacin de su cuerpo. Por qu interpretar estas actitudes con el modelo de las regresiones a etapas infantiles? El nio no tiene en sus primeros aos de vida la capacidad de simbolizar, que es la herramienta de las mediaciones. Es cierto que ingresa a un mundo de significaciones a las que, mediante una prctica cotidiana, ir otorgando significados concretos. En una segunda etapa, en ese divorcio trgico que el esquizofrnico va estableciendo con la realidad, vivenciada como hostil y amenazadora, la cantidad se trueca en calidad, y ya las mediaciones mutan la conciencia, obviando los lmites entre lo objetivo y lo subjetivo, lo percibido y lo imaginado, entre la fantasa y la realidad. Y as se instala el pensamiento autstico, que se erige como una muralla que lo separa del mundo externo. Al contrario de lo que ocurre con alguien que curse una psicosis aguda, el esquizofrnico no se asombra si ve un caballo rondando su cama. Le otorga de inmediato logicidad y legalidad al suceso. Alguien lo ha dispuesto as, para sealarle o significarle tal o cual cosa. En los delirios txicos y en los psicorreactivos agudos, la alucinacin es vivida con terror y rechazada vivamente. El esquizofrnico acepta la alucinacin, y rige su conducta de acuerdo con ella. Por qu empearse en interpretar los fenmenos alucinatorios esquizofrnicos en pertinencia con modelos tericos usados a la manera del lecho de Procusto? La construccin alucinatoria guarda una correlacin estrecha con las peripecias dramticas que vivi y vive el esquizofrnico. Los criterios que se tienen acerca de la esquizofrenia como enfermedad determinan la forma y el curso de la psicoterapia que se implementar; el abordaje inicial, los procedimientos tcnicos, los objetivos tcticos y estratgicos se sujetan al presupuesto terico. El soporte de una teora psicolgica cientfica que d cuenta de categoras tan operantes para una psicoterapia racional como son las de actividad, conciencia, personalidad y comunicacin, es un requisito ms que importante decisivo, y que debe ser tenido en cuenta. Es en la esquizofrenia donde se actualiza con ms empeo la vieja contienda entre lo psquico y lo somtico, que se dirime bajo formas distintas en la psiquiatra. No es una exgesis a la manera de crnica periodstica, de opiniones, hiptesis, juicios y experimentos y su ulterior clasificacin, la que puede ilustrarnos acerca de esta querella. Confrontar la validez de las ideas contrapuestas es una tarea de Ssifo. Siempre la piedra de la verdad rodar hacia abajo, impulsada por una nueva reflexin que puede surgir de cualquiera de los campos en litis. Pero es que existe una piedra de la verdad? Lo cierto es que la esquizofrenia comporta un proceso en permanente evolucin. La bsqueda de la piedra filosofal abri un camino para el desarrollo de la qumica como ciencia, pero no debe estar en el nimo de nadie repetir la sufriente experiencia de la alquimia. No deja de ser curioso comprobar los extremos a que puede conducir la actitud de cerrarse en una lnea de pensamiento. Tomemos por ejemplo el bello y espaolsimo estudio prologal de Bartolom Llopis a la edicin castellana de Afectividad, sugestibilidad, paranoia, de E. Bleuler. Silogsticamente desarrolla Llopis este pensamiento: no creo que los trastornos psicogenticos puedan considerarse verdaderas enfermedades. Las vivencias producen aquellas repercusiones somticas que vivimos subjetivamente como emociones; por muy intensas que ellas sean, el organismo normal debe tolerarlas sin alterarse patolgicamente. Si no hay enfermedades realmente psicogenticas, tampoco hay una teraputica realmente psquica. La llamada psicoterapia, en definitiva, no es ms que una seudoterapia, que slo sirve para curar seudoenfermedades. Por supuesto que vienen luego las castizas enmiendas, pero lo significativo es que la negacin se mantiene. Y esta negativa a admitir como factor patgeno a situaciones psicolgicas muy diversas pero con el signo comn de ser frustrantes es la que lleva a no comprender la urdimbre patolgica de la reaccin vivencial. La vivencia es ciertamente una totalidad compleja, subjetiva, que responde a un modo peculiar de percibir, sintiendo lo que acontece en el entorno. La vivencia, segn Dilthey, es lo dado en el complejo anmico de la experiencia interna. La vivencia sera como una excrecencia catatmica. El vivenciar es un proceso autnticamente humano. Sin la incorporacin de lo vivido como sentimiento

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forjado por el estado de nimo, que crea un estado particular de la conciencia, no hay posibilidad de registrar vivencias, en lugar de simples recuerdos, percepciones o rememoraciones de estos. La vivencia es una representacin de fuerte tonalidad afectiva, que tiende a autonomizarse, desprendindose de la percepcin directa, especular, de la realidad externa. Cuando logra su plena autonoma y encuentra en s misma las lneas de desarrollo, se constituye en lo que llamamos reaccin vivencial, que puede equipararse a la nocin de automatismo mental, muy bien explicitada por Clrambault, cuyos estudios clnicos no ocupan hoy el lugar preferente que mereceran en la teora y la investigacin psiquitrica actual. La vivencia es una representacin autctona de lo vivido; slo a favor de un particular estado psicolgico alcanzan las vivencias con fuerte contenido emocional la capacidad de ocupar todo o casi todo el espacio de la conciencia, que se torna incapaz de registrar las otras percepciones con la tonalidad que era habitual. Se puede decir que en el autismo no predominan las apercepciones con tonos tristes, como ocurre en la depresin melanclica. Hay un registro gris, montono y fatigante, como trasfondo de la reaccin vivencial, que es cambiante. Lo que se sita en el centro de esas vivencias son sentimientos de frustracin y rechazo que conducen al juzgamiento constante de la conducta del otro, en situaciones vividas que son examinadas con la severidad con que se juzgan hechos aberrantes. Las perspicaces casusticas de Clrambault y sus sagaces comentarios clnicos permiten suponer que el automatismo mental podra ser el prdromo de los desarrollos delirantes, agudos y crnicos, y de las psicosis afectivas y disociativas. Nos es desconocida la forma en que la reaccin vivencial invade los ncleos cerebrales que regulan la timia el estado de nimo, pero von Bergman haba adelantado que el llamado trastorno funcional es el puente entre lo orgnico y lo psquico. Esa compleja interrelacin entre lo psquico y lo orgnico es la piedra de la discordia. Se la puede investigar de modos diversos. La teora de los reflejos condicionados, elaborada por Pvlov y utilizada teraputicamente por el conductismo en todas sus variantes y nuevos aportes, permite un modo de abordaje que se extrava en un objetivismo neurofisiolgico, que termina pronto revelando su impotencia para dar respuestas tan contundentes como su metodologa estricta permitira suponer. Con todo, es un camino an abierto, que posibilita comprender una parte de ese proceso de mediacin entre lo psquico y lo orgnico (teora corticovisceral de Bykov). Otra lnea de investigacin es la que abraz la teora del inconsciente, desarrollada por Freud, Jung y Lacan. Ha posibilitado un enriquecimiento de la comprensin de las conexiones entre el llamado aparato psquico y lo orgnico (medicina psicosomtica y psiconeuro-inmunoendocrinolgica). Estn en curso experiencias cientficas de las llamadas neurociencias, que pueden ser trascendentes si superan sus tendencias al mecanicismo simplista, que no tiene en cuenta la especificidad del psiquismo humano, de escaso parangn con el sistema nervioso de los animales ms desarrollados. Por fin, es fecunda en hallazgos y resultados la concepcin plstica de la actividad cerebral, que destaca la creacin de rganos funcionales como soporte estructural de las actividades que realiza el hombre en el curso de su desarrollo como persona. Los trabajo de Luria y Lentiev en la fenecida Unin Sovitica han posibilitado investigaciones en distintos centros cientficos del mundo, que constituyen un notable avance en el conocimiento real de las funciones psquicas peculiares del gnero humano. Este saber arrojar luz sobre el sombro reverso de la psiquis sana que es el autismo esquizofrnico.

Bibliografa

Argentina

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana

Jorge Joaqun Saur (1923 2003)

aci en Buenos Aires (R. Argentina), el 6 de agosto de 1923. Egres de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Buenos Aires (1949) y se doctor en la misma institucin acadmica en 1952 bajo la direccin del neuropsiquiatra Braulio Moyano. Ejerci como mdico jefe de servicio en el Hospital Borda (Ciudad de Buenos Aires) y como mdico legista en el mbito de la justicia nacional. A comienzos de los aos sesenta fue profesor de Psicologa dinmica en la recientemente creada Facultad de Psicologa de la Universidad del Salvador, en Buenos Aires. Posteriormente se desempe como profesor de Psicopatologa en las facultades de Psicologa de la Universidad Catlica Argentina, de la Universidad Nacional de Buenos Aires, de la Universidad de Belgrano y de la de Mar del Plata. Form parte del Advisory Board de History of Psychiatry, publicacin dedicada a la historia de la psiquiatra, la que public en 1992 una semblanza de su amplia trayectoria cientfica. Durante sus ltimos treinta y cinco aos mantuvo en forma ininterrumpida un seminario mensual, con un grupo en la ciudad de Buenos Aires y otro en la de Crdoba, en los cuales abord diferentes cuestiones en torno a significativos temas de la antropologa psiquitrica y de la historia de las ideas psiquitricas, algunos

de los cuales anticiparon ulteriores libros y publicaciones. Autor de numerosos artculos publicados en revistas especializadas, entre sus obras puede mencionarse Introduccin general a la psicopatologa profunda (Lohl 1962); El hombre comprometido (Lohl 1965); Historia de las ideas psiquitricas (1969 1 ed., 1996-7 2 ed. en dos volmenes, Lohl); Lecturas de la psicopatologa (Ediciones de Belgrano, 1982); compilador en Las Histerias (Nueva Visin, 1984) y Las fobias (Nueva Visin, 1986); Persona y personalizacin (Lohl 1989); Qu es diagnosticar en Psiquiatra? (Bonum 1994). Falleci en Buenos Aires, el 8 de agosto de 2003.

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Alejandra Nio Amieva

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La textura de un delirio*
II. Momento de la distorsin Jorge J. Saur

a publicacin anterior mostr que el texto titulado Historia breve de mi vida estaba compuesta por dos narraciones (14e). Una de ellas, autobiogrfica. El estudio titulado Historia breve de mi vida se muestra, en una primera aproximacin, como compuesto por dos tipos de narraciones. Una de ellas, autobiogrfica, narra sucintamente los principales episodios de la vida de Eugenio, mientras que la otra, surgida cuando aparece el recuerdo de una situacin conflictiva, traumtica y humillante, se aparta del hilo significativo inicial. Este apartamiento del propsito manifiesto del texto es lo que llamo desviacin. Tal cambio no es patolgico en s pero en el caso que me ocupa la significacin cambia. Sucedi que el texto se detuvo morosamente en la situacin traumtica sealada y emergi de ella con una direccin diferente a la inicial. Tampoco es patolgica la existencia de zonas de remanso en un texto, pero, en el caso de Eugenio, se subjetiviza al extremo y se impregna de imaginario. La desviacin aparece ahora sin que el enunciador la perciba y este errar por un surco en desencuentro con el texto real es lo delirante. Por otra parte, el momento histrico la zona de remanso- donde opera tal impregnacin y cambio acta como un operador transformacional y el texto se hace una vasta sincdoque apoyada en los valores connotativos. Ello obliga a que ste se haga una demostracin con lo cual la Historia breve de mi vida es una mezcla de autobiografa y demostracin. Mas la demostracin delirante tiene notas peculiares y se dirige a probar yo soy otro. Entre la identidad referencial (yo) y la enunciada (soy otro) se ha producido una disyuncin que testimonia una alteracin de la mismidad. Y como esto ha de ser probado el texto con significaciones metonmicas. Los dems, seres annimos y adicionales, carentes de poder testimonial y a quienes va dirigido ese intento, son los recipiendarios de un texto as construido.

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6. Niveles de significacin

Los caracteres hasta ahora analizados dificultan e, incluso, impiden la adecuada transformacin intratextual de las significaciones, con lo cual sus diversos niveles quedan sin posibilidad de interaccin. El resultado, es entonces, la coexistencia de significamientos inconciliables entre s como si se hubieran solidificado en su lugar; ms, por otra parte, como la ruptura *Saur JJ. La textura de un delirio. histrica conduce a argumentar y los otros son dems, el yo, no 1puII. Momento de distorsin. Acta diendo ubicarse en la situacin, ve robustecido su intento de reconstruir Psiquitrica y Psicolgica de Am1 Dr. Jorge Saur, Crdoba 435. Buenos Aires, Argentina. rica Latina, 1980, 26(2): 114.24

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un mundo nuevo. Utilizo aqu ex profeso, los vocablos situacin y mundo como conceptos diferentes que la lectura del texto de Eugenio permitir diferenciar. Recordemos: todo comenz con una suerte de pensamiento: Si no soy Jesucristo, Dios se ha vuelto loco ( Jaspers hablara aqu de intuicin delirante), pero a medida que transcurre la narracin se generaliza este modo de vivir una situacin que puede relacionarse de algn modo con las consecuencias del electroshock. Se sucedieron entonces consultas a los sacerdotes, cartas al Papa, escritura en las paredes y papeles, interpretacin de los acontecimientos, etctera. Las diversas situaciones en las que habitualmente est comprometida la existencia quedaron as unidas en un solo sentido pues el mundo se hizo unvoco, con lo cual el delirio pas a ser una conducta global. Esta existencia se hace a expensas de lo vivido; la argumentacin y la demostracin invadiendo estos espacios y quedan al servicio del intento de recuperar, en una nueva modalidad, la perdida unidad de sentido propia de cada experiencia. Desde ahora todas las experiencias o casi todas- dicen lo mismo: la divinidad oculta de Eugenio. Se organiza as otro nivel de significaciones que, integrado en el texto, lo complica an ms, pues ste resulta ahora portador de un mensaje decodificable en tres niveles. En el primero- nivel de la significacin personal- persisten a los restos de la tradicin biogrfica an vigentes (en Eugenio la referencia a sus aos de niez o aquella parte donde cuenta sus sensaciones concretas en orden al electroshock); en el segundo nivel de significacin imaginaria- aparece el reemplazo del trasfondo intratextual (el tema mstico, por ejemplo, con el cual se busca una filiacin nueva), y el tercero, -delirante- concreta el intento de fundar un mundo nuevo. Todos concurren a una afirmacin contradictora bsica: yo soy otro, donde, sin haberse perdido la mismidad, la identidad social queda reemplazada por otra vasta y compleja. Se trata de un intento fallido de compensacin y de reestructuracin en un nivel simblico, lugar de argumentacin que no es ni estanco ni perfectamente racional o deductivo puesto que lo imaginario lo infiltra y le brinda los materiales para el relleno racional. Ello no es producto del azar. Todo texto est orientado hacia el sistema de significantes en el cual se produce [el habla y el lenguaje de una poca y sociedad determinada] y hacia el proceso social en el cual participa en tanto discurso, (9a). Y tambin conviene agregar- hacia la urdimbre creencial. Se delira en-situacin, pero puede generalizarse y entonces la operacin se transforma en un intento de reconstruccin de un mundo. Este hecho, conocido en la historia recordemos, por ejemplo las fanticas procesiones de flagelantes durante el ocaso de la Edad Media- y sobradamente comprobando por la clnica, supone la participacin activa del grupo de pertenencia y en primer trmino de la familia, en la estructuracin del trastorno. Qu suceda en el caso de Eugenio? Importa, para poder atisbarlo, reproducir una breve sntesis que me hiciera llegar la madre a quien nunca conoc- respecto a las alteraciones de su hijo. Dice as:
Eugenio tuvo una gobernanta alemana y comenz a hablar alemn. Tena libros con figuras de animales. Era muy ordenado y personal; jams quiso un lpiz o una goma de otros. Ese no es mo, deca y no lo usaba por nada del mundo. Tena un sentimiento exagerado de la propiedad. Recortaba figuritas de las revistas; le decamos Buby. Fue al jardn de infantes [aqu el nombre de un colegio alemn]. Llor y costo muchos das para acostumbrarse. A los seis aos fue a la escuela y llor tambin, no quera quedarse. Nunca llor fuerte sino a sollozos, tampoco gritaba. Yo creo que la gobernanta no lo dejaba, porque un da que fuimos al campo a caminar vino a preguntarme si poda gritar. Tenamos una cocinera en casa desde que nos casamos, con una hijita que se cri a la par de las mas; se encargaba de cuidar a Buby cuando ya no tuvo gobernanta. Y recuerdo que muchas veces le o decir: Si vos no sos hijo de la seora, sino de Pola (Pola era la cocinera y lo mimaba mucho). Lo consigno por aquello que l dice no ser hijo nuestro. Despus, Elisa, que as se llamaba la hija de la cocinera, tuvo novio y empez a robarnos. La despedimos, y a la madre tambin, despus de veintitrs aos de servicio en casa.

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A los ocho aos lo retir del colegio para hacer un tratamiento aconsejado por un mdico [aqu el nombre de un conocido internista] porque sufra de estreimiento; haba que sacarlo a la plaza para que corriera, de maana; debi ser muy importante porque le hice perder un ao. Empez a dibujar animalitos, pjaros, copiaba las patas de los caballos que vea parados en la calle y as fue que en poco tiempo dibujaba un caballo a la perfeccin. Cre un lorito que llam Creoln, y un pollito Pioln y otros personajes con los cuales haca historietas: Don Tubito y Pratapa, El fantasma Narn, El padre de los chicos cuando llueve, El caballo fantasma, Jorge, el estudiante modelo, etctera. Dibujaba en cualquier parte, hasta en los boletos del subte, cartoncitos que daban antes. Curs los grados normalmente hasta cuatro. El quinto y el sexto necesit ayuda para los problemas. Sali aplazado en sexto y rindi en marzo aprobando. Tena muy buen comportamiento en el colegio, pero jams jugaba en los recreos; se recostaba a las paredes y miraba jugar. El maestro le dijo una vez: te doy permiso para que te trompees con alguno (para que hiciera algo). El sexto grado lo curs en un colegio religioso salesiano. Cumpli quince aos al salir de sexto. No quiso seguir estudios. Estaba cada vez ms aptico; quiso seguir dibujo por correspondencia y as llen un cuaderno con dibujos a tinta china muy buenos y los rompi todos y los tir despus de la operacin porque dijo que l no los haba hecho. Se cans de dibujar antes del ao, y entr en la academia de dibujo [aqu el nombre de una academia religiosa] para seguir un curso de ilustraciones. Ilustr varios captulos de Mis montaas, y se cans porque quera hacer como l quera, y siempre llegaba tarde. Despus dej eso, no quera comer, empez a salivar. Lo llevamos a ver a un mdico, quien le hizo varias radiografas de cabeza. Dijo que haba algo de sinusitis y una intoxicacin general a causa de su estreimiento. Primero vamos a despejar esa infeccin, y luego vamos a ocuparnos de ese intestino con masajes elctricos. Le mand tomar unas sulfamidas, y el chico salivaba ms, dejaba charcos de saliva semejantes a clara de huevo all donde estaba, y se tapaba la cara. Lo llev nuevamente a lo del mdico, y mand diez das ms de sulfas, ms otros comprimidos que no recuerdo como se llaman. En estas condiciones, una tarde de mucho calor me dijo: Mam, me voy a morir, llama a un padre enseguida porque me voy a condenar. Llam al sacerdote y al mdico. El sacerdote estuvo largo rato con l y no pudo convencerlo que lo absolva, y sigui con ese tema toda la noche: que se iba a condenar. Me deca: Reza mam y pedile al Sagrado Corazn que me perdone por el mrito infinito de sus divinas llagas. Pedimos consulta; el primer doctor opin que haba una intoxicacin por las sulfas y el otro dijo que a algo haba que achacar. Lo vio despus su mdico anterior, le hizo anlisis, radiografas, etctera y dijo que a ese enfermo tena que verlo un psiquiatra. Lo examin el otro mdico [un conocido especialista] y lo hizo internar en su sanatorio porque diagnostic esquizofrenia juvenil, y haba que hacerle tratamiento. Estuvo ese ao; le hicieron cuarenta shocks insulnicos segn me dijeron. El chico mejor y lo retiramos; estuvo dos meses en casa, de los cuales veinte das los pas con su hermano en el club de remo [aqu el nombre de un conocido club] del Tigre, y all salan todos los das a remar. De vuelta pint dos acuarelas, recuerdo de ese paisaje. Empez a decaer, porque un mdico amigo se le ocurri sacarlo a caminar, decan que tena que cansarse para poder dormir. Y para condicionar reflejos a fin de que se levantara temprano, le hacia escribir cien veces debo levantarme temprano oyendo al mismo tiempo un disco, y al otro da le haca or el mismo disco, pero el chico no se levantaba. Le tom tanto fastidio que una noche le golpe con el cabo del plumero en la mano que casi le fractura los dedos. A raz de este hecho lo volvimos a internar en el mismo sanatorio, pero sigui cada vez peor. Se negaba a comer, y un da, despus de la insulina, no quiso beber el jugo azucarado ni comer. Pareca un muerto, color cera, con los ojos cerrados no contestaba nada. No me lo dejaron ver ese da que fui a visitarlo, entonces volv con mi marido, quien les meti un escndalo y entr a verlo. Lo retiramos enseguida y cuando llegamos a casa se arrodill para darles gracias al Sagrado Corazn por haberle dejado venir a casa. Seguidamente lo hicimos examinar por un mdico que lo encontr anmico y sumamente flaco, y nos recomend internarlo en otro sanatorio. All estuvo tres aos y le hicieron electroshocks, pero no mejoraba. Cuando lleg un especialista de un viaje a Europa fui a verlo. Me

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52 dijo que, al punto que haba llegado, no haba otro remedio que la lobotoma; que si no iba a ir desmoronndose hasta la demencia. As se hizo y lo oper [aqu el nombre de un conocido cirujano]. Mejor de inmediato; conversaba, se hizo ms sociable, pero tena manas por rachas. Primero tena miedo que los alimentos tuvieran veneno, y se los preparaba l mezclando las cosas ms absurdas: dulce de membrillo, nescaf, leche, chocolate, vascolet, etctera. Estaba batiendo ese menjunje una hora y despus se lo coma. Otras veces pona la radio muy fuerte y aturda a todos durante horas; tambin le daba por regalar la ropa que tena puesta, a pobres imaginarios que esperaba todo el da a la puerta del departamento. El Dr. X, su nuevo psiquiatra, nunca fue partidario de internarlo. Quera que se le hiciera laborterapia en la casa, si es que toda la familia estaba de acuerdo en colaborar; que hiciera modelado a trabajo en rafia, adems que trabajara un poco en la tierra. Pero nada de eso fue posible, porque Eugenio no tiene constancia y se cansa de todo. Despus dijo que su verdadera vocacin era el sacerdote, y empez a escribir (porque l no lo deca) papelitos que l era Jesucristo y los tiraba por debajo de las puertas de las casas por donde pasaba. Y se le hizo tan arraigada esta mana que es la nica que le ha quedado. Dijo el psiquiatra que era una obsesin delirante. Le escribi al Papa, para comunicrselo y a la hermana de Bernardita Soubirous. Antes de la operacin dibujaba y pintaba. Despus de la operacin escribe, hace cuentos que l desea transformar en argumentos de cine. Le interesa enormemente el dibujo animado y quisiera hacer una pelcula, pero no sabe cul es la tcnica; cree que puede ganar mucho con eso, pero ha cado en la desilusin porque en todas partes le responden negativamente. Ha escrito a las productoras cinematogrficas nacionales; despus de Walt Disney. No le gusta la critica, cree que lo que l hace siempre est bien. Siempre ha manifestado querer trabajar para ganar dinero y hasta ha salido con el paquete de cuadros para ofrecerlos en los bares. Tiene conciencia de su enfermedad y desea curarse, dice que cmo puede ser posible que no lo puedan curar. Por eso le escribi al Presidente, para pedirle que l le haga curar y hasta pudiera mandarlo a Norteamrica, para que le aplicaran una inyeccin de mescalina que segn un artculo que ley curaba el 80% de esquizofrnicos.

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Por qu tal apego del texto delirante a los datos provenientes del grupo de pertenencia? Hagamos una corta digresin sobre lo convencional. Convencional, sabemos, es lo surgido de un convenio o pacto y, tambin, lo aparecido por costumbre. En la significacin del vocablo, su aspecto regulativo es ms importante que el constitutivo y , en lo convencional, el bsico cumplimiento de la regla lo formaliza recordemos, verbigracia, la etiqueta y sus reglas- robustecindolo, adems, como punto de referencia. Lo convencional resulta, pues, garanta de la aceptacin del texto en un medio social determinado, lo cual le otorga mayores poderes persuasivos. Cmo sucede entonces que, siendo la inverosimilitud de una de las notas mas destacadas del texto delirante, es ste a la vez convencional? Lo verosmil es, no cabe duda, el buen sentido, lo socialmente aceptado, la ley , la norma pero sus caracteres no paran aqu (9b). No consiente en lo verdadero, y si bien remite a la representacin de lo mentado tampoco es lo creble en s, sino que su funcin es referir inmediatamente a la realidad sin interesarse por la posible verdad de lo dicho. Julia Kristeva distingue la verosimilitud semntica- aqulla a la cual me refer al citar sus palabras y que parte de lo convencional- de la sintctica o factibilidad de derivacin entre las distintas partes del texto. El punto es importante para mi estudio; pues como la verosimilitud sintctica es deficitaria en el texto delirante, se refuerza la verosimilitud semntica y con ella la convencin, por lo cual, aunque el delirio puede aparentar ser una creacin, no pasa de ser redundancia. Por aqu corre la diferencia que separa textos como los de Breton y Arthaud de los frecuentes bosquejos y planos demostrativos hechos por algunos delirantes cientficos o los cuentos de ciencia ficcin de Eugenio. Ahora bien, la verosimilitud de semntica est ntimamente ligada al contexto y por lo tanto a los niveles de pertenencia ideolgica y creencial, cada uno de los cuales admite criterios particulares

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina de semejanza o dis-semejanza con la realidad. En el caso que tratamos, Eugenio, proveniente de una familia de religiosidad catlica tradicional, concurri a un colegio confesional donde la educacin haca hincapi en la oposicin recompensa-castigo (cielo-infierno). Este nivel contextual, permite entender por qu la madre acudi durante una crisis de su hijo a llamar simultneamente al sacerdote y al mdico: el pedido de ayuda de Eugenio recibi pues, una doble respuesta. En la autobiografa aparecen numerosas referencias a ello y la inverosimilitud de su texto responde a la ambigedad contextual. Los cuentos que, como hemos de ver ms adelante, oscilan entre el polo cientfico y el religioso desarrollan esta paradoja. Tal arreglo, posible y til incluso en el plano simblico, no sirve para estructurar la mismidad. Por este motivo Eugenio pasa a hablarnos del otro como si su propio texto lo fuera de otro. La solucin conciliadora que busca para no entrar en la desorientadora situacin creada por la ambigedad contextual lo lleva a tratar de superar al otro; la afirmacin: yo soy otro supone la ignorancia de la contradiccin. Estamos ante un estancamiento dialctico lo cual genera una morosidad retrica donde el significado retrico depende estrechamente de la situacin de los individuos que manejan el mensaje; de su saber, de sus sentimientos, de su moral, de s mismos, del estudio histrico de la cultura en que viven. 2 En Eugenio tal morosidad cierra un mundo donde, como mostr, el campo simblico es tangente al imaginario. Los dos ideales contextuales, la religin y la ciencia, tpicos de la convencin familiar, coexisten entonces como los opuestos entre los cuales yerra el texto delirante. Estamos ante una solucin a lo Pirro de un conflicto intolerable, por un lado, e insoluble sin mediar una metnoia- por otro. Por este motivo, cuando un polo se carga de significacin la pierde el otro. Pese a ello, la significancia nunca se circunscribe- la verosimilitud es un modo de reducir el significado- y ambos polos permanecen estructurando un contexto indeterminado.* La significacin est en consecuencia, en constante cambio, y al darse en un campo cerrado el texto verstil frustra y no informa. Lo escrito por Eugenio es, al fin de cuentas, un ejercicio tcnico ms o menos logrado donde se combinan significaciones incompatibles entre s. Este intento supone un modo de escapar a un contexto atrapante y amenazador recostndose en lo imaginario disfrazado de lgica formal. El texto aparece ahora como aquel de un imaginario al cual se recurre pero sin nada que autorice su valor. Ello, como ya seal, hace que el campo simblico quede infiltrado por l. Tal transgresin a la lgica est en funcin de la familia, la ideologa y la urdimbre creencial, cuadros definitorios del contexto.

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7. El intento de persuasin

Segn vimos en el discurso de Eugenio aparecen baches donde emerge lo imaginario. Su aparicin indica un cambio retrico cristalizado en una peculiar demostracin que busca mostrar el acierto de las afirmaciones y cuya intencin es lograr la coherencia incorporndolas al texto para dotarlas de una carta de ciudadana simblica. Otro dato importante que prueba quien soy escribe Eugenio- es que varios psiquiatras me han preguntado si sent algo especial, si a veces siento 2como si me robaran o me cortaran (yo digo confundieran) los pensamientos en mi cabeza. Exactamente!, les he contestado. Qu prueba mejor despus de haber ledo lo de los electrones para darse una idea de lo que puede suceder dentro de m, que ni se sospecha! Este algo mentado por Eugenio marca la emergencia de lo imaginario- la infiltracin del texto- y la prueba, la racionalizacin, con la cual incorpora lo extrao a su sistema simblico. Estamos ahora ante una nueva complejizacin donde el texto delirante termina de configurarse. La previa torsin del texto- me refiero aqu al desvo y a sus consecuencias- se ha hecho ahora distorsin.
2 Pese a la apariencia, no podemos hablar aqu de doble mensaje en el sentido de Bateson, porque el problema estudiado no est planteado en el nivel de comunicacin sino que busco aclarar mayuticamente la textura de un delirio. Sera sin embargo, el caso de preguntarse si el delirio no es un intento de solucin frustro y desviado- de resolver una situacin paradjica en la cual est atrapada la personalizacin.

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En efecto, todo argumento es un razonamiento destinado a probar algo y, en el caso estudiado, que el algo mentado es consecuencia del dao electrnico. El propsito de legitimar la produccin imaginaria acordndole un estatuto simblico conduce al texto a sacar en claro, a descubrir y deducir un acontecimiento de otro, oponiendo razones valederas a la opinin en contrario. Todo ello traduce el propsito de persuadir, y para ello Eugenio acumula pruebas acerca de su afirmacin central; ms, al vehiculizar notas imaginarias junto con datos simblicos distorsionados, la argumentacin no logra armarse. Esto es particularmente claro en el caso de Eugenio, quien argumenta para demostrar que l es otro encaminamiento del desarrollo discursivo a demostrar la verosimilitud de lo afirmado.* Mas el cambio slo se funda en palabras dirigidas a legitimar lo imaginario y se deja de lado la identidad contextual. Debido a este desencuentro, el procedimiento retrico elegido, falto de concordancia con el contexto, cae en el vaco sin lograr convencer pues, como en toda argumentacin donde el origen de la demostrable est en el agente creador y no en el creado, es indispensable la confirmacin social. La nueva identidad conciente al yo y, en la enumeracin en palabras, no va ms all de ser un esqueleto para razonar lo irrazonable. Es til dira, para divagar pero no para vivir. Las frases del texto, aunque tomadas de la convencin vigente de la conversin cientfica o de la religin cuando lo hacen a la filiacin divina-, son usadas fueras de este marco. Indiqu ms arriba que uno de los caracteres del texto delirante es utilizar las palabras subjetivamente significativas en su aspecto connotativo. Pero hay ms. Las frases convencionales comunican a quienes las emplean en un nivel de igual carcter, y si bien son tiles cuando hemos de comunicarnos en el rea de lo establecido para la costumbre, lo son menos para referirse a s mismo e intiles cuando ciertas circunstancias muestran lo inhabitual e inesperado. En estos casos, para traducir nuestras propias vivencias hemos de unir entre s palabras de modo convencional r3ecurriendo, por ejemplo, a la metfora. Tal tarea exige crear novedades y salirse de los carriles habituales, lo cual no es posible al texto delirante por estar atado a lo convencional. El otro que Eugenio afirma ser en este caso, Jess Nazaret- resulta, por lo tanto, no una novedad sino un producto esperable del matrizado convencional de su imaginario. El texto se cie a la norma contextual ms importante- la religiosa, en este caso- y, en funcin de ella, desarrolla la argumentacin. He dicho que el argumento delirante intenta persuadir pero no lo logra. Qu significa esto? No hay que desconocerse- escriba Pascal refirindose a los hombres-; somos autmatas tanto como espritu, y por ello el instrumento por el cual se llega a la persuasin no es slo la demostracin La razn acta con lentitud y con tantos puntos de vista, con tantos principios, que es necesario tener siempre presentes, que, cuando se adormece o pierde, nunca alcanza a tenerlos todos presentes. El sentimiento no acta as: acta en un instante y est siempre dispuesto a actuar. Persuadir es una operacin dirigida a un hombre en particular buscando su totalidad as como convencer se dirige a la generalidad y al intelecto. Quien persuade desea, pues, dar a conocer, entender sus afirmaciones y lograr que otros las compartan, para lo cual deja trasparentar su querer. No es sta la va de Eugenio cuando argumenta. Como su procedimiento se arma con los ya sealados baches imaginariamente rellenados, carece de real sustento y el texto se autocondena a errar en el vaco. Ello robustece ms an lo iniciado por el desvo (ver 3). El intento se concreta entonces en el establecimiento de similitudes inducidas por el imaginario, como cuando Eugenio nos dice: Como yo vivo en el presente de Dios, etctera, etctera. El texto se dispone retricamente como inventio, en el intento de reencontrar lo ya existente y probar lo ya admitido como real, mediante el uso del entimema, silogismo imperfecto pasado en semejanzas ad asum auditorum- que slo consta de un antecedente y un consecuente sin desarrollo entre ambos. Reaparece aqu el papel fundamental de la verosimilitud semntica (ver 6). En el entimema, las premisas o son meramente posibles o son ejemplos donde nada garantiza su verdad; no pasan pues de ser
* Insisto en este punto. En Eugenio, la mismidad est conservada, no as la identidad. La firma de la autobiografa lo dice en las claras. Eugenio (falso), Jess de Jos de Nazaret (verdadero). Se trata de una contradiccin, no de una oposicin, y, por lo tanto, reconoce una sustentacin comn la mismidad conservada- si bien el intercambio dialctico est suspendido.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina verosmiles. Lo basado en l la lgica argumentativo-persuasiva del texto delirante se queda, pues, en lo probable, en un probable, empero, al que se es incapaz de reconocerle su condicin en una prueba y una posibilidad, en un hecho. No implica esto la automtica desaparicin de la intervencin del azar. Lo probable no es lo azaroso. El entimema juzga por las apariencias, que en el texto de Eugenio estn encadenadas a la verosimilitud semntica y a la convencionalidad. Comprendemos ahora por qu puede Eugenio asegurar que es el hijo de Dios partiendo de la banal semejanza entre emocin y profundidad, corriente en su medio educacional. Adems Dios me ha hablado por medio de la misma. La msica en general me gusta toda; pero cuando una me emociona es porque Dios me habla El texto se desarrolla suprimiendo silogismos, saltando proposiciones evidentes e incontrovertibles a los ojos del enunciante pero que van por fuera de los caminos de lo contextualmente admisible y consensualmente vigente. Todo se reduce a un juego de lenguaje donde el razonamiento, arrancando de un punto arbitrario pero inconscientemente determinado, se dirige a probar otro. As es como procede Eugenio que parte de notas consideradas segn su lgica entimmica en las que se da por cierto lo basado en la semejanza de las apariencias: por ejemplo, cuando dice que un cuadro de Don Bosco que estaba en la pared no dio permiso y me pareci que mova levemente la mano hacia el comulgatorio. Pero mientras el silogismo entimmico normal deja de ser polismico por definirse de acuerdo al contexto en el texto delirante ello queda librado a la convencin y a la connotacin. Todos estos procedimientos concurren a un topos que, sin ser el argumento mismo, constituye su punto de convergencia. En Eugenio lo tpico religioso y cientfico provee las significaciones convencionales y alimenta el argumento destinado a probar sus aseveraciones. Y, entonces, el texto se retuerce sobre s mismo: el interlocutor es tomado como juez y lo dicho acusa, o impele a defenderse y la argumentacin se centra en las posibilidades combinatorias de la pareja justicia-injusticia (lucha de Dios contra Satans). Por esta causa, el texto delirante remite siempre a un pasado inerte en el futuro no puede haber lucha por que es un tiempo an no concretado- pues slo all estn los motivos necesarios para desarrollar silogismos entimmicos. Su modo de decir, dependiente de la ley, est dirigido a significar aquello que quien lo pronuncia desea ser para el otro. Este carcter no es nota privativa de la estructuracin delirante: en su deseo, los hombres aspiran a que el otro les acuerde, si no la radical identidad buscada, al menos una parte de la misma, y para conseguirlo suscitan el imaginario ajeno con mayor o menor empeo y xito. Este proceder habitual no rige para el texto delirante donde el yo, ms que sugerir una identidad, se empea en ser reconocido en la que busca imponer mediante argumentacin. Los dems, valorados y tenidos en cuenta por su capacidad de reenvo, son frontones sobre los cuales ha de rebotar la significacin para devolver aquello que se desea or.

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8. Organizacin retrica

Cmo se suceden en el texto de Eugenio los materiales del argumento cuyo propsito es persuadir? Una primera lectura de la Autobiografa muestra una narracin difcil, confusa y farragosa; sin embargo, su relectura evidencia cierta sucesin donde inesperadas conexiones oscurecen las significaciones. En su afn de argumentar, Eugenio acompaa cada aseveracin con sus pruebas correspondientes; por ejemplo: Un da angustioso del electroshock haba niebla para peor; las formas de las cosas, el relieve, los cuerpos se estiraban y los colores de algunas flores cambiaron. Esto sucedi al pasar a la sala, lo cual contribuye a apartarse ms an del hilo central del texto al comps de asociaciones espontneas. Se configuran as una digresin y una abundancia de datos, ya esa es el orden de la inventio, ya en el de la dispositio retricamente incontenible dentro de los lmites habituales. El yo intenta entonces sistematizar el material, pero el predominio imaginario impide lograr un xito total. En las obras de Eugenio, tal tarea frustra sigue una disposicin clsica. La autobiografa comienza con un proemio y desarrolla luego el tema: el autor arranca en su narracin desde su infancia, rompe cautelosamente

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y, poco a poco, entra en materia desarrollando su argumento. El orden seguido no es el cronolgico, ni las secuencias temticas van siempre unidas entre s; por el contrario, el orden es contingente y depende de cmo el tema tratado se va presentando a la pluma. El texto originado y desarrollado al ritmo de las circunstancias, sigue la movilidad imaginaria. Mas tambin el campo imaginario de la prctica queda baldado porque, para expresarse racionalmente, ha de renunciar al modo en que lo hace a travs de lo simblico mediante la figuracin y los tropos. Tal renuncia no es global, y en el texto aparecen entonces elipsis, dubitaciones y repeticiones, que evidencian una fallida censura de los afectos, incertidumbre y perseveracin; aunque ste al servicio de la estructura delirante, el texto nunca somete totalmente a ella. En efecto, el desarrollo de la argumentacin no es gratuito: prefiere la va anafrica, mientras el deslizamiento, la contigedad y la elisin de significaciones remiten que, a lo sumo, slo fueron insinuados; en sincdoque (ver 3). Con esto el lector queda ms despistado an pues el texto apoya su argumentacin en datos previos a algo anteriormente enunciado a modo de la argumentacin. Eugenio apunta, allende el desarrollo de una tesis, a re-descubrir algo ya sabido, tcito y oculto incluso para el yo enunciante. El desarrollo retrico del texto busca, en consecuencia, probar la existencia de algo- una identidad- ya sabido pero no re-conocido por el yo enunciante. Por otra parte, el texto, que se sustenta en una afirmacin bsica que vertebra su organizacin, argumenta al fin de cuentas acerca de una mudanza de la identidad cuya veracidad busca demostrar. Y as, cuando por fuerza de los hechos ha de tener en cuenta la situacin concreta Eugenio tena una familia con la cual conviva-, la involucra en ella- su hermana es Luzbella y su padre, la Bestia- para ratificarse. Recordemos cmo el autor de una biografa de noticias de s mismo, dice lo vivido otrora e interpreta su vida a la luz de sus inquietudes actuales. Arrebatbanme los espectculos teatrales, llenos de imgenes de mis miserias y de inventivos del fuego de mi pasin, - escriba San Agustn-. Pero qu ser que el hombre quiere en ellos sentir el dolor cuando contempla cosas tristes y trgicas que en modo alguno quisiera padecer? Con todo, quiere el espectador sentir dolor con ello y an este dolor es deleite Mas yo, desventurado, amaba entonces el dolor y buscaba motivo de tenerlo, cuando en aquellas desgracias ajenas, falsas y mmicas, me agradaba tanto ms la accin del histrin y me tena tanto ms suspenso cuanto me haca derramar ms copiosas lgrimas. Pero qu maravilla era que yo, infeliz ovejuela descarrilada de tu rebao por no sufrir tu guarda, estuviera plagado de roa asquerosa?... Tal era mi vida. Pero era esta vida, Dios mo (Confesiones, III, 12, 2). Agustn descubre la significacin de lo narrado a la luz de su relacin con Dios. Para l tal revelacin no surge de una mera tarea individual sino que involucra al grupo, al cual dirige su obra, y tambin a la historia, en cuyo contexto toma significacin. El sentido surge, pues, de la oposicin entre su anterior modo de vida el pagano- y el nuevo, marcando y destacando la diferencia por la correlacin entre el antes narrando y el ahora desde donde lo narra. Entre estos elementos o grupos de elementos de hecho en las Confesiones hay otras oposiciones como, por ejemplo, la alternancia de captulos en uno de los cuales se narra el pasado y en otro se lo juzga existe una disparidad, condicin misma del sentido, en funcin de la cual se vinculan trminos operativamente similares y disimiles. Tal disparidad, denominador comn de los dos trminos sobre cuyo fondo surge la articulacin de la significacin, constituye el eje semntico. En lo autobiogrfico este eje es el lugar alrededor del cual se ordenan las diversas identidades del narrador con su mismidad y remite, eo ipso, al igual social, ideolgico y creencial. Agustn lo dice taxativamente. Vergenza me da, Seor, tener que asociar a la vida que vivo en este siglo aquella edad que no recuerdo haber vivido sobre la cual he credo a otros y yo conjeturo haber pasado por verlo as en otros nios, bien esta conjetura merezca toda fe (Confesiones, I, 8,12). El eje semntico hila en Agustn significaciones comunes entre dos edades diferentes, en el caso de Eugenio, por el contrario, la identidad surge de la oposicin interna, pues el yo acta de contexto de s, ya que lo afirmado slo es inteligible en el marco ofrecido por su propio discurso.

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Por ello combina a ste como un argumento ora afirmativo, ora imperativo- que persigue una demostracin desarrollada en frases articuladas dirigidas a concretar una significacin global. Normalmente tal propsito, es el fruto de enunciados ligados entre s en cadenas semnticas lineales; una frase sigue a otra y en el texto aparecen ciertas lneas afirmativas aunque se interrumpen a veces por parntesis o excursus ms o menos largos. Si la intencin es demostrativa y el propsito probar algo, la ordenacin, ahora ms rigurosa, incluye pocos parntesis y en el desarrollo del texto una frase sigue a otra en firme encadenamiento el caso paradigmtico es la educacin matemtica o la demostracin de un teorema- para permitir una neta distincin de una o ms lneas de significacin coordinadas entre s. Mas en el texto delirante las lneas de significacin se yuxtaponen, suman y entremezclan sin alcanzar a constituir un argumento unitivo; sin embargo, cada lnea significativa es coherente en s misma y a que la mezcla aludida es un carcter del conjunto total. Ahora bien, cuando en un texto existen yuxtaposiciones y cambios de temas, una frase acopladora permite el trnsito de uno a otro. Ello supone, por lo tanto, elasticidad y capacidad transformacional. Pero si tales acoples se multiplican y tambin los parntesis-el texto se hace laxo e ininteligible. En el texto delirante, donde tales recursos son escasos y poco activos, no hay vinculacin semntica manifiesta de lnea en lnea de significacin. Por este motivo, en el de Eugenio, pese a declararse la intencin narrativa, se entremezclan en lo concreto deducciones ms y ms numerosas. Ello motiva la aparicin de temas (la electricidad, la filiacin divina, los amigos, la prueba, etctera) que, enlazados linealmente al comienzo, se van desligando desordenadamente y se pierde poco a poco la lnea significativa principal parasitada por otras. Y pese a que cada una es coherente en s misma, entran a yuxtaponerse dificultando la transmisin semntica del mensaje: los debidos acoples son reemplazados con meras asociaciones connotativas. La sistematizacin es, pues, un problema de organizacin, intil por lo dems como criterio para diferenciar especies dentro de un gnero, a pesar de lo que haya credo el naturalismo o lo que sostiene an la psiquiatra academista. Pero los acoples no slo tienen importancia para la ordenacin; intervienen tambin articulando entre s las diversas significaciones y sustentando la coherencia textual. En el caso que me ocupa los ejes semnticos se yuxtaponen y entremezclan, tal aspecto se resiente. Vamos a la parte final de la autobiografa; Adems, no creyendo el mdico lo que le cuento de m en la Historia de mi vida, es imposible que me cure porque, en realidad, tom esa medida para alejarme de La Bestia y de su casa. Confieso que fue cobarde de mi parte huir de la Luz en que me puso mi padre; pero ms bien que cobarda lo llamara debilidad. No pude aguantar ms tiempo al sentir mi Persona despreciada en mi humanidad! en este fragmento aparecen tres ejes semnticos. El primer trozo de la narracin, referente a la curacin, hila los modos utilizados por Eugenio para adaptarse de aquello que lo molesta; en s mismo es una afirmacin perfectamente pausible, y si bien trasunta desconfianza, no hay inverosimilitud; incluso el sobrenombre de la bestia no supone, en el contexto cultural del paciente, nada en particular. El trozo siguiente donde da a conocer las razones por las cuales se diriga al mdico tampoco es increble y, dentro del contexto creencial catlico, muchas personas han expresado y expresan ideas semejantes en funcin de la culpa. Pero, y esto es importante, luego de declararse culpable, Eugenio se retracta justificndose; esto es, el tema del tercer trozo, tambin centrado en significaciones- desconfianza, deseo de librarse de una culpa, justificacin-, es en s perfectamente coherente. Un texto es una totalidad y su descomposicin en trozos significativos nunca proporciona su sentido; pese a ello, sus componentes, sealando la orientacin esperable de su desarrollo, lo preanuncian. En el caso del texto delirante no hay posibilidad de previsin, el sentido no tiene relacin con lo afirmado en cada frase e irrumpe en la lectura como algo inesperado pues slo se apoya en el aspecto connotativo de lo enunciado.

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9. Lo-ya-sabido

Qu es esto ya sabido a que remite la anfora delirante? Para demostrarlo es menester descartar, en primer trmino, una explicacin que surge espontneamente de un marco conceptual psiquitrico forjado en las premisas positivistas genticas y dinmicas. En la expresin que uso el adverbio ya remite a un aunque no a un antes cronolgico, de suerte que lo ya-sabido significa un si-bien-sabido-por-lapersona e, incluso un puesto que-la-persona-lo-sabe. La expresin se refiere as a algo vivido, referencia que permanece tcita en lo aseverado en la actualidad. En Eugenio se evidencia que lo-ya sabido sobre lo que se apoya la argumentacin depende de algo anterior capaz de influirlo y determinarlo pese a no ser tenido en cuenta en el presente. La intuicin delirante sealada por la fenomenologa, es una de las modalidades de lo ya-sabido, hace eclosin en Eugenio cuando habla de la revelacin de su personalidad, episodio donde lo imaginario se evidencia a que lo ya sabido es, una anterioridad significativa que marca una diferencia radical. En su estudio sobre el delirio, Klaus Conrad hace una observacin no por banal menos importante. Si preguntamos al paciente durante su vivencia delirante, lo que ocurre es que nos incluye en su delirio y se cierra ante nosotros igual que lo hace ante el resto del mundo. Pero una vez que el delirio ha pasado, lo que sucede es que toda la poca de las vivencias delirantes se encoje para formar una breve episodio al que el enfermo considera como algo sin importancia. Los enfermos no gustan de que se les recuerde dicho episodio y, adems, parece ser que realmente olvidan gran parte de l. Sobre todo olvidan la motivacin. Saben todava que han hecho tal o cual cosa. Pero ya no pueden decir porqu la hicieron. Las afirmaciones de Conrad suponen haber efectuado una lectura cronolgica con el propsito de conocer lo dicho en el contexto de una duracin o lapso; mas contra el intento de ubicarlos en una diacrona, Conrad deduce que el tiempo vivido se ha encogido de un modo desigual sin embargo, a no ser que se acepten dos duraciones de diversa calidad, esto es inexplicable pues el encogimiento slo parece regir para la motivacin. Mas si leemos la observacin transcrita en el contexto de la sincrona se comprueba que en el delirio no hay posibilidad de recordar la motivacin porque nunca estuvo realmente presente, ya que, en la argumentacin, estuvo anafricamente reemplazada por esa anterioridad significativa que es lo-ya-sabido. Y como este reemplazo no guarda ni se manifiesta en relacin casual con lo acontenido el nexo existente es significativo, no casual-, Eugenio vive algo misterioso que no sabe lo que es, imposible de referir a algo patente; recurre entonces a los otros para que se lo expliquen dentro de la orientacin y significancia que su argumentacin le pide. Por stos, por carecer de informacin vlida, tampoco pueden hacerlo y su demanda queda insatisfecha. La referencia a los otros integra la estructura del texto delirante en dependencia, pues a quien delira le es imposible prescindir de los dems a travs de los cuales busca convencerse de sus propias afirmaciones. Lo ya-sabido es, por lo tanto, no-sabido en la actualidad simblica. De hecho, nunca existi como positividad y se refiere al relleno imaginario del bache mediante la sincdoque delirante que ubica una parte en el lugar de un todo.

10. La certidumbre

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Dije ms arriba que el texto delirante tambin busca convencer a su mismo enunciante. La argumentacin no se cierra, en efecto, en un mero querer persuadir a los dems; acta tambin en el frente interno para producir la propia certidumbre acerca de lo dicho. Aqu es donde chocan las afirmaciones de Eugenio por no compadecerse con las normas de lo convencional de su circunstancia histrica y social. Pero el discurso delirante no tiene en cuenta tal desacuerdo porque la certidumbre est radicalmente sometida a lo imaginario. Ello no impide que en su enunciacin sigan vigentes las leyes propias del yo que le otorgan una aparente firmeza basada en la transente seguridad brindada por sus propios componentes; dicho de otro modo: basada en el reflejo de que s mismo le devuelve su propio

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina desenvolvimiento. Toda certeza tiene por decidida, fija y verdadera la proposicin en que se apoya: don Quijote que deca ser caballero andante tena por cierto su decir y ratificaba sus afirmaciones con sus actos; igual haca Eugenio con sus propias afirmaciones. Por su parte la conviccin, modo de las certidumbre recordemos que Jaspers, entre otros, se refiere tambin a una conviccin delirante-, lleva implcita una referencia relacionada lo diferente, y otra, a la transformacin o abandono de una opinin anterior. Por este motivo la conviccin impele, cuando tiene la necesaria fuerza, a mudar lo anterior por lo nuevo: Eugenio dice ser Jess de Nazaret, como Alonso Quijano, don Quijote. Mas esto no basta. Toda conviccin supone, adems, firmeza en lo afirmado el texto delirante es, como mostr ms arriba, el reino de la palabra elucubradora y del decir vacuo- e invulnerabilidad al correr del tiempo; sin embargo, ella, no arraiga excluyentemente y permite el trnsito de una conviccin a otra mediante la demostracin de falsedad o error. Pone una tesis, esttica y representativa, sin asentarse definitivamente porque no es creencia. Por este motivo el texto delirante nunca es totalmente firme y en l se encuentra siempre un resquicio por donde cuela la duda. Influye aqu el estar dirigido a los dems annimas instancias no testimoniales que lo cien an ms a una constante demostracin para poder confirmarse en sus aseveraciones. Y como ello no puede dejar de suceder el narrante queda sujeto a no dejar pasar por alto ningn detalle pues nada hay insignificante, intil o casual a los efectos de la argumentacin. Empero tal modalidad es parcial y slo se relaciona con el tema delirante, zona de guardia donde el texto prescinde de toda otra nota no pertinente a su inters. Como resultado el texto se encierra cada vez ms en s mismo y esta clausura asume el aspecto de un rgido convencimiento. Los dems han de or, no importa que respondan, pues su misin es hacer de pblico facilitando una sustitucin espectacular donde reflejarse para captar la imagen de que s mismo se quiere. Al salir del sanatorio Eugenio se dice a s mismo: Si yo no soy Jesucristo, Dios est locoYo tena que sentir ese dolor para darme cuenta que estaba crucificado (espiritualmente). Mi conciencia no reprocha. Dios, adems de permitir que me diera cuenta de que era Cristo por la clase de dolor, lo permiti al mismo tiempo porque me dio una intuicin. Con lo anotado ms arriba no se necesita abundar en comentarios la certidumbre es meramente aparencial; pese a su nfasis, es insegura y necesita la demostracin para afirmarse pues sin pblico desaparece (ver 4). Slo hay texto delirante en relacin a los otros, y las afirmaciones encerradas en l pertenecen al orden de la demostracin y la cuasi-conviccin, no al de la creencia. Structure of delusion. II Stage of distorsion When one considers a text which deviates from the ordinary and logic rules of language and is pervaded by imagination, the intent of reasoning over its content impedes the adecuate comprehension of the various significations born by the mentioned text. This difficulty of reasoning is due to coexistence of significations incompatible among them. If we also take account the historic lag, the argumentation and the underestimation of the others by the author (they are only the redundant ones), it becomes evident that we are to reconstruct a situation which is dangerously fragile. There is an added obstacle, the fact that the text has a significance in three levels historic, fantastic and delusional- in which each message is decodified. The family culture and belief contexts are the necessary material resources. The text becomes in the way, conventional, increasing its semantic credibility. The delusion, in spite of its appearing as a creation, is not more than a redundancy with which the author seeks a conciliation between incompatible ideas. Its significance changes, then, constantly and instead of informing, block its comprehension and frustrates the reader. To succeed in the recreation of a world in which the conditions mentioned be accomplished, it is necessary to persuade. Thats why it is necessary for the author to legitimate the imaginary fillings

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of the text. The intent of symbolizing turns the deviation into distortion, second structural moment of delusion whose principal purpose is at the service of the new identity. The text is arranged as an invention rethorica by means of the enthymeme, procedure by which it becomes linked to the already mentioned semantic credibility, in this way the estimation of the others changes. They are taken into account according to their capacity of sending back what the deluded person wants to hear. The distortion is not limited to the text; is also reaches the appreciation of the others. All this ends in a complex rethoric development in which disgressions, the slide of significations, and the anaphoras (repetitions) abound. This repetition sends back to something-already-known, impossible of being symbolically expressed, but which constitutes the reference always present. We are again before an imaginary filling of the hole of the text, where the delusional synecdoche places a part instead of the whole. A text construed in this way is never convincent nor conveys certitude. The delusional text needs to keep attached to the opinion of others. The author of the delusional text needs them as an essential public that may help him to convince himself of the text.

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Fernando Pags Larraya (1923 007)

ernando Pags Larraya naci en Mendoza (R. Argentina), el 20 de febrero de 1923. Curs estudios en la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de Buenos Aires, donde obtuvo el ttulo de mdico en 1950 y se especializ en psiquiatra. En 1957 se doctor en esa Facultad con su tesis Sociedades experimentales de animales (bajo la direccin del Profesor Doctor y Acadmico de Medicina, Luis Esteves Balado) con calificacin sobresaliente. Continu sus estudios de postgrado en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y Estados Unidos.

Fue profesor de Psicologa Comparada y de Psiquiatra Sanitaria en la Universidad de Buenos Aires, cargo que desempe hasta 1966, cuando se inici en la investigacin de Psiquiatra Transcultural en el Gran Chaco Gualamba (Repblica Argentina). A partir de 1973 extendi los relevamientos sobre las patologas mentales a otras reas en el marco del Programa de Investigaciones sobre Epidemiologa Psiquitrica, cuya direccin ejerci como investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (Conicet, R. Argentina). Recibi numerosos reconocimientos y distinciones, entre otras: el Premio Nacional a la Produccin Cientfica (1965-6), otorgado por la Subsecretara de Cultura de la Nacin y el Premio Lucio V. Lpez de la Academia Nacional

de Medicina al mejor trabajo sobre Psiquiatra correspondiente al bienio 1966-1967. Fue seleccionado entre los 26 psiquiatras ms representativos de curso contemporneo de psiquiatra (University de Alabama en Birmingham, School of Medicine. Department of Psychiatry, 1985) y designado miembro de Honor de la Asociacin Mdica Argentina (2000). Form parte del comit acadmico de Epimeleia. Revista de Estudios sobre la Tradicin (1992) e integr la Red Acta (rgano asesor en materia de evaluacin cientfica de la actividad editorial impulsada por la Fundacin Acta Fondo para la Salud Mental) a partir de 1994. Entre sus trabajos adems de los numerosos artculos publicados en revistas cientficas especializadas, pueden mencionarse: Estudio de la simpata a travs de animales en sociedades experimentales (Hachette, 1957); La catatona como fenmeno de comportamiento, Eudeba, 1964); La esquizofrenia en tierras de Aymaras y Quechuas (Drusa, 1967); El juego de los animales (Drusa, 1969); Einfuhrung in das Denken von Ludwig Binswanger (Bochum-Verlag, 1969); Introduccin a la Epidemiologa Psiquitrica (Ensayo, 1975); Estudios de Epidemiologa Psiquitrica (2 tomos, Drusa, 1976); Lo Irracional en la Cultura (4 tomos, FECYC, 1982). Como coautor, entre sus publicaciones se encuentran: Tehuelches: Antropologa psiquitrica de la Extincin. (con J. Filippo y C. Sacchi, Grficas

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Gral Belgrano, 1988); El sueo de Endymion. Crtica de la Razn Onrica (con D. Frenkel, Ediciones Grficas, 1993); Discurso del Tiempo de la Peste. Indicadores de Epidemiologa Psiquitrica del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (con C. Sacchi, P. Zavalla, L. Lupi, R. Canay. C. Friedrich y M. T. Franzone, Ediciones Grficas, 1993); Tratado de la Fascinacin (con J. Consigli, E. M. Astrada, Prosopis, 1998); Discurso de la Inocencia. Retrica del Discurso Psictico de Delincuentes Alienados (en coautora con D. Labonia y E. Barrial Delmonte, Prosopis, 2001) y Liturgia Lunar de la Locura (en coautora con A. Massa, Comunicarte, 2002). Falleci en Buenos Aires, el 13 de noviembre de 2007.

Alejandra Nio Amieva

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Los significados del uso de la ayahuasca entre los aborgenes chama (Eseejja) del Oriente de Bolivia: Una investigacin transcultural*
Fernando Pages Larraya

e comunica en este artculo una prolongada investigacin acerca del uso de alucingenos preparados con lianas del genus Banisteriopsis en el grupo aborigen chama perteneciente a la familia lingstica takanan. Las consideraciones metodolgicas de esta investigacin permiten dar validez a sus hallazgos para la comprensin de las subculturas del phantasticum.

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La palabra ayahuasca significa en lengua kicua liana de la muerte, de los sueos o de los espritus. Se agrupan dentro de la ayahuasca un conjunto de plantas del genus Banisteriopsis mediante las cuales se preparan sustancias alucingenas del grupo llamado phantastica por Lewin. Estas substancias, por lo general bebibles, reciben nombres diversos de acuerdo con las lenguas de las innu merables culturas que las utilizan, en un rea muy amplia que abarca las cuencas de los ros Orinoco y Amazonas. As, por ejemplo, los chamas del oriente de Bolivia, la designan con la palabra . Hemos elegido para su estudio el grupo aborigen chama (Eseejja o Huarayo), perteneciente a la familia lingstica takanan, en el que hemos realizado el follow-up de su uso durante un perodo de casi veinte aos, que va desde 1956 a 1974, lapso durante el cual se han producido importantes cambios en la cultura tribal. En nuestra investigacin, procuramos fundamentalmente determinar el significado de un fenmeno cultural que aparece as como un significante de la cultura. Esta actitud metodolgica permite la inteligencia estructural y hermenutica de ese fenmeno, posibilitando su anlisis comparativo. La determinacin de una semntica del comportamiento cultural es para nosotros la tarea bsica de la investigacin transcultural y este estudio constituye tan slo un ensayo metodolgico tendiente a lograr ese objetivo de valor para la etiologa. Los aborgenes de la familia lingstica takana (takana, chimane y chama) estn dispersos en un rea continua situada desde los 66 hasta los 70 de longitud occidental y entre los meridianos australes 10 y 14. Esta extensa zona est surcada por los ros Tahuamanu, Madre * Pags Larraya F. Los significados del uso de Dios y Beni, con sus mltiples afluentes, ocupando as regiones de la de la ayahuasca entre los aborgenes chama (EseEjja) del oriente de Bolivia: amazonia peruano-boliviana. una investigacin transcultural. Acta PsiLos aborgenes del grupo lingstico takanan estn distribuidos en una quitrica y Psicolgica de Amrica Latina. multitud de tribus y subtribus acerca de las cuales el conocimiento etnogr1979; 25 (3):253-68.

I. Introduccin

II. Los aborgenes chama

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fico y lingstico es an limitado. A partir de los estudios de Crqui-Montfort y Rivet, se ha profun dizado el conocimiento de las lenguas takanas, sobre cuya singularidad y autoctona no persisten dudas. Dentro de los diversos grupos tnicos que integran la familia lingstica takana, los chama, que cuentan actualmente con menos de un millar de suprstites, ocupan un lugar especial desde el punto de vista etnogrfico. Karin Hissink en una comparacin de las tres tribus principales que componen la familia lingstica takana (chama, chimane y takana), muestra que los chama y chimane son tpicos representantes de cultivadores peridicamente nmades, con una evidente tradicin de cazadores y recolectores, mientras que los takana de Ixiamas, Tumapasa y San Jos son campesinos sedentarios, con una cultura espiritual correspondientemente organizada bajo la simultnea conservacin de elementos esenciales del viejo patrimonio de cazadores y recolectores. Los takana estn colocados en un estrato (o posicin) cultural ms elevada que los chimane y los chama, habiendo desempeado un papel importante en el enriquecimiento de su patrimonio etnogrfico, la vecindad con las poblaciones aborgenes andinas. En nuestra investigacin pudimos controlar los cambios culturales de los chama (EseEjja) correspondientes a ocho comunidades agrupadas en el territorio que hemos sealado. Bala, Peahuarayo, Ixiamas, Corpus, Satariapu, Salinas, Villanueva y Portachuelo. La ubicacin y estructura demogrfica de estos grupos poblacionales sufri durante el largo perodo de nuestro estudio, repetidos cambios, como consecuencia del nomadismo natural de estos indgenas y del acaecer histrico de su cultura. A partir de 1960, en que los predicadores de diversas denominaciones evanglicas consolidaron su labor misional34-43 entre ellos, el grupo aborigen principal se concentr en Portachuelo, sobre el ro Beni, que es la comunidad chama donde se efectuaron nuestras ltimas experiencias.

III. El

En la preparacin de de los aborgenes chama intervienen tres especmenes de plantas, que fueron recolectadas en el hbitat de este grupo tnico. Son ellas: la ayahuasca, el zio y la zamaruquita o zamarquita, designadas de acuerdo a la nomenclatura vulgar que utiliza el grupo criollo (camba) que convive con los chamas. Estos especmenes fueron clasificados por el profesor Richard Evans Schultes, del Botanical Museum de la Harvard University, de la siguiente forma: la ayahuasca y el zio, Banisteriopsis Caapi; y la zamarquita, una Psichotris, posiblemente P. viridis. La composicin qumica de estas tres especies con las que se prepara el , la bebida alucingena de los aborgenes chama, fue estudiada en el Departamento de Qumica Orgnica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad Nacional de Buenos Aires, que dirige el profesor Jorge Comin. Se separaron las fracciones alcalidicas de las tres especies, obtenindose los siguientes rendimientos en bases totales: % Ayahuasca hojas 1,36 Ayahuasca tallos 1,74 Zio hojas 1,01 Zio tallos 1,26 Zamaruquita hojas 0,67 Se estudi luego la composicin de dichas fracciones mediante cromatografa en capa delgada sobre gel de slice, y por medio de cromatografa gas-lquida (columna de SE-30,3 %).

de los chama

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Se determin as que la ayahuasca y el zio, malpighiceas, asignadas al gnero Banisteriopsis, contenan harmina (I), harmalina (II) y tetrahidroharmina (III), confirmando la clasificacin botnica. La proporcin relativa de alcaloides es bastante similar en ambas muestras: Ayahuasca hojas: 66 % harmina + harmalina 33 % tetrahidroharmina Ayahuasca tallo: 77,5% harmina (Separado por cristalizacin) 13 % harmina + harmalina de aguas madres 9,3 % tetrahidroharmina Zio hojas 60 % harmina + harmalina 40 % tetrahidroarmina Zio tallo 82,3 % harmina (separada por cristalizacin) 11 % harmina + harmalina de aguas madres 7,4 % tetrahidroharmina En la zamarquita, clasificada como perteneciente al gnero Psychotria viridis, se encontr como nico componente de la fraccin alcalidica NN-dimetil-triptamina (IV): CH2-CH2 N CH3 CH3 N H

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IV. Los efectos psicolgicos del uso de banisteriopsis

La descripcin de las experiencias psicolgicas provocadas por el uso de alucingenos ha dado lugar a una literatura singular. Esta singularidad surge principalmente de dos hechos: la capacidad individual variable de aprehender las experiencias espirituales que suscitan los alucingenos; y en segundo lugar, las distintas modalidades de su comunicacin, de las que trasciende un irreductible subjetivismo. Ferrater Mora puso de relieve que en los albores de nuestra cultura, cuando Mario Victorino intent traducir Plotino al latn, se encontr con insuperables dificultades y poda, por lo tanto, concluirse que el latn no estaba hecho para expresar sutilezas filosfico-teolgicas. Ello no obstante, varios siglos ms tarde autores como Santo Toms de Aquino o San Buenaventura disponan, segn dice nuestro autor, de toda clase de teologismos. En la gran literatura de los alucingenos ocurre algo similar, con

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la diferencia que an no hemos llegado a esa etapa de los teologismos que permitiran relatar lo inenarrable. Los llamados efectos psicolgicos de los alucingenos se expresan por lo general mediante metforas y otros juegos del lenguaje, para manifestar experiencias inexpresables; son enigmas para la intuicin. Como el mito y sus rituales, constituyen caminos dentro de su propio misterio. Por otra parte, los anlisis psicofsicos y psicofisiolgicos acerca del uso de los alucingenos, son en s una falacia para quien busca comprender el sentido cultural de su empleo, ya que nos remiten a fenmenos distintos que aquel que se busca analizar, algo as como si quisiramos comprender el color amarillo estudiando la longitud de las ondas luminosas que ese color refleja. Para describir los efectos de la ayahuasca tomaremos como sistema de referencia el modelo mescalnico de Henri Michaux. Este autor considera a la mescalina como el paradigma de los alucingenos y afirma que en la gama de experiencias que con ella se viven estn contenidas las que puedan emerger del uso de cualquier otro. Henri Michaux consi dera, sin embargo, que la mescalina, su droga arquetpica, acta para desenmascarar, para revelar los secretos, para desmitificar. La intencin de este genial poeta, que llev su voluntad de lograr una objetividad trascendental hasta los lmites de lo trgico, era fundamentalmente gnoseolgica, tan es as, que la obra en que trat el modelo referencial de los alucingenos fue llamada por l: Connaissance par les Gouffres.25 Karin Hissink12 ha estudiado los efectos psicolgicos de la embriaguez de ayahuasca entre los aborgenes chama, destacando entre sus efectos: la aparicin de actitudes paranormales (clarividencia, conocimiento del futuro, descubrimiento de los espritus de las enfermedades, etc.) y su poder alucingeno. Esta autora destaca que las alucinaciones ms comunes se refieren a animales de tamaos sobrenaturales: jaguares, vboras, etc. De acuerdo a nuestras experiencias consideramos que es perfectamente aplicable a la embriaguez de ayahuasca el esquema de Michaux, y que sus manifestaciones se hallan condicionadas a las infinitas variables de la existencia aborigen. Hemos resumido en el cuadro titulado Anlisis comparativo de los efectos psicolgicos de la ayahuasca con el modelo mescalnico de Henri Michaux, un conjunto de experiencias clsicas con el uso de estos alucingenos, que permite un conocimiento profundo de los mismos.

Anlisis comparativo de los efectos psicolgico de la ayahuasca con el modelo mescalnico de Henri Michaux
Modelo mescalnico de Henri Michaux25 I. Malestar y nuseas Despus de una corta fase de nuseas y malestar, usted empieza a tener que vrselas con la luz. lI. Alteraciones sensoriales Al estmulo exterior, el aparato visual responde con brillanteces, con resplandores, con colores exagerados. . . Y vienen las visiones, de cristales, de piedras preciosas, de diamantes o ms bien su chorro, su chorro enceguecedor. III. El universo ondulante En la embriaguez mescalnica hay un fenmeno que parece estar en la base de gran nmero de caracteres, tanto los ms comunes como los ms estrafalarios, incesantemente, bajo una u otra forma, manifiesta su presencia: son las ondas. Es absurdo juzgar que las ondas cerebrales se vuelven perceptibles en ciertos estados de hiperexcitacin nerviosa? Argentina

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina IV. El espacio quebrado, fragmentado o puntiforme Tambin, la coexistencia del espacio de puntos innumerables (y todos muy separados) con el espacio casi normal (el de su alrededor que usted mira de vez en cuando), pero como ahogado y en subimpresin . . . V. Las muecas y las risas Centenas y decenas de caras hacen muecas . . . Se ven esas bocas ocupadas en una triste masticacin . . . En lo ms intenso del fenmeno, el movimiento de torsin de la boca excede de lejos todo lo que el rostro del hombre ms desarticulado puede producir . . . Semejante al ataque de risa de ciertos alienados, expresa particularmente la prodigiosa absurdidad de todo, a la vez metafsicamente y muy fsicamente experimentada en una conjuncin extraordinaria. Por qu la boca? Quiz tambin a causa de la propia boca. Los espasmos y las tendencias al espasmo de la mandbula son observados por muchos durante la prueba mescalnica. Observaciones clsicas con ayahuasca (Preparados diversos) Theodor Koch Grnberg (1903-1905): Despus de beber la cuarta calabaza de kaapi (nombre tukneo de la ayahuasca), me explica el Inspektr, est obligado a vomitar violentamente, es entonces que aparecen las ms bellas visiones luminosas. P. Reinburg (1913)32: Los aborgenes Zparo, llaman iyona, a la ayahuasca . . . delante de mis ojos brillan crculos luminosos y yo veo volar en un cielo deslumbrante mariposas iguales a las especies recogidas esa maana. Theodor Kock Grnberg (1909)12: En verdad, al cabo de algn tiempo, especialmente cuando sala a la obscuridad, vea ante mis ojos un centelleo muy particular de colores brillantsimos, y cuando escriba, pasaba sobre el papel algo as como movedizas llamas rojas. P.R. Reinburg (1913)33: me parece que yo veo a travs de agujero hecho en un cartn... Allen Ginsberg (1960)2: Me sent frente a la muerte, mi crneo en mi barba sobre el jergn, sobre el porche, movindose de un lado a otro y detenindose finalmente como una reproduccin del ltimo movimiento fsico que hiciera antes de quedar inmvil. . . La choza ntegra pareca rayada de presencias espectrales todas ellas sufriendo transfiguraciones al contacto de una cosa nica, misteriosa . . . La cabeza movindose de un lado al otro sobre la manta y detenindose en la ltima posicin de inmovilidad y resignacin sin esperanza de Dios sabe qu destino, para mi ser, sent el alma completamente perdida y extraviada... VI. Las ondas de la locura, la oscilacin de los deseos, las alternancias Si el ritmo es precipitado, el infinito ser persecucin, angustia, fragmentacin enloquecimiento... Ondas tan intolerables que han llevado a los alienados que eran victimas a arrojarse por la ventana para terminar con esa serpiente maldita y sin espesor que les impeda pensar y los empujaba a pensar que los soltara y los ataba sin fin, sin fin...

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VII: La metagnomosis Hiperacuidad... en fin y sobre todo en la imaginacin, donde pasan imgenes visuales con una intensidad desconocida por encima de la realidad que se debilita y adelgaza: y last but not least en las facultades paranormales, revelando al sujeto el don de videncia y adivinacin VIII. La infinitizacin Sentimiento del infinito de la presencia del infinito, un infinito en marcha, con una marcha igual que no se detendr ms... inesperada infinitizacin.. Infinito infinitndolo todo. ...pero maravillosamente acordado, ms que ningn otro sentimiento, a bondad, tolerancia... amor y universal compasin... P. Enrique Vacas Galindo (1895) La bebida -llamada materna por los Jvaros de Macas- dirigida a crear en la imaginacin mil fantsticas ilusiones no tarda en producir efectos: todos los sentimientos se animan, todas las facultades se despiertan, principian horrorosas convulsiones, los pelos erizados, los ojos ensangrentados, las narices hinchadas, los labios temblorosos, rechinantes los dientes, ronca broncamente la garganta, los puos cerrados, se agita el soador. Allen Ginsberg (1960)2: Yo estaba asustado y simplemente estaba tirado con oleadas tras oleadas que pasaban sobre m, de temor a la muerte, terror, hasta que apenas lo poda soportar... Ramn Pardal (1937)32: Numerosas tribus diseminadas en el extenso territorio comprendido entre los ros Negro y Orinoco, el Amazonas y la cordillera de los Andes-... utilizaron desde pocas inmemorables, una bebida obtenida por decoccin o maceracin de una liana, la ayahuasca, caap o yaj conocida actualmente con el nombre tcnico de Banistera caap (Spruee). Su ingestin produce un estado psicolgico especial, con alucinaciones e ilusiones pticas, excitacin intelectual y estados metagnmicos, que llegan a producir efectos telepticos (uno de sus componentes ha sido llamado telepatina) y estados onricos. Manuel Villavicencio (1853)40: Yo, por m, s decir que cuando he tomado el ayahuasca he sentido rodeos de cabeza, luego un viaje areo en el que recuerdo percibir grandes ciudades, elevadas torres... Thomas Whiffen (1915)42: Hay bebidas txicas en los menimehe y las tribus del norte del Yapura; los hombres beben el caapi que es fuertemente ertico... Caapi is known as aya-huasca the Drink of Huasca the greatest king of the Inca. Allen Ginsberg (1960)2: ...tambin, como si todo el mundo en la sesin estuviera en contacto radioteleptico con el mismo problema el Gran Ser en nuestro interior.. ...me sent, me sigo sintiendo como alma perdida rodeada por ngeles custodios... IX. Phantastica La orquesta de la inmensa vida interior magnificada es ahora un prodigio... Por gil que se haya vuelto el pensamiento para aprehender en varios frentes, se vuelve a menudo, demasiado a menudo,

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina a las visiones que entre todos los inasibles une pasan a travs de usted, parece, sin embargo lo menos inasible. Es el mdico brujo (shinanu) el que habitualmente bebe la divina ayahuasca y como las pitonisas del pasado, en su trance delirante, conversa con los malos y los buenos espritus, revela los misterios futuros, lee el destino de la tribu y recibe los mandamientos de Manyiu, el espritu de, la vida. Los efectos psicolgicos de la embriaguez con ayahuasca no aclaran los significados de su uso cultural. El anlisis fenomenolgico de la cultura de los chama nos permitir describir tres modos significativos de su uso, de acuerdo a las formas y contenidos culturales, que se estructurarn de manera limitadamente sucesiva, en la existencia de los chama. Si analizamos la intencionalidad del acto cultural, entendiendo como tal lo que ese acto contiene como objeto fundamental (intentionalis Erlebnis), podremos describir tres formas en el uso del entre los chama: 1. La intencin sacralizante. 2. La intencin anonadante. 3. La intencin apocalptica. Veremos mediante su descripcin, cmo un mismo significante cultural puede llenarse de contenidos distintos, adquiriendo con la modificacin de la cultura, significados limitadamente antitticos. 1. La intencin sacralizante Los aborgenes chama recibieron el legado cultural de la ayahuasca, propio de los aborgenes de las cuencas de los ros Orinoco y Amazonas, en una poca relativamente fcil de establecer. El profesor Alfred Mtraux determin en su obra The Native Tribes of Eastern Bolivia and Western Matto Grosso, en 1942, que los pueblos del grupo lingstico takana (takana, chimeme y chama) carecan de bebidas embriagantes y de alucingenos. Esta apreciacin abarcaba por cierto, no slo los grupos cazadores y recolectores de ese conglomerado tnico (chama y chimane), sino tambin a los agricultores etnogrficos (takanas) que vivan la etapa final de su expansin migratoria. Esta importante observacin etnogrfica hace de los takanas un grupo tnico singular de valor casi inigualable, para la realizacin de una investigacin acerca del uso de embriagantes y alucingenos etnogrficos, ya que diez aos despus de la observacin documentada por Alfred Mtraux, cuando se llev a cabo la Frobenius Expedition (1952-1954), Karin Hissink pudo en cambio observar la difusin de la ayahuasca entre los takanas, y realiz una excelente descripcin del culto chama de la ayahuasca. Cuando comenzamos en 1956 nuestra investigacin etnogrfica en este grupo, el culto de la ayahuasca se hallaba extensamente desarrollado entre los aborgenes y se pudo constatar su presencia en todas las comunidades analizadas. De acuerdo a las observaciones realizadas por Karin Hissink y las nuestras, se podan distinguir en el perodo aludido dos formas del culto de la ayahuasca: una de ellas era de tipo comunal; y la otra chamnica. En la primera de estas formas, el culto de la ayahuasca era presidido por el jefe tribal y participaba en l la totalidad de la comunidad. La ingestin de la ayahuasca era en esta forma cultual, el acto fundamental de una orga ritual, con participacin en ella, como hemos dicho, de toda la comunidad. Este culto estaba sujeto a una coreografa ceremonial muy compleja, con actuaciones diversas de los, integrantes de esa comunidad. En este uso cultual de la ayahuasca se cumplan rigurosas prcticas ritualizadas, que abarcaban: la poca de su realizacin, generalmente la fase en creciente de la luna, y desde el atardecer al amanecer; el corte y consagracin de las lianas; la preparacin e ingestin del ; las manifestaciones del goce originado por su ingestin; la expresin de los dones otorgados por el Seor de la ayahuasca (profetismo, adivinacin, conjuro, etc.); y la salida de la ayahuasca, un momento ritual sumamente complejo, que permita la transicin de la comunidad transubstanciada por el culto, a su cotidianidad.

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V. Los significados del uso del

entre los aborgenes chama

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En el culto comunal de la ayahuasca participaban, de acuerdo a nuestras observaciones, los perros; acerca de cuya importancia entre los chama ha llamado la atencin Karin Hissink,17 destacando que son identificados con los hombres en diversas de sus manifestaciones. En los cultos chamnicos de la ayahuasca participaban tan slo grupos aborgenes especiales (cazadores, guerreros, enfermos, etc.). Estos cultos estaban presididos por los chamanes y presentaban rasgos diferentes de acuerdo a su finalidad, ya sea incursiones de guerra o de caza, vuelos y luchas chamnicas para la restitucin del alma de los enfermos, conjuros, etctera. Este tipo de culto ha sido descrito minuciosamente por Karin Hissink, 12 quien ha reproducido cantos propiciatorios y de conjuro al Seor de la ayahuasca, a quien los chama investan de los poderes comunes al Seor de los Animales1, del estrato etnogrfico de los pueblos cazadores. Mediante el anlisis del corpus mtico recopilado en la primera etapa de nuestra investigacin de la cultura chama, pudimos aislar, con referencia al culto de la ayahuasca, los siguientes elementos formales: 1a. El poder de la ayahuasca es revelado por un peruano2 a dos hroes culturales chama, llamados kosiea y mei. 1.b. Esta revelacin se realiza en el lago mtico ba:xa:l, fuente de la vida, y de los ros tutelares: Madidi, Madre de Dios, etc. 1.c. Los hroes culturales kosiea y mesi, luego de su existencia mtica se transforman en muchos relatos en el sol y la luna. Esta variante tiene sus expresiones rituales en el culto de la ayahuasca, ya que sealan mticamente la poca de su realizacin y algunas de las manifestaciones ceremoniales del uso del :... el sol se apareci al bebedor de ayahuasca en forma gigantesca y ardi como un gran fuego.3 1.d. La ayahuasca es una manifestacin de edo kiama, el numen mximo de los chama. Edo kiama aparece en mltiples relatos mticos chama como una deidad similar al llamado, por algunos mitgrafos, Seor de los Animales. La misin del peruano consisti tan slo en ser portador (o revelar) un bien propio de los chama, como un acto de expiacin, por haberse apropiado su grupo tnico de los bienes propios de estos aborgenes.4 1e. El aborigen chama que participa en el llamado culto de la ayahuasca cambia su naturaleza y participa de la de los espritus de la naturaleza (edo kiama, onocawa, sowonona, etc.) y en la de los muertos-vivientes (ekuikia). 1.f. La transubstanciacin de la naturaleza del aborigen chama en el culto de la ayahuasca, le otorga a ste los poderes de los seres mticos primordiales. 1.g. Deben cumplirse por ello, rigurosamente las prescripciones rituales, ya que de lo contrario, el sujeto enloquece y muere.5 Los etngrafos que han analizado la cultura de los chama han advertido la ambigedad de sus smbolos mticos: edo kiama, por ejemplo, es uno y mltiple al mismo tiempo, es a la vez hombre, animal y planta en nuestro caso, la ayahuasca misma es a la vez macho y hembra, joven o viejo, etc.
1 Con Ref.: Jensen A. E Mythos and Kult bei Naturbolker. Religionswissenschaltliehe Betrachtungen, Wiesbaden Franz Stiner Verlag GMBH, 1951 Cap. IV. Der Herr der Tiere. pag. 185 a 186. En la edicin francesa de esta obra, realizada por M. Metzger y J. Goffanet Pars, Payot, 1954- se traduce esta expresin como Seigneur des Animaux en la que Seigneur significa dueo y en su acepcin teolgica Dios, lo que expresa el sentido con que la usa Jensen. Esta traduccin castellana Seor de los animales no es muy precisa, debiendo aceptarsela en el sentido empleada por Jansen. 2 Criollo de la republica del Per. 3 Hissink, Karin, Opus. Cit pg. 524 nota 12 ...nach denen die Sonne dem Ayahuasca-Trinker in riesenhafler Form erschienen sein und wie ein grosses Feuer gabrannt haben soll. 4 Un pensamiento similar se observa en el cargo cult de los aborgenes ocenicos. 5 Esta formalizacin de los mitos de la ayahuasca se ha realizado a travs de los relatos obtenidos en 1956 de los siguientes informantes: Melchor Viejo y Jacinto Sosa de Bala; Demetrio Altamirano y Camba Ignacio del grupo chama de Jxiamas; y en especial del anciano Baha Corts, del grupo familiar de chamas de Peahuarayo.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina Esta observacin podra extenderse al smbolo mtico en s, ya que est en la esencia misma de ese smbolo su capacidad de revelar la presencia misteriosa de lo que no tiene nombre, en aquello que es nombrado. Por ejemplo, en el dioscurismo de kosie a y mesi, se revela simblicamente el Tremendum y el Fascinan de la experiencia numinosa.28-29 As, en diversos relatos, uno de ellos aparece como negro, infundiendo terror sagrado, y el otro es blanco, y ensea los bienes que otorga el cambio ritual de la naturaleza de los chama, en el culto por ellos iniciado. Este complejo juego de ambigedades nos lleva a la necesidad de analizar la cultura en una dimensin diferente, no como un objeto separado del hombre, sino como parte de su estructura existencial. Metodolgicamente consideramos que nuestra investigacin debe situarse en el anlisis fenomenolgico de la existencia del hombre primitivo, en nuestro caso el hombre chama. Entonces su cultura no aparece separada de l, sino que forma una estructura existencial, revelada por el anlisis del Dasein6 como ser en el mundo (o ser en la cultura); vale decir, como una categora de la existencia (existenciario) de ese hombre primitivo. Superada as la falacia de una dualidad entre el hombre y su cultura, podemos interrogarnos acerca del significado de un fenmeno cultural, como lo es en nuestro caso el del culto chama de la ayahuasca en un determinado momento de su historia cultural. Surge as como contenido significativo del culto de la ayahuasca, la bsqueda de un cambio ontolgico consistente en la adquisicin de la naturaleza de los seres sagrados: la intencin sacralizante. 2. La intencin anonadante El culto de la ayahuasca, que se extendi como hemos dicho a la casi totalidad de los chama, se acompa de un extrao fenmeno de exaltacin cultural que modific la vida cotidiana de este grupo tnico. En el momento de mayor expansin del culto, acaeci lo que hemos de llamar la guerra de los chama. La historia etnogrfica de los chama slo se conoce a travs del relato de los informantes, ya que de este acontecimiento han trascendido tan slo los rumores de la selva, que recogan los ecos de una gran convulsin grupal de estos aborgenes. El informante Julio Usquiano, gua de la Frobenius-Expedition, hablante de mltiples dialectos takanan, ha conocido profundamente este acontecimiento ya que en esa poca recorra permanentemente el laberinto chama de la selva. Segn este informante, la guerra chama lleg a su apogeo en los comienzos de la dcada de 1960 y consisti en enloquecidas luchas de grupos pequeos de chama sin un claro sentido. De acuerdo a las observaciones etnogrficas realizadas por nosotros en esa poca y los relatos de los informantes, las causas aparentes de este fenmeno fueron las siguientes: la regresin cultural y la exaltacin provocada en los cultos comunales. Esto determin un curioso retorno al ethos de los cazadores etnogrficos, reapareciendo tradicionales competencias cinicas por los predios de caza, desvirtuados ahora por la penetracin criolla y europea en el rea aborigen. A esta lucha sin sentido, se agregaron las venganzas tribales, que surgan de las revelaciones de magia negra que acaecan en los cultos chmanicos. Hemos destacado la falta de una causalidad racional en la guerra de los chama. Esto es explicable, ya que ella coincide con la exaltacin cultual y aparece como una manifestacin, tal vez la ms dramtica y evidente, de la orga tnica.
6 Jos Gaos utiliza la expresin ser-ahi para traducir la palabra alemana Dasein. El propio traductor admite las limitaciones significativas de ese equivalente castellano. Con ref. Heidegger M. Sein und Zeit. Jahrbuch fr Philosophie und Fenomenologie Forchung, III, Halls, 1827, traduccin de J. Gaos. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1962: l ser y el tiempo, primera seccin, Cap. I, 11, pgs. 63 a 65. Eduardo Garca Belsunce expresa en una nota al pie de pgina de su traduccin castellana de la obra de Beda Alleman, Holderlin y Heidegger que el trmino Dasein aparecer siempre en el texto de esa obra sin traducir porque el espaol no tiene equivalente, y tambin porque ya se lo acepta en la terminologia filosfica de nuestra lengua. Dasein significa en general existencia. En Heidegger este trmino designa al ser del hombre. El ser del hombre es un modo del ser (Sein); el ah (da) no es una mera localizacin espacial, sino que significa la apertura de la totalidad del ente. El ah es tambin la residencia del ser, el sitio donde el ser se hace presente (Presencia). Con ref.: Alleman B. Holderlin y Heidegger, Buenos Aires, Fabril, 1965, p. 85.

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El incluir dentro de la fiesta etnogrfica la guerra de los chama es coincidente con el significado del culto de la ayahuasca que hemos analizado, y la hace comprensible dentro del acaecer existencial de la comunidad etnogrfica. La guerra de los chamas va disgregando el grupo aborigen y se advierte ya, en la etapa que va de 1963 a 1967 de nuestra investigacin, la segregacin de las comunidades y tambin el acercamiento de bandas chama a los obradores de los siringueros y recolectores de almendras, y a las barracas de almacenaje de productos, con abandono de la vida selvtica y aparente asimilacin a otros grupos tnicos. Esto coincidi con la desaparicin entre ellos del culto de la ayahuasca, de manera tal que era prcticamente inobservable en las postrimeras de 1967. En la etapa de la historia chama que hemos sealado aparece otra forma re la embriaguez con la ayahuasca: sta se bebe en la soledad, sin el cumplimiento de rituales, tan slo en funcin de la determinacin individual. Subsiste su uso chamnico, y contrariamente a esa desacralizacin del uso comunal, se torna en este caso mucho ms oculto y se acompaa de un esoterismo inicitico. Se practica tan slo en sitios alejados de la comunidad y participan en l grupos privilegiados. Se acentan y complican infinitamente, en esta forma esotrica del culto, las prescripcio nes rituales. Dentro del corpus mtico de los chama en el material obtenido en esta poca, se destacan los siguientes elementos formales: 2.a. Se registra una tendencia espont nea al relato de mitos escatolgicos. 2.b. Estos mitos escatolgicos son de una extraa complejidad y contienen una inusitada variedad de smbolos, de manera tal que parecera que los suprstites de la guerra chama hubiesen constituido una verdadera cultura de la muerte. 2.c. Se advierte, mediante el anlisis mitogrfico, que estos aborgenes admiten la existencia de dos almas: una de ellas, ligada al cuerpo, se denomina ekuikia, permanece unida a l, y luego de la muerte aparece en el monte como cadver-viviente, de connotaciones siniestras. Por otra parte, designan con el nombre de ekosaxawa a otra alma que reproduce la imagen del sujeto, y que puede separarse del cuerpo en el trance chamnico, en los sueos y luego en la muerte, estando su residencia definitiva en las mrgenes de un lago infinito llamado kweiemenu. 2.d. Estos mitos no superan, sino que des ocultan la extraeza ante la muerte vivida como ltima soledad, aun ms dolorosa, al parecer, que el exilio de la vida aborigen. En esta nueva etapa de la existencia cultural el uso de la ayahuasca se realiza, como hemos dicho, en forma tal que ahonda el aislamiento tnico del sujeto que se embriaga con ella; ste no adquiere mediante su uso una condicin ontolgica diferente que lo hace partcipe del ser de las criaturas mticas, sino que ahonda su inautenticidad existencial a travs del xtasis o salida de su cotidianidad. La , consista experiencia exttica que comunica el sujeto de este tipo de embriaguez autstica con el en la vivencia de situaciones similares a las que aparecen en los mitos escatolgicos de los chama. Uno de nuestros informantes manifestaba, por ejemplo:
...cuando tomo la tutuma de ayahuasca me voy al lago; all, me estoy de visita, te hablan poco esos que ah estn: los muertos. Pero yo me estoy con ellos, all, mira, tens todo lo quers, una pista como esa de Tomichucua, aviones a chorro, ropa linda, cosas que no has visto todava, porque los gringos no las han trado todava de all podes ver . . . Uno se queda ah viendo, hablando, cuando te vas podes ver a los animales, a los perros que son como gente, a esos animales grandes de muchos colores. Hay esos viborones con alas, que saltan del agua . . . Cuando volvs tambin . .No tens que volver de da, ni vos traes nada de ah porque eso es de los muertos antiguos y esos se aburren y los tiran al final del mundo al aire. 7

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7 Informe: Andrs Turano, anciano de Satariapu.

En esta etapa de exilio de los chama la embriaguez con ayahuasca encierra una intencionalidad muy distinta a la analizada anteriormente. En este nuevo actuar, cultural, el sujeto realiza una expe-

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina riencia exttica muy similar a la que se expresa en los mitos de la muerte. En los largos sueos de la ayahuasca, el alma visita el universo mtico de los muertos en los que habitan los chama antiguos y en el que se encuentran, de acuerdo a un mythologem8 altamente difundido entre las culturas etnogrficas, los bienes de la cultura occidental, que en el hasto de la intemporalidad son arrojados a abismos innombrables. En este contrapunto entre el exilio y la muerte, est el sentido de esta segunda forma significativa del uso de la ayahuasca: la intencin anonadante. 3. La intencin apocalptica El kerugma cristiano aparece como fenmeno cultural evidente entre los chama a partir de 1960. Ya anteriormente se solan ver en sus aldeas, sujetos extraos, peregrinos que anunciaban un nuevo culto, seres semejantes a los profetas populares que en la antigedad clsica revelaban los cambios en el universo.39 A los que conocan los reductos chama no les era extrao percibir en ellos, esos hombres singulares que se decan venir de las fuentes de los ros, de las regiones de los muertos, anunciando un nuevo logos de salvacin. Es importante advertir que en plena disgregacin del grupo chama, en la fase ms intensa de la inautenticidad de la existencia aborigen, se hallaban ya las semillas de ese importante proceso de revitalizacin cultural. Estos pueblos acostumbrado: a la muerte de sus dioses recosan toda, evidencia de salvacin como aleo excitante y esperado. La nueva palabra chama elaborada en los moldes de los evangelios se constitua en un smbolo epifnico de un nuevo Dios que advena. En la ultima parte de la dcada del sesenta, ya los chama se haban organizado en comunidades cristianas, modificando la mayora de sus prcticas tribales arcaicas, en cuanto al ritual mtico y chamnico. Se haba abandonado el uso de la ayahuasca en su forma cultual y an en las prcticas chamnicas, en las que era sustituida por el evangelio, utilizado a veces como un verdadero objeto de la parafernalia chamnica, en los ritos propiciatorios y de conjuro. Era comn ver a los antiguos chamanes sostener en sus manos versiones en ingls del Nuevo Testamento, con las que golpeaban a los enfermos, o encender pginas del mismo para que los sujetos aspiraran el humo.9 En la ltima etapa de nuestro estudio vivimos una importante experiencia etnogrfica, que nos permiti analizar un nuevo significado en el uso del en este grupo tnico, dentro del nuevo campo significativo de la cultura chama, originado a travs del enunciado proceso de evangelizacin. En 1972, el pastor evanglico norteame ricano Jack Shoemaker, que haba organizado la floreciente comunidad cristiana de Portachuelo, en cuya periferia se concentraba la mayora de los suprstites chama y que resida temporariamente en The Summer Institute of Linguistic, situado frente al lago de Tomichucua en un paraje cercano a la ciudad boliviana de Riberalta, nos brind su casa en aquella misin, para eme residiramos en ella mientras realizbamos nuestras investigaciones. Durante nuestra permanencia en Portachuelo, con el propsito de analizar los nuevos significados del uso de Banisteriopsis, luego de la aparicin de la conciencia kerugmtica trajimos hasta nuestra residencia, desde las poblaciones aborgenes marginales, antiguos informantes chama, expulsados de la comunidad por su persistencia en antiguas prcticas tribales. El ingreso de los antiguos en la casa del pastor determin una extraa inquietud entre los habitantes de la comunidad cristiana, derivando en una verdadera epidemia de locura sagrada a la eme fueron arrastrados y como por un torbellino todos los habitantes de la comunidad. Los que tienen
8 Mythologem: termino de suma difusin en la literatura etnogrfica alemana. Su traduccin castellana como mitologema, es un barbarismo que lo hace intil desde el punto de vista significativo. Este trmino lo utilizamos en nuestro texto de acuerdo al significado que le otorgara el profesor Adolf E. Iensen. Con ref. .Tensen A. E. Das Religise Weltbild einer fruhen Kultur. Stocarola, August Scheder Verlag, 1948. 9 Observaciones realizadas en la comunidad chama de Villanueva.

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una experiencia de la existencia aborigen saben de la frecuencia con que acaecen entre ellos esas tumultuosas crisis culturales. En esta ocasin, uno de nuestros informantes, un anciano llamado isco, interpret nuestra presencia en el mbito sacralizado de la casa del pastor, como el advenimiento de una nueva poca, en la que se restaurara el antiguo culto de la ayahuasca, y se prepar a celebrar los antiguos ritos. Eso desat, al parecer, la epidemia de locura cultural. Un aborigen a cargo de la casa del pastor y su familia me sorprendi una maana clamando en lengua chama por que los liberara de la participacin en el culto de la ayahuasca. Al mismo tiempo que una multitud de mujeres hua al monte con sus nios, en las casas aborgenes se oan terribles lamentos y se registraban en ellos multitud de manierismos, de actitudes estrambticas, tales como trepar en los rboles y gritar desusadamente sobre ellos, o arrojarse con ropas al ro Beni. El episodio ms llamativo consisti en la presencia de un grupo de ancianos y ancianas, convulsionarios, que repitieron sus crisis durante varias horas. El antiguo chaman isco celebr el culto de la ayahuasca en la zona marginal de Portachuelo cumpliendo los antiguos ritos. Despus de la consumacin del misterio aborigen vivido de manera tan inslita, se produjo la retraccin de la comunidad; en un silencio absoluto permaneci en sus escondrijos, hasta que en pocos das, paulatinamente, recobr su estilo de vida cotidiano.10 El anlisis formal de este episodio de la existencia etnogrfica de los chama nos depar los siguientes elementos: 3.a. Los smbolos de la locura sagrada epidmica de Portachuelo se refirieron a un inmediato e inexorable fin del mundo, precipitado por el retorno de la bestia de la ayahuasca, una especie de enorme serpiente alada, cuya presencia alucinatoria en la embriaguez de ayahuasca seal Karin Hissink. 3.b. La ayahuasca se haba convertido, en la nueva conciencia kerugmtica de los chama, en smbolo del mal. 3.c. Lo ms singular de esta experiencia fue que los sujetos de la teomana epid mica clamaban por la ayahuasca, investida para ellos de atractivo sagrado. Muchos de ellos participaron en la bsqueda de la liana en el monte y de la preparacin de la bebida cumpliendo con los ritos arcaicos. Tanto aquellos que la usaron, como los que participaron en la locura sagrada epidmica sin hacerlo, recrearon smbolos escatolgicos existentes en la cultura arcaica. Vieron, por ejemplo, que surga del ro Beni el numen chama, dueo de las aguas, lanzando extraos rugidos, y luego una inmensidad solemne de agua en la que flotaban, en medio de un conmovedor silencio, los cadveres de los ltimos chama, entre los que se encontraban los de ellos mismos. Otros vieron los ancestros pintados y emplumados que devoraban con sus ropas de tipo europeo puestas a los aborgenes nuevos del evangelio, restaurando la antropofagia ritual de los antiguos. A travs de la ayahuasca, transformada en smbolo del mal, se retornaba al caos arcaico. Era ste el smbolo que nos revelaba el fin del mundo por el retorno enfurecido de los nmenes tribales.9 Dentro de este Stimmung fantstico de fin del mundo, la intencin apocalptica era el contenido significativo de este tercer signo de la ayahuasca. El anlisis del significado del uso de entre los chama nos arroja una importante experiencia, ya que un mismo acto cultural sufri transformaciones de sentido en un plazo tan breve que pudo ser controlado dentro de una misma observacin etnogrfica. La palabra inglesa drift7 siendo arras trado por la corriente fue introducida en las ciencias de la cultura por Edwar Sapir para designar una seleccin inconsciente de variaciones lingsticas de un Argentina
10 Este anlisis se realiz con la colaboracin del informante chama isco y de Calixto Lpez, ambos de Portachuelo.

VI. La investigacin transcultural

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Argentina particular estilo, que responde a motivaciones profundas de los individuos que integran esa cultura. Este trmino adquiri, sin embargo, un significado especial en antropologa, a raz del estudio realizado por Eggan sobre los cambios culturales en la poblacin indgena del norte de Filipinas; stas aparentemente surgieron de los contactos culturales, pero que en verdad respondieron a ocultas motivaciones culturales, que utilizaron como significantes a esos accesorios agregados a su patrimonio natural; advirtiendo por ello este autor que la aceptacin o resistencia al cambio parece explicable en muchos casos, en trminos de ese drift, de las ocultas corrientes de la cultura. Este torrente existencial puede llevar en sus remolinos una abundante hojarasca, cuya presencia y movimiento se justifica en esa fuerza que la arrastra. Ciertos actos culturales, como los que analizamos en nuestra investigacin, aparecen as como significantes de procesos profundos de las culturas en las que se manifiestan, aunque sean tomados, como sucede con la ayahuasca entre los chama, de culturas exticas. Por todo ello si en el anlisis fenomenolgico del acto cultural de referencia no se indaga su significado, la descripcin del fenmeno se agota en su pura exterioridad. Si analizamos el uso de la ayahuasca entre los chamas, rodeado siempre de una honda resonancia afectiva, podremos descubrir en l lo menos tres significados que, sin ser contradictorios, nos sealan la contingencia de los significantes culturales. La embriaguez de ayahuasca aparece en nuestro caso como un signo cuyo sentido debe buscarse mediante el anlisis de la totalidad del fenmeno cultural. Aparece as conteniendo tres intenciones trascendentales de la cultura de este grupo tnico: la intencin sacralizante, la anonadante y la apocalptica. Michel Foucault recuerda en su intro duccin a la edicin francesa de Le Rve et LExistence, de Ludwig Binswanger que en los albores de nuestro siglo, aparecieron las Logische Untersuchungen (1899) de Husserl y la Traumdeutung (1900) de Freud: double effort de lhomme pour ressaisir ses significations et se ressaisir lui mme dans sa signification. La obra de Freud deriv en una coherente hermenutica antropolgica de suma importancia en la investigacin etnogrfica. Las Logische Untersuchungen, contemporneas de la hermenutica de la Traumdentung, plantearon un problema antropolgico fundamental: tal es la distincin existente entre el ndice y la significacin (Ausdruck und Bedeutung). La proyeccin del pensamiento de Husserl en la antropologa, an no desarrollada en toda su dimensin, aparece en la famosa carta que dirigi a Lucien Lvy-Bruhl,31-32 deslumbrado por la lectura de la primera edicin francesa de Mythologie Primitive (1935), en la que expresa la revelacin que ha constituido para l esa introduccin al universo mtico del hombre salvaje y enuncia implcitamente un programa metodolgico que aparece desarrollado posteriormente en su obra Krisis,14-18-19 fundamental epgono de la filosofa husserliana. En la carta a Lvy-Bruhl se intuyen, como hemos dicho, aspectos de la investigacin fenomenolgica que aparecen explcitamente en Krisis y que consisten, para nuestro caso, en un acercamiento al Lebenswelt31 el mundo de la vida del hombre primitivo, mediante la epoch o la puesta entre parntesis, de nuestra propia cultura para llegar as en el universo inalienable del hombre salvaje, al acto mismo de la significacin, fuente de revelaciones insospechables para el humanismo husserliano. Evidentemente es an irrealizable el proyecto de Husserl, sobre todo en lo que se refiere a esa exigencia metodolgica de la epoch de nuestra propia cultura, para realizar la experiencia trascendental del acercamiento al Lebenswelt del hombre primitivo. Toda epoch es una abstencin. Spiegelberg recuerda que este trmino griego fue empleado por los antiguos escpticos para indicar la suspensin de las creencias y reactualizado por Husserl para indicar la reduccin fenomenolgica. La epoch que sugiere el programa husserliano, propuesto a Lvy-Bruhl. es un esfuerzo metafsico de enorme proyeccin en el futuro de la antropologa, pero exige esa completa abstencin fenomenolgica. En ese camino poco transitado hemos hecho el esfuerzo cientfico de llegar a la intencin de un acto cultural, con el objeto de fundamentar, a travs de este ensayo metodolgico, un tipo de investi-

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gacin transcultural. Comprendemos, por cierto, el abismo que existe entre este tipo de anlisis antropolgico y la investigacin del acto mismo de significar en el hombre primitivo que propone Husserl. De esta manera, los signos de ayahuasca que devela la investigacin transcultural aparecen como significadores eficaces para el anlisis de los tres parmetros de la hermeneutica6 de un trascendente fenmeno de la culturas: el ontolgico (la realidad simblica y el acontecimiento ejemplar); y la existencial (la participacin del hombre en la ontofana o en la soteriofana).
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Agradecimiento Este trabajo ha sido financiado con subsidios del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas de la Repblica Argentina y de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Agradeciendo las Facilidades brindadas para su realizacin por The Summer Institute of Linguistic. Colabor con nosotros el Sr. Julio Usquiano, hablante de diversos dialectos takanan, que sirvi como uno de los guas e intrpretes de la Froebenius Expedition 1952-1954.

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Argentina

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Bolivia
Influencias religiosas, filosficas, cientficas naturales, sociolgicas y culturales en las concepciones de psiquiatras bolivianos en los siglo xix y xx

dentificamos cuatro personalidades seeras que fueron verdaderos representantes de su poca, y que con las escasas posibilidades que se ofrecieron crearon las condiciones de promover una psiquiatra humanista y cientfica deducindola entre la diversidad de conocimientos mdicos generales. Ellos buscaron ubicar al enfermo mental en el plano consciente de su realidad social en la dimensin de su existencia humana y de la necesidad de su asistencia mdica. Ellos fueron: Fray Justo Sarmiento (concepcin religiosa), transicin entre la colonia y la repblica. Dr. Nicols Ortiz Antelo (1857-1936) (concepcin cientfica-natural), Dr. Jaime Mendoza (1874-1939) (Concepcin filosfica) y el Dr. Jos Mara Alvarado (1915-2002) (Concepcin sociolgica). Ellos son los representantes de su poca y de su condicin humana ubicados en el contexto del desarrollo histrico de las ideas en relacin al enfermo mental en Bolivia, visto desde perspectivas diferentes de los conceptos del hombre y de las posibilidades teraputicas.

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Jos Mara Alvarado (1915 2002)

os Mara Alvarado se gradu en Medicina, el 29 de octubre de 1943, en la Universidad San Francisco Xavier de Chuquisaca. Su formacin psiquitrica la realiz como mdico interno y subdirector del Instituto Psiquitrico Nacional Gregorio Pacheco de 1944-1949, y como mdico residente del Hospital Psiquitrico Saint Elizabeths de Washington, D.C. y Exbecario de la Wayne University de Detroit, Michigan, 1949-1950. Por los estudios realizados en una Universidad y su dedicacin exclusiva, Jos Mara Alvarado fue considerado como uno de los primeros psiquiatras titulado en centros de estudios especializados en el pas y en el exterior, cuando Bolivia no tena propiamente una escuela formativa de la especialidad con programas de post-graduacin universitaria. El esfuerzo era desplegado auto formativa- y autodidcticamente en el internado en el Hospital Psiquitrico Gregorio Pacheco de la ciudad de Sucre. Pero que fue lo que agarr profundamente al Dr. Alvarado para ligarse al enfermo mental y ser este el objeto de su vida profesional en 50 aos de dedicacin a la psiquiatra? Los aos que le toc vivir fuera del terruo le hicieron descubrir otras razones que lo ligaron ntimamente en los sistemas de vida del paciente en su organizacin social, de sus pueblos de origen... Tuvo tiempo

en el exilio espiritual para motivar muchas reflexiones. Cuando retorn a Bolivia emprendi una labor de institucionalizar la especialidad tanto gremial como en la enseanza e investigacin en las universidades. Alvarado era de un espritu activo y accesible, muy trabajador y sistematizador del conocimiento, juzgndose con eso su espritu emprendedor, y creativo. Desde esa perspectiva se comprende su capacidad productiva e indagativa. El Prof. Eduardo Maldonado describe en el prefacio de una de sus obras una de las facetas del carcter de Alvarado, dice as: ...con Alvarado, no se puede alternar al juego de las tibiezas. Solo queda ser su amigo de verdad o su adversario frontal. Pues as como encarna la psiquiatra, encarna tambin la polmica. Jams pas inadvertido en ninguna parte. Nunca call su mensaje, ni jams se adapt dcil y mansamente ante nada ni ante nadie, cuando era injusto. Pero siempre fue humilde, sencillo y honesto dentro del mundo de la especialidad que aqu como en Europa y Amrica he tenido el honor de conocer. (Jos Mara Alvarado. Cultura y Educacin sexuales, 1994. Pp. 9).

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de los estudiantes, sino tambin de profesionales. Se ocup de la enseanza de Psiquiatra en la UMSA., de 1950 a 1990, siendo reconocida su prolfica labor docente declarndolo Profesor emrito de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz. Fund La Gaceta Boliviana de Neuropsiquiatra que public como director desde julio de 1965 hasta marzo de 1966, siendo el nico rgano que hasta entonces se hubiere editado sobre la especialidad en Bolivia. Organiz jornadas y congresos en el pas y en el extranjero. Fund, en 1967, la primera ctedra de Psicologa mdica en Amrica Latina, que le fue reconocida por la OPS/OMS. El Dr. Jos Mara Alvarado fue una figura noble que le dio con su faena cuerpo e identidad a la psiquiatra boliviana. Su labor y sapiencia en beneficio de la psiquiatra, adquiri prestigio internacional. Fue miembro del directorio de la APAL (Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina) en la gestin de 1968-1970 Fue perseguido por sus ideas polticas en 1971, asilndose en Chile, donde fue invitado a dictar la Ctedra de Psiquiatra en la Universidad de Chile 1972-1973. Su vida dedicada a la psiquiatra se patentiza en numerosas y fructferas actividades, en la docencia universitaria, en la investigacin, en su produccin intelectual. El Dr. Jos Mara Alvarado ha escrito los siguientes libros: Belisario Daz Romero. Un filsofo olvidado (1968); Jaime Mendoza. El Macizo Andino (1977); Curso de Psicologa Mdica (1989); Psiquiatra Forense (1993); Cultura y educacin sexuales (1994). Su vocacin por la docencia se manifiesta ostensiblemente en su inters de promover la enseanza y la investigacin. Con su espritu generoso aport en la formacin de los estudiantes orientndolos cientficamente haca la especialidad y abrindoles su biblioteca personal para la pesquisa en temas psiquitricos.

Fue cofundador de la Sociedad Boliviana de Psiquiatra. Cuando ocup la presidencia de la misma se comunicaba con los miembros mediante un informativo, que contena datos y novedades promoviendo la actividad de la institucin. Cofundador, el 9 de agosto de 1945, de la Liga Boliviana de Higiene Mental. En el rea gremial fue cofundador, en marzo de 1955, de la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia (COMSIB) y el ltimo en desempear la funcin de secretario general. Fundador del Cenculo de Psicologa y Psiquiatra, de la Ctedra de Psiquiatra de la U.M.S.A. Lo instituy como un centro de estudio, discusin, reflexin y cuestionamiento de la psiquiatra, con la participacin no solamente Bolivia

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia En dos aspectos fundamentales se interes el Prof. Alvarado, dentro de los temas de la psiquiatra en los ltimos aos: la educacin, la cultura y los tabes sexuales y la pericia psiquitrica. Esta ltima la investig con profundidad desde sus races histricas en Bolivia participando en la fundacin de la Sociedad Boliviana de Ciencias Penales. La psiquiatra boliviana se enriqueci con su aporte en el campo de la psiquiatra forense que se perfilaba como una nueva sub-especialidad en el pas. A partir de 1945 incursiona en el ejercicio de la pericia psiquitrica forense. La obra de Alvarado desde su concepcin sociolgica y cientfica: Adems de participar a eventos nacionales e internacionales de psiquiatra e higiene mental como relator, public sus trabajos cientficos en revistas psiquitricas de Argentina, Per, y otros pases. Hemos seleccionados dos trabajos de Alvarado para esta antologa que conjuga el espritu creativo del autor, el primero se trata de la concepcin sociolgica en su aplicacin ideal en la salud mental, y el segundo esta referido a su espritu investigativo cientfico con el estudio de casos en que se integran aspectos socioculturales de la psicopatologa. El primer trabajo fue expuesto por el Dr. Jos Mara Alvarado el 3 de agosto de 1990 y publicado en la Memoria de la V Jornadas Nacionales de Psiquiatra 1 al 3 de agosto de 1990 realizadas en Sucre, pp. 49-55. El segundo trabajo, que mereci nuestra atencin, fue su artculo publicado en la Gaceta Boliviana de Neuro-psiquiatra en el Volumen 1 y 2, editada en la ciudad de La Paz, de octubre a diciembre de 1965, pp. 115-125.

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Mario Gabriel Hollweg

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Trabajo I

Salud mental en Bolivia


Jos Mara Alvarado

on el poderoso y decisorio influjo de la OMS/OPS que ha dejado actualizar, lamentablemente, un anacrnico concepto de salud, como el pleno bienestar fsico mental y social, asistimos an a la vigencia de la nocin de Salud Mental, completamente discutible y discutida por lo que nos proponemos enfocarla con el detalle que merece su enorme trascendencia. Salud Mental, constituye una abstraccin y ms claramente una vacuidad, es decir una patente oquedad. Es tan abstracta, como la nocin de salud, es decir un estado ideal que no se puede patentizar debidamente. Tal abstraccin, a su vez, plantea tres problemas que empareja y que urge as mismo sealarlos en rectificacin ineludible. El primero de estos tres se refiere a su unilateralizacin manifiesta, ya que lo mental, es el resultado o quiz mejor decir, la sntesis del equilibrio dinmico, inestable, que se ha adjudicado a la salud. Constituido a su turno por tres confluencias inexcusables en el dinamismo de la salud y/o en el desmedro de la enfermedad. La primera de stas es el factor estructural, es decir lo anatmico y lo fisiolgico de nuestra organizacin individual. Antes que personas o individuos somos, vulo fecundado, embrin y feto sucesivamente. La segunda confluencia es el factor psicolgico es decir la gravitacin del ambiente familiar y del medio constituido por los padres. Y en tercer lugar, la confluencia o dimensin social del individuo factor y resultado de la sociabilidad humana. La segunda unilateralizacin de la nocin de Salud Mental es su expreso o tcito dualismo, incompatible con el enfoque cientfico que requieren la ciencia del hombre. El dualismo primitivo (mente-cuerpo, alma o cuerpo y psiquis o soma del criterio psicosomtico del dogmatismo psicoanaltico), resucitado por el dualismo cartesiano (res extensa y res cogitans), no tiene asidero alguno en el anlisis que hacemos, reido con el monismo psicolgico y anatomo-fisiolgico que sostiene el rigor epistemolgico de cualquier enfoque solvente del asunto. Salud Mental, sugiere innegablemente de otro lado su contrapunto,- que creemos fuera de lugar de Salud Orgnica o Salud Fsica tambin carente de rigor cientfico. El tercer problema de la abstraccin de Salud Mental, es su desconocimiento del mayor determinante de esta que es la realidad social. Es decir un reduccionismo que se hace, psicologista o psicologizante, con desmedro inadmisible de la dimensin social que constituye la vida humana. Por otra parte, en la jerrquica prelacin de Higiene Mental en lugar de Salud Mental, debemos aludir todava a las races griegas de la enseanza facultativa que arrancan del mito de Esculapio.

I.- Salud Mental. Ausencia de conceptualizacin

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Hijo este de Apolo y de la ninfa Coronis, cuatro hijos dos mujeres, Hygenia y Panacea. De Hygenia proviene lo que con higiene, llamamos salud. Y Panacea era la deidad de curarlo todo. Por eso hemos repetido muchas veces que debe establecerse la diferencia entre dos vocablos que frecuentemente se confunden: higiene y profilaxis. Higiene es el robustecimiento de la salud, es decir una proteccin de lo eminente y profilaxis, la defensa contra lo eminente. Un cordn sanitario, ante una epidemia de una u otra enfermedad, es una medida profilctica. Medidas higinicas, en cambio sern el robustecimiento de la salud es decir la promocin de lo eminente, con los factores bsicos de su conservacin alimento adecuado, aposento salubre y civilizado e indumento de proteccin contra los rigores climticos.

II.-Revalorizacin de Higiene Mental en lugar de Salud Mental

Aunque parezca mayor anacronismo del arcasmo conceptual que hemos apuntado, debemos referirnos al origen del problema de salud o higiene mental. Aludimos con esto a la obra y a la enajenacin de Clifford Beers, cuya trayectoria lamentablemente desconoce una inmensa mayora de psiquiatras y psicoanalistas, como tcita y expresa construccin de lo que debe llamarse higiene mental en lugar de salud mental. Pues su obra lamentablemente no traducida en su totalidad al espaol (A mind that found it-self), La mente que se encontr a s-misma deba ser, como hemos sostenido muchas veces hace ms de tres dcadas, el breviario de inicio de todos los trabajadores que se ocupan del problema que analizamos psiquiatras, psiclogos, enfermeras, etc.- ya que es la expresin ms fiel de un enfermo mental que inclusive como un tcito mentis y contradiccin a las viejas semiologas psiquitricas que rotundamente afirmaban la amnesia total del insano, sus recuerdos constituyen una leccin y un acicate del mayor valor pedaggico por la mejor formacin de aquellos recursos humanos. Solo podramos mencionar de aquella mltiple serie de sugestiones que brotan de su lectura, la experiencia de Beers, con uno de los funcionarios del hospital que con su habitual y brusca conducta en el trato del insano, lleg a propinarle una bofetada, porque este se mantena en silencio en su mutacismo psictico a una de las reiteradas requisitoria e interrogaciones que le haca. Es de traducirse todava la frase de aquella ofensa que infundi en el nimo del paciente. Ni el vitriolo que hubiese chamuscado mis carnes, me hubiese hecho tanto dao como el que me hizo aquella vbora humana, con el veneno que infundi en mi alma. Aunque la esencia sugerida, por el libro de Beers se refera al mejor trato que debe darse a los enfermos mentales, por los desaciertos que se siguen cometiendo en su cuidado, an en nuestros das, cerca del siglo en que fue escrito posteriormente, a lo que ahora, con las limitaciones que hemos sealados se denomina como salud mental.

III.- Lo hecho en el pas, hasta 1960

Con las sugerencias del libro mencionado de Beers y al retorno de J. Alberto Martnez de su permanencia de estudios de postgrado en Buenos Aires fundamos con l en Sucre, el 19 de agosto de 1945, la Liga Boliviana de Higiene Mental que logr su personera jurdica y una serie de actividades en esta ciudad hasta 1949 ao en que nos ausentamos a E.U. Ya en La Paz en la dcada del 60 se reconstituy aquella Liga cuando se llevaron a cabo varias actuaciones, esencialmente educativas, en la Escuela de Servicio Social y en la Escuela Nacional de Enfermera. Tal dinamismo innegablemente objetivo culmin en agosto de 1962 con la llegada del Director General de la Federacin Mundial de Salud Mental Dr. Franois Cloutiers un ilustre psiquiatra canadiense durante el Ministerio de Salud Pblica del Dr. Guillermo Juregui Guachalla. Con el fausto acontecimiento de tal visita y la inmensa comprensin del Ministro Juregui se suscribi un documento titulado Convenio para la Promocin y Salud Mental en Bolivia. Bolivia

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia Lamentablemente, la promisoria posibilidad que se inici con aquel convenio no pudo durar mucho tiempo por la inveterada inestabilidad poltica y social en el pas, aunque contine el mismo organismo poltico-partidista en la conduccin del poder pblico como ocurri aquella ocasin. No obstante aquella inestabilidad al dejar el Ex-ministro Juregui el Ministerio de Salud, la Liga Boliviana continu desenvolviendo sus actividades con las mltiples limitaciones que tropezaba dentro del campo educativo para ncleos de formacin de recursos humanos bajo la direccin de la Liga que en 1964 asumi el Dr. Ricardo Rakela a inicios de 1964. Poco despus otro de los infaltables golpes de estado castrense, desconociendo todo lo positivo que pudo lograrse en este orden, inaugur una serie de intervenciones regresivas con desconocimiento de valores y experiencias logrados anteriormente. A la fecha conviene una reconsideracin y quiz reconsideraciones ms reflexivas sobre la Liga de Higiene Mental. Conviene exhumarla y darle nuevos rumbos y mayor vitalidad? Podra jugar el mejor papel de nexo entre el Ministerio de Salud Pblica y las acciones que involucran una amplsima actividad multidisciplinaria de Higiene Mental? En esas consideraciones reflexivas no pude dejar de tomar en cuenta un fenmeno muy actual que constituyen las ONGs, organismos financiados casi en su totalidad por ncleos extranjeros y algunos centros de cooperacin internacional cuyas actividades completamente unilaterales y no subordinadas por lo menos en forma de necesario control estatal que se requiere por parte del Ministerio de Salud sealan la necesidad de un anlisis imperioso para no duplicar esfuerzos en acciones que requieren la mayor coordinacin posible y sobre todo la mayor urgencia del control de los recursos que reciben con clara identificacin de su monto, procedencia, as como con auditorias sobre esos subsidios y que son o no empleados en su totalidad en el pas.

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IV.- Lo hecho desde 1971 hasta 1984

Lo concreto que se ha hecho en el pas desde la re-creacin de la Jefatura o Departamento de Salud Mental en julio de 1981 en el Ministerio de Salud Pblica es desde luego el viaje poco productivo de un especialista peruano que fue enviado para elaborar un Plan de Salud Mental, como eplogo de un viaje relmpago que hizo por algunos distritos del pas. La ligereza de este informe titulado Informe sobre la situacin de la Salud Mental en la Repblica de Bolivia nos recuerda la enorme superficialidad que lanz en 1950 un turista psiquiatra norteamericano Loscalzo que despus de un recorrido areo por dos o tres ciudades en el pas, public un informe sosteniendo que: Existen islas donde no hay esquizofrenia, sealando como principal isla el territorio boliviano. Tan peregrina ocurrencia nos movi a rectificar aquellas aseveraciones con un remitido a la publicacin que difundi tal hecho. En la misma forma, el informe del especialista peruano sin conexin alguna con nuestras organizaciones, elabor un documento unilateral sin mayor asomo sobre la realidad socio-econmica del pas, una desventaja estructural que no se puede ignorar en ninguna bsqueda de tal carcter: todo se redujo a nmero de camas psiquitricas, centro de asistencia y enfermedades dominantes sin real cuantificacin. En atenuante de algunas afirmaciones del mencionado experto peruano, debemos decir que ni ahora se puede tener estadsticas sanitarias solventes sin que tal sea imputable a la ineficacia o capacidad de tal ministerio o sus equipos tcnicos por la sencilla razn que hemos insistido muchas veces la falla primaria, en ese orden constituyen ms de 70 % de historias clnicas de los hospitales (incluido el mal llamado Hospital de Clnicas de la Paz), registradas con lamentables omisiones en peso-talla. Un 30 % mximo de aquellos documentos tiene la solvencia de sus contactos Jefes de Servicio que no contienen las omisiones o insolvencias de documentacin clnica. Un detalle digno de acentuar de la Jefatura o Departamento de Salud Mental, es su direccin discrecional que no ha mostrado la sagacidad de actuar permanente y cotidianamente de cerca con concejo y autocrtica de la Sociedad Boliviana de Psiquiatra.

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Como la mayor parte de acciones frecuentes en otros pases, an en nuestros das, los reducidos planes de la Jefatura o Direccin Nacional de Salud Mental del Ministerio constituyen una especie de psiquiatrizacin o psicologizacin, si se nos permite los trminos de las acciones que nos compete que como decimos en el prximo prrafo desbordan los lmites de la actividad psiquitrica clnica por cuanto devienen problema social y econmico por excelencia. Nada nos parece ms desafortunado en la unilateralidad de aquellas tareas en la distribucin multigrafiada de una especie de compendio de psiquiatra o de semiologa psiquitrica que consta en el Manual de Atencin Primaria en Salud Mental para Mdicos, con un contenido de 86 pginas. La misma ineficiencia prctica sin adaptacin a las realidades epidemiolgicas y socio-econmicas del pas, encontramos en la adopcin de esquemas extranjeros para la delimitacin o clasificacin de trastornos diversos en lo que no se ha tomado en cuenta Con el detalle que requiere el problema, las condiciones de alimento, indumento y aposento de los diversos grupos demogrficos.

V.- Lo que debe hacerse

A nuestro modesto criterio lo que debe hacerse de partida, es establecer cifras indiscutibles y porcentajes de problemas que emergentemente ocasionan los ms graves deterioros de la salud. Pues hasta el momento somos un pas sin estadsticas solventes y por eso estamos en punto cero. En consecuencia y revistiendo una temtica de naturaleza social y econmica debe organizarse una amplia comisin multidisciplinaria que cuantifique, con fidelidad matemtica y estadstica, los mayores desmedros que sufre el habitante boliviano como factores de una u otra gravitacin en su salud. Nos limitamos a justificar el primero de tres factores verdaderamente estructurales como son las limitaciones de nutricin, vivienda y vestuario, es as que casi universalmente mdicos, socilogos y especialistas han sealado la gravedad de la desnutricin verdaderamente masiva en el pas. Al requerir tal cuantificacin, repetimos matemticamente, no sealamos una novedad ni pretendemos descubrir la plvora. Pues an as los organismos polticos-partidistas han aludido que este sealamiento se debe a un criterio antigubernamental o que se trata solamente de una campaa poltica confundiendo lo poltico con la insolvencia de la politiquera. Al cabo de tal encuesta nacional dirigida por el Ministerio de Salud con el apropiado aporte de la Universidad y los organismos profesionales respectivos sabramos con certeza el quantum de la desnutricin total que sufre la poblacin boliviana, como causa prima del deterioro de la salud mental. Igual debe hacerse con los problemas de vivienda y vestuario sobre todo con las escalas vigentes de sueldos y salarios, especialmente en los sectores populares que apenas tienen para subsistir, un desayuno de sultana y de almuerzo caldo o sopa de agua salada. No podemos dejar de sealar el criterio beligerante y plenamente coincidente: con lo que afirmamos que han emitido los organismos de la iglesia mediante sus voceros respectivos, sealando certera y loablemente la endemia y el genocidio de la pobreza: subalimentacin, salarios de indigencia, viviendas insalubres y ausencia de indumento. Es necesario adelantarnos en el punto a la crtica que puede hacrsenos al respecto, sealando las limitaciones que anotamos como asuntos polticos en los que nada tiene que hacer el criterio cientfico de la unilaterabilidad psiquitrica y facultativa en general. Iguales comisiones multidisciplinarias debe hacerse para cuantificar, sin lugar a vaguedades ni subjetividades, el problema del alcoholismo de tal superlativa importancia en la salud.

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VI.- Seleccin de recursos humanos

No podemos dejar de concluir este sinttico relato sin referencia alguna al clima de corrupcin generalizada como cosa o flagelo archisabido como es la corrupcin funcionaria, como desaliento intolerable para la salud en general de la poblacin boliviana y sobre todo para los ms desamparados. Este hecho aunque tenga naturaleza poltico-partidista debe ser sealado por la agresiva injusticia social que comporta como las doce tablas de aejo Derecho Romano, hasta el momento siguen impunes procesos que desmoralizan a la Nacin como delitos oficiales que en el pasado reciente han escandalizado como la venta de pasaportes chinos, el juicio de responsabilidades a ex-gobernantes, etc., saporferamente dilatados. Consecuentemente con aquellos hechos debe acentuarse las necesidades de una rigurosa seleccin de recursos humanos para las campaas contra la drogadiccin y el narcotrfico, pues se ha sindicado de manejos indecorosos a psiquiatras y psiclogos en actos de inmoralidad profesional y funcionaria sin que se hayan seguido los procesos de esclarecimientos respectivos, conocemos el caso de psiclogos que por remate gozan de apoyo y encubrimientos de actos verdaderamente delictivos, que debe esclarecerse enrgicamente, pese al apoyo que parecen contar de autoridades nacionales o internacionales.

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Trabajo II

Contribucin al estudio de la enuresis. Referencias de su tratamiento nativo


Jos Mara Alvarado

Introducin

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a enuresis, - miccin involuntaria, diurna y nocturna-es un trastorno prevalente en diversas etapas de la infancia y la puericia y a veces de la adolescencia. Su etiologa ha sido considerada oscura durante mucho tiempo, como Guyn (1), sostena en su poca y que sin embargo insinuaba la influencia de causas nerviosas al subrayar el uso vigente de la belladona en su tratamiento, preconizado entonces por Trousseau. Por ese desconocimiento de su motivacin recibi, como muchos sndromes clnicos, la denominacin de esencial, que entre otros le daba Hutinel (2) el pasado siglo. Para ese autor, por ejemplo, la patogenia enursica poda vincularse, en hiptesis explicativa a hiperexcitabilidad de las fibras vesicales asociadas a la abolicin del reflejo esfinteriano, a la anestesia esfinteriana, a la atona del esfnter preconizado por Guyn y a las manifestaciones de hipotiroidismo, segn Hertoghe. Le Fur y Siredey, asimismo a inicios de este siglo tambin insistan en la incontinencia nocturna o esencial, citando la posible accin de factores orgnicos: modificacin patolgica de la orina (uratos, oxalatos, cido rico, etc.), hipertrofia amigdalina y vegetaciones adenoides, lesiones renales, hiperexitabilidad vesical, etc., etc. (3). Hace poco ms de 20 aos que Vijnovsky (4), en un valioso trabajo sobre el sueo infantil, todava se refera, entre otros, a la injustificacin de ese trmino esencial- como expresin disfrazada de las limitaciones del conocimiento mdico de antao y ogao. De las dos formas comunes de enuresis, la diurna y la nocturna, sta ltima es con mucho la ms frecuente. As Tramer (5), citando una investigacin rumana de Weigl, seala que ste autor entre 215 nios enursicos encontr una distribucin de 83,5% de enuresis nocturna y de 3% de enuresis diurna. El mismo profesor suizo, se refiere a la necesidad que desde un punto de vista biolgico, es pertinente diferenciar la enuresis normal, es decir la incontinencia universal y fisiolgica de los primeros aos de vida, igual que la encopresis fisiolgica o primaria, segn Tramer, para diferenciar de la encopresis secundaria o patolgica, con la que puede coexistir en un mismo nio, como anota este mismo autor y ratifican 2 de nuestras 7 observaciones. Adems conviene diferenciar cual lo hacen Gareiso y Escard en un prrafo oportuno para el punto con claridad la enuresis, falta de control esfinteriano sin causa orgnica eficiente, de la incontinencia, falta de control por razones orgnicas demostrables. (6)

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La enuresis parece ser ms prevalente en varones que en nias, segn Henderson y Guillespie (7), De la Fuente Muiz, quin sostiene adems, como Michaux (9), que es rara despus de los 15 o 16 aos. En las 7 observaciones que motivan esta comunicacin, 6 son varones y 1 nena. La edad de todos ellos oscila de 3 a 16 aos. La Fuente Muiz, que con razones que compartimos, aade que se han sealado su relacin con la espina bfida oculta, pero no en forma convincente, igual que Henderson y Guillespie, ya citados, concluyendo que lo habitual es la ausencia de anomalas urinarias locales. Respecto a la espina bfida todava que se consideraba un factor de este trastorno, Gareiso y Escard (ob. Cit.) son ms concluyentes al subrayar que es el resultado de una inferencia ilegtima y una falsa va en el diagnstico de la enuresis. No obstante de todo lo que se acaba de referir, todava existe la insistencia de opiniones que sustentan la influencia de la espina bfida en el trastorno que nos ocupa. Lamentablemente, que sepamos por lo menos, tales puntos de vista carecen de una casustica convincente y una base documental sobre el xito de la intervencin quirrgica de la espina bfida. El trastorno es rarsimo en los adultos, como acenta Ey (10), refirindose seguramente a la situacin normal y corriente de la vida civil. Pues W. C. Menninger en Psychiatry in a troubled world (11), refiere que la experiencia militar (en la II Guerra Mundial) revel una sorprendente alta incidencia de enursicos. Entre 230.770 enfermos admitidos a todos los hospitales militares americanos, en 1943, segn sus referencias un 4 % eran enursicos, y en ese mismo ao, a pesar del riguroso control mdico anterior a su movilizacin se encontr todava un 1,1 % de los mismos enfermos. Creemos para el caso, que es obvio subrayar las condiciones altamente traumticas y, diramos, patognicas de un reclutamiento para una confrontacin armada tan chocante la ms cruenta y gigantesca de la historia universal hasta la fecha- como ha sido la ltima hecatombe, en explicacin coherente de aqulla incidencia en los adultos, mucho ms si no se conoce a lo que tampoco alude Menninger en su referido trabajo- una investigacin del trastorno que nos ocupa, en poca de paz y en colectividades alejadas de los traumatismos blicos. Aunque se han sealado muchos factores rigurosamente orgnicos en el origen del trastorno enursico. Trousseau es de los primeros en haberse referido a sus motivaciones psquicas. Cita en efecto, el caso de una joven de 19 aos que orinaba en la cama desde los 8, por un temor violento, segn referencia de sus padres. Fuera de esta enferma, el famoso investigador francs, y subrayando aquellos factores en una de sus clnicas del Htel Dieu, seala un grupo de nios que mojan la cama por pereza y en esta categora, incluye a los que califica cobardes por naturaleza, que tienen miedo a las tinieblas y no atrevindose a salir de la cama o a llamar a las personas que pudieran favorecerles, prefieren ensuciar la cama a violentarse. (12) Henderson y Gillespie y Michaux, ya citados, Noyes (13), Spoerri (14), Hellpach (15), WeissEnglish (16) y otros, sealan especialmente las experiencias traumticas y problemas emocionales de la infancia, en relacin, como subraya Hellpach, o los absorbentes cuidados y solicitudes paternales que se prodiga a nios menores, con lamentable desmedro de los que hasta el advenimiento del ltimo vstago de la familia , monopolizaban las preferencias y preocupaciones de sus padres. Este hecho que generalmente y como ejemplo de unilateralidad catatmica niegan los padres sistemticamente, hemos podido comprobar al examen y control del dibujo de la familia, como referimos en algunas de nuestras observaciones clnicas posteriores. La insistencia en aquellas observaciones de tales tipos de traumatismo emocional, ha conducido a la desafortunada denominacin de complejos, sucesivamente designado En Psiquiatra Infantil, por W. Stern como Complejo de Essau-Jacob o de complejo del mayor y del menor, de Tramer, en la mencin que hace ste ltimo, en su obra ya citada. Sin unilateralizar los llamados factores psicgenos, es necesario recalcar la causalidad plural de la enuresis y en todo caso, como subraya Nelson (17), no puede ni debe hacerse el diagnstico por Bolivia

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia disturbio emocional, excluyendo las causas somticas, ya que ambas condiciones no se excluyen. Adems este autor, entre los traumatismos emocionales, como causa suficiente, eficiente o coadyuvante de enuresis, seala con sobradsima razn, las relaciones insalubres y beligerantes de los padres que a veces como en uno de nuestros casos- por su materialidad desmesurada e incivilizada, constituyen motivo de tortura infantil. Por eso, no ser superfluo insistir en la orientacin diagnstica omnilateral, como seala correctamente el trabajo de Weber (18), sobre este trastorno, quien menciona adems, muchos factores deletreos de la educacin, como el temor a los castigos corporales violentos, el miedo a los fantasmas o a la oscuridad, por cuyos hechos se suscita el terror al ruido de mayor a menor intensidad que necesariamente debe provocar la miccin normal. No obstante de ello, disentimos de Weber cuando incluye el onanismo en relacin al trastorno enurtico por referirse seguramente a la masturbacin fenmeno completamente distinto y que, como error generalizado, en algunas autoridades psiquitricas, se los considera como trminos sinnimos- cuya realidad tuvimos oportunidad de examinar en su doble aspecto histrico y de ejecucin y motivaciones totalmente diferentes en un trabajo publicado hace aos atrs (19) y cuya referencia pormenorizada desborda el objetivo concreto de esta comunicacin. Hace mucho tiempo, como enfatiz Pascual del Roncal (20), se ha atribuido la enuresis a equivalentes comiciales, cuyo diagnstico electro-clnico actualmente como ha ocurrido en una de nuestras 7 observaciones nos facilita la exclusin oportuna de esta posibilidad nosolgica. Finalmente, no debemos dejar de mencionar el criterio psicoanaltico sobre la enuresis que con feble rigor cientfico slo hace un sealamiento etiolgico cual se desprende por ejemplo, de las consideraciones de Pearson (21) y Fenichel- carente de explicacin fisiolgicamente patognica. En demostracin de su dogmatismo y desmesurados presupuestos a nuestro juicio, preferimos transcribir algunos prrafos que el ltimo de estos dos autores, exponen al respecto en The Psychoanalitic Theory of Neurosis (22): La enuresis infantil es una descarga sexual. La excrecin urinaria desempea originariamente el papel de una actividad auto ertica que proporciona al nio una satisfaccin ertico-uretral (y cutnea). Los pacientes en anlisis reviven a veces el recuerdo de estas sensaciones auto erticas, en los casos de eyaculacin precoz, por ejemplo, donde se puede ver una equiparacin inconsciente de semen y orina...En el momento culminante de la formacin del complejo de Edipo, la enuresis, es ante todo y sobretodo un instrumento de descarga de los impulsos edpicos. Es interesante observar que la enuresis es muy a menudo, expresin de fantasas sexuales propias del sexo opuesto. Las nias en quienes el erotismo uretral es bien notorio se hallan casi siempre dominadas por una intensa envidia del pene. Su sntoma expresa el deseo de orinar como un varn. En los varones la incontinencia tiene habitualmente el significado de un rasgo femenino. Estos nios esperan obtener formas femeninas de placer orinando pasivamente, etc. Por la variedad de causas invocadas en el origen de la enuresis, actualmente ya es incuestionable su carcter de sndrome. Ello ha conducido seguramente al uso difundido de la imipramina que, de paso, sealan Silberstein y Blackman (23), que no hemos tenido necesidad de prescribir, por la respuesta favorable a nuestra orientacin diagnstica, constantemente diferente en la casustica que contiene esta comunicacin. Por ese mismo motivo, no hemos tenido necesidad ni oportunidad de recurrir al Mtodo de Krasnogorsky preconiza en el cerebro infantil (24).

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Algunas referencias sobre el tratamiento nativo

En diversas zonas del pas, con ligeras modificaciones, se lleva a cabo un tratamiento que implica seguramente, por los resultados favorables que se informa, un poderoso factor sugestivo, en la ejecucin de tales modalidades teraputicas. Una de las ms frecuentes, es la que refiere en trminos breves y concisos, Rigoberto Paredes, en Mitos supersticiones y supervivencias populares en Bolivia, -una de las obras ms completas sobre nuestro folklore- es el siguiente prrafo: Al nio que acostumbra

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orinarse en cama, en las noches, debe hacrsele mear en brazas o sobre un pedazo de adobe caliente y que el vapor que se desprende, llegue a sus partes genitales y queda curado (25). En el sur del pas, se acostumbra sentar a los nios enursicos sobre ladrillos o adobes tambin calientes. A veces el calentamiento es tan extremos y a tal grado, que llega a producir quemaduras que aaden al nio enfermo un trastorno mayor que el que se pretenda curar, por las cicatrices externas y retractiles que deja como secuela, en las regiones glteas y perineal, tan original y torpe procedimiento teraputico. En los ncleos aymaras del Altiplano, se suele tratar el mismo trastorno, con aplicaciones de tales ladrillos o adobes calientes, envuelto en paos hmedos sobre el hipocondrio.

Nuestra pequea casuistica

A continuacin, presentamos en forma abreviada, los protocolos de las pocas observaciones, que hemos podido acumular en la consulta privada. Tan pequea cantidad, no pretende insinuar siquiera, la poca incidencia del sndrome en nuestro medio, que por el contrario es elevado, segn las mltiples y coincidentes informaciones que tenemos. Desgraciadamente no conocemos ningn trabajo sistemtico sobre el tema en el pas. Tal ausencia, entre otras razones, nos ha inducido a sealar algunos factores de causalidad entre nosotros, hecho que en ltimo anlisis justifica esta contribucin. Su reducida cantidad, repetimos, puede explicarse en razn de que la mayor parte de los enfermos de este sndrome son derivados seguramente a la atencin peditrica. Los poco que hemos documentado, a su vez, son probablemente tambin, los pocos que no han encontrado modificacin favorable en la consulta de medicina infantil. Obs. 1.- F.J.S. 9 aos; escolar. Motivo de la consulta: inconducta caracterizada por absoluto descuido y abandono de sus tareas escolares. Agresivo y hasta brutal con su hermano menor, a quien le pega cada da sin que puedan evitar tales agresiones ni los torpes castigos que le da su madre segn informacin de esta. Adems: enuresis y encopresis diurnas. Son cinco hermanos: 1 el paciente. 2 J.L. 5 aos; escolar; sano. 3 M.L. de cerca de 3 aos sano y 4 y 5: dos gemelos; lactantes; sanos. Desarrollo psicomotor hasta el inicio del estado actual, normal. Logr control esfinteriano, hasta hace dos aos ms o menos, es decir hasta los 7. Status escolar: sin detalle de mencin hasta el 2 curso de la escuela. Lleva el 4 curso de primaria. Los dos ltimos aos, como se indica al comienzo del motivo de la consulta. Pasado patolgico: ninguno de mencin fuera de gripes pasajeras y benignas. El examen de dibujo familiar, revela la colocacin del hermano menor, motivo de sus diferencias, distante del centro de la familia, ubicndose l cerca de su madre. Esta, posteriormente y a la pregunta sugerida por el dibujo, sobre cual de los padres es el que sobreprotege al hermano menor, contesta confirmando tal posibilidad de su parte. Es decir que ella es quien demuestra sus preferencias por su hijo menor. Diagnstico: Enuresis y encopresis diurnas, e inconducta de rivalidad fraternal. El tratamiento posterior (psicoterapia de tipo indirecto, con la madre) modifica el cuadro anterior, en justificacin del juicio emitido anteriormente. Obs. 2.- A.U.V 7 aos; escolar. Motivo de la consulta. Lo trae su madre alarmada de que el nio sufre de enuresis y encopresis diurnas. No presente ninguna otra referencia del estado actual. Son 4 hermanos: 1 el enfermo. 2 J. de 6 aos; sano. 3 J.J. de 5 aos, sano y 4 J.L. de 2 aos, igualmente sano. Desarrollo Psicomotor: Normal hasta el comienzo del estado actual. Hace 3 aos sufri trepanacin craneana que se le practic, segn referencia de la madre , por TEC infectado. En la familia existe una insalubre y beligerante relacin paterno-materna. El padre es excesivamente bebedor y celoso, segn la madre del nio, y por estas condiciones que ya no puede tolerar, ha decidido iniciar el divorcio al que no accede en forma alguna el padre. Por eso existen constantes diferencias y malos Bolivia

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Bolivia tratos de palabras entre los padres, en presencia de los nios. La madre con rotundidad que pocas veces se constata, afirma la preferencia de ella y de su esposo por los menores, especialmente por el ms pequeito, por ser el ms chico. El tratamiento que consideramos de eleccin en este caso (psicoterapia) se realiza con los dos padres, por separado, en vista de la situacin litigiosa que ha que han iniciado posteriormente. La modificacin total del cuadro clnico justifica el mismo diagnstico que el del caso anterior. Enuresis y encopresis diurnas, por rivalidad fraternal. El padre del nio, como una valiosa confirmacin catamnsica, concurre por otros motivos a la consulta 5 aos despus de la referida psicoterapia, ratificando la eficacia que ella tuvo. Obs, 3.- F.S.A. 16 aos estudiante de 4 curso de secundaria. Motivo de consulta: Enuresis nocturna desde hace cerca de 5 aos. Ha consultado diferentes profesionales que le han prescrito drogas (especialmente sedantes y neurolpticos) que no le han beneficiado en forma alguna. Son 4 hermanos: 1 O., 21 aos, estudiante universitario; soltero; sano. 3 el paciente. 4 M., 13 aos; estudiante de secundaria; sana. El interrogatorio, no revela ningn conflicto emocional por diferencias fraternales. Descartamos las posibilidades psicolgicas con la radiografa respectiva se excluye asimismo la espina bfida oculta. El examen ms cuidadoso demuestra un cuadro carencial caracterizado por manifiesta delgadez del paciente; hipotona general; implantacin defectuosa de piezas dentales, con inicios de caries en varias de ellas y mucosas gingival es prominentes, escorbticas y rojo violceas. Por tales hechos y sopesndose los factores orgnicos, se instituye una medicacin de shock vitamnico, especialmente de complejo B, con 750 mg. de piridoxina y 500 mg. clorh. Tiamina. A los 30 das una visita de la madre informa con manifiesta complacencia la mejora sustancial del paciente, con solamente dos noches de miccin en la cama. Continuando la medicacin por 60 das refiere que ha mojado dos veces en los restantes 30 das. Un control reciente, informa suspensin total de la enuresis. Obs. 4.- N.Z.G. de 3 aos de edad: Motivo de consulta: segn la madre no habla y permanece en actitud esttica casi todo el tiempo. Atribuyen sus familiares ese mutismo a un golpe que ha recibido hace poco tiempo. Aade a lo dicho, como motivo de mayor preocupacin de la familia, una enuresis nocturna, que como todo el referido cortejo sintomtico se ha presentado hace unos 4 meses. Son 4 hermanos: 1 C. de 7 aos, sano, escolar. 2 Z., 5aos; sana. 3 la enferma y 4 una nena de 4 meses. En las primeras informaciones de la madre se evidencia que la enferma ha sido desplazada del monopolio afectivo que concit de sus padres y hermanos. Actualmente la nena por ser la ms pequeita es el centro de atencin de la familia aade la madre de la enferma- y a la pobre ya nadie le hace caso. Hasta antes del nacimiento de la hermana menor, evidentemente, la enferma era excesivamente mimada de sus padres y hermanos, especialmente de los dos varones. La psicoterapia del caso (indirecta, sobre los padres) ha logrado una modificacin sustancial en un lapso de 30 das ms o menos, sin ninguna otra indicacin teraputica, con supresin total del sndrome enursico. Obs. 5.- A.R.F. 12 aos. Motivo de la consulta: enuresis desde hace unos 6 a 7 aos. El nio es hijo natural de padre viudo, con tres hijas adultas de su primer matrimonio. La madre del paciente, de 34 aos, se ha separado del padre por su edad avanzada (setenta y siete aos). Esta separacin ha tenido lugar hace unos 6 o 7 aos, lapso desde el cual la madre del nio, convive con otro amante, con quien ha tenido adems otro hijo actualmente de 4 aos. El padre del paciente informa que desde su separacin, la madre ha llevado una vida licenciosa, con constantes y violentos castigos materiales al enfermo que justamente desde sus 6 a 7 aos, trataba de controlar las relaciones sentimentales de aquella llegando al extremo de hacerse castigar por tal conducta, con el amante en innumerables ocasiones y en forma verdaderamente brutal.

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Aconsejaba de mantenerse alejada, el tiempo necesario de prueba y de exclusin de este factor en la causalidad del estado actual, la madre permanece 60 das lejos de la empresa ubicada en el interior del pas donde trabajan el padre del nio y su amante. Esta respuesta concluyente, a la diferente situacin ambiental del nio, como tcito enfoque teraputico, ratifica el diagnstico de enuresis por condicionamiento afectivo traumtico, de resistencia al amante de su madre. En el caso, sospecha de espina bfida oculta sugerida por otros profesionales, ante la longevidad del sndrome, fue descartada con la radiografa negativa. Obs. 6.- L.G.K. 4 aos y medio de edad. Segn sus padres, sufre de enuresis nocturna, desde hace 2 aos ms o menos. Son dos hermanos: 1 el paciente y 2 una nena de 2 aos y 4 meses. Por el interrogatorio se excluyen algunos factores psquicos por co-vivencia equilibrada y altamente solidaria entre los padres por ejemplo. Sin embargo, la madre en otras referencias anota que no obstante la edad de la nena (hermana menor del paciente) pelea mucho con ella y ha observado que desde el nacimiento de sta (siendo el nico hijo de la pareja hasta entonces) el nio se ha tornado porfiado, excesivamente desobediente y muy travieso. Por la claridad de los antecedentes, una psicoterapia indirecta sobre los padres del paciente ha dado lugar a una parcial pero visible modificacin del sndrome. Esta observacin, sin embargo, no ha podido ser lo necesariamente continuada por la inconcurrencia posterior del nio a la consulta. Obs. 7.- L.B.S. 12 aos de edad. Motivo de la consulta: hace un ao, con motivo de unas carreras de automviles que tuvieron lugar en la ciudad, sufri un susto que alarm a toda la familia, presentando una reaccin febril acentuada la misma noche del suceso. A los 8 o 10 das y sin ninguna otra manifestacin posterior al susto se le presentaron crisis convulsivas que los padres describen como accesos comiciales: convulsiones tnico-clnicas; mordedura de la lengua, contracciones, etc. Paralelamente al inicio de las referidas crisis el paciente presenta enuresis nocturna continuada hasta la fecha de la consulta. Es decir, 6 meses ms o menos de evolucin del estado actual. Son 3 hermanos: 1 el paciente. 2 una nena de 8 aos y 3 una nena de 6. No se encuentra problemas psicolgicos de rivalidad fraternal ni de co-vivencia anormal entre los padres. En vista de la persistencia actual un EEG solicitado establece disritmia y carcter francamente irregular del examen con diagnstico de Trazado anormal. Epilepsia.

Resumen

Esta comunicacin comienza con una actualizacin del sndrome enursico. Despus se expone algunas medidas teraputicas nativas. Estas consisten en tres modalidades: Segn la primera, el nio enursico debe orinar sobre brazas de fuego, ladrillos o adobes calientes, cuyo vapor llegado a los rganos genitales, se considera curativo. En la segunda se hace sentar a los nios enfermos sobre los mismos ladrillos o adobes calientes, cuya alta temperatura produce a veces extensas quemaduras y cicatrices retractiles en las regiones glteas y perineal. Segn la tercera modalidad, se aplican los mismos ladrillos calientes, envueltos en paos, a la regin del hipocondrio. El autor presenta luego, siete observaciones clnicas que corresponden: dos a casos mixtos de enuresis y encopresis diurnas y cinco a enuresis nocturnas. Por la respuesta favorable al tratamiento de cada caso, no se ha recurrido a otras medidas teraputicas como el uso de imipramina y el mtodo de Krasnogorsky. Por aquello mismo y los antecedentes claros de cada observacin, se establece que entre los casos presentados: uno (enuresis nocturna) es procedente de mal comicial; uno de sndrome carencial y cinco de problemas emocionales en el medio familiar. De estos, cuatro corresponden a rivalidad fraternal y uno a diferencias paternales y presencia de un padrastro agresivo.

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Antiga Faculdade de Medicina da Bahia (sculo XIX).

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Brasil
Raimundo Nina-Rodrigues e as loucuras epidmicas no Brasil
Ana Maria Galdini Raimundo Oda e Paulo Dalgalarrondo

mdico maranhense Raimundo Nina-Rodrigues (1862-1906) tem seu nome associado constituio de trs campos do saber, no Brasil: a Antropologia, a Medicina Legal e a Psiquiatria1. Estudou nas Faculdades de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro, tendo se graduado nesta ltima em 1887, apresentando a tese Das amiotrofias de origem perifrica. Foi professor da Faculdade de Medicina da Bahia, desde 1889 at sua precoce morte, sendo titular de Medicina Legal a partir de 1895. Entre outras atividades, fez parte da redao da Gazeta Medica da Bahia, uma das mais importantes publicaes mdicas do pas, e foi co-fundador da Sociedade de Medicina Legal da Bahia, com Juliano Moreira; foi tambm membro de sociedades cientficas internacionais, tais como a Medico Legal
1 Nesta apresentao, tomamos principalmente como base a tese de doutorado da primeira autora, Alienao mental e raa: a psicopatologia comparada dos negros e mestios brasileiros na obra de Raimundo Nina-Rodrigues (Universidade Estadual de Campinas, 2003), orientada pelo professor Paulo Dalgalarrondo. A investigao foi custeada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, de 1999 a 2003. Desde o ano de 2000, temos republicado artigos de NinaRodrigues, de Juliano Moreira e de outros importantes autores brasileiros, com textos introdutrios, nas sees Clssicos da Psicopatologia e Histria da Psiquiatria da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, cuja coleo completa est disponvel em: http:// www.fundamentalpsychopathology.org

Society de Nova Iorque e a Socit MdicoPsychologique de Paris. Embora considerado um mestre por seus contemporneos, somente cerca de 30 anos aps a sua morte ele seria redescoberto, suas obras republicadas e seu nome associado a uma Escola de pensamento. Ento, Arthur Ramos e Afrnio Peixoto seguidos por outros mdicos com interesse em Psiquiatria, Medicina Legal e Antropologia se declararam seus discpulos e continuadores de sua obra. Como observou a antroploga Mariza Corra2, estudiosa de NinaRodrigues, estes autodenominados discpulos buscaram reforar a sua figura como espcie de mito de origem de uma Escola Baiana de Medicina. Entretanto, a anlise detalhada das obras destes ltimos autores mostra mais pontos de rupturas que de continuidades com o referido mestre fundador. Sem embargo, esta constatao no empana o mrito e a originalidade dos trabalhos destes dois intelectuais brasileiros, Ramos e Peixoto, e tampouco diminui a relevncia dos trabalhos de Nina-Rodrigues. Partindo de premissas racialistas, crendo que haveria reaes psicopatolgicas diferentes conforme a raa dos indivduos (brancos,
2 Corra, Mariza. As iluses da liberdade: a Escola Nina Rodrigues e a antropologia no Brasil. Bragana Paulista: EDUSF, 1998.

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negros, indgenas e seus mestios), ele se props a estudar essas diferenas, de acordo com os parmetros cientficos do chamado evolucionismo social (de Herbert Spencer), da teoria da degenerescncia (na vertente sintetizada por Valentin Magnan) e das denominadas correntes francesa e italiana da Criminologia (com apropriaes crticas de Alexandre Lacassagne e de Cesare Lombroso, entre outros). Em sntese, ele trabalhava com as seguintes noes: as caractersticas adquiridas eram transmitidas aos descendentes; o cruzamento de raas muito diferentes implicava sempre em degenerao fsica e mental dos descendentes, e essa degenerao poderia se acentuar por influncias externas, ambientais; entre os degenerados, os instintos e comportamentos agressivos primitivos poderiam ressurgir, de acordo com certas condies sociais; e os mestios eram produtos hbridos e instveis, tanto fisicamente quanto em suas manifestaes intelectuais e culturais, e mais predispostos a certos tipos de enfermidade mental. Com estas premissas, buscou estudar empiricamente as supostas relaes entre raa e psicopatologia, raa e crime, e degenerescncia e crime; e teorizar sobre a Psicologia das Massas. No conjunto da obra mltipla de NinaRodrigues3, destacam-se os seguintes objetos: doenas endmicas (como a lepra e o beribri), a Sade Pblica, a etnografia dos negros baianos, as loucuras epidmicas, os estudos antropomtricos (feitos em seu Laboratrio de Medicina Legal) e ainda detalhados estudos psicopatolgicos, com nfase na psicopatologia comparada dos negros e mestios brasileiros. O fio condutor destas variadas investigaes foi a busca de definio das especificidades nacionais; tal preocupao, explcita em seus textos, corresponde a um movimento intelectual brasileiro mais amplo, nas ltimas dcadas do sculo dezenove e incios do vinte, relativo consti3 Existem edies recentes de alguns de seus livros, como: Os africanos no Brasil (8 ed. Braslia: Ed. UNB, 2004); As coletividades anormais (Braslia: Senado Federal, 2004); O animismo fetichista dos negros baianos (Ed. fac-smile dos artigos publicados na Revista Brazileira. Rio de Janeiro: Fundao Biblioteca Nacional, 2006).

tuio do Brasil como nao moderna (recordando, a Repblica foi proclamada em 1889). Os dois ensaios de Nina-Rodrigues publicados nesta Antologia: A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil (1890) e A loucura epidmica de Canudos: Antonio Conselheiro e os jagunos (1897) situam-se no campo de estudos da Psicologia das Massas ou das Multides, em que o autor dialoga com interlocutores do Brasil e da Europa, estabelecendo um debate com fundadores deste campo, tais como Scipio Sighele e Gustave Le Bon. Sua principal crtica a estes autores era no terem dado, em sua opinio, o devido valor influncia que a loucura teria no funcionamento das multides. Por isso, procura demonstrar esta influncia em seus estudos de casos nacionais, baseando-se inicialmente nos trabalhos de Charcot sobre a natureza histrica das manifestaes coletivas de loucura (em A abasia coreiforme) e depois naqueles sobre a loucura a dois e o contgio mental de Lasgue e Falret (em A loucura epidmica de Canudos). O genuno esprito investigativo de Raimundo Nina-Rodrigues o levava a dialogar constantemente com seus colegas brasileiros e europeus, em publicaes nacionais e em peridicos europeus (como os Archives dAnthropologie Criminelle e os Annales Mdico-Psychologiques). Neste sentido, podemos dizer que ele procurou fazer uma Psiquiatria ao mesmo tempo universal e brasileira, que tivesse em conta certo carter nacional ou (literal e metaforicamente) as muitas cores do Brasil.

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A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil (1890)*


Raimundo Nina-Rodrigues

e dvidas ainda podem subsistir hoje sobre a natureza das afeces coreomanacas e convulsionrias que assolaram a Europa para a Idade Mdia, compreendendo como que em um s e mesmo convulsionar gigantesco pases inteiros e vastas regies, no h atualmente a menor discrepncia entre os autores em considerar de todo ponto aplicvel s manifestaes nervosas epidmicas dos tempos modernos a interpretao proposta pelo professor Charcot e entrevista nos quadros e documentos, frutos que daquelas pocas chegaram at os nossos dias. a histeria que, operando em um meio favoravelmente predisposto, se irradia e espraia com o auxlio eficaz da imitao em torno de um foco acidental em que muitas circunstncias inteiramente fortuitas congregaram e reuniram alguns casos isolados de uma qualquer das manifestaes mais inslitas da grande nevrose. Para este destino esto admiravelmente aparelhadas as manifestaes monossintomticas. Estes fatos e dedues que a escola da Salptrire tornou de conhecimento vulgar, to verdadeiros, das pequenas epidemias circunscritas, quais as observadas por Davy em 1880 nos Estados Unidos e por Bougal em 1882 em Ardeche, como das epidemias coreiformes de propores maiores, a do Brasil por exemplo que, posto em esboo de linhas mal seguras, bem podia rememorar pela sua extenso as coreomanias dos tempos idos. * Originalmente, esta foi uma comunicao apresentada ao III Congresso Mdico A histria da epidemia coreiforme do Brasil, que do lugar por onde se Brasileiro (Salvador, Bahia, outubro de iniciou nesta cidade, recebeu na Bahia o nome de molstia de Itapagipe, 1890); em seguida, foi publicada na reacha-se ainda hoje reduzida ao captulo que dela escreveu a comisso mdivista Brasil Mdico (novembro de 1890). ca, nomeada em 1883 pela Cmara Municipal para estud-la aqui. Aqui transcrevemos o texto que integra Entretanto muito mais dilatados foram os limites da sua rea geogrfica a coletnea As coletividades anormais, edio pstuma de vrios escritos de real, pois compreendeu diversas provncias do Norte do ex-Imprio, atinNina-Rodrigues, organizada e prefaciagindo o mximo de intensidade na Bahia e no Maranho. A manifestao da por Artur Ramos (Rio de Janeiro: epidmica deste ltimo estado precedeu mesmo a da Bahia, que s teve Civilizao Brasileira, 1939, p. 23-49). O lugar em 1882, quando desde 1877 reinava j a molstia com forma epidensaio foi republicado tambm na Revista Latinoamericana de Psicopatologia mica na cidade de So Lus. Fundamental (vol. 6, n. 4, p. 145-156, Dos fatos que se passaram ento no Maranho no ficou documento 2003). Na presente edio, a ortografia algum cientfico. Mas vive ainda grande nmero daqueles que os testemufoi atualizada. Reviso da transcrio e nharam e embora muito atenuados e quase de todo reduzidos da sua grannotas de Ana Maria G. R. Oda. (Nota
da revisora).

I- Histria

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deza primitiva, prolongam-se ainda at hoje, de modo a permitir que se reconstrua e complete a sua histria. No era eu ainda mdico, quando os presenciei; mas o espetculo estranho que oferecia por aquela poca a pequena cidade de So Lus, com as ruas diariamente percorridas por grande nmero de mulheres principalmente, amparadas por duas pessoas e em um andar rtmico interrompido a cada passo de saltos repetidos, genuflexes e movimentos desordenados, me deixou uma impresso profunda e duradoura que, ainda por cima mais se devia revigorar e fortalecer com a observao, poucos anos depois, das mesmas cenas aqui na Bahia. Deixando de parte por enquanto as restries que exigem e os comentrios que farei s interpretaes cientficas dadas aos fatos nesse documento, cedo espao a uma carta do distinto prtico e respeitvel colega do Maranho, Sr. Dr. Afonso Saulnier de Pierreleve, a quem um largo tirocnio clnico, de mais de 30 anos, confere sobeja competncia em matria de patologia maranhense. Nessa carta, o Dr. Afonso Saulnier distingue perfeitamente a coria epidmica da coria minor, coria de Sydenham:
Prezado colega e amigo Dr. Nina-Rodrigues. Pede-me o colega alguns esclarecimentos sobre a endo-epidemia corica que apareceu nesta cidade em 1878 e tambm pergunta-me se antes daquela poca observei casos espordicos dessa molstia. Vou fazer o possvel para satisfazer o seu pedido. Desde 1856, poca em que principiei a clinicar nesta cidade at hoje, tenho sempre observado vrios casos de coria, molstia que, alis, no freqente aqui. A respeito, porm, da endo-epidemia de 1878, devo dizer-lhe que h mais de vinte anos tenho observado nesta cidade uma molstia que por vezes toma as propores de uma verdadeira epidemia, apresentando acidentes coricos. Esta singular molstia costuma desenvolver-se no princpio do inverno, poca em que tambm recrudesce o beribri entre ns. bom notar a coincidncia. freqente nessa poca encontrarem-se transitando pelas ruas desta cidade muitos doentes que prendem a ateno pela singularidade do andar. Uns arrastam os ps e progridem como se estivessem sofrendo de paralisia incompleta dos membros inferiores; outros atiram as pernas no podendo coordenar o movimento dos msculos, como acontece aos que sofrem de ataxia muscular progressiva; outros, enfim, apresentam uma marcha incerta, irregular, saltitante, como se fossem verdadeiros coricos; todos, porm, a cada passo fazem grandes genuflexes por lhes faltar a fora precisa para sustentar o peso do corpo. Os movimentos coreiformes s se manifestam nos membros superiores, raras vezes estendem-se pelo tronco, nunca os encontrei nos msculos do pescoo e da face. Esses movimentos dos membros inferiores cessam quando os doentes esto deitados ou dormindo. Quase todos esses doentes so mulheres. Nunca observei essa doena em velhos. A raa de cor sem dvida muito mais atacada que a branca. A anemia constante em todos eles. A molstia aparece muitas vezes de repente, outras vezes precedida de incmodos disppticos bem salientes. Nunca observei febre. A respirao, normal nos primeiros dias, torna-se pouco a pouco dispnica e na regio precordial observam-se palpitaes fortes do corao e sopros anmicos bem pronunciados. Nota-se a dormncia pelo corpo e formigamentos nas extremidades inferiores, onde freqentemente observa-se a princpio um ligeiro edema que propaga-se medida que a molstia vai aumentando. A compresso dos msculos e das apfises espinhosas das vrtebras determina dores mais ou menos profundas. A fora muscular diminui consideravelmente. Este estado pode durar muitos dias at que o beribri se manifeste com o cortejo dos seus sintomas. Destes doentes, os que se retiram logo no comeo da molstia curam-se sempre; dos que permanecem no foco do mal, raros so os que se curam, quase todos falecem com beribri confirmado de forma mista. Com o desenvolvimento do edema cessam os tremores. O povo, pela experincia adquirida, denomina esse mal de beribri de tremeliques. , pois, minha opinio que a endo-epidemia, sobre a qual o colega me consulta, no passa de uma forma do mal que flagela este estado h tanto tempo, e para dar um nome apropriado a essa singular forma, a chamaria de coria beribrica.

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Escrevo estas ligeiras consideraes ao correr da pena e peo-lhe portanto que faa as correes precisas na forma, caso esses reparos possam ser-lhe de alguma utilidade. Vosso, etc. Dr. Afonso Saulnier de Pierreleve. So Lus do Maranho, 1890.

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Esta descrio, ligeira e superficial, mas suficientemente clara, inspirou-se com certeza na observao dos fatos. Somente o ilustrado clnico confundiu em uma entidade mrbida duas molstias distintas, o beribri e a coria epidmica, que de ordinrio se oferecem sua observao intimamente associadas. Os prticos que esto habituados a observar as duas molstias isoladas, facilmente faro a parte que na descrio cabe a cada uma delas. Posto que tivesse referido ao ano de 1878 na carta a que com bondosa aquiescncia prontamente respondeu o Sr. Dr. Saulnier de Pierreleve, verifiquei posteriormente em jornais noticiosos e polticos de So Lus, daquela poca, que j em 1877 a molstia era francamente epidmica, j confundida e provavelmente associada ao beribri. A histria da manifestao epidmica na Bahia, observada 4 ou 5 anos depois, repousa em documentos circunstanciados que desde ento esto dados publicidade. Se neles a contribuio para o estudo clnico pouco considervel, a parte puramente histrica ficou desde logo concluda. No nmero de outubro de 1882, da Gazeta Mdica da Bahia, l-se no noticirio, sob o ttulo de Molstias Reinantes:
Uma molstia singular tem sido observada h alguns meses no subrbio de Itapagipe, mais raramente na cidade. Os sintomas principais, ou pelo menos os mais aparentes so movimentos coreiformes primeira vista, mas que parecem antes depender de sbita fraqueza de certos grupos de msculos de um ou de ambos os membros inferiores, ou do tronco. As pessoas afetadas depois de caminharem naturalmente em aparncia por algum tempo, dobram de repente uma ou ambas as pernas, ou o tronco para um dos lados por alguns minutos, como se fossem coxos, paralticos ou cambaleassem, continuando depois a marcha regular. Entretanto no caem e podem subir e descer ladeiras e escadas sem grande dificuldade. Algumas sofrem h meses com mais ou menos intensidade; mas alm destas perturbaes freqentes dos movimentos durante a marcha, no acusam alterao notvel nas demais funes. Contam-se j, segundo ouvimos, para mais de quarenta casos desta singular molstia, originada em um dos mais saudveis subrbios e manifestando-se em pessoas de um e outro sexo e pouco adiantadas em idade.

Em maro do ano seguinte (1883), foi publicado no nmero 10 da Gazeta Mdica da Bahia, sob o ttulo de Coreomania1*, o relatrio de uma comisso mdica nomeada pela Cmara Municipal para estudar a molstia de Itapagipe, j ento generalizada por toda a cidade. Esta comisso, composta de distintos clnicos desta cidade, depois de minucioso exame, concluiu que a molstia reinante em Itapagipe era a coria epidmica sob suas mais benignas formas. O carter epidmico, atribudo principalmente ao contgio por imitao, teve por motivos as circunstncias enumeradas no seguinte tpico do relatrio:
As primeiras manifestaes conservaram-se durante algum tempo limitadas, circunscritas; logo, porm, que a afluncia de moradores e visitantes quele bairro foi crescendo com a aproximao do tempo de festa, logo que a molstia foi chamando a ateno sobre si, os casos foram se multiplicando e o mal estendeu-se como atualmente o conhecemos. O trnsito de pessoas atacadas pelas ruas daquele arrabalde e mais tarde pelas ruas da cidade, o ajuntamento delas, quer na fbrica de fiao onde
1 Como menciona Artur Ramos, o parecer da comisso mdica foi publicado na Gazeta Mdica da Bahia, srie II, vol. 7, n. 10, abril de 1883. Est ainda republicado como anexo em As coletividades anormais (1939, p. 219-231). (Nota da revisora).

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104 trabalhavam muitos dos enfermos, quer nas ruas contguas capela do Rosrio onde residia o maior nmero, alm disso, a circunstncia de se acharem em Itapagipe pessoas convalescentes de diversas molstias e conseguintemente em estado de maior impressionabilidade, e demais convergindo para aquela localidade em uma srie de festas, a maioria da populao da cidade, que em tais dias sempre se entrega a toda a sorte de fadigas de corpo e impresses de esprito, tudo isso concorreu para a disseminao da molstia e para dar-lhe o carter epidmico.

A comisso dispe, por ordem de freqncia, as formas clnicas observadas na seriao seguinte: maleatria, saltatria, vibratria, rotatria, procursiva, e nega qualquer influncia etiolgica intoxicao ou infeces possveis. Nos conselhos dados populao preconiza o isolamento, proscrevendo a visita e freqncia das pessoas atacadas, assim como probe a estas os longos passeios que bem podiam levar a molstia aos lugares por onde passassem. Sobriedade nos exerccios corpreos para evitar a fadiga muscular, e distraes moderadas que dissipassem o estado apreensivo to favorvel ecloso da molstia, eram os outros conselhos a que mandava associar uma alimentao tnica e regulada. Manifestaes epidmicas, muito menos importantes, se deram tambm em outros estados do Norte, na cidade de Belm do Par, por exemplo, segundo me informam alguns colegas. Ali como no Maranho andou a coria epidmica associada ao beribri. Em todos esses pontos, por via da regra a abasia coreiforme circunscreveu-se s capitais e subrbios e, segundo creio, s como casos espordicos foi observada em algumas pequenas cidades do interior das provncias. Atualmente o carter epidmico geral desapareceu de todo. Casos espordicos, pequenas epidemias circunscritas, familiares, s vezes so ainda observadas uma vez por outra. A carta do Dr. Afonso Saulnier refere-se a manifestaes anuais da molstia no Maranho com um cunho de endemicidade. Na Bahia, em certas festas populares, principalmente religiosas, no raro ver-se a presena de um corico provocar a molstia em um certo nmero de pessoas. Uma vez por outra, coricos vo ainda em romaria ermida de Santo Antnio da Barra Mansa buscar na sugesto da f religiosa a cura dos seus sofrimentos. Em todos estes casos so as manifestaes de extrema benignidade e de todo transitrias. Lento foi o decrescimento da epidemia para chegar ao estado normal. Na Bahia, o mximo de intensidade correspondeu a fins de 1882 e aos dois anos seguintes, 1883 e 1884. Esta epidemia, apesar da sua extenso, parece ter-se circunscrito ao Norte do pas. No me consta que no Sul se tenha observado a molstia ou coisa que lhe fosse equivalente. Do Rio de Janeiro, a afirmao pode ser categrica, pois o conhecimento do passado epidemiolgico daquela cidade sobe dos nossos dias a mais de sculo. Por a se pode tambm inferir que a epidemia que historio no teve predecessora nos nossos anais patolgicos. Se foram epidemias isoladas e inteiramente independentes as dos diversos estados, ou se subordinam umas s outras, coisa essa que atualmente se torna impossvel responder com bons fundamentos.

II- Natureza

Foi seguramente o Dr. Souza Leite quem pela primeira vez em 1888 capitulou de astasia-abasia casos da molstia epidmica da Bahia. Desconhecendo, entretanto, o relatrio da comisso mdica, publicado desde 1883, este autor avanou com manifesta injustia que os mdicos desta haviam desconhecido a natureza histrica da afeco, tomando-a pela coria de Sydenham. A leitura do relatrio suficiente para desfazer o engano. No podia ser mais positiva a filiao da molstia de Itapagipe ao grande grupo das corias epidmicas, coria major. Impossvel seria, porm, exigir dos mdicos da Bahia que j em 1883 classificassem de astasia-abasia a manifestao histrica observada nesta cidade, quando, como diz o professor Charcot, s nesse Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil ano publicou ele, em colaborao com Richer, na Medicina Contempornea, dirigida pelo professor Semmola, o primeiro ensaio de uma descrio regular daquela afeco, ainda sob o ttulo Sur une forme spciale dimpuissance motrice des membres infrieurs par dfaut de coordination relative la station et la marche, e s alguns anos depois, em 1888, foram empregados pelo Dr. Blocq no seu esplndido trabalho os termos astasia e abasia que lhe sugerira Girard, do Instituto. Tomando a denominao de abasia coreiforme, j hoje clssica, para designar a molstia epidmica, s tive em mira consagrar a preponderncia que na epidemia assumiu esta forma sobre todas as outras manifestaes histricas. Todos os que tiveram ocasio de observ-la, reconheceram certamente primeira vista, na seguinte descrio magistral do professor Charcot2*, a nossa coria epidmica:
Em uma doente, astsica e absica ao mesmo tempo, que observei em 1886 e este fato tem se reproduzido em muitos outros indivduos da mesma espcie que encontrei depois a posio ereta era a cada instante perturbada por flexes bruscas da bacia sobre as coxas e das coxas sobre as pernas, muito semelhantes s que se produzem quando, estando uma pessoa em p e firme, recebe sem esperar uma pancada brusca nas curvas; este fenmeno recorda tambm os effondrements (giving way of the legs), to freqentes no perodo pr-atxico do tabes. No andar tais desordens atingem o mximo. De fato, a cada passo que a doente d, diz a observao, ela se abaixa e se ergue alternativamente por movimentos bruscos e rpidos e, medida que progride, esses movimentos (secousses) se mostram mais e mais violentos, de mais a mais precipitados. Momentos h em que, vista da intensidade deles, parece que a doente vai cair por terra; v-se- ento dar alguns passos para trs, a modo de pessoa que tendo esbarrado de encontro a um obstculo busca recobrar o equilbrio. Os movimentos (secousses) de que se trata, rtmicos como a marcha normal cuja caricatura, por assim dizer, eles so, no consistem somente em movimentos de abaixamento e elevao do tronco. Procurando analis-los, verifica-se desde logo o que se segue: no momento em que a doente se abaixa, as coxas dobram sobre as pernas e o tronco sobre a bacia; a cabea experimenta em relao ao tronco um movimento de flexo e de rotao e os antebraos dobram-se por seu turno sobre os braos. Parece claro que so esses movimentos de flexo, exagerados e bruscos, dos membros inferiores, que substituindo-se aos da marcha normal, ameaam a cada passo o equilbrio, ocasionam os movimentos do tronco, da cabea, dos membros superiores e tambm esses movimentos de recuo, que at certo ponto podem ser considerados atos de compensao. A doente em questo, como todas as representantes do grupo, podia sem a menor dificuldade saltar de ps juntos, sobre um p s, andar de quatro patas, etc. Nesta forma, os movimentos anormais dos membros inferiores quando o indivduo est de p, ou quando anda, lembram perfeitamente, em razo da amplitude, as grandes gesticulaes de certas corias; mas imediatamente se distinguiriam logo que a doente deixasse de se conservar em p, ou de andar. Em caso algum, se manifestam eles, estando a doente sentada ou deitada. Na realidade, em tais casos esto eles exclusivamente ligados ao mecanismo da posio em p e da marcha, de conformidade com a definio da astasia e abasia. Para caracterizar os casos deste grupo, eu proporei que se adote a denominao de abasia coreiforme (tipo de flexo).

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Como era fcil prever, as manifestaes histricas nesta epidemia no se limitavam abasia coreiforme pura. A comisso mdica refere casos de verdadeira coria rtmica e tive ocasio de observar diversos casos da forma maleatria. Porm, sobretudo com grande freqncia viam-se associados abasia coreiforme fenmenos estranhos e de todo ponto anlogos aos espasmos saltatrios. O Dr. Souza Leite os menciona; mas em poca anterior sua observao e principalmente no Maranho, foram muito freqentes.
2 O trecho de Charcot est em portugus, no original. (Nota da revisora).

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Doentes que amparados por duas pessoas progrediam lentamente no seu andar rtmico, estacavam de repente e punham-se a saltar sucessivamente no mesmo lugar, at que no fim de algum tempo aquele estado cedia e prosseguiam a marcha por momentos interrompida. Assim devia ser. A astasia e a abasia so apenas manifestaes de uma nevrose complexa e, embora freqentemente monossintomticas, podia se prever que a nitidez e a pureza dos primeiros casos muito se viriam a apagar com os estudos subseqentes. As novas formas descritas e as tentativas de novas classificaes principiam a confirmar essa previso racional. Como era natural, a epidemia tornou entre ns esses fatos de observao diria, sendo muito freqente, na Bahia como no Maranho, encontrar ao lado de sintomas ordinrios da pequena histeria, ataques convulsivos ou outros acidentes, episdios mais ou menos francos da abasia coreiforme. Deve-se considerar a abasia coreiforme uma coria histrica? Sustentei essa opinio nas discusses que o estudo da afeco provocou no terceiro Congresso Mdico Brasileiro a que foi apresentado esse trabalho.3* exato que o carter por excelncia da astasia-abasia desaparecimento completo de todo o movimento no estado de repouso parece excluir a abasia coreiforme do nmero de corias, porquanto contraria ele um dos trs elementos exigidos at aqui para a constituio do grupo nosogrfico das afeces coreiformes, a saber: movimentos de grande raio, movimentos involuntrios embora conscientes, e persistncia dos movimentos ainda em estado de repouso. Mas, se se atender por um lado a que, afora esse fato nico, a abasia coreiforme uma verdadeira coria rtmica, como o indica o qualificativo empregado pelo professor Charcot para designar a espcie, e se se atender por outro lado a que o carter da persistncia dos movimentos coreiformes, no s tem oferecido modificaes como faltado mesmo em muitas outras afeces tidas por verdadeiras corias; no me parece que seja lcito separar a abasia coreiforme do grupo das corias rtmicas histricas. Efetivamente, o Dr. Lannois j havia feito notar que um certo nmero de casos de coria rtmica, observados por Charcot e outros, exigia a admisso de um grupo parte, pois que esta variedade se manifesta por acessos, espontneos ou provocados, no intervalo dos quais a tranqilidade pode ser absoluta, ao passo que no primeiro caso (verdadeiras corias rtmicas), a coria rtmica regularmente contnua, cortada somente por exacerbaes passageiras. Alm disso, Lannois coloca no grupo das corias rtmicas propriamente ditas, ao lado da coria rtmica histrica, ou grande coria, os espasmos reflexos saltatrios em que os saltos involuntrios s se manifestam quando os ps tocam o cho e no existem em qualquer outra circunstncia. Mais que tudo, porm, o Dr. Lannois transcreve uma observao de Paget, da coria rtmica saltatria, em que os movimentos desapareciam desde que a doente se sentava, embora fosse ento presa de um sentimento de angstia que a obrigava a levantar-se logo. Creio, portanto, que conviria subdividir o grupo da grande coria rtmica por acessos e coria descontnua, ou abasia coreiforme. Teramos, assim, a concepo geral do grupo ou das corias de Lannois, modificado por este modo: Corias, rtmicas e arrtmicas A. Corias arrtmicas: I. Coria de Sydenham, coria mole, coria da gravidez, coria dos velhos, coria hereditria. II. Hemicoria e hemiatetose sintomticas, atetose dupla. B. Corias rtmicas: I. Corias epidmicas; dana de So Guido, tarentismo, tigrtico, jumpers, revivals, etc. II. Corias rtmicas propriamente ditas:
3 * A transcrio desse extenso debate consta como anexo em As coletividades anormais (1939, p. 232-332). (Nota da revisora).

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil a) Coria rtmica histrica, ou grande coria compreendendo: a coria rtmica contnua, a coria rtmica por acessos e a coria rtmica descontnua, ou abasia coreiforme. b) Espasmos reflexos saltatrios.

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III- Causas

No fcil enumerar com plena certeza todas as causas que atuaram com eficcia no sentido de conferir um carter epidmico a estas manifestaes histricas. O papel salientssimo que teve nela o contgio por imitao foi suficientemente apreciado quer pela comisso mdica da Bahia, quer pelo Dr. Souza Leite. Parece-me, porm, que ficou de aplicao muito restrita e local a apreciao das causas que prepararam o terreno, sem o qual de nenhum efeito teria sido a imitao, o que naturalmente foi devido a que o Dr. Souza Leite observara casos isolados e a comisso mdica s se podia referir quela parte da epidemia cujo estudo lhe havia sido cometido. Pressente-se, entretanto, que para estabelecer um lao comum entre essas epidemias esparsas pelas diversas provncias, necessrio remontar a causas mais gerais e admitir que pairava no ambiente brasileiro alguma coisa de anormal que, atuando sobre a populao do pas de modo a enfraquecer o organismo e exaltar as faculdades psquicas, a predisps a ponto de casos isolados de abasia coreiforme poderem tomar de um momento para outro as propores de uma epidemia to extensa, embora muito benigna. Em outro trabalho e a propsito de outra molstia, eu avancei que na minha opinio essa epidemia devia buscar a sua origem em influncias mesolgicas de ordem fsica e nos fenmenos sociais complexos que se prendem fase histrica por que passa o nosso pas. A revoluo poltica a que hoje assistimos teve necessariamente o seu perodo de preparo e elaborao. Ela, que se assinalou pela aceitao tcita e sem protesto, com que foram recebidas todas as grandes reformas bruscamente realizadas, demonstra forosamente que a nao no tinha vida calma e regular. E, quer se interpretem os fatos no sentido de uma condenao e surda revolta de longa data preparada contra os erros e defeitos das instituies anteriores, quer no sentido de um indiferentismo e descrena necessariamente mrbidos, porque partiam de um povo ainda no bero, do ponto de vista mdico em que me coloco tm eles um valor sensivelmente igual. Ainda mais, ningum poder apartar da explicao de todos os acontecimentos da poca, a perniciosa influncia do escravismo que, depois de ter concorrido para corromper os costumes e entibiar os nimos, devia trazer com a vitria do abolicionismo as suas desastradas conseqncias econmicas. O terreno no estava menos bem preparado pelo lado religioso. Sabem os que estudam a nossa sociedade com observao imparcial que a populao brasileira no prima pela pureza e segurana das crenas religiosas. O fato tem a sua explicao racional e cientfica no mestiamento, ainda em via de se completar, de um povo que conta como fatores componentes raas em graus diversos de civilizao por que se achavam ao tempo de fuso em perodos muito desiguais da evoluo sociolgica. Da resultou que no Brasil o monotesmo europeu teve de entrar em conflito com o fetichismo africano e a astrolatria do aborgene. Por isso diz com razo o Dr. Slvio Romero que ainda na psicologia estamos longe de uniformidade. Para mostrar como entre ns a irreligio acotovela-se a cada passo com o fanatismo fetichista, no precisa mais do que recordar as prticas supersticiosas que mesmo nesta cidade lavram com intensidade nas classes inferiores e a influncia mais ou menos direta nos costumes do nosso povo de usanas africanas, ainda mal dissimuladas na diferena do meio. Nas classes superiores, estamos habituados a ouvir profligar diariamente as conseqncias desastradas dos mtodos de educao seguidos no pas.

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Se agora, destas influncias que so de carter e aplicao geral a todo o Brasil, se aproximar o fato de se ter circunscrito a epidemia ao Norte, involuntariamente se ter invocado todos os fatores da decadncia notria em que se acha esta poro da Repblica. Em primeiro lugar o clima abrasador que, com a mesma liberalidade, prodigaliza s populaes do Norte a indolncia e a anemia. Em segundo lugar, a repercusso muito mais forte das revolues poltico-sociais, por isso mesmo que estavam menos aparelhadas para receb-las e ofereciam menor resistncia. E entre elas figuram o pauperismo, a falta de iniciativa, a emigrao, o desalento, a descrena, a decadncia enfim. Em terceiro lugar, as condies sanitrias pouco lisonjeiras das duas cidades em que a epidemia atingiu maiores propores. A comisso mdica no esqueceu a afluncia de convalescentes para Itapagipe como causa da extenso da epidemia na Bahia. No foi debalde que, no Maranho como na Bahia, se confundiu a coria com o beribri. Como o Dr. Afonso Saulnier, ainda o ano passado o Conselheiro Rodrigues Seixas afirmava na Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro, que o treme-treme da Bahia, que no mais do que coria epidmica, era uma forma apenas do beribri, o beriberide. Esta opinio teve realmente curso aqui na Bahia. O erro de apreciao que, partindo da grosseira semelhana entre a marcha em steppage do beribri e as desordens motoras rtmicas da coria epidmica, confundiu e unificou os dois estados mrbidos, tornou-se no Maranho uma crena geral para o povo, como mais tarde a coincidncia das duas molstias em um mesmo indivduo devia induzir aos prprios mdicos. Ora, prtica corrente entre ns aconselhar passeios higinicos aos beribricos e freqente, portanto, nas recrudescncias da epidemia encontr-los pelas ruas. Em virtude deste hbito, os absicos supostos beribricos foram conduzidos em exibio pela cidade, tornando-se uma ocasio freqente de contgio por imitao e concorrendo por conseguinte para incrementar consideravelmente a epidemia. Por fora exclusivamente desta sugesto enraizada, creio eu, se explicam as coincidncias das manifestaes da coria com a poca habitual do ano em que regularmente aparece o beribri, pois no foi sem razo que a comisso mdica da Bahia, a propsito da influncia que exerceram nas epidemias da Idade Mdia os vagabundos que exploravam a caridade pblica simulando a coria, julgou oportuno citar o seguinte judicioso conceito: Para os indivduos predispostos molstia, to facilmente exerce a sua influncia a realidade como a aparncia do mal. Por outro lado, os beribricos debilitados pela doena e trabalhados pela sugesto que lhes vem da crena na identidade das duas afeces e da vista freqente de coricos copiam naturalmente destes a forma que devem dar sua molstia enquanto ainda o permitem os progressos pouco adiantados do mal. Da nasceram sem dvida esses casos mistos que tanto impressionaram o Dr. Afonso Saulnier e o levaram a acreditar que os fenmenos coreiformes eram simples manifestaes beribricas. Invocando, para a explicao desta epidemia, as influncias que, em epidemias de outra gravidade e importncia, todos os autores tm tido por eficazes, no procuro copiar para o meu pas o quadro das calamidades que afligiram a Europa na Idade Mdia. A pouca intensidade da epidemia marcou a proporo que guardam entre si as coisas daqueles tempos e as que enumero, e bem avisada andou a comisso mdica quando disse que muitas das causas que influram naqueles tempos para dar a estas afeces (coreomanias) muito mais gravidade do que tem a epidemia de Itapagipe no existem felizmente mais hoje, ou pelo menos so entre ns atenuadas. Como estas causas e circunstncias puderam exercer a sua ao indireta sobre a populao de modo a ter na nevrose coreiforme a sua conseqncia, o que explicam as observaes e o ensino da Salptrire: J vimos escreve Paul Richer a influncia que exercem na etiologia da histeria major Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil as emoes vivas, que em certos casos bastam para determinar a forma dos principais acidentes. O que , pois, para admirar que a excitao religiosa tenha provocado em certos perodos de exaltao esses efeitos sobre o sistema nervoso, que em ltima anlise do nascimento grande histeria!. O contgio por imitao de uma sndrome nervosa estranha, que as propores crescentes da epidemia ainda tornaram mais inslita, operando num meio que circunstncias mltiplas, meteorolgicas, tnicas, poltico-sociais e patolgicas, tinham grandemente preparado, tais foram em suma as causas da epidemia coreiforme que percorreu nestes ltimos quinze anos o Norte do Brasil e nele reina ainda hoje sob forma de uma endemia muito benigna.

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A loucura epidmica de Canudos: Antonio Conselheiro e os jagunos (1897)*


Raimundo Nina-Rodrigues

[111] ara a narrao fiel dos sucessos de Canudos forosamente estar obrigado o historiador a aguardar 1 o termo das lutas que ali se pelejam atualmente. Os antecedentes daquela situao, a estratificao social e tnica em que a loucura de Antonio Maciel cavou os fundos alicerces do seu poderio material e espiritual quase indestrutvel, desde j abrem-se ao contrrio de par em par em franco acesso a todas as investigaes cientficas. No quadro a traar daquela situao, no ser por certo a figura anacrnica de Antonio Conselheiro, o louco de Canudos, que h de ocupar o primeiro plano. Bem conhecida em seus menores detalhes est a vesnia que o aflige, sempre perfeitamente diagnosticvel, mesmo com dados truncados e deficientes como os que possumos sobre a histria pessoal deste alienado. Na fase sociolgica que atravessam as populaes nmades e guerreiras dos nossos sertes, na crise social e religiosa por que elas passam se h de escavacar o segredo dessa crena inabalvel, dessa f de eras priscas em que a preocupao mstica da salvao da alma torna suportveis todas as privaes, deleitveis todos os sacrifcios, gloriosos todos os sofrimentos, ambicionveis todos os martrios. Ainda a ela h de vir pedir o futuro o segredo desse prestgio moral que * Este ensaio foi publicado em novembro de desbanca, a ligeiro aceno, toda a influncia espiritual do clero catlico, 1897 na Revista Brasileira e republicado assim como dessa bravura espartana que faz quebrarem-se de encontro em volume pstumo organizado por Artur Ramos (As coletividades anormais, resistncia de algumas centenas de rsticos campnios a ttica, o valor Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, e os esforos de um exrcito regular e experimentado. 1939, p. 50-77), de onde o transcrevemos Antonio Conselheiro seguramente um simples louco. Mas a sua para esta Antologia. Na presente edio, loucura daquelas em que a fatalidade inconsciente da molstia registra a ortografia foi atualizada, as referncias bibliogrficas citadas no corpo do texto com preciso instrumental o reflexo, se no de uma poca, pelo menos foram completadas quando possvel e do meio em que elas se generaram: Le facteur sociologique, souvent nglig en pathologie mentale escrevem mui judiciosamente dois conhecidos psiquiatras nous semble
seu registro modernizado. Reviso da transcrio e tradues de Ana Maria G. R. Oda. (Nota da revisora).

1 No altera de uma linha as consideraes deste estudo a notcia que nos acaba de transmitir o telgrafo de que a 5 de outubro o general Artur Oscar, que desde junho se achava em Canudos frente de mais de 12 mil homens, apoderou-se finalmente daquele reduto, batendo completamente o bando de fanticos que ali se achavam entrincheirados. Foi encontrado o cadver de Antonio Conselheiro, j sepultado no santurio de uma igreja que ali estava construdo, com tais propores que se havia transformado em uma fortaleza inexpugnvel. A conduta de Antonio Conselheiro, mantendo-se at a morte no seu posto, quando lhe teria sido faclimo retirar-se de Canudos para ponto mais estratgico, a confirmao final da sua loucura na execuo integral do papel do Bom Jesus Conselheiro, que lhe havia imposto a transformao de personalidade do seu delrio crnico. (Nota de Nina-Rodrigues).

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112 avoir une importance non moindre en ce qui concerne lalin quen ce qui concerne le criminel. Les progrs de lanthropologie ont dmontr son importance majeure. Cette influence des milieux sur les psychoses nous parait nettement demontr en particulier par les psychoses mystiques; les caractres differentiels que le dlire emprunte aux temps, aux lieux et aux croyances ambiantes, loin dtre superfitiels et de pure forme, apparaissent dautant plus profonds quon les etudie de plus prs.2* 3

examinada por este prisma que a cristalizao do delrio de Antonio Conselheiro, no terceiro perodo da sua psicose progressiva, reflete as condies sociolgicas do meio em que se organizou. No caso de Antonio Maciel, o diagnstico de delrio crnico (Magnan), de psicose sistemtica progressiva (Garnier), de parania primria dos italianos etc., em rigor no requer para se firmar mais do que a longa sistematizao de quase trinta anos e a transformao contempornea do simples enviado divino no prprio filho de Deus. No entanto, as trs fases que tem atravessado a histria de Antonio Conselheiro coincidem rigorosamente com os trs perodos admitidos na marcha da psicose primitiva. A vida de Antonio Maciel at a sua internao na Bahia, tal como a conta o Sr. Joo Brigido, do Cear, constitui o primeiro perodo. Antonio Conselheiro natural de Quixeramobim, no estado do Cear, e chama-se Antonio Vicente Mendes Maciel. Seu pai, que havia sido proprietrio e negociante abastado, legou-lhe com o encargo de trs irms solteiras, a direo de uma casa comercial pouco consolidada. Casadas as irms, por sua vez Antonio Maciel toma estado desposando uma prima. O casamento de Antonio Maciel diz um informante foi um desastre. Pouco tempo depois vivia na mais infrene desinteligncia com a sogra, por isso que aulava a filha a maltrat-lo. Nesta situao, Antonio Maciel fez ponto no seu comrcio, liquidando os seus negcios. Em 1859, mudou-se de Quixeramobim para Sobral, onde foi caixeiro de um negociante, da passou-se a Campo Grande, onde por algum tempo exerceu o cargo de escrivo de juiz de paz. Mudou-se ainda para a vila do Ip, onde um sargento de polcia raptou-lhe a mulher. Retirou-se imediatamente para a cidade do Crato, e desta para os sertes da Bahia. Contam que em caminho para o Crato, ao passar em Paus Brancos, foi acometido de um acesso de loucura em que feriu um seu cunhado, em cuja casa se achava hospedado. Dissenses contnuas com a mulher e com a sogra, mudanas sucessivas de emprego e de lugar, revolta agressiva com vias de fato e ferimento de um parente que o hospeda, no preciso mais para reconhecer os primeiros esboos da organizao do delrio crnico sob a forma do delrio de perseguio. A fase inicial da sua loucura, o perodo de inquietao, de anlise subjetiva, ou de loucura hipocondraca, em rigor nos escapa na histria de Antonio Maciel mngua de um conhecimento mais ntimo de sua vida no lar. , porm, fcil perceber a influncia das alucinaes e a procura da frmula do seu delrio no que sabemos das suas lutas conjugais e, sobretudo, nessas mudanas repetidas. Por tal forma caracterstica dos delirantes crnicos este modo de reao que Favilla crismou de alienados migradores, aqueles que as repetidas e sucessivas mudanas pedem debalde um refgio, uma proteo contra a implacvel perseguio que lhes movem as prprias alucinaes, das quais nada os poder libertar seno libertando-os da msera mente enferma. Penetrando nos sertes da Bahia, para o ano de 1876, Antonio Maciel levava finalmente descoberta a frmula do seu delrio. O batismo de Antonio Conselheiro, pelo qual o ministro ou enviado de Deus inicia a sua carreira de missionrio e propagandista da f, era o trio apenas de onde a loucura religiosa o havia de elevar ao Bom Jesus Conselheiro da fase megalomanaca da sua psicose.
2 O fator sociolgico, freqentemente negligenciado em patologia mental, nos parece ter igual importncia no que concerne tanto ao alienado quanto ao criminoso. Os progressos da antropologia demonstraram sua capital importncia. Esta influncia do meio sobre as psicoses nos parece claramente demonstrada em particular pelas psicoses msticas; os caracteres diferenciais que o delrio toma segundo o tempo, o lugar e as crenas circundantes, longe de serem superficiais e puramente formais, mostram-se bem mais profundos se os estudamos de mais perto. (Nota da revisora). 3 Marie, Auguste e Vallon, Charles. Des psychoses religieuses volution progressive et systmatisation dite primitive. Archives de Neurologie, 2a. srie, tomo III, p. 419, 1897. (Nota de Nina-Rodrigues).

Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Antonio Conselheiro revestido, a modo dos monges, com longa tnica azul cingida de grossa corda, descalo, arrimado a tosco bordo, empreende misses ou desobrigas copiadas das que nos nossos sertes realizam todos os anos religiosos de todas as ordens sacras, e que diferem tanto do que devia ser uma verdadeira prtica crist quanto achava Alimena que un vechio volume ascetico pieno di figure di diavoli e di dannati differisce del profumato e ricco libro di preghiere di uma bela signora, quanto le prediche melodrammatiche di un missionrio differiscono delle conferenze spirituali del padre Agostino de Montefeltro. 4*5 Pregando contra o luxo, contra os maons, fazendo queimar nas estradas todos os objetos que no pudessem convir a uma vida rigorosamente asctica, Antonio Conselheiro anormaliza extraordinariamente a vida pacfica das populaes agrcola e criadora da provncia, distraindo-as das suas ocupaes habituais para uma vida errante e de comunismo em que os mais abastados cediam parte dos seus recursos em favor dos menos protegidos da fortuna. Bem aceito por alguns vigrios, em luta aberta com outros, no fim de alguns meses de propaganda Antonio Conselheiro preso e enviado para o Cear, sob a suspeita de ter sido criminoso na sua provncia natal. J por essa ocasio, em pleno segundo perodo, bem se revelava a coerncia lgica do delrio na transformao da personalidade do alienado. A turba que seguia Antonio Conselheiro quis opr-se sua priso, mas, semelhana de Cristo, ordena-lhes Conselheiro que no se movam e entrega-se guarda, afirmando aos discpulos que iria, mas havia de voltar um dia. Imperturbvel a serenidade com que se comportou ento. Fatos bastantes significativos so referidos por testemunhas do interrogatrio que a sofreu. autoridade que inquiria dele, para faz-los punir, quais dos guardas o haviam maltratado fisicamente em viagem, limitou-se Antonio Conselheiro a responder que mais do que ele havia sofrido o Cristo. E por nica resposta s mltiplas perguntas sobre a sua conduta, sobre seus atos retorquiu com uma espcie de sentena evanglica que apenas se ocupava em apanhar pedras pelas estradas para edificar igrejas. Verificado no Cear que Antonio Conselheiro no era criminoso, e posto em liberdade imediatamente, regressou ao seio das suas ovelhas, coincidindo precisamente, segundo crena geral, o dia que de repente a surgiu com aquele que havia marcado para a sua reapario. E cada vez mais encarnado no papel de enviado de Deus, desde ento Antonio Conselheiro prosseguiu imperturbvel nas suas misses, at o advento da Repblica em 1889. Este acontecimento poltico devia influir poderosamente para incrementar o prestgio de Antonio Conselheiro, levando-o ao terceiro perodo da psicose progressiva. Veio ele desdobrar o delrio religioso do alienado, salientando o fundo de perseguio que, tendo-lhe acompanhado sempre, como de regra na sua psicose, como reao contra os maons e outros inimigos da religio, por essa ocasio melhor se concretizou na reao contra a nova forma de governo em que no podia ver se no um feito dos seus naturais adversrios. As grandes reformas promulgadas pela Repblica nascente, tais como separao da Igreja do Estado, secularizao dos cemitrios, casamento civil, etc. estavam talhadas de molde a justificar essa identificao. Personificado no governo republicano o adversrio a combater, Antonio Conselheiro declarou-se monarquista. Nas regies onde ele predominava continuaram a prevalecer as leis e os atos do tempo da Monarquia. Recusou-se a receber moeda que tivesse dizeres da Repblica, s tendo curso como valiosa a que trazia a efgie do monarca deposto; aconselhou francamente que no se pagasse impostos ao governo republicano e nem consentia que se tivessem por vlidos os atos do estado civil que no fossem realizados de acordo com as leis religiosas. Secundado pela luta que o clero catlico do pas
4 um velho volume asctico cheio de figuras de demnios e de danados difere do perfumado e rico livro de oraes de uma bela dama, quanto as prdicas melodramticas de um missionrio diferem das conferncias espirituais do padre Agostino de Montefeltro. (Nota da revisora). 5 Alimena, Bernardino. I limiti e i modificatori della imputabilit. Vol. 1. Torino: Bocca, 1894, p. 23. (Nota de NinaRodrigues).

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abriu contra essas reformas, amparado pelas crenas monrquicas e religiosas da populao sertaneja, o prestgio de Antonio Conselheiro atingiu o apogeu. O atestado da sua atividade nesse prazo e da fora da convico religiosa que despertava est escrito ao vivo pelas parquias do interior deste Estado, nos inmeros cemitrios, capelas e igrejas que nelas edificou. O rebanho de fiis que o acompanhava, e para o qual a f cega na sua santidade j era dogma incontrovertvel, contou com milhares de pessoas. E derramada a fama dos seus milagres pelos infindos sertes dos estados do Norte e do Centro do pas acorreram, dos pontos mais remotos, em contnuas e interminveis caravanas, multides de crentes e devotos, a ouvir a palavra inspirada do profeta, a buscar a desobriga dos seus pecados, a receber na fase tormentosa e agitada porque est passando o pas a senha da conduta e dos flagcios que melhor abrandem e desarmem a clera divina provocada pela ingratido usada com o velho monarca decado, e que lhes haja de granjear pelo menos a felicidade celeste, j que na terra vai perdida a esperana de reav-la. A coerncia do seu delrio se demonstra na correo com que desempenha o papel de enviado de Deus. A sua vida, em que o desprezo das preocupaes mundanas o leva a prescindir de todos os cuidados higinicos do corpo, se prende o menos possvel contingncia dos mortais. Antonio Conselheiro no dorme, no come ou no come quase. O seu viver uma orao contnua e contnuo o seu convvio com Deus, provavelmente de origem alucinatria. So todos acordes em confessar que na populao que o seguia jamais consentiu ou patrocinou desmandos ou atentados contra a propriedade ou contra pessoas. insubordinao contra o governo civil seguiu-se a revolta contra os poderes eclesisticos. Foi, ainda, o reconhecimento do governo pelo clero que mais acentuou as desinteligncias em que Antonio Conselheiro se tinha visto envolvido com alguns vigrios no comeo das suas misses. Depois disso, Antonio Conselheiro tinha chegado a viver de perfeita harmonia com os procos de algumas freguesias. Mas, em seguida ao reconhecimento da Repblica foi-se estabelecendo de novo profundo desacordo entre eles. Conta-se que, tendo-lhe algum objetado que tanto no era manico o governo republicano que o Papa tinha aconselhado o clero francs a reconhec-lo, Antonio Conselheiro declarou que se o Papa tinha, de fato, dado semelhante conselho, o Papa tinha andado mal. Por ltimo, o cisma tornou-se franco e no pde mais haver acordo possvel entre ele e as autoridades eclesisticas. Tentou-se nestes ltimos anos uma misso de catequese entre os adeptos de Antonio Conselheiro. Mas os frades capuchinhos a que fora cometida essa misso, apesar da recepo seno de todo hostil pelo menos reservada do Conselheiro, tiveram de fugir diante da atitude ameaadora dos discpulos e da turba do profeta, declarando formalmente ao regressar que s a interveno armada dos poderes civis poderia por bom termo quela anomalia. Parece que aquilo que a catequese de tempos idos obteve do ndio feroz e canibal, no recesso das matas virgens do Novo Mundo, na ignorncia completa dos costumes, da lngua do aborgine a quem mais irritavam e tornavam ferozes as perseguies cruis do conquistador, a catequese dos tempos que correm no pde conseguir de uma populao naturalmente inclinada generosidade e religio. E tarefa mais fcil e expedita destruir os recalcitrantes bala do que convert-los pela lenta persuaso religiosa. No entanto, a necessidade de chamar a grande massa de povo que o seguia obedincia das leis da Repblica, que nem ele nem os seus sequazes queriam admitir, fez prever desde logo a todo o mundo que a luta havia de passar forosamente da simples propaganda pela palavra para o terreno da ao pelas armas. Em seguida a diversos insucessos de pequenas expedies policiais, Antonio Conselheiro deixou a vila de Bom Jesus quase por ele edificada e internando-se pelo serto foi estabelecer o quartel general da propaganda em Canudos, reduto de difcil acesso e que em curto prazo Antonio Conselheiro havia transformado de estncia deserta e abandonada em uma vila florescente e rica. Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Quando a necessidade obrigou a tornar efetiva a obedincia lei, Antonio Conselheiro achava-se admiravelmente aparelhado para a resistncia pela natureza do local ocupado. As conseqncias dessa luta so conhecidas. Sucessivamente trs expedies militares, cada qual mais poderosa, tm naufragado em Canudos, infligindo ao exrcito brasileiro dolorosas perdas e lamentveis revezes. Cem praas comandadas pelo alferes Pires Ferreira foram destroadas em Uau; cerca de quinhentos soldados da expedio do major Febronio de Brito foram batidos na serra do Cambaio e tiveram de efetuar uma retirada perigosssima. Cerca de 1.500 homens da expedio comandada pelo coronel Moreira Cezar foram destroados em Canudos, sucumbindo o chefe da expedio. Hoje o exrcito brasileiro em peso batese j h trs meses em Canudos, os hospitais regurgitam de feridos, elevado o nmero de oficiais mortos, e no se sabe ao certo quando terminar a luta. Alguma coisa mais do que a simples loucura de um homem era necessria para este resultado e essa alguma coisa a psicologia da poca e do meio em que a loucura de Antonio Conselheiro achou combustvel para atear o incndio de uma verdadeira epidemia vesnica. As leis que regem a manifestao epidmica da loucura so precisamente as mesmas que Lasgue e Falret formularam, desde 1877, para o caso mais simples do contgio vesnico, o caso do delrio a dois. Trs momentos bsicos reconhecem essas leis. Em primeiro lugar, a existncia de um elemento ativo que cria o delrio e o impe multido que passa a representar o elemento passivo do contgio6. Aceitando embora as idias delirantes, a multido reage por seu turno sobre o elemento ativo, retificando, emendando, coordenando o delrio que s ento se torna comum. Em segundo lugar, indispensvel uma convivncia prolongada das duas ordens de espritos, vivendo uma vida comum, no mesmo meio, partilhando o mesmo modo de interesses, os mesmos temores, as mesmas esperanas e estranhos a qualquer outra influncia exterior. Em terceiro e ltimo lugar, o contgio do delrio requer nele um carter de verossimilhana sua manuteno nos limites do possvel, repousando em fatos ocorridos no passado ou em temores e esperanas concebidas para o futuro. Em Canudos representa de elemento passivo o jaguno que, corrigindo a loucura mstica de Antonio Conselheiro e dando-lhe umas tinturas das questes polticas e sociais do momento, criou, tornou plausvel e deu objeto ao contedo do delrio, tornando-o capaz de fazer vibrar a nota tnica dos instintos guerreiros, atvicos, mal extintos ou apenas sofreados no meio social hbrido dos nossos sertes, de que o louco como os contagiados so fiis e legtimas criaes. Ali se achavam de fato, admiravelmente realizadas, todas as condies para uma constituio epidmica de loucura. O jaguno um produto tanto mestio no fsico que reproduz os caracteres antropolgicos combinados das raas de que provm quanto hbrido nas suas manifestaes sociais, que representam a fuso quase invivel de civilizaes muito desiguais. Pelo lado etnolgico, no jaguno todo e qualquer mestio brasileiro. Representa-o em rigor o mestio do serto, que soube acomodar as qualidades viris dos seus ascendentes selvagens, ndios ou negros, s condies sociais da vida livre e da civilizao rudimentar dos centros que habita. Muito diferente o mestio do litoral que a aguardente, o ambiente das cidades, a luta pela vida mais intelectual do que fsica e uma civilizao superior s exigncias da sua organizao fsica e mental enfraqueceram, abastardaram, acentuando a nota degenerativa que j resulta do simples cruzamento de raas antropologicamente muito diferentes, e criando, numa regra geral que conhece muitas excees, esses tipos imprestveis e sem virilidade que vo desde os degenerados inferiores, verdadeiros produtos patolgicos, at esses talentos to fceis, superficiais e palavrosos quanto ablicos e improdutivos, nos
6 Em rigor, no elemento passivo do contgio vesnico a loucura toda superficial e sem razes. Para faz-la desaparecer de todo basta retirar os indivduos do ambiente sugestivo em que se acham. (Nota de Nina-Rodrigues).

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quais os lampejos de uma inteligncia vivaz e de curto vo correm parelhos com a falta de energia e at de perfeito equilbrio moral. No jaguno, ao contrrio, revelam-se inteirios o carter indomvel do ndio selvagem, o gosto pela vida errante e nmade, a resistncia aos sofrimentos fsicos, fome, sede, s intempries, decidido pendor pelas aventuras da guerra, cuja improvisao eles descobrem no menor pretexto, sempre prontos e decididos para as razias das vilas e povoados, para as depredaes mo armada, para as correrias de todo o gnero que os interesses do mando, as exigncias da politicagem e as ambies de aventureiros fazem suceder-se de contnuo por toda a vasta extenso das zonas pouco habitadas do pas. Seria desconhecer o nosso prprio pas acreditar que nessas vastas regies seja mais do que nominal a existncia da civilizao europia. O que ali impera um compromisso entre as tendncias para uma organizao feudal por parte da burguesia abastada e a luta das represlias de tribos brbaras ou selvagens por parte da massa popular. Todas as grandes instituies que na civilizao deste fim de sculo garantem a liberdade individual e do o cunho da igualdade dos cidados perante a lei, sejam polticas como o direito do voto, o governo municipal autnomo etc., sejam judicirias como o funcionamento regular dos tribunais, tudo isso mal compreendido, sofismado e anulado nessas longnquas paragens. O que predomina soberana a vontade, so os sentimentos ou os interesses pessoais dos chefes, rgulos ou mandes, diante dos quais as maiores garantias da liberdade individual, todas as formas regulares de processo, ou se transformam em recurso de perseguio contra inocentes, se desafetos, ou se anulam em benefcio de criminosos quando amigos. E a mais das vezes a execuo dessa vontade soberana sumarssima, e em nada diferem os processos escolhidos do que eram os adotados pelo selvagem que antes do europeu possuiu este pas. Antigamente eram estes senhores feudais os grandes estancieiros, os criadores abastados, os proprietrios de engenho; atualmente so principalmente os chefes polticos locais, os amigos do governo, os fabricantes de eleitores fantsticos. A luta entre os que esto de posse do poder e os que disputam essa posse, admiravelmente favorecida nos tempos monrquicos pelo revezamento no governo dos dois partidos constitucionais, mas ento como ainda hoje melhor favorecida ainda pelas intrigas e arranjos das camarilhas que cercam os governos centrais, sempre trouxe dividida a populao sertaneja em dois grupos opostos e rivais, em dois campos inimigos e irreconciliveis, capitaneados por verdadeiros rgulos, de que os jagunos representavam apenas o exrcito, a fora material. Esta situao que o jaguno no chega mesmo a compreender mas de que acaba sempre sendo o responsvel legal, oferece-lhes todavia o melhor ensejo para satisfao dos seus instintos guerreiros. Foi sempre nessas lutas, polticas ou pessoais, que se revelaram todas as qualidades atvicas do mestio. Dedicado at a morte, matando ou deixando-se matar sem mesmo saber por que, foi sempre inexcedvel o valor com que se batiam, consumada a ttica, a habilidade de guerrilheiros que punham em prtica, relembrando as lutas hericas do aborgine contra o invasor europeu. Essas qualidades, que to grande realce do hoje s guerras que se pelejam em Canudos, no so, pois, peculiares s tropas de Antonio Conselheiro; so caractersticos do jaguno. Como Vila-Nova, como Joo Abade, era jaguno Gumercindo Saraiva, o terrvel cabo de guerra que dos pampas do Rio Grande, frente das suas hostes veio bater s portas de So Paulo; jaguno Montalvo, o destemido general das guerrilhas de Andara e o foram os Arajos e Maciis do Cear, os Ledos e Lees do Graja, no Maranho, e um pouco por toda parte, todos os guerrilheiros dos sertes do Brasil inteiro. Belicamente, Canudos , pois, um caso apenas, e mais nada, dos ataques de Xique-Xique, Andara, Coch, Brejo-Grande, Lenis, Belmonte, Canavieiras etc., neste estado; de Carolina e Graja, no Maranho; de mil outras localidades de Gois, Pernambuco, Minas Gerais, etc. Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Mas para que bem se possa compreender a importncia que neste elemento belicoso devia tornar o caso de Canudos, preciso atender a que era Canudos a primeira luta pelejada no Brasil em nome das convices monrquicas, que so as convices do sertanejo. Para acreditar que pudesse ser outro o sentimento poltico do sertanejo, era preciso negar a evoluo poltica e admitir que os povos mais atrasados e incultos podem, sem maior preparo, compreender, aceitar e praticar as formas de governo mais liberais e complicadas. A populao sertaneja e ser monarquista por muito tempo, porque no estdio inferior da evoluo social em que se acha, falece-lhe a precisa capacidade mental para compreender e aceitar a substituio do representante concreto do poder pela abstrao que ele encarna, pela lei. Ela carece instintivamente de um rei, de um chefe, de um homem que a dirija, que a conduza, e por muito tempo ainda o presidente da Repblica, os presidentes dos estados, os chefes polticos locais sero o seu rei, como, na sua inferioridade religiosa, o sacerdote e as imagens continuam a ser os seus deuses. Sero monarquistas como so fetichistas, menos por ignorncia, do que por um desenvolvimento intelectual, tico e religioso, insuficiente ou incompleto. O que pueril exigir que essas populaes compreendam que a federao republicana a condio, a garantia da futura unidade poltica de um vasto pas em que forosamente ho de concorrer povos, muito diferentes de ndole, de costumes e de necessidade, o que requer uma elasticidade de ao que no poderia oferecer a centralizao governamental da Monarquia. O que no se pode exigir delas que reconheam que as dificuldades do momento so a conseqncia lgica e natural dos ensaios, tentativas e experincias de adaptao do povo que procura a orientao toda pessoal que mais lhe h de convir na nova organizao poltica. Para essa populao, o raciocnio no pode ir alm da comparao da situao material do pas antes e depois da Repblica. A Monarquia era os vveres baratos, a vida fcil; a Repblica a vida difcil, a carestia dos gneros alimentcios, o cmbio a zero. Por seu turno, no peculiar a Canudos a tendncia a se constituir em uma epidemia vesnica de carter religioso. Se os estudos que tenho publicado sobre a religiosidade fetichista da populao baiana7 no ministrassem j documentos suficientes para se julgar da crise em que se encontra o seu sentimento religioso no conflito entre a imposio pela educao que recebe a populao, de um ensinamento religioso superior sua capacidade mental, e a tendncia para as concepes religiosas inferiores que requer a sua real capacidade efetiva, ns poderamos corrobor-las com a prova do que neste momento se passa nesta cidade com relao interna epidemia de varola que desapiedadamente a flagela. Por menos observador que seja o esprito, por mais que o disfarce o lixo que cobre as ruas da cidade, no possvel percorr-la sem notar a singularidade de haver em cada canto de rua milho estalado ao fogo, de mistura com azeite de dend. Em um s dia que as exigncias da clnica me fizeram percorrer grande parte da zona mais vitimada pela varola, tive ensejo de contar vinte e tantos desses estranhos depsitos feitos da noite precedente. Prende-se este fato a uma crena fetichista africana profundamente enraizada na nossa populao. A erupo varilica representa para ela apenas uma manifestao da possesso pelo orix Saponan, Homonol ou Abalua.8* Decorrem desta concepo crenas populares que se transformam em obstculos insuperveis aplicao regular das medidas sanitrias profilticas. A populao de cor despreza a vacina porque est convicta de que o melhor meio de abrandar a clera do orix fazer-lhe sacrifcios que consistem em lanar nos cantos das ruas em que ele habita a sua iguaria favorita milho estalado em azeite de dend.
7 Veja O animismo fetichista dos negros baianos na Revista [Brasileira] de 15 de abril, l de maio, 15 de junho, 1 e 15 de julho, l de agosto e 4 de setembro de 1896. (Nota de Nina-Rodrigues). 8 A grafia usada por Nina-Rodrigues oris. As grafias atuais dos nomes deste orix so: Xapan, Omul ou Obalua (Nota da revisora).

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Muitos acreditam que trazendo milho assim preparado nos bolsos ou debaixo do leito esto suficientemente preservados. E pior do que tudo isso a convico imposta pelo rito iorubano, de que o santo ou orix exige que longe de fugir, todos se aproximem dele. No mais complicada a teraputica que deriva crenas. Basta dar ao doente o que preciso para alimentar o santo, farinha de milho e azeite de dend. Dizem que as negras chegam a untar o corpo dos seus doentes com o azeite divino. Referiram-me, como prova da eficcia da teraputica animista, que na convalescena de uma varola confluente grave, a filhinha de um mdico mestio descia do leito e ingeria impunemente a farofa de milho e azeite de dend depostos debaixo da cama em oferta a Saponan. Ora, se na populao da capital tm curso prticas e doutrinas desta natureza, pode-se prever o que h de ser a religio dos sertanejos. Para esta populao, as abstraes religiosas so fortes demais. A necessidade de uma divindade tangvel e material se impe com fora suficiente para destruir todo o prestgio de uma crena cuja histria ela aprendeu de cor, mas que transcendente demais, no lhe pode criar a emoo do sentimento religioso.
A chacun des degrs de leur volution escreveu Spencer les hommes doivent penser avec les ides quils possdent. Tous les changements qui attirent leur attention et dont ils peuvent observer les origines ont des hommes et des animaux pour antcdents; par suite, ils sont incapables de se figurer les antcdents en gnral sous dautres formes, et ils donnent ces formes aux puissances cratrices. Si lon veut alors leur enlever ces conceptions concrtes, pour leur donner la place des conceptions comparativement abstraites, leur esprit naura plus de conceptions du tout, puisque ces conceptions nouvelles ne pourront tre representes dans lentendement. Il aura t de mme chaque poque de lhistoire des croyances religieuses, depuis la premire jusqu la dernire.9* 10

Alimento a suposio de ter demonstrado com fatos que a populao brasileira puramente fetichista, ainda mesmo na afirmao das suas crenas catlicas. A divinizao de Antonio Conselheiro devia, pois, dar plena satisfao s necessidades do seu sentimento religioso. Era a satisfao do seu fetichismo instintivo dentro da educao religiosa crist que essa populao recebe desde o bero, embora sem poder assimil-la suficientemente. Explica-se assim a facilidade com que Antonio Conselheiro suplantou o prestgio do clero catlico. Mas antes de Antonio Conselheiro j este prestgio tinha sido invariavelmente suplantado todas as vezes que o clero teve de combater uma tournure fetichista mais escandalosa dada pela populao a prticas do culto catlico. J demonstramos uma vez11 a ineficcia das condenaes do clero como recurso contra uma verdadeira romaria fetichista a Santo Antonio da Barra, aqui nesta capital. Igualmente ineficazes foram as medidas repressivas empregadas para obstar que a populao continuasse a afluir aos atos divinos realizados na igreja interdita de Nossa Senhora das Candeias e por um sacerdote suspenso de ordens. De todos esses exemplos, porm, o mais grave o do padre Ccero, em Juazeiro no Cear. Eis como o descreve em um artigo sob o ttulo expressivo de Contumcia, [o jornal] a Cidade do Salvador, conceituado orgo catlico desta cidade:
9 A cada grau de sua evoluo, os homens devem pensar com as suas prprias idias. Todas as mutaes que atraem sua ateno, e de que eles podem observar as origens, tm homens e animais como antecedentes; por conseqncia, so incapazes de representar os antecedentes em geral de outra maneira, e do essas formas aos poderes criadores. Caso se queira retirar-lhes estes conceitos concretos, para substitu-los por conceitos comparativamente abstratos, seu esprito no ter mais a concepo do todo, pois estes novos conceitos no podero ser representados mentalmente. Ter sido assim a cada poca da histria das crenas religiosas, desde a primeira at a ltima delas. (Nota da revisora). 10 Spencer, Herbert. Les premiers principes. 5a. ed. Paris: Flix Alcan, 1888, p. 87. (Nota de Nina-Rodrigues). 11 Iluses da catequese no Brasil. Revista [Brasileira] de 15 de maro de 1897. (Nota de Nina-Rodrigues).

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O povo diz que v a sagrada hstia desfazer-se em sangue na boca da beata, e jura que Deus faz sentir o seu poder e a sua misericrdia naquelas paragens. Bandos e bandos de peregrinos de todas as circunvizinhanas abandonaram os seus lares e correram a presenciar o milagre. Intervm a autoridade eclesistica, examina maduramente a questo, aprecia-a sob todas as suas faces, estuda com ateno, e depois de aturado exame, resolve que o fato que tanto rudo fizera, no passa de uma farsa, de um ardil, que preciso desmascarar. Grandes so os trabalhos, enormes os esforos do diocesano para fazer calar no nimo daquele povo crdulo e exaltado a falsa persuaso do milagre. Segue a Roma a questo, confirmado o veredictum do bispo da Diocese. Recolhe-se a uma casa religiosa a beata, suspende-se o padre que se torna contumaz no seu erro, probe-se a crena do fato milagroso. Mas o povo continua a crer no seu milagre; o padre suspenso continua a residir na mesma localidade e em seus arredores; considerado uma vtima de insidiosa intolerncia: e tudo isto serve de fermento para novos inconvenientes. E aqui est um sacerdote, obrigado a acatar e respeitar a voz da Igreja, a zelar e defender a inteireza de sua doutrina, a obedecer e submeter-se s determinaes de seus superiores hierrquicos, a ser a pedra de escndalo de uma parquia, qui do Brasil inteiro, o cabea de uma revolta funesta e fatal, o provocador de um cisma latente e perigoso, que se no for sopitado e abafado, vir a trazer dias de amarguras para a santa Igreja e para a Ptria brasileira.

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Nesta populao de esprito infantil e inculto, assim atormentada por uma aspirao religiosa no satisfeita, forosamente havia de fazer profunda sensao a figura impressionante de um profeta ou enviado divino desempenhada por um delirante crnico na fase megalomanaca da psicose. Tous ces malades sont fiers, dignes et magesteux dans leur atitude escreve Rgis et ils ne dpartent pas un seul instant de leur serieux et de leur solemnit. On dirait les acteurs de tragdie chargs de quelque rle royal qui continueraient en public et dans le costume de leur emploie jouer leurs personnages. 12 * Tal a origem e a explicao da fora sugestiva do Conselheiro no papel de elemento ativo da epidemia de loucura de Canudos. Mas foi o instinto belicoso, herdado por essa populao do indgena americano, que, para dar satisfao pelas armas s suas aspiraes monarquistas, se apoderou do contedo do delrio de perseguio de Conselheiro que, nas suas concepes vesnicas tinha acabado identificando a Repblica com a maonaria. E foi este o segredo da bravura e da dedicao fanatizada dos jagunos que, de fato, se batiam pelo seu rei e pela sua f.

12 Sem referncia da obra de Rgis. Todos esses doentes so orgulhosos, dignos e majestosos em sua atitude, e no deixam por um s instante sua seriedade e sua solenidade. Diria-se que so atores de tragdia encarregados de um papel de rei que continuassem, em pblico e ainda vestidos a carter, a representar seus personagens. (Nota da revisora).

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Juliano Moreira e equipe do Hospcio Nacional de Alienados. Foto sem data. Acervo pessoal da Dra. Ftima Vasconcellos.

Juliano Moreira (1873-1933), quando jovem. Foto sem data. Acervo pessoal da Dra. Ftima Vasconcellos.

Juliano Moreira. Foto sem data. Acervo pessoal da Dra. Ftima Vasconcellos.

Hospcio Pedro II no Rio de Janeiro, o primeiro do Brasil, inaugurado em 1852. Depois chamado de Hospcio Nacional de Alienados, Gravura a partir de foto de Victor Frond.

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Juliano Moreira: clima, raa, civilizao e enfermidade mental


Ana Maria Galdini Raimundo Oda

s praticantes de cada especialidade profissional costumam eleger como seus fundadores aquelas pessoas que se destacaram por sua excepcionalidade ou os indivduos que sintetizaram as melhores qualidades e os atributos exemplares, no julgamento de seus psteros. Sendo assim, uma breve anlise da biografia de Juliano Moreira faz compreender sua representao como o principal fundador da moderna Psiquiatria brasileira1. Juliano Moreira (1873-1933) nasceu em Salvador e graduou-se na Faculdade de Medicina da Bahia em 1891 muito jovem, portanto com a tese Etiologia da sfilis maligna precoce. Ainda que as informaes sobre sua origem sejam escassas, sabe-se que era de uma famlia de trabalhadores modestos; seus pais eram pessoas livres, descendentes de africanos escravos (vale lembrar que a abolio da escravido no Brasil

se deu em 1888, quando Moreira tinha 15 anos de idade). Faleceu aos 60 anos, de complicaes da tuberculose, doena que o acompanhara desde a juventude. Entre 1896 e incios de 1903, foi professor assistente da cadeira de Clnica Psiquitrica e de Molstias Nervosas da Faculdade de Medicina da Bahia. Moreira esteve em viagens de estudos na Europa, onde se ligou a grupos de pesquisa em dermatologia e sifiligrafia, especialmente na Alemanha, e freqentou cursos nos servios de Flechsig, Krafft-Ebing, Gilles de La Tourette, Valentin Magnan, etc. Neste verdadeiro priplo psiquitrico, conheceu servios na Alemanha, Inglaterra, Blgica, Holanda, Itlia, Frana, ustria e Sua.

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Mudou-se para o Rio de Janeiro em 1903, para dirigir o Hospcio Nacional de Alienados, o que fez por quase 30 anos, at 1930. Transferir1 Nesta apresentao, usei principalmente os seguintes se para o Rio significou abandonar a carreira trabalhos: - Ana Maria G. R. Oda. Alienao mental e raa: a psicopa- universitria principiada na Bahia, uma vez que tologia comparada dos negros e mestios brasileiros na jamais seria professor da Faculdade de Medicina obra de Raimundo Nina-Rodrigues. Tese de Doutorado. do Rio de Janeiro. Assim, tornou-se um influente Universidade Estadual de Campinas, 2003. - Ana Maria G. R. Oda e Walmor Piccinini. Dos males que chefe de Escola sem ctedra, exercendo efetiacompanham o progresso do Brasil: a psiquiatria com- vamente importantes atividades docentes como parada de Juliano Moreira e colaboradores. Revista La- diretor do Hospcio Nacional, junto aos estutinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 8, n. 4, dantes de medicina que ali estagiavam e jovens p. 788-793, 2005. mdicos que se aprimoravam em Psiquiatria. Agradeo a doutora Ftima Vasconcellos pela gentil cesso
das fotos de Juliano Moreira, de seu acervo pessoal.

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Moreira seguiu cultivando relaes cientficas com universidades e servios de excelncia em todo o mundo, alinhando-se s correntes que ento representavam a modernizao terica da Psiquiatria e da sua prtica hospitalar. Quando assumiu o Hospcio Nacional, empreendeu um ambicioso projeto reformador, visando mudanas no funcionamento institucional, tais como: melhoria das instalaes destinadas aos internos; separao entre adultos e crianas; instalao de laboratrios de patologia e de anlises bioqumicas; ampliao expressiva do corpo clnico, com entrada de mais psiquiatras, alm de neurologistas, clnicos, pediatras, oftalmologistas, ginecologistas e odontlogos; abolio do uso de coletes e camisas de fora e a retirada de grades de ferro das janelas; uma escola para formao especializada de enfermeiros psiquitricos; e estabelecimento de rotinas para os registros administrativos, estatsticos e clnicos. O diretor do Hospcio Nacional aglutinou ao seu redor um grupo de mdicos muito ativos, muitos dos quais viriam a ser, eles prprios, os pioneiros de diversas especialidades mdicas, tais como Neurologia (Antonio Austregsilo), Clnica Mdica e Infectologia (Miguel Pereira), Pediatria (Fernandes Figueira), Medicina Legal e Psiquiatria Forense (Afrnio Peixoto e Heitor Carrilho) e Cirurgia (lvaro Ramos). Sua atuao institucional incluiu ainda a organizao da Assistncia aos Alienados (mais tarde, Servio Nacional de Assistncia aos Psicopatas), tendo sido uns dos principais responsveis pela redao da legislao federal respectiva, apresentada ao Congresso Nacional pelo mdico alienista e deputado Joo Carlos Teixeira Brando, promulgada em dezembro de 1903. A consolidao de outro pilar da medicina nacional teve o seu apoio decisivo: ele foi cofundador de importantes peridicos mdicos, como os Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Cincias Afins (1905) o primeiro exclusivamente dedicado neuropsiquiatria, editado por Moreira e Afrnio Peixoto , os Arquivos Brasileiros de Medicina (1911) e os Arquivos do Manicmio Judicirio do Rio de JaBrasil

neiro (1930). Prezando muito a vida associativa, foi um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal (1907), presidente de honra da Liga Brasileira de Higiene Mental, presidente da Academia Brasileira de Cincias e presidente da seo Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Psicanlise, e ainda membro de vrias sociedades cientficas nacionais e internacionais. Interessado em estudos de Psiquiatria Comparada depois chamada de Etnopsiquiatria, Psiquiatria Transcultural e Psiquiatria Cultural Moreira produziu vrios artigos e comunicaes em congressos internacionais sobre o tema. Entre 1905 e 1906, ele se correspondeu com Emil Kraepelin, que pretendia vir ao Brasil para uma expedio de pesquisa etnopsiquitrica, o que acabou por no ocorrer2. Vale ressaltar que o alienista brasileiro no aceitava todas as proposies sobre a psicopatologia dos habitantes dos trpicos que vinham dos autores europeus. Colocando-se em posio intelectual de igualdade com seus interlocutores estrangeiros, ele criticava pelo menos trs crenas dominantes na Psiquiatria Comparada dos comeos do sculo vinte: primeiro, afirmava que no havia doenas mentais prprias dos climas tropicais; segundo, defendia que a condio racial de um indivduo no daria imunidade nem tampouco favoreceria o aparecimento de formas especficas de insanidade mental; e, terceiro, recusava a tese da inferioridade mental inata dos negros, atribuindo as diferenas intelectuais e culturais entre brancos e negros a fatores sociais e educacionais. Discordando da idia que as misturas raciais pudessem trazer malefcios sade fsica e mental, Moreira divergia abertamente de seu colega da Faculdade da Bahia, Raimundo Nina-Rodrigues, que defendia o ponto de vista oposto, ou seja, acreditava que os negros vinham contribuindo negativamente na formao
2 Vrias cartas de Moreira para Kraepelin foram traduzidas e comentadas por Paulo Dalgalarrondo no livro Civilizao e loucura: uma introduo histria da etnopsiquiatria. So Paulo: Lemos, 1996.

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil do povo brasileiro e que os mestios eram mais predispostos degenerescncia e ao desequilbrio mental. Este foi um debate interrompido precocemente, pela inesperada morte de NinaRodrigues, em 1906, mas que seguiria ecoando nos trabalhos subseqentes de Moreira. Publicamos nesta Antologia dois textos de Juliano Moreira, sendo que o primeiro deles (As doenas mentais nos climas tropicais, de 1906) tem co-autoria de Afrnio Peixoto (1876-1947). Este foi aluno de Moreira e de Raimundo NinaRodrigues na Faculdade de Medicina da Bahia, sendo que ambos escreveram o prefcio reimpresso da tese de doutoramento de Peixoto, Epilepsia e crime (1898). Era muito prximo de Moreira e foi alienista do Hospcio Nacional, substituindo o seu diretor em diversas ocasies. Interessado em Psiquiatria e em Medicina Legal, mais tarde Peixoto foi professor da Faculdade de Direito do Rio de Janeiro e diretor do Instituto Mdico Legal, fez carreira poltica e exerceu cargos importantes na rea de educao, tendo sido tambm romancista e membro da Academia Brasileira de Letras. No trabalho publicado em 1906 nos Arquivos Brasileiros de Psiquiatria (originalmente uma comunicao em francs apresentada ao XV Congresso Internacional de Medicina de Lisboa), os autores defendem suas idias demonstrando que conhecem perfeitamente a produo cientfica internacional e os pontos cruciais do debate. Como premissa geral, Moreira e Peixoto supem que o progresso material do Brasil vinha sendo acompanhado de vrios males e enfermidade, e que as exigncias da vida civilizada, a superpopulao nas grandes cidades, a dissoluo dos costumes, a pobreza urbana, o esgotamento fsico e mental dos tempos modernos poderiam ser causas de um suposto aumento nas taxas de doenas mentais ou ainda do surgimento de certas manifestaes psicopatolgicas3.
3 Crena que era compartilhada pela maioria dos alienistas, pelo menos desde Esquirol (entre outros, veja-se o nosso artigo: Oda, Ana Maria G. R.; Banzato, Cludio E. M; Dalgalarrondo, Paulo. Some origins of CrossCultural Psychiatry. History of Psychiatry, vol. 16, n. 2, p.

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Depois de revisar a ocorrncia das principais sndromes mentais no Brasil, baseados principalmente nas estatsticas do Hospcio Nacional, Moreira e Peixoto concluem que no h influncia direta do clima ou da raa sobre os sintomas ou a evoluo clnica de tais enfermidades. Eles pensam que no grau de instruo dos indivduos, principalmente, que residiria a explicao das diferentes manifestaes sintomticas. Tambm ressaltam que os indivduos originrios de pases frios no sofreriam, necessariamente, uma ao negativa do clima tropical sobre seu sistema nervoso. Ao insistirem na igualdade das manifestaes psicopatolgicas em climas quentes e frios, os autores brasileiros parecem tambm estar recusando a imagem extica da loucura nos pases tropicais, que os alienistas europeus vinham construindo desde meados do sculo dezenove4. O segundo texto de Juliano Moreira aqui publicado de 1925, A seleo individual de imigrantes no programa da higiene mental, editado nos Arquivos Brasileiros de Higiene Mental. Nele, o autor considera que o Brasil deveria cuidar muito seriamente da seleo dos estrangeiros que aqui aportavam, organizando um programa de profilaxia de enfermidades mentais, restringindo a entrada de imigrantes alienados, dos alcoolistas e dos analfabetos, e repatriar aqueles que, dentro de doze meses aps sua chegada, viessem a apresentar qualquer problema mental. Este documento, de tom quase propagandstico, deve ser lido compreendendo qual era o significado ento atribudo higiene mental. Para Moreira bem como para o grupo de higienistas e psiquiatras do qual ele era uma liderana cientfica e poltica expressiva na luta contra as chamadas degenerescncias nervosas e mentais, os inimigos a combater eram o alcoolismo, a sfilis, as verminoses, as condies sanitrias e educacionais adversas, sem ridculos preconceitos de cores ou castas, segundo sua expresso. Crendo no papel fundamental da cincia na construo de um Brasil moderno e
155-169, 2005. 4 Sobre este trabalho de Moreira e Peixoto, veja-se o citado artigo de Oda e Piccinini, 2005.

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civilizado, estes higienistas defendiam que a funo mais importante da Psiquiatria era a profilaxia, a promoo da higiene mental e da eugenia ou melhoramento da populao uma eugenia de matriz sanitarista, diferente da eugenia de cunho racialista (o branqueamento ou a arianizao do povo) defendida por outros mdicos e intelectuais brasileiros, na mesma poca5. Finalizando esta apresentao, resta dizer que os ensaios brasileiros aqui publicados so ricas fontes de estudo que podem ser lidas de muitas maneiras, pois so textos onde se cruzam momentos-chave da histria do Brasil e da histria da Psiquiatria e da Psicopatologia. Neles se revelam indcios da construo da Psiquiatria como campo cientfico, em contextos especficos, permitindo que reconheamos a determinao histrica e cultural das prticas cientficas.

Para uma anlise detalhada deste texto de Moreira, veja-se o artigo de Ana Teresa A. Venancio e Cristiana Facchinetti: Gentes provindas de outras terras cincia psiquitrica, imigrao e nao brasileira. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol. 8, n. 2, p. 356-363, 2005.

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As doenas mentais nos climas tropicais (1906)*


Juliano Moreira e Afrnio Peixoto**

[125] s questes de geografia mdica perderam muito da importncia atribuda a elas quando se acreditava que cada regio da terra tinha, conforme sua latitude e longitude, uma caracterstica mrbida, assim como determinada caracterstica etnogrfica, zoolgica ou fitogrfi* Originalmente publicado em francs: ca, etc. Les maladies mentales dans les climats Estas concepes eram facilitadas por uma noo demasiadamente amtropicaux. Arquivos Brasileiros de Psipla, e por isso mesmo mal delimitada, das zonas climticas. Sob o imprio quiatria, Neurologia e Cincias Afins, de tais idias tericas e antes de se haverem realizado pesquisas realmente volume 2, n.3, p. 222-241, 1906. cientficas em cada regio, atribua-se a cada clima certa patologia, clara, Traduzido pela primeira vez para o portugus e publicado na Revista Laprecisa, e expressamente separada de todas as outras por delimitaes exatinoamericana de Psicopatologia tas. Fundamental, vol. 8, n. 4, p. 788-793, Tais preconceitos patolgicos resultavam em grande parte da falta de 2005. Traduo do francs de Monica Seincman. Reviso tcnica da traduo uma noo etiolgica positiva, em conseqncia dos conhecimentos insufie notas de Ana Maria G. R. Oda; tracientes da poca, e da ausncia de estudo clnico comparado, que as concluduo das frases em alemo de Paulo ses apressadas dos mdicos viajantes no permitiam. Dalgalarrondo. Agradecemos ao editor A etiologia mais esclarecida de nosso tempo e a higiene mais bem preda Revista Latinoamericana, Professor parada de nossos dias vieram dissipar crenas mal fundadas e reduzir a Doutor Manoel Tosta Berlinck, a autorizao para o uso desta traduo. As questo a seus verdadeiros termos. referncias citadas no corpo do texto Reconheceu-se o quase cosmopolitismo de todas as doenas, ou pelo (numeradas no original) tiveram sua menos sua fcil aclimatao, j que concorrem, em qualquer que seja a reforma de apresentao atualizada e pagio da Terra, certas condies necessrias ao seu desenvolvimento. Quase dronizada (autor, ano). No artigo origino h doena que no tenha sido observada tanto no Norte quanto no Sul, nal, a lista bibliogrfica final tem vrias referncias incompletas, que na pretanto no Oeste quanto no Leste. No h regio no mundo que particularsente edio foram completadas tanto mente possua uma nica doena, e no h doena que no possa, mesmo quanto possvel (Nota da revisora). em seus domiclios eventuais, ser exterminada pelos meios higinicos de ** XV Congresso Internacional de Menosso tempo. Como exemplo da veracidade da primeira destas afirmaes, dicina, Lisboa, 1906. Comunicao pelos doutores Juliano Moreira (excitaremos o clera e a peste. A febre amarela e a malria provam a veraciprofessor de Psiquiatria e Neurologia, dade da segunda. diretor-alienista do Hospcio Nacional O que h, quando existe, so variaes clnicas, resultante complexa da de Alienados do Rio) e Afrnio Peixointensidade mrbida, da resistncia individual, da defesa higinica, do comto (ex-preparador de Medicina Legal, alienista do Hospcio Nacional de bate teraputico: conjunto de condies em que os coeficientes climticos
Alienados do Rio), Brasil.

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podem bem entrar em parte, mas para as quais eles jamais contribuem nem mediata nem diretamente. Esta a observao geral, que no poderia infirmar fatos particulares, ainda obscuros e partindo de interpretao variada, que se lhe poderia opor. Para empreender frutiferamente nosso estudo, necessrio ter noes exatas sobre os climas denominados tropicais. Jules Rochard teve o cuidado de nos prevenir que qualquer classificao dos climas arbitrria. A sua no escapa a esta crtica, tendo sido, no entanto, adotada pela maioria dos higienistas. A base trmica adotada passvel de srias objees. sempre verdade que as mdias trmicas so como roupas prontas: nenhuma tem a medida certa. Na realidade, sabemos, quase no h climas de zonas, nem climas de regies; h acima de tudo climas de localidades. Entretanto, por ser cmodo ligar os climas de localidade a qualquer uma das grandes divises que representam os climas de zona, cujas caractersticas so convencionalmente bastante bem definidas e conhecidas, declaramos que utilizamos para nossas comparaes os documentos relativos aos pases situados entre as isotermas de + 20 ao Norte e + 20 ao Sul.

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Em patologia nervosa e mental, assim como em qualquer outra, no temerrio dizer (por ser um fato de observao) que no existem doenas mentais climticas, ou mais particularmente que, em climas quentes, no se observa nenhuma forma patolgica que seja estranha neuropsiquiatria dos outros climas. Esta afirmao baseia-se tanto em nossa prpria experincia quanto na de nossos colegas de diversas regies do mundo. A leitura atenta das notas e das comunicaes clnicas, esparsas nas revistas mdicas de diversos pases, mostrou-nos que elas no esto em contradio com a nossa prpria observao. O que viram Muoz (1866) e Gustavo Lpez (1891) em Cuba, Niven (apud van Brero) em Bombaim, Manning (1875-76) na Austrlia, Grieves (1880-81), Law (1888) e Barnes (1891) na Guiana Inglesa, Sandwith (apud Peterson) e Peterson (1892) no Cairo, Greenless (1894; 1895) na frica do Sul, Meilhon (1896) no Norte da frica, Holtsinger (1897) na Abissnia, Gillmore Ellis (1893) em Cingapura, Van Brero (1896; 1905) e Kraepelin (1904; 1904b) em Java, Ostrowsky (1899) na Prsia, prova que nossas observaes nas zonas quentes do Brasil podem se aplicar a todos os climas quentes do mundo. Nossa observao teve um amplo campo de ao em um territrio imenso, compreendido em sua maioria entre os trpicos e possuindo, alm disso, uma vasta regio com clima temperado e ameno que nos permitia a comparao. O Brasil que se estende, com efeito, na Amrica do Sul, por 39 graus de latitude, entre 510 N. e 3346 S., compreendendo uma superfcie de 8.337.000 quilmetros quadrados, goza de zonas climticas variadas. A zona tropical, trrida ou equatorial tem uma temperatura mdia superior a 25; uma outra, subtropical ou quente, mantm-se entre as isotermas de 20 a 23, e uma terceira zona, temperada e amena, tem uma mdia trmica entre 15 e 20. Neste grande pas, seja por nossa observao direta em sua quase totalidade (pois moramos em cidades de cada uma de suas circunscries territoriais), ou pelas informaes mdicas de qualquer natureza, no pudemos encontrar qualquer afeco, nem mesmo uma variao ou um carter particular em patologia mental, cuja responsabilidade direta e imediata possa ser atribuda ao clima. A lista das doenas mentais no Brasil identicamente a mesma que nos outros pases: a questo apenas de dose e aparncia, alteraes s quais concorrem fatores complexos, que analisamos adiante. Mesmo em uma dada regio em que persistiriam quase todos os fatores, exceto o climtico, pelas mudanas das estaes, no se poderia tirar nenhuma concluso relativa influncia da temperatura e das circunstncias meteorolgicas conexas. Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Um grfico anexo a este estudo1 mostra, com efeito, as curvas das mximas, das mdias e das mnimas trmicas mensais no Rio de Janeiro durante 10 anos, projetadas sobre a linha da proporo dos casos de loucura sobrevindos nesta cidade e observados no Hospital Nacional de Alienados: impossvel chegar a uma deduo clara quanto influncia da temperatura etc. sobre as psicoses constatadas, visto os dados do problema que variam de um ano para outro. verdade que, no mais das vezes, a admisso no Hospital no coincide com o incio da doena, mas coincide, pelo menos na maioria dos casos, com as exacerbaes que justificam a urgncia da internao. A nica deduo permitida que se realmente o clima (pelo menos em seus componentes principais: temperatura, estado higromtrico etc.) influi nas determinaes mrbidas mentais, esta influncia contrabalanada, mascarada e anulada pela complexidade obscura de outras condies de forma que impossvel atribuir-lhe uma importncia ou um valor qualquer. Esquirol (1838, p. 24) pensava que os climas quentes produzem menos loucos do que os temperados, sujeitos a grandes variaes atmosfricas, e que havia menos alienados na Grcia, na Turquia, nas ndias do que no Norte da Europa. Mas , tambm, nestas regies que esto situados os pases em que a assistncia mais desenvolvida. No entanto, nos pases frios em que a civilizao atrasada e em que ainda no existem os inconvenientes da vida intensiva, como a Groenlndia, a Islndia, a Sibria etc., no se tem notcia de que a loucura seja mais freqente do que nas zonas quentes pouco civilizadas. Em contrapartida, no que diz respeito ao Brasil, a loucura se torna cada dia mais freqente em suas zonas quentes, proporcionalmente aos progressos da civilizao que, ao lado de suas grandes vantagens, acarreta o aumento dos vcios e das doenas crescendo, como parasitas, sua sombra. Nos climas quentes, qual o valor das influncias meteorolgicas sobre os alienados? Esquirol (1838, p. 26) dizia que, nos equincios, os alienados ficavam mais falantes. Conforme Guislain (1880), haveria algumas relaes, difceis de precisar, entre a exacerbao e a remisso da loucura, por um lado, e os tempos muito midos, os ventos, as tempestades e a eletricidade atmosfrica, por outro. Lombroso (1867) observara que, dois ou trs dias antes das grandes variaes atmosfricas, certos alienados, os estpidos, os idiotas, os dementes e principalmente os epilpticos ficam muito agitados, parecendo-se nisso a muitos dos animais. Estudamos a questo comparando o levantamento dos ataques dos epilpticos do Hospital Nacional de Alienados com os dados meteorolgicos do Observatrio do Rio e da seo meteorolgica da Marinha. Os fatores estudados foram a temperatura, o estado do cu (nuvens), a chuva, o estado higromtrico, a fora e a direo do vento, a presso atmosfrica, as tempestades. Alm disso, pesquisamos a influncia das fases lunares. Deste estudo minucioso, acreditamos poder concluir que, pelo menos quanto ao clima, no existem relaes entre os fenmenos atmosfricos e o aparecimento dos ataques convulsivos nos epilpticos. Nos pases quentes, assim como nos pases frios, ao observar com ateno e, em particular, os casos clnicos, observa-se que h grandes diferenas individuais e que, com freqncia, o modo de reagir de um doente no semelhante em duas ocasies aparentemente idnticas.

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A comparao de algumas cifras de nossas estatsticas com as europias, assinalando as variaes e as diferenas destes nmeros para cada doena mental, nos permitir indicar as causas provveis do fato indicado. Idiotia A idiotia apresenta em nossas zonas climticas com mdias trmicas mais elevadas, assim como naquelas com mdias menos elevadas, todas as formas descritas nos pases frios. Comparando o que
1 O referido grfico no foi encontrado em nossa cpia do original de 1906. (Nota da revisora).

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observamos no Brasil com o que vimos nos hospitais europeus, nada temos de particular a assinalar em nosso pas. Nossa proporo inferior em relao a ela, relativamente aos outros pases, devida exclusivamente ao fato de que nossos Hospitais apenas recebem um nmero mnimo de casos de idiotia, os doentes mais inofensivos permanecem quase sempre confiados aos cuidados de suas famlias. Imbecilidade e debilidade mental Quanto imbecilidade e debilidade mental, podemos igualmente afirmar que elas no apresentam sintomatologicamente nada diferente do que se observa nos pases frios. Sua grande freqncia em alguns distritos rurais no poderia ser atribuda ao clima, porque esta freqncia existe em localidades com mdias trmicas muito temperadas. No acreditamos, alis, que as duas modalidades de disfrenias degenerativas sejam mais freqentes no Brasil do que na Irlanda e na Rssia, por exemplo. As causas de sua freqncia, em nosso pas, so as mesmas que em outros pases. Pedimos observar, no entanto, que uma das mais graves, nos Estados da Bahia, Pernambuco, Cear, So Paulo, Rio de Janeiro, Minas e Esprito Santo, o nmero extraordinrio de doentes de ancilostomase nos distritos rurais. Os descendentes destes doentes so freqentemente imbecis ou dbeis mentais, sem que nenhuma outra causa parea ter concorrido para este resultado. O alcoolismo, a sfilis e o impaludismo so os outros fatores da freqncia da imbecilidade, assim como da idiotia, em nossas zonas tropicais. Neurastenia Os nmeros que figuram em nossas estatsticas so exguos por dois motivos: o primeiro que o lugar de nossa observao um Hospital de Alienados, em que os doentes so sempre levados pela polcia ou por seus parentes, e a internao dos neurastnicos, em geral, no urgente. O segundo motivo que se a neurastenia tem como desenvolvimento, como acontece com bastante freqncia, uma perturbao mental mais grave ou mais notvel, o caso em questo figura sob esta ltima rubrica. preciso considerar, alm disso, que duas das principais condies causais da neurastenia esto ainda em estado rudimentar no Brasil, mesmo em sua capital, a saber: a estafa por excesso de trabalho ou outro [excesso] e o esgotamento venreo, principalmente por perverses sexuais. Nossas condies de civilizao ainda no nos causaram estes tristes efeitos, que esgotam os povos com uma vida mais intensa. Talvez venha da a raridade dos neurastnicos em nossos hospitais. Na clnica particular, no entanto, eles j so freqentes e, se um nmero maior no observado, porque cruzam com bastante freqncia o Oceano para irem consultar os grandes especialistas europeus, ou aumentar o nmero dos freqentadores das estncias de guas, sob o pretexto de que sofrem do estmago ou dos intestinos. Histeria A histeria freqente no Brasil, principalmente em suas formas convulsivas, observando-se verdadeiras epidemias, como as de astasia-abasia em So Luis do Maranho em 1879-1881, e na Bahia em 1882 (Nina-Rodrigues2* e Alfredo Brito). Mas a histria das grandes epidemias de neurose convulsiva mostra que tiveram uma freqncia ainda maior nos pases frios da Europa. As causas da histeria, em nosso pas, no diferem em nada das que agem na Europa e na Amrica do Norte. Epilepsia A proporo desta doena considervel, principalmente em sua forma convulsiva. Apesar de encontrarmos freqentemente todas as variaes epilpticas, desde o pequeno mal at as manifestaes psquicas delirantes, e mesmo criminais da neurose (e possumos quanto a isso caBrasil
2 Trata-se do artigo A abasia coreiforme epidmica no Norte do Brasil, de 1890, republicado nesta Antologia (Nota da revisora).

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil sos muito curiosos), observa-se facilmente que o grande ataque a mais comum das manifestaes comiciais. Como causas a assinalar, citaremos o alcoolismo dos pais e a degenerao criada por esta intoxicao e por outras intoxicaes mrbidas, alimentares, etc. Degenerao inferior Magma confuso de evoluo cerebral abortada ou de regresso doentia, sobre a qual se implantam e com a qual se misturam as perverses, os fetichismos, os delrios episdicos. A proporo considervel, principalmente ao se considerar que, sob esta rubrica, so compreendidos quase todos os casos sem caracterstica precisa e todos aqueles disseminados sob outras rubricas. Como em toda parte, encontra-se nos ascendentes dos doentes o alcoolismo, a sfilis e os abusos venreos. Parania Seguindo as indicaes de Kraepelin, exclumos tudo o que a confuso psiquitrica erroneamente considerou sob esta denominao. Em um trabalho anterior (Moreira e Peixoto, 1905), partilhamos a opinio do professor de Munique. Por encarar a parania desta maneira, em 1904 tivemos apenas 1,1% de casos. Tivemos a sorte de observar em nosso pas casos muito instrutivos desta doena. Alcoolismo A porcentagem encontrada por um de ns em um perodo de 10 anos de 28%, que equivale anual, em nossas estatsticas. O doutor Roxo (1904) observou na Clnica Psiquitrica da Faculdade do Rio, de 1895 a 1900, 31% de casos de origem alcolica. Resulta da que, quanto a este dado, o Rio de Janeiro comparvel a Paris e a Viena; ou seja, que a proporo muito elevada, e ela parecer ainda mais, se for considerada a distncia que separa socialmente estas duas grandes capitais da nossa. Psicoses infecciosas Em terrenos preparados pela neuropatia, observa-se um grande nmero de casos de perturbaes mentais que acontecem no perodo inicial ou no secundrio da sfilis, na malria, na varola, na febre amarela. Encontrando um terreno propcio, estas infeces fizeram eclodir as desordens mentais. No houve erro de imputao, nos dois primeiros casos, pois as medicaes especficas sempre forneceram uma confirmao positiva. Confuso aguda Entre as psicoses por esgotamento (Das Erschpfungirresein), Kraepelin reserva a denominao de confuso aguda Die acute Verwirrtheit (Amentia) somente para uma categoria dentre os fatos agrupados por Meynert sob o nome de Amentia. Apesar da raridade desta psicose (0,5%), observamos em nosso pas casos tpicos. Ela mais freqente na mulher. As causas mais comuns so os fatores de esgotamento, principalmente o estado puerperal, a exausto fsica e as viglias. Loucura manaco-depressiva Um de ns (Peixoto, 1905) encontrou, em 10 anos entre nossos alienados, 6,6% de manaco-depressivos. Ao contrrio do que se observa na Europa, onde h excesso de mulheres, observa-se em nosso pas uma leve diferena em favor do sexo masculino, que forneceu, em 10 anos, 6,8% contra 6,5% para o sexo feminino. A loucura manaco-depressiva mais tardia entre ns. A comparao de nossos nmeros com os de Kraepelin e de Weignandt mostra que, at os 20 anos de idade, temos muito menos manaco-depressivos, e aps os 40 anos, temos muito mais do que a Alemanha.

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A contribuio dos grupos tnicos desigual: mais da metade dos casos (53%) pertencem assim chamada raa branca; mais de um quarto (28%) aos mestios e mais de um sexto (19%) raa negra (Peixoto, 1905). Demncia precoce A demncia precoce, em todas as suas variedades kraepelinianas, muito freqente no Brasil: o fato facilmente observvel desde que se agrupou sob esta rubrica casos anteriormente mal classificados. Os estudos excessivos, que comeam com demasiada precocidade no Brasil; maus-tratos domsticos ou nos internatos; os rigores da disciplina; o medo das punies; os perigos de revolues; estes so com freqncia os fatores ocasionais da doena, verificados entre ns. Em um total de 1.806 doentes observados no Hospital Nacional de Alienados ao longo do ano 1904, encontramos 217 dementes precoces, ou seja, 12%, dos quais 165 homens e 52 mulheres, perfazendo uma proporo de 14,5% para os primeiros e 7,8% para as segundas. O nmero total de 12% inferior ao de Kraepelin, que indica de 14 a 15%; inferior igualmente aos de Sglas e Deny que encontram de 13 a 14%; de J. Crocq, perfazendo 15,66%; e de Levi Bianchini que chega a 28%; quase igual ao de Srieux que encontra de 12 a 16%. A proporo de 10% dada por Meeus a menos elevada entre todos os autores. Nosso nmero total de 12% aproxima-se, em suma, bastante daqueles obtidos por Srieux, Sglas e Deny. Em Java, o Professor Kraepelin encontrou a demncia precoce com muita freqncia. Infelizmente, ele no fornece a sua proporo. Involuo senil, melancolia de involuo, demncia senil Nos pases quentes, assim como nos frios, a velhice no poupa das psicoses. Observamos todas as formas mrbidas descritas na Europa por Ritti, Wille, Kraepelin etc. A proporo destas psicoses senis ser certamente menos elevada do que os 8%, estabelecidos em Rhinan por Wille, porque muitos destes doentes so tratados em casa. Paralisia geral Em relao paralisia geral, dois fatos devem ser observados: um o menor nmero de casos entre ns e a extrema raridade desta sndrome nas mulheres, contrariamente ao que se observa em certos pases da Europa e em certos Estados da Amrica do Norte; o outro a progresso crescente, a cada ano, desta afeco no Brasil. Muoz e Gustavo Lpez em Cuba, Niven em Bombaim, Plaxton no Ceilo, Manning em New South Wales, Sandwith e Peterson no Cairo, Greenless na frica do Sul, Meilhon na Arglia, Holzinger na Abissnia, Ostrowsky na Prsia, Friedrichsen em Zanzibar, Gillmore Ellis em Cingapura, Bauer, Kok Ankersmit e van Brero nas ndias holandesas, Grieves, Law e Barnes na Guiana Inglesa afirmaram a raridade da paralisia geral nos climas quentes. Van Brero escreveu: Dementia paralytica ist eine Irrseinsform, welche in tropischen Lndern wenig beobachtet wird.3* Acreditamos que tanto nos pases quentes quanto nos frios a paralisia geral mais ou menos freqente conforme o grau de civilizao. No Brasil, ela mais freqente nos grandes centros. Somos informados, pelas estatsticas levantadas por Penafiel e Moreira4*, que deram entrada no
3 Em alemo no original: A dementia paralytica uma forma de loucura pouco observada em pases tropicais (Nota da revisora). 4 Estatsticas que seriam publicadas por Juliano Moreira e Antonio Penafiel em: A contribution to the study of dementia paralytica in Brazil, no Journal of Mental Science, em 1907. Este artigo foi traduzido pela primeira vez para o portugus em 2005, e publicado como Contribuio ao estudo da dementia paralytica no Brasil. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental (v. 8, n. 4, p. 812-827). (Nota da revisora).

Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Hospital Nacional de Alienados no Rio, durante o perodo de 1889 a 1904, 9.609 doentes e que destes apenas 266 (entre os quais 12 mulheres) foram considerados atingidos pela paralisia geral, ou seja, uma proporo de 2,76% sobre a totalidade das entradas. O Hospital Nacional de Alienados um hospcio pblico. Na Casa de Sade do Dr. Eiras, reservada aos doentes das classes mais privilegiadas, a proporo foi de 4,3%. E podemos afirmar que muitos dos doentes so tratados em casa. Conforme as estatsticas de Franco da Rocha (1904) em So Paulo, a porcentagem nesta cidade mais elevada: 5,5%. Em 1.080 homens alienados, encontrou 90 paralticos, ou seja, 8,3%. Entre 266 estrangeiros, ele observou 52 paralticos, ou seja, 8,3%5**. O clima da cidade de So Paulo serve de transio entre o da zona subtropical e o da zona temperada amena. Em conseqncia da altitude, a temperatura desta localidade diminui consideravelmente e por isso seu clima afasta-se daquele da zona subtropical. Mas a razo da diferena de porcentagem no o clima. A imigrao estrangeira mais forte explicar o fato. Apesar de a sfilis atingir uma grande extenso no Brasil, observa-se uma preponderncia das formas tegumentares benignas, de modo que o sistema nervoso relativamente poupado. No entanto, ao lado destas manifestaes, um de ns observou no apenas numerosos casos de terciarismo agudo, extenso, que atinge com rapidez os ossos e os tegumentos, principalmente nos doentes dos distritos rurais em que h vrios fatores de agravamento da doena, mas ainda casos de terciarismo dos centros nervosos, mais ou menos graves, nos brasileiros descendentes, mais ou menos puros, dos dois grupos tnicos que mais concorreram para o povoamento do pas. Se as localizaes encfalo-medulares de sfilis entre os habitantes do Brasil no so excepcionais, as afeces chamadas de parassifilticas no so freqentes, como em certos pases da Europa e parecem ser totalmente desconhecidas nos aborgines. Esta imunidade deve ser atribuda a uma influncia tnica? Acreditamos que no. O tipo de vida que levam estes aborgines, cuja atividade reduzida ao mnimo, sem dvida a causa deste estado refratrio. Eles no tm as preocupaes, os males e o excesso de trabalho intelectual do homem civilizado. Se no conhecem o prazer dos gozos psquicos, ignoram em contrapartida as depresses neurastnicas. Nos climas tropicais assim como nos frios, a sfilis de longe a causa mais freqente da paralisia geral. Encontramo-la, certa ou provvel, em aproximadamente 80% dos casos. Ela existe como fator predominante em 30 de 100 casos. Qualquer que seja o valor da sfilis como causa da paralisia geral, acreditamos que ela no a nica. Parece suficientemente demonstrado que os txicos mais diversos podem dar origem, nas pessoas predispostas, meningoencefalite difusa. A estafa por excesso de trabalho, por misria e principalmente por perverses gensicas, o coito imoderado, os abortos provocados etc., comuns em certas capitais da Europa, so relativamente raros no Brasil. Mas como o quociente do progresso aumenta gradualmente e, como eles, os males que o acompanham, a paralisia geral comea a figurar sensivelmente mais freqente em nosso obiturio, e tende a aumentar ainda mais. Alis, temos a convico de que a raridade da demncia paraltica nas estatsticas dos principais centros do Brasil maior do que na realidade. Isto se deve, em sua maioria, aos erros de diagnstico. Muitos mdicos, e dos mais instrudos, desconhecem a paralisia geral, quando um alienista no hesitaria em atest-la, e somente a admitem quando a sndrome est completa.
5 Possivelmente, trata-se de um erro tipogrfico. Na verdade, 52 paralticos representam 19,5% do total de 266 estrangeiros. (Nota da revisora).

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Uma questo que devemos discutir brevemente, antes de concluir, a da influncia dos trpicos sobre o sistema nervoso dos emigrantes dos pases frios. Em Manaus, em Belm no estado do Par, no do Maranho, em Fortaleza, em Pernambuco, na Bahia etc., enfim em toda a regio do Brasil considerada como possuindo climas quentes, vimos um grande nmero de europeus originrios dos pases do Norte, alemes, noruegueses, russos, ingleses, etc., viver nas melhores condies de sade e conservar um excelente sistema nervoso. que eles se empenharam em viver conforme o clima e respeitaram as prescries que aconselha a higiene para a existncia em tais condies. Ao lado deles, em contrapartida, vimos muitos cujas perturbaes eram devidas aos excessos de cibus, de potus e de vnus6*. Um certo nmero, alis, devia ter trazido da Europa taras degenerativas que ocasionavam as manifestaes mrbidas e, nestes casos, estas ltimas teriam certamente aparecido da mesma forma, se os emigrantes no tivessem deixado suas ptrias. E sem nos deter por enquanto em aprofundar a afirmao, recordaremos que a emigrao pode ser o resultado de estados psicopticos diversos que incitam o homem a se deslocar, seja em virtude de idias de perseguio ou de grandeza, ou ainda de impulses relacionadas histeria, epilepsia, paralisia geral, etc. Quanto insnia persistente de que nos falam Dabler e Rasch, o clima no de forma alguma sua causa, pois, em nossas zonas equatoriais, no foi observada uma freqncia maior do que na Europa. Nossas observaes esto de acordo com o que afirma o Diretor do Museu do Par, o estudioso suo Dr. Goeldi (1902), em seu estudo sobre o clima da Amaznia. Ele descreveu: Nie whrend eines mehr als 7 jhrigen Aufenthaltes habe ich, noch eines meiner Familienmitglieder, noch einer unserer europischen Museumsangestellten wegen Hitze nicht zu einem erquicklichen Schlafe gelangen knnen. 7*

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J se observou como particulares aos climas quentes duas sndromes, conhecidas pelos indgenas do Arquiplago Malsio sob os nomes de Latah e de Amok. A leitura atenta dos trabalhos de Swaving (apud van Brero), de Vogler (1853, apud van Brero), de van de Burg (apud Van Brero), de Rasch (1895), de Gillmore Ellis (1893), de Van Brero (1896; 1905) e, finalmente, de Kraepelin (1904; 1904b), que visitou Java o ano passado, leva-nos a crer que o Latah e o Amok no so duas doenas independentes e que no so particulares dos climas quentes. Os fenmenos do Latah (um mioespasmo impulsivo imitativo provocado, segundo Marina e Van Brero) pertencem certamente, no geral, doena de Gilles de la Tourette e histeria. Eles oferecem pontos de semelhana com o Miryachit dos siberianos e dos lapes, o Jumping dos saltadores norte-americanos e o Bah-tschi dos siameses. O Amok, em contrapartida, no uma forma mrbida unvoca, mas o nome genrico sob o qual se designam atos impulsivos extremamente violentos, acompanhados de obnubilao. Na verdade, a maioria destes estados deve ser relacionada epilepsia. No ano passado, os jornais do Rio de Janeiro se ocuparam demoradamente do caso de um indivduo, que um deles nomeou de Homem-fera. Este indivduo, posteriormente internado no Hospital Nacional de Alienados, um epilptico: se morasse nas ndias holandesas, seria um tpico caso de Amok.
6 Ou seja, a excessos alimentares, alcolicos e sexuais (Nota da revisora). 7 Em alemo no original: Nunca, durante uma permanncia de mais de sete anos, nem eu, nem um membro de minha famlia, nem um dos nossos funcionrios europeus do Museu pudemos dormir sob uma temperatura fresca, devido ao calor. (Nota da revisora).

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o momento de dizer algumas palavras sobre os acidentes determinados no homem pelos raios calorficos do sol. Mas eles no so particulares dos climas tropicais. Ns os temos visto em Berlim e em Paris. So observados sob todas as latitudes, mesmo nos limites setentrionais das regies temperadas (vide Hirsch: Handbuch der historish-geographischen Pathologie 2a. edio, e R. Vitor8*). At hoje muito raramente tivemos a ocasio no Brasil de observar estas perturbaes. H mais: uma coincidncia notvel. Um caso de paralisia geral que observamos no Hospital, tendo uma insolao nos antecedentes, comeou em uma cidade da Repblica do Uruguai, j situada em uma isoterma da zona temperada. Autores afirmaram que, quando o golpe de calor (coup de chaleur) atinge o sistema nervoso central, ele pode ostentar trs formas: a comatosa, a convulsiva e a delirante. Esta ltima caracterizada por um delrio agudo. Texier observou um caso em que o doente atingido pelo delrio furioso queria se jogar ao mar. Este tipo era anteriormente conhecido sob o nome de calentura ou parafrosina calentura, como o chamava Sauvages. A calentura, diz Fonsagrives, um delrio febril, sbito, particular dos pases quentes, e cujo carter especfico inspirar no doente o desejo de se jogar ao mar. A existncia desta afeco havia se apoiado em alguns fatos, entre os quais o mais importante a histria, relatada por Gaulthier, de trinta marujos e do mdico de bordo se jogando ao mar em um acesso de delrio furioso (apud Boudin, Gographie et statistique mdicales). Acreditamos que esta modalidade mrbida torna-se rara graas, sobretudo, aos progressos da higiene dos navios, porque por diversas vezes atravessamos o equador e no observamos um nico caso. H muito tempo, alis, Fonsagrives dizia no haver encontrado um nico exemplo, durante quatro anos de navegao nas costas da frica, em um efetivo de 3.000 homens. Em terra, diz-se, o golpe de calor delirante pode acometer com a mesma intensidade. Repetimos que esta forma mrbida no particular aos climas quentes porque, segundo Pringle, durante os maiores calores na Holanda que se observaram no exrcito ingls estas febres, assinaladas em seu incio por um frenesi sbito e to violento que os soldados se lanavam de seus carros nos pntanos que bordejavam a estrada. O que quer que signifique a patogenia do golpe de calor, o aparecimento de seus acidentes cerebrais favorecido por predisposies individuais. A influncia do alcoolismo costumeiro, ou do abuso acidental de bebidas alcolicas, evidente. Kelsch insistiu com muita razo sobre a vulnerabilidade especial dos sujeitos portadores de taras orgnicas, de insuficincia funcional do rim e principalmente de disposies mrbidas, inatas ou adquiridas, do msculo cardaco. O Professor Le Dantec (1905, p. 180) escreveu: Os fortes calores acompanhados de noite por insnia, a ausncia de qualquer distrao, criam nas colnias um estado mental particular que se chamou pelo nome caracterstico de sudanita, porque observado com mxima intensidade no Sudo. As outras colnias no esto imunes a isto, etc. Nas zonas mais quentes do Brasil, no observamos absolutamente nada de semelhante conhecida sudanita. Alis, estamos convencidos de que as vtimas desta psicopatia pseudotropical so degenerados comuns que facilmente comeam a delirar, principalmente por causa da maneira viciada de viver nos climas quentes. preciso sanear as cidades: nelas quase todos se dedicam a perder a sade. A estafa, o alcoolismo, o relaxamento mais ou menos disfarado dos costumes, tudo isso forma candidatos ao fracasso moral e intelectual. Assim dizia o Professor George Treille, desde 1899: nos pases quentes assim como na zona temperada, menos do lado dos meteoros do que das deficincias da higiene individual e social, menos nos transtornos funcionais causados pelo clima na fisiologia do homem do que nas aberraes do regime de vida que preciso procurar as causas da alterao da sade do europeu.
8 Sobre esse ltimo autor, a referncia dada apenas: Allg. Zeits. f. Psych. [Allgemeine Zeitschrifft fr Psychiatrie], XL, n. 1 e n. 2. (Nota da revisora).

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H uma questo ligada a esta dos climas, que a influncia dos grupos tnicos sobre a produo e a freqncia das psicoses. Para evitar prolongar este trabalho, no publicaremos agora os resultados de nossas pesquisas. Em relao a esta questo, acreditamos que h um nmero de preconceitos a destruir. Ns a discutiremos em um trabalho posterior. 1. No existe, nas zonas climticas chamadas tropicais, nem nos nativos do pas, nem nos europeus, nenhuma forma patolgica estranha neuropsiquiatria de outros climas. 2. No existe nenhuma relao entre a proporo dos casos de loucura acontecidos no Rio [de Janeiro] e nas outras cidades do Brasil, e as mximas trmicas das mesmas cidades. 3. No existe nenhuma correlao entre os componentes climticos (temperatura, estado higromtrico etc.) e o nmero de casos de loucura, nas regies quentes do Brasil. 4. Nos climas quentes, as correlaes das influncias meteorolgicas e das estaes sobre os alienados apresentam, assim como nos climas frios, diferenas individuais. No poderiam se formuladas regras gerais a este respeito. 5. A influncia dos trpicos sobre o sistema nervoso dos indivduos originrios de pases frios varia muito de indivduo para indivduo mas, na maioria das vezes, ela est ligada maneira de viver de cada um e organizao de seu sistema nervoso. 6. No h motivos para crer que nos climas tropicais haja uma maior freqncia de psicoses ligadas malria. Seu aparecimento nos indivduos atingidos pelo impaludismo depende de outros fatores. 7. O clima no influi em nada sobre os sintomas das diversas psicoses. no grau de instruo do indivduo que reside a causa das diferenas que podem se apresentar. O descendente puro de dois caucasianos, igualmente puros, criado no interior, no meio de pessoas ignorantes, apresenta os mesmos delrios rudimentares que os indivduos de cor desprovidos de instruo. Quadro: Proporo das sndromes mentais observadas em 1.806 admisses no Hospital Nacional de Alienados e na Colnia de Alienados do Rio [de Janeiro], em 1904
Em 670 mulheres Nmero de casos e percentual Idiotia Imbecilidade Debilidade mental Neurastenia 10 (1,4%) 19 (2,8%) 11 (1,6%) --186 (27,7%) 72 (10,7%) 10 (1,4%) Em 1.136 homens Nmero de casos e percentual 28 (2,4%) 81 (7,1%) 35 (3,0%) 4 (0,4%) 9 (0,8%) 121 (10,6%) 66 (5,8%) Em 1.806 admisses Nmero de casos e percentual 38 (2,1%) 100 (5,5%) 46 (2,5%) 4 (0,2%) 195 (10,8%) 193 (10,6%) 76 (4,2%)

Concluses

Histeria Epilepsia Estados psicopticos: degenerao

Brasil

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Parania Psicose txica: alcoolismo Psicose autotxica: puerperal Psicose autotxica: de esgotamento Psicose infecciosa: sfilis Psicose infecciosa: varola Psicose infecciosa: beribri Psicose infecciosa: malria Psicose infecciosa: febre amarela Psicose infecciosa: annima (atpica) Loucura manacodepressiva Paralisia geral Demncia precoce Demncia terminal consecutiva a diversas psicopatias Involuo senil paranide Melancolia de involuo Demncia senil

4 (0,6%) 103 (15,3%) 2 (0,3%) 8 (1,2%) --------1 (0,1%) 5 (0,7%) 90 (13,3%) 1 (0,1%) 52 (7,8%) 64 (9,5%) ----20 (2,9%) 2 (0,3%) 10 (1,4%) 670 (100%)

16 (1,4%) 328 (28,8%) --3 (0,3%) 17 (1,5%) 1 (0,1%) 1 (0,1%) 3 (0,3%) --22 (2,0%) 89 (7,9%) 44 (3,9%) 165 (14,5%) 53 (4,7%) 2 (0,2%) 7 (0,6%) 11 (1,0%) 15 (1,3%) 15 (1,3%) 1.136 (100%)

20 (1,1%) 431 (23,9%) 2 (0,1%) 11 (0,6%) 17 (0,9%) 1 (0,05%) 1 (0,05%) 3 (0,15%) 1 (0,05%) 27 (1,5%) 179 (9,9%) 45 (2,4%) 217 (12,0%) 117 (6,5%) 2 (0,1%) 7 (0,3%) 31 (1,7%) 17 (0,9%) 25 (1,4%) 1.806 (100%)

No-alienados Em observao Total

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Referncias

Brasil

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A seleo individual de imigrantes no programa da higiene mental (1925) *


Juliano Moreira**

[137] m pases novos de vasto territrio e em via de crescimento demogrfico, os problemas de higiene mental tm de estar em estreita dependncia com os de imigrao de gentes provindas de outras terras. O nosso Brasil, em virtude da desproporo atual entre sua populao e a sua enorme superfcie, h de ser durante muitos e muitos anos um pas de imigrao. Temos, pois, de fiscalizar os elementos que nos chegam de todas as partes do mundo, pois no nos devemos conformar com a pouco agradvel posio de escoadouro de quanto emigrado indesejvel, sob o ponto de vista mental, que porventura para aqui se dirija. De nada nos servir envidar esforos no sentido de melhorar as condies de sade fsica e mental de nossa gente, se tivermos sempre a chegar novas levas de tais indesejveis. As medidas tomadas pelos Estados Unidos do Norte, pela Inglaterra em seus domnios, no foram mais do que a resultante da verificao da soma de males provenientes da imprevidente liberalidade com que eram recebidos os emigrantes de toda parte do mundo. O nmero de criminosos e alienados estrangeiros entrados nos Estados Unidos atingiu tais propores que foi preciso providenciar no sentido de parar a corrente perniciosa. Sem nenhuma dvida a histria do desenvolvimento da civilizao norte-americana seria apenas um estudo do processo de assimilao dos vrios elementos raciais que hoje constituem a grande nao. Contudo inconteste que dos muitos emigrantes maus ali entrados at certa poca sem nenhuma seleo, provm em grande parte o tremendo aumento de doenas nervosas e mentais ali verificado. A importncia social e econmica do problema tem sido ali explanada em estatsticas dignas de estudo. Para no citar muito, basta-me referir que o Estado de Nova York s em 1912 despendeu com os seus doentes estrangeiros nos hospitais psiquitricos a respeitvel soma de 2.579.902 dlares. H precisamente cem anos (1824) o Estado de Nova York introduziu em sua legislao dispositivos no sentido de impedir a entrada de alienados e atrasados mentais em seu territrio. Em 1838 a Comisso de Justia do Congresso norte-americano recomendou a pro- * Originalmente publicado em Arquivos mulgao de leis proibitrias da entrada de idiotas, alienados, doentes Brasileiros de Higiene Mental, vol. 1, p. 109-115, maro de 1925. A ortografia de afeces incurveis e condenados por crimes. Essa ltima prescrio foi atualizada. provinha da existncia de certos pases da Europa que perdoavam crimi** Director Geral da Assistentncia a nosos com a condio de emigrarem eles para os Estados Unidos. O Alienados. Presidente da Sociedade Congresso norte-americano em 1860 no s protestou contra tais disBrasileira de Neurologia, Psiquiatria e Medicina Legal. Presidente de honra posies, como rejeitou uma lei tendente a incrementar a entrada de
da Liga Brasileira de Higiene Mental.

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Brasil

gente estrangeira. Um inqurito feito pela Comisso de Imigrao ps em evidncia o fato de que o grande aumento de emigrantes para o territrio dos Estados Unidos provinha de propaganda dos agentes das companhias de vapores e que eles s no territrio da Galcia austraca chegavam a ter cinco ou seis mil sub-agentes. Assim foi pouco a pouco a grande nao norte-americana modificando sua lei proibitiva, ate chegar s rigorosas disposies atuais. Sirva-nos, pois, de exemplo a lio que nos transmitida por um povo que, apesar de opulento, no deixa de queixar-se das conseqncias do mal de no ter melhor escolhido em tempo os seus imigrantes sob o ponto de vista mental. Infelizmente velhos preconceitos de raa orientaram ali as mais recentes determinaes legais. real que a grande nao norte-americana, j estando muito bem povoada, julga-se no direito de escolher muito a gente que para l queira emigrar. Ns temos de aproveitar a lio que l ocorreu, mas aproveitemo-la com as correes que o tempo lhe imps: temos de adaptar os remdios s condies de receptividade do nosso organismo social. Os mtodos menos drsticos nos convm muito melhor a nossa ndole e educao e permitem em tempo acudir aos choques que por ventura sobrevenham. Vejamos agora se am nosso pas as coisas se tm passado de modo a tranqilizar-nos e eximir-nos de cogitar do problema. Em uma estatstica de dez anos (1905-1914) de pacientes admitidos no Hospital Nacional para tratamento de doenas mentais, verificamos que em 7.212 alienados homens, 2.258, isto e, mais de 31 % eram estrangeiros. Depois daquela data, a proporo tendendo a aumentar de modo assustador, achei de bom alvitre ampliar o servio de assistncia externa aos pacientes que pudessem ser tratados em domicilio, vindo apenas consulta no ambulatrio do Hospital. Da parte de parentes e amigos dos respectivos doentes tenho conseguido o mximo de tolerncia neste sentido, diminuindo assim o nmero de entrados no s brasileiros como estrangeiros. Alm disso, recorrendo a esses parentes e amigos, assim como por vezes aos respectivos cnsules, tenho alcanado o repatriamento de muitos psicomatas (sic.) estrangeiros. No devo ocultar que alguns destes, depois de mais ou menos longa estadia na Europa, sentindo-se curados ou apenas melhorados voltaram no Brasil e a vo vivendo sem novas manifestaes alarmantes. Sei, porm, de varios que voltaram ao Hospital e a esto pesando em nosso oramento de assistncia a alienados. Um desses por muito desastroso merece meno especial. Trata-se de um europeu que ao vir para o Brasil j era evidentemente um manaco-depressivo, pois que na sua ptria havia tido duas internaes. Depois da segunda internao ali, formulou ele projetos grandiosos de vir a Amrica pr em prtica umas idias de largo surto. Escolheu infelizmente o Brasil para execuo dos planos, pois por aqui tinha parentes e amigos e havia lido algo sobre fortunas formidveis adquiridas por patrcios seus em S. Paulo. Pouco depois de chegar ligou-se a uma patrcia viva. No tardou muito que lhe sobreviesse um terceiro acesso manaco, que o trouxe ao manicmio, onde permaneceu uns meses. Teve alta. Trabalhou uns dois ou trs meses, porm durante este tempo foi ter varias vezes a cadeia, porque facilmente irritvel entrava com a mesma facilidade cm conflitos por motivos fteis. Sobrevindo a guerra grande apressou-se ele em seguir para o campo de ao, onde trocou em atos de bravura suas impulses doentias. Se acreditarmos em suas revelaes, deve ter matado muita gente sem necessidade. Feita a paz deram-lhe logo baixa. Imediatamente regressou no Brasil, trazendo a mais uma infeco lutica adquirida l e que foi logo transmitida mulher com a qual se havia ligado e que ate hoje sofre as conseqncias do mal, freqentando embora assiduamente os ambulatrios de profilaxia de doenas venreas. Ele depois que regressou teve dois novos acessos manacos que o trouxeram ao manicmio, onde pela violncia de suas reaes causou prejuzos incalculveis em roupas e objetos, alm dos feridos, guardas e doentes que por causa dele tiveram de ir aos servios de cirurgia do hospital. De um outro sei que em sua ptria, fora liberado condicional aps o primeiro delito ali praticado e que logo emigrou para o Brasil, onde tem oscilado entre a cadeia e o manicmio, sem nenhum proveito para o pas.

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil Temos ate hoje no Hospital Nacional um escandinavo, alis pertencente a famlia educada, que para aqui emigrou j francamente doente, quebrando pouco depois da chegada a vitrine de urna importante casa comercial da Avenida Rio Branco, e que eu j duas vezes consegui fosse repatriado pelo respectivo cnsul, mas que tem regressado, continuando a pesar sobre a nossa Assistncia a tais doentes. Dos muitos que tem vindo diretamente de bordo ou da Ilha das Flores para o Manicmio no falarei, porque apesar do prejuzo que nos trazem em sustent-los, no so dos piores do ponto de vista eugentico, por isso que muitos desses internados logo a chegada, no tiveram tempo de deixar entre ns sucesso perniciosa. Entre ns, como algures, alis, no se tem meditado bastante sobre o papel valioso dos manicmios na profilaxia das doenas nervosas e mentais. As internaes no previnem apenas delitos comuns, mas tambm os atentados contra a sade mental da populao, interrompendo a srie de casos mrbidos hereditrios. Tenho conhecimento de mais de uma srie mrbida familiar descontinuada, graas a internao do indivduo propagador do mal. Pode ser esquecido que a seqestrao de um toxicmano impea as probabilidades de procriao durante ao menos o perodo de impregnao que, evidentemente, o que d em resultado nefasto os piores produtos? E para o ambiente de famlia pode ser negado que o afastamento dos pacientes seja de alto valor profiltico? A seqestrao do toxicmano previne evidentemente muitos delitos. Bem melhor ser que ela se faa precocemente do que tardiamente. De um caso devo fazer aqui referncia, embora curta. Um estrangeiro grande bebedor, de uma feita afetado de delrio de cimes investiu contra a mulher. Um filho do casal, rapaz de 14 anos, ao ver a violncia da investida materna, pegou de um machado de cozinha que lhe estava a mo e com ele investiu sobre o pai, quase o matando. S depois disso internaram o paciente para a cura dos ferimentos produzidos. De sua internao prolongada resultou ento a cura do alcoolismo, vindo o homem a falecer alguns anos depois, por ocasio da pandemia gripal. E outros fatos poderia eu citar em prol da minha afirmativa de que os manicmios e outros estabelecimentos de assistncia a psicopatas representam um papel no desprezvel na profilaxia das doenas nervosas e mentais. Que os nossos legisladores e homens de Estado reflitam um pouco sobre isto, quando lhes parecerem pesadas as verbas de manuteno dos servios da referida Assistncia.

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Os norte-americanos com estatsticas mais ou menos numerosas tm procurado estabelecer quais os grupos tnicos que fornecem maior contingente de psicopatas aos manicmios dos Estados Unidos Da meditao severa destas estatsticas e do confronto imparcial com o que ocorre entre ns, acho que no se deve argumentar contra os emigrantes deste ou daquele povo, porque seja maior a cifra de pacientes por ele fornecidos. A questo tem de ser individualizada. Cada emigrante tem que ser examinado a parte, desde que se no possa fazer em confronto com a prpria famlia, o que seria o ideal da seleo, porque um indivduo, mesmo so, membro de uma famlia cheia de alienados pouco menos perigoso que um alienado no meio de urna famlia de sos. Enfim, enquanto se no generalizar o uso salutarssimo da ficha genealgica de sade mental de cada individuo, contentemo-nos em pedir a observao de cada emigrante. Se os bons princpios de verdadeiro internacionalismo j estivessem bem estabilizados eu pediria que os prprios pases que por circunstncias sociais de sobra conhecidas, tivessem de fornecer emigrantes tambm se preocupassem com a seleo fsica e psquica dos que tivessem de deixar a ptria em procura de novos lares. A preocupao tinha de ser no somente a de conservar o emigrado fiel ao pas de origem, mas a de que em seu novo habitat jamais fosse ele um eco dissonante da boa reputao da gente de seu sangue e de sua nacionalidade de origem. O bem que da proviria para melhor

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aproximao dos povos seria inconteste. Se isso ao menos se fizesse no que diz respeito s intitutrices teramos evitado a freqncia delas em nossos manicmios. H pouco tempo em uma seco do Hospital Nacional tivemos cinco dessas infelizes que se tivessem sido bem examinadas psicologicamente antes da partida no teriam deixado os seus respectivos pases, se esses j estivessem compenetrados da desvantagem de tais representantes no estrangeiro. Enquanto no for possvel o referido acordo entre as naes que fornecem emigrantes e as que necessitam de imigrantes, devemos fazer sem distino de raa ou nacionalidade uma seleo individual o mais que possvel rigorosa sob o ponto de vista mental, isto , no devemos receber imigrantes que apresentem perturbao mental congnita ou adquirida: nenhum idiota, nenhum imbecil evidente, nenhum demente de qualquer espcie, nenhum epilptico, nenhum manaco-depressivo, nenhum parafrnico, nenhum paranico, nenhum doente de qualquer outra psicose definida poder saltar em nenhum porto nacional e se entrar pelas fronteiras terrestres dever ser repatriado, mesmo que seja a custa da nao. Se dentro dos 12 primeiros meses da entrada do imigrante no pas lhe sobrevier algum dos referidos estados psicopticos, dever tambm ser repatriado o mesmo imigrante. Nenhum estrangeiro de mais de dez anos poder permanecer no pas por mais de seis meses se no souber ler e escrever pelo menos a prpria lngua. Almejo sade mental da nacionalidade brasileira que elementos maus no venham de pases estranhos concorrer para abaixar-lhe o nvel.

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Ulysses Pernambucano e a Psiquiatria Social


Walmor J. Piccinini

lysses Pernambucano de Melo Sobrinho (06 de fevereiro de 1892 - 05 de dezembro de 1943) teve uma vida relativamente curta para os padres atuais, mas marcou de forma especial os coraes e mentes dos psiquiatras de sua poca e as diferentes geraes de psiquiatras pernambucanos. Graduou-se em Medicina no Rio de Janeiro, em 1912, com quase 21 anos. Sua tese de doutoramento foi Sobre algumas manifestaes nervosas da heredo-sfilis. Comeou sua experincia psiquitrica no Servio do Professor Juliano Moreira, no Hospital Nacional de Alienados. Trabalhou sob a orientao de Ulisses Viana, a quem considerava seu mentor no incio do aprendizado psiquitrico. Em 1915, foi trabalhar com mdico generalista no estado do Paran, cidade de Lapa. Depois de pouco mais de meio ano transferiu-se para a cidade de Vitria de Santo Anto, em Pernambuco. Essa experincia com populaes necessitadas moldou sua concepo da influncia das carncias nutricionais e bsicas de sade fsica na gnese dos problemas mentais. Um aluno dileto o descreveu como sendo um psiquiatra com alma de sanitarista. Era primo de Gilberto Freyre (o autor de Casa Grande e Senzala) e amigo de Slvio Rabelo e de outros intelectuais, que desenvolveram idias bastante avanadas para a poca e que fugiam do que se chamava de Psiquiatria livresca. Sua

[141] histria psiquitrica em Pernambuco comeou com a nomeao para o Hospcio da Tamarineira, em 1917. Do ano de 1924 a 1926 e, mais tarde, de 1931 a 1935 Professor Ulysses Pernambucano . Desenho de Dimitri ocupou a direo Ismailovitch. Publicado no livro Estudos Pernambucanos dedicados a Ulysses Pernambucano. Recife: Empresa do mesmo.
Jornal do Commercio, 1937.

A carreira de Ulysses Pernambucano no se restringiu Medicina, ele foi professor da Escola Normal e do Ginsio Pernambucano. Na primeira, prestou concurso para a Ctedra de Psicologia e Pedologia sendo aprovado em primeiro lugar (1918) e no ginsio foi catedrtico de Psicologia, Lgica e Histria da Filosofia. Na Faculdade de Medicina de Recife, foi nomeado professor catedrtico de Clnica Psiquitrica em 1920. Renunciou em favor de Alcides Codeceira que, desde 1915, j dirigia esta cadeira. Em 1938, foi nomeado professor catedrtico de Clnica Neurolgica. Atuou ainda como professor de Qumica e de Fisiologia. O mdico, historiador e psicanalista Tcito Medeiros assim escreveu sobre seu papel na Psiquiatria:

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Na direo da velha Tamarineira, Ulysses Pernambucano assentava singular Psiquiatria Social, aberta aos conhecimentos biolgicos e psicolgicos, aos antropolgicos e sociais, cuja estratgica importncia ecoa nas atuais reformas da assistncia aos doentes mentais no pas. No burgo recifense, itinerrio de invasores holandeses, bero de revolues literrias e de saber jurdico, sede do primeiro parlamento e da primeira sinagoga das Amricas, so obras de Ulysses o primeiro ambulatrio psiquitrico pblico, a primeira escola especial para deficientes mentais e o primeiro Instituto de Psicologia surgidos no Brasil. A Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste, depois tornada nacional, reuniu na dcada de trinta importantes congressos multiprofissionais em Natal, Joo Pessoa e Aracaju. Neurobiologia, revista a circular desde 1938, sintetiza em sua denominao os interesses e as luzes da Escola de Psiquiatria Social do Recife. O antigo Hospcio da Tamarineira chama-se agora Hospital Ulysses Pernambucano.

Sua liberdade de pensamento e sua liderana incomodavam algumas autoridades, que aproveitaram a Revolta Comunista de 1935 para prend-lo. A priso em si durou apenas 40 dias, mas as suas conseqncias lhe foram funestas: sofreu seu primeiro enfarte cardaco, de que teve longa convalescena; o pior veio com sua aposentadoria compulsria, pelo artigo 177 da nova Constituio do Estado Novo. Sua cadeira no Ginsio Pernambucano foi extinta. S lhe restava a Faculdade de Medicina, que era privada, mas foi proibido de utilizar pacientes (que eram do Estado) para ensinar. Cerceado na sua atuao pblica, passou a atuar no setor privado e, em 1936, formou o Sanatrio Recife. Em 1938, fundou a revista Neurobiologia, hoje a mais antiga revista de Psiquiatria do Brasil. No mesmo ano, fundou a da Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste mais tarde denominada Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Brasil, que em 1966 passou a fazer parte da Associao Psiquitrica Brasileira. Devido perseguio poltica sofrida em Pernambuco, a nova Sociedade realizou seus primeiros congressos nos estados prximos. O primeiro em Joo Pessoa, Paraba (1938), depois em Aracaju, Sergipe (1940); o ltimo congresso de que Ulysses participou foi em Natal, Rio Grande do Norte, em 1943, onde pronunciou a conferncia aqui reproduzida. No final desse mesmo ano, teve novo e fulminante enfarte, vindo a falecer no Rio de Janeiro.

A atuao de Ulysses Pernambucano levou-o a confrontos difceis com polticos e poderosos da poca. Graas a ele e seus colaboradores, o Hospcio de Alienados da Tamarineira saiu do controle da Provedoria da Santa Casa de Misericrdia (entidade religiosa catlica) e passou para a gesto do Estado. Recebeu com entusiasmo as idias preventivas de Higiene Mental divulgadas por Clifford Beers, em seu livro Um esprito que achou a si mesmo (1908), que motivou a criao de Servios de Higiene Mental pelo mundo esse movimento chegou ao Brasil em 1923, com Gustavo Riedel, no Rio de Janeiro. Outro aspecto da atuao de Ulysses era sua capacidade de integrar conhecimentos de Antropologia, Sociologia e educacionais na prtica e ensino da Psiquiatria. Defendeu o direito ao exerccio de religies afro-brasileiras, num momento histrico em que estas eram perseguidas. Advogava uma Psiquiatria com laos com seu meio social e preconizava que o psiquiatra fosse um defensor do doente mental, destacando a necessidade de garantir cuidados bsicos de higiene e alimentao aos enfermos e o registro clnico completo das observaes mdicas. Essas idias esto expressas no seu artigo aqui republicado, A ao social do psiquiatra, de 1943.

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A ao social do psiquiatra (1943)*


Ulysses Pernambucano

[143] enditos os dados que permitem aos neuropsiquiatras nordestinos esta magnfica oportunidade de mais uma vez se reunirem para o trabalho de conjunto, quebrando a tendncia brasileira de viver dentro do mbito dos nossos estados. A nica exceo que se Ulysses Pernambucano abre em nossos hbitos de isolamento para a Capital do pas. Para ela convergem os que de Melo Sobrinho amam a vida sem asperezas, o calor dos favores oficiais, ainda que abdicando de traos pes(1892-1943) soais de independncia e diluindo, para vencer nas competies, caractersticas pessoais. Ns outros que resolvemos viver em nossas provncias, sabemos de antemo que temos de encontrar na alegria do trabalho o prmio de nosso esforo. Para ns no vm representaes oficiais em congressos, nem viagens ao estrangeiro, nem tournes de conferncias. A massa cinzenta do Brasil estaria circunscrita sua Capital; a macrocefalia assim aparente nem sempre funo de riqueza em tecido nobre, produtivo, mas aguada bebida, expresso de uma hidrocefalia. As conseqncias que advm dessa atitude de desestmulo aos que trabalham e produzem, so as mais graves. S resistem os mais fortes, os que se armam de conscincia de um dever a cumprir quand mme, o que se resolvem a ver a mediocridade sempre premiada. Eis, meus caros irmos do Rio Grande do Norte, um bem claro exemplo desse desprezo de honrarias e bens materiais: o senhor Luiz da Cmara Cascudo. Historiador e profundo conhecedor do nosso folclore, nenhuma autoridade a ele se avantaja no Nordeste. Sua profunda dedicao provncia onde ele encontra interesse para sua vida e material para seus estudos mostra seu desprezo pela situao excepcional que ele teria fora daqui, mas com prejuzo de suas pesquisas e do amor com que ele se delicia em sua terra. Malgrado a diviso poltica que separa os nordestinos em cearenses, rio-grandenses do norte, paraibanos, pernambucanos, alagoanos, sergipanos e, at certo ponto, baianos, ns temos, para nos unir, uma paisagem comum, idntica atividade na luta pela vida, populaes de formao tnica e cultural semelhantes e at nos aproximamos nas nossas deficincias, nos nossos sofrimentos e mesmo nas nossas calamidades. * Conferncia pronunciada na abertura do Tudo nos indicava num pas onde os laos da lngua e da religio, III Congresso da Sociedade de Neurodas tradies e da cultura as distncias, ainda nesta poca da avialogia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste, reunida em Natal (Rio Grano, mantm o gacho mais afastado de ns que o nova-iorquino ou de do Norte), de 12 a 16 de outubro de o parisiense, tudo nos indicava a unio dos que melhor pudessem se 1943. Publicada originalmente na revista entender. Neurobiologia, tomo VI, n. 4, dezembro
de 1943.

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Sem preocupaes de bairrismos ou preferncias inescusveis e sem intuitos outros seno conservar o que o Brasil tem de prprio nas peculiaridades da cultura, da paisagem, da lngua, do folclore, da cincia, dos modos de vida, da cozinha, nesta regio fundou-se h anos, no Recife, o Centro Regionalista do Nordeste. Gilberto Freyre j disse, em mais de uma ocasio, o que foi essa reunio de homens das mais diversas profisses e de todas as filosofias. O que ele no disse foi que era ele prprio o centro da atrao daquele grupo. O Centro viveu pouco o suficiente, porm, para que o grande socilogo brasileiro fosse compreendido e que suas preocupaes pelos problemas brasileiros, e especialmente nordestinos, ainda hoje se reflitam em outros estudiosos ou artistas, mdicos, jornalistas, romancistas, historiadores, poetas, fillogos e pintores. Ainda essa influncia deve ter atuado no nosso subconsciente quando nos congregamos, psiclogos, neurologistas, psiquiatras e neuro-higienistas nesta Sociedade de Neurologia, Psiquiatria e Higiene Mental do Nordeste Brasileiro. Desde nossa primeira reunio na Paraba, ficou tacitamente estabelecido que nossa Sociedade, sem estatutos, sem regras para admisso de scios, sem penalidades, acOutro texto Ulysses Pernambucano, Doenas mentaes e higiene olheria todos os representantes de outras profisses fora do campo publicado na revista Espelho, Rio de Janeiro, a. 3, n. 22, p. 65, estritamente mdico para os quais se apresentassem, de uma majan./fev., 1937. neira direta ou indireta, os problemas da profilaxia e higiene mentais. Psiclogos, educadores, higienistas puros, socilogos, juristas, biologistas, psicanalistas, juzes e jornalistas, todos nos tm oferecido uma colaborao que tira de nosso trabalho, em certos setores, o aspecto puramente mdico e d ensejo a que determinados problemas possam ser encarados de pontos de vista muito mais amplos. Nesse esprito, nossa reunio de Sergipe preparada com tempo para projetar o equilbrio dos setores de interesse mostrou como possvel congregar homens de atividades to diversas na discusso de problemas para os quais solues unilaterais seriam obtidas se s um grupo de estudiosos os considerasse. A leitura do magnfico volume que Neurobiologia dedicou aos trabalhos dessa reunio demonstrou como se pode realizar obra til para o pas simplesmente dedicando-se cada um ao trabalho profcuo e exposio de suas observaes e projetos no vasto domnio mdico-social que o da higiene mental. Esperamos todos que a reunio que agora iniciamos seja ainda mais cheia de proveitosos trabalhos e que dos debates que aqui se ho de travar muitas observaes teis sejam expostas e confrontadas. para todos ns um grande prazer receber a hospedagem dos nossos irmos rio-grandenses do norte, representados neste Congresso por tantas expresses de sua cultura. Especialmente com sua classe mdica que tem um grande relevo na vida intelectual do Estado e de cujas freqentes reunies temos tido sempre detalhado conhecimento nos orgulhamos de entrar hoje em contato mais ntimo e proveitoso para os que a visitam. Confiamos todos ns, que deixamos nossos trabalhos para estreitar laos de conhecimento e melhor compreenso, que nossos intuitos sejam interpretados com justeza e nosso esforo devidamente apreciado. Constitumos ns, da neuropsiquiatria, um dos ramos da medicina menos compreendido dos governos e da populao. Julgam os primeiros que nossa funo conviver com os loucos, entend-los, reclamar sempre para eles melhores instalaes, medicamentos e alimentao. Mas a verdade que melhoramentos nas instalaes dos hospitais para psicopatas e tratamento mais humano para esses doentes no so coisas que acresam as vaidades dos que governam. So esforos que na maioria dos casos tm uma pequena repercusso na opinio pblica e no concorrem para aumentar o prestgio Brasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil dos governos. Governantes e governados acham-se, nesse terreno, em admirvel acordo que no conseqncia de esforo quer de uma parte quer de outra. Antes expressa a opinio generalizada, ainda entre ns, de que os doentes mentais so, na maioria dos casos, incurveis e que o papel da coletividade diante dessa classe de doentes lan-los no hospital e esquec-los. Mas a verdade, a triste verdade, que a maioria das psicopatias o fruto de nossa incria ou de nossa ignorncia. Se deixamos que se casem certos indivduos cuja unio seria contra-indicada por exame mdico bem conduzido; se no fazemos em tempo oportuno e com a devida intensidade o tratamento da sfilis; se facilitamos a intoxicao alcolica pondo o txico ao alcance de quem o quiser ingerir; se educamos defeituosamente a criana e ao adulto damos condies defeituosas de trabalho; se deixamos que as desigualdades sociais gerem sentimentos de inferioridade e revolta estamos cultivando doenas mentais. No admira que elas apaream de preferncia entre os vinte e os trinta anos. a poca em que o homem, inadvertidamente preparado para os problemas que a vida lhe vai apresentar, entra na concorrncia, sofre os primeiros choques e, ento, a doena mental ou um refgio ou uma reao. A atitude dos que resistiram diante dos que baquearam deveria ser a da compreenso e a do auxlio. Vivemos ns, neuropsiquiatras, a afirmar todos os dias, baseados nas nossas estatsticas, que a porcentagem de cura das doenas mentais muito maior quando se institui o tratamento precoce. Na prtica, o que se verifica a absteno do apelo medicina. Em parte, em virtude do preconceito ainda bastante arraigado de que as doenas mentais so vergonhosas (estranha atitude para o meio em que se exibem sem pudor as verdadeiras doenas vergonhosas) e tambm porque no esto ao alcance dos doentes cuidados adequados. Nos ambulatrios e policlnicas no se oferece assistncia neuropsiquitrica. Os primeiros cuidados ao doente mental so, na maioria dos casos, os do espiritismo, do rezador ou do curioso. O internamento em hospital psiquitrico outra barreira a vencer porque novo preconceito se apresenta: o de que a mancha da doena mental, tratada no hospital, acompanhar o infeliz por toda a vida. Tenho encontrado casos em que esse preconceito, mesmo nas classes mais cultas, to forte que acham prefervel que o doente exiba suas perturbaes mentais pelas ruas, entre os conhecidos e at no local do trabalho, a recolh-lo, discretamente, a um hospital. Incumbe a ns, neuropsiquiatras, fazer a grande campanha de demonstrar, pelos nossos xitos teraputicos, que as doenas mentais so to curveis quanto outras quaisquer, desde que tratadas no tempo til. O sucesso dos modernos mtodos de tratamento depende de cuidados precoces entre mos hbeis. Nenhum aparelhamento para assistncia a esses doentes pode prescindir, hoje, de um ambulatrio destinado a fazer diagnsticos precoces e instituir em tempo oportuno e com o mnimo de despesa para os oramentos hospitalares, o tratamento indicado. Mas no ficam aqui somente aquelas idias feitas que preciso vender em benefcio dos doentes mentais. Uma outra campanha precisa ser empreendida em grande escala, para que possam ser entendidas, aceitas e executadas as medidas de higiene e profilaxia mentais. Que campo de atividade se abre, entre ns, ao neuro-higienista! Tudo est por fazer nesse terreno. Quantos erros fatais para a sade psquica se cometem correntemente na esfera da educao domstica e no da educao escolar! Quanto concorreria para diminuir o nmero de neurticos uma preparao bem orientada dos pais para suas relaes com os filhos e dos mestres com seus discpulos! E colgios? Tenho uma longa e dolorosa experincia de todo o mal que eles podem fazer e realmente fazem sade mental das novas geraes. Nenhum respeito personalidade infantil, castigos humilhantes (ainda possvel ver, mesmo em colgios para gente rica, as crianas de joelhos no meio da classe), disciplina de autoridade, cultivo sistemtico da hipocrisia e da mentira. Que esperar de uma gerao assim educada? Pois no certo que homens que se dizem preparados para to delicada tarefa pregam abertamente, em pleno ano de 1943, perante mes crists e brasileiras, a volta ao reino do chicote e da palmatria? Esses pregadores de mtodos nazifascistas de educao que certos Estados

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brasileiros repeliram, e outros recebem de braos abertos, o que no faro dessa matria plstica por excelncia que a juventude? Assim como este, muitos outros problemas elementares esto desafiando a competncia e a coragem dos neuro-higienistas. Digo coragem porque no sem risco que se enfrentam certos tabus, especialmente quando foras poderosas esto interessadas em defend-los, de boa e de m f. A grande campanha pela higiene mental tem de comear pelos... higienistas. Da parte deles tem havido a maior resistncia em admitir a possibilidade de enfrentar o problema de prevenir as doenas mentais... Encerrados no campo clssico da higiene, as doenas infecciosas e contagiosas, ignoram ou fazem por ignorar, o problema mdico e econmico que representam milhares de doentes mentais internados nas instituies psiquitricas de todos os pases. Isso seria uma fatalidade de que se no h de cuidar. Esqueam-se de que j figuram nas reunies sanitaristas panamericanas problemas como os da profilaxia do cncer, das doenas degenerativas, avitaminoses... Nas grandes calamidades e a maior delas a guerra mais agudo se torna o problema da doena mental. Essa triste oportunidade em que emergem todos os estropiados da sade psquica... Apesar de uma seleo cuidadosa que afastou vinte em cada mil conscritos chamados a servir no exrcito americano na Primeira Grande Guerra, sabe-se do angustioso apelo do General Pershing instando para que no lhe enviassem para a Frana tantos psicopatas. No tempo da conscrio de 1918, diz o Jornal da Associao Mdica Americana de 3 de abril passado, vinte em cada mil homens foram recusados por motivos psiquitricos; agora cerca de 75 em cada mil foram rejeitados por tais razes. Isto no significa que mais homens so agora mentalmente incapazes; nossos mtodos cientficos melhoraram suficientemente no intervalo entre as duas guerras para permitir mais acurada seleo desses doentes. As indicaes atuais so de carter psiquitrico ou tm bem definidos aspectos psiquitricos. As desordens nervosas e mentais so as maiores causas de afastamento de soldados do exrcito. Deve-se notar que esses elementos escaparam tcnica rigorosa aplicada por escritrios locais e juntas de exames de convocados que excluem um grande nmero de doentes. Por essas razes uma comisso para estudo de problemas neuropsiquitricos foi estabelecida, logo depois da entrada dos Estados Unidos na guerra, na Diviso de Cincias Mdicas do National Research Council. Em 1942, um departamento neuropsiquitrico foi criado junto ao Servio de Sade do Exrcito, e recentemente foi instalada uma Escola de Neuropsiquiatria Militar para facilitar aos especialistas convocados o treino com os problemas prprios ao meio militar. Tal o relevo que apresentam as desordens nervosas e mentais! No bastam os cuidados de seleo e orientao dos conscritos que os psiclogos especialmente treinados fazem logo aps a admisso. preciso que os mais inteligentes e os dotados de aptides especiais sejam tambm isentos de perturbaes psquicas. Esses cuidados nos devem servir de exemplo e lio no momento em que se anuncia a organizao de um corpo expedicionrio brasileiro. A seleo do pessoal deve ser psicologica e psiquiatricamente feita com todo o rigor. Como faz-lo, porm, se o Corpo de Sade do Exrcito conta com um to pequeno nmero de psiquiatras? Em torno desse ncleo de conhecedores das questes de psiquiatria militar deveriam estar reunidos os civis que fossem convocados para a tarefa imensa de selecionar, sob esse ponto de vista, o Exrcito que devemos organizar para desagravar as ofensas que temos recebido e para construir um mundo de justia, liberdade e igualdade. Se fosse consultado eu sugeriria que os neuropsiquiatras, em vez de freqentar cursos de emergncia como os atuais nos quais so de preferncia estudados os aspectos cirrgicos da medicina militar fossem familiarizados com os da especialidade, o que os poria rapidamente em condies do mximo de eficincia. J se afirmou que o neuropsiquiatra o homem que escuta. O homem que se delicia na observao das perturbaes apresentadas pelos seus doentes, os seus delrios, suas alucinaes, seus desajustamentos, suas reaes... Sem deixar de dar a devida importncia aos casos individuais, nenhum psiquiaBrasil

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Brasil tra hoje, digno desse nome, deixa os novos aspectos do que se poder chamar a psiquiatria social. por esses estudos que ns chegaremos a assentar, em bases slidas, a higiene mental. Os estudos genealgicos como os de Rudin, os estatsticos como os de Dayton e em que so mestres os norte-americanos , os referentes s intoxicaes euforsticas, s doenas mentais entre os negros, no seio de populaes primitivas, entre emigrantes, por ocasio de crises sob o imprio de certas leis como a da proibio esses que fornecero elementos para a ao social do psiquiatra. Como doloroso, por exemplo, verificar que o nosso pomposo Servio Nacional de Doenas Mentais recolhe todas as estatsticas dos estabelecimentos de assistncia neuropsiquitrica do Brasil para deix-las, melancolicamente, dormir nas suas gavetas! Consultem-se os dois volumes de seus Arquivos publicados h poucos dias e s um trabalho (Sexo e psicoses, pelo doutor Cunha Lopes) se baseia em estatsticas e exclusivamente do Rio de Janeiro! Nenhuma pesquisa em que se encarem aspectos sociais das psicopatias, nenhum, que possa sugerir a mnima iniciativa no campo da higiene mental! Capa da Revista Espelho O que ns temos de confessar que, fora raras excees, ainda nos cingimos, no Brasil, em nossos trabalhos, aos problemas teraputicos, a bisantinices de diagnstico ou a estudos tericos, aspectos de nossa atividade que no interessam aos homens de governo nem fornecem elementos com que nos possamos apresentar diante deles para pleitear alguma coisa alm de ambulatrios, pavilhes ou pretensiosos institutos que o so s no nome. Diretores de servios que no percebem o alcance dessa nova diretriz, que dormitam pelos gabinetes, alheios responsabilidade de suas funes at serem sumariamente despedidos; homens que pleiteiam os postos de direo e por isso mesmo no podem exigir respeito ao seu saber; mdicos que consentem que seus doentes morram mngua de medicamentos e at de alimentos e no elevam um protesto indignados no so psiquiatras! O psiquiatra o protetor do doente mental. Essa funo inerente sua pessoa. Quando um governo nomeia um diretor para um hospital de psicopatas no faz um funcionrio de sua confiana. Designa, antes, um curador nato para esses doentes, um defensor de seus direitos a tratamento humano, a alimentao sadia, a cuidados de enfermagem, a dedicao dos mdicos. Aquele que entre o doente que sofre e o governo que paga e distribui benefcios prefere este no um psiquiatra. O que permite que sejam desorganizados servios que encontrou em boa ordem no um psiquiatra. O que explora os doentes e suas famlias exigindo retribuies por servios que deviam ser gratuitos no um psiquiatra. O que permite que seus doentes andem nus, cobertos de vermina e cheios de equimoses no um psiquiatra. O que consente, ainda que por simples omisso de protesto, que se destrua um grande hospital psiquitrico, ligado, por tantos ttulos ao desenvolvimento e histria da assistncia a alienados no um psiquiatra. O que no afronta poderosos para defender o doente mental quando privado de qualquer de seus sagrados direitos a assistncia e proteo por comodismo, interesse pessoal ou receio de represlias no um psiquiatra. Rus desses crimes deviam sofrer um castigo alm do desprezo que os cerca. Como o capito que abandona seu navio em perigo, o comandante que deixa sem direo os seus soldados na batalha, ou o pastor que abandona aos lobos o seu rebanho, deviam sem privados do direito de ter sob sua proteo doentes que no sabem se defender de agresses e exigir tratamento, ou sair para as ruas, sombra da bandeira nacional, para solicitar po e luz. Esta Sociedade no se constitui para demolir nem para atacar. Queremos doutrinar os que ignoram, corrigir os que erram, aplaudir os que o merecem. O que ela no far jamais eu o espero ser tolerar a injustia e apoiar a iniqidade!

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Brasil

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Chile
Las enfermedades nerviosas y mentales en Chile independiente: algunas personalidades e imgenes de siglo y medio de accin
Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa

asta mediados del siglo xix la suerte de los locos chilenos fue precaria porque sobrevivan abandonados en lugares pblicos o encerrados en sus viviendas familiares, mientras que slo unos pocos afortunados podan ingresar a alguno de los loqueros limeos1. La Casa de Orates de Nuestra Seora de los ngeles, primer establecimiento chileno para albergar formalmente a estas personas, fue fundada en Santiago el 12 de agosto de 18522. Su creacin se debi a la iniciativa del Intendente, Teniente Coronel de Ejrcito (R) Sr. Francisco A. Ramrez Fernndez (18071856), con el apoyo de un grupo de vecinos connotados. Es del caso sealar que su inters porque la ciudad contara con un establecimiento de esta naturaleza provino de una visita oficial suya a Lima en 1848, donde tuvo la oportunidad de conocer el antiguo Hospital de San Andrs, en el cual exista una seccin para dementes desde el siglo XVII. Recin dos aos despus la Casa de Orates cont con mdicos para la atencin profesional de los internos. Es importante mencionar la diferenciacin transitoria en 18691871 de una Ctedra de Enfermedades Nerviosas a cargo del Dr. Jos Ramn Elguero Del Campo (1819 1877), antiguo tratante ac desde 1860, quien luego del trmino de sus funciones docentes continu sus labores asistenciales hasta su fallecimiento en 1877. Entre 18521891 su funcionamiento estuvo a cargo de una Junta Directiva dependiente del Ministerio del Interior, existiendo constantes discrepancias tcnicas y de desempeo funcionario con sucesivos mdicos contratados para la atencin de los internos. Este incordio tambin se expres en que la docencia universitaria de las enfermedades nerviosas y mentales estuvo impedida de realizarse en su interior desde 1884, luego de un conflicto insalvable con el Dr. Carlos Sazi Heredia (18521921), segundo Profesor de estas materias en la Universidad de Chile3. Desde 1891 la Casa de Orates pas a depender de la Junta de Beneficencia de Santiago, lo que en la prctica signific un cambio en la estrategia directiva. En efecto, se empez a dar progresiva importancia a la participacin activa del estamento mdico mediante su ingreso desde su etapa final

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1 Sin embargo, en 1804 se haba fundado en Santiago el Hospicio de Pobres, ya que la legislacin penal prohiba la mendicidad. Esta institucin fue complemento de los hospitales y posteriormente de la Casa de Orates, porque en plena ideologa liberal se asuma que los incapaces de obtener su autosustento eran personas taradas que deban ser protegidas por el Estado. Fue reorganizado mediante un Reglamento especfico, como Hospicio de Santiago, el 12 octubre de 1844 (Gobierno del General Manuel Bulnes Prieto). Este establecimiento en la prctica existi hasta mediados del siglo xx como un manicomio ms, llegando a albergar hasta unos 500 internos menesterosos de ambos sexos entre ancianos, dementes y retrasados mentales. 2 Fundacin que ocurre durante la Presidencia de la Repblica de D. Manuel Montt Torres (1851-1861). 3 La etapa 1852-1891 ha sido conocida como de los precursores.

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de estudios universitarios y su desarrollo profesional posterior ms integrado a la administracin del establecimiento. Tambin es importante recordar de esta nueva etapa que entre 1894-1906 fue su Administrador D. Pedro Montt Montt (18491910), hijo del Presidente Manuel Montt, luego tambin Presidente de la Repblica durante 1906-1910.4 Entre esta poca y la direccin mdica de la institucin en 1932,5 destaca el Dr. Jernimo Letelier Grez, personaje incluido en esta presentacin, su primer Director mdico en 1932. Cabe agregar tambin que la docencia universitaria de las enfermedades nerviosas y mentales regres al establecimiento por 1910, cuando fue nombrado Profesor el Dr. Joaqun Luco Arriagada (18701945), antiguo funcionario all. Esto significa que el Dr. Augusto Orrego Luco, tambin incluido en esta presentacin, no obstante haber sido mdico tratante all en 1874 y destacado hombre pblico, durante su gestin como profesor universitario titular de la materia (1892-1905) tuvo que limitarse a impartir su ctedra en el Hospital de San Vicente de Paul, ubicado en las inmediaciones. El Dr. Luco tambin obtuvo de la Universidad de Chile la separacin de su ctedra nica en dos nuevas asignaturas, a saber: psiquiatra, a cargo del Dr. Oscar Fontecilla Espinoza (1882-1937), y neurologa, a cargo del Dr. Hugo Lea-Plaza Jencquel. Entre 1932 y 1968-70, esto es, desde que la direccin superior de la Casa de Orates la asume un mdico hasta la convulsionada poca de la reforma universitaria, ocurre una importante expansin de la prctica psiquitrica chilena.6 Tratndose de un proceso complejo, imposible de resumir en esta oportunidad, slo sealaremos algunos hitos trascendentes. En primer lugar, la postergada existencia de la Casa de Orates, transformada en Manicomio Nacional por 1930, deviene a partir de 1950 en el Hospital Psiquitrico, con un nuevo establecimiento construido en el mismo sitio del anterior.7 En segundo lugar, en 1952 se crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), entidad fiscal que integra a nivel nacional todos los hospitales antes administrados por la Junta Central de Beneficencia, con los consultorios antes administrados por el Servicio de Seguro Obrero; en este nuevo contexto la Direccin General del SNS, nivel normativo sanitario superior, diferencia una Seccin de Salud Mental, cuyo primer encargado es el Dr. Luis Custodio Muoz Muoz, tambin incluido en esta presentacin.8 En tercero, la ampliacin de la enseanza de la medicina a otras universidades, entre ellas la Pontificia Universidad Catlica y la Universidad de Concepcin, signific la creacin de sendas ctedras titulares de psiquiatra en ambas, adems de otras dos Ctedras Extraordinarias en la Universidad de Chile, a cargo de los Dres. Agustn Tllez Meneses desde 1939, y Armando Roa Rebolledo desde 1953, ste tambin incluido en esta presentacin. Finalmente, la reforma universitaria de la Universidad de Chile misma signific en lo medular el cambio del ejercicio del poder interno, desde las antiguas Ctedras ejercidas por un Profesor Titular vitalicio, a los Departamentos dirigidos por profesores encargados, renovables peridicamente.9 Los otros tres personajes incluidos en esta presentacin son prototipos
4 5 6 7 Falleci de enfermedad cardaca durante el ejercicio de su cargo. La etapa 1891-1932 ha sido conocida como de los fundadores. La etapa 1932-1970 ha sido conocida como del desarrollo. Esta nueva construccin se inici con el reemplazo de la vetusta Clnica Universitaria de Psiquiatra, todava parte del Manicomio Nacional, proceso de renovacin continuado con el resto del establecimiento, el cual pasa a ser conocido por 1952, coincidiendo con la celebracin de su primer centenario, como el Hospital Psiquitrico. En 1959 la Clnica Universitaria de Psiquiatra cambia su dependencia al Hospital Clnico de la Universidad de Chile Dr. Jos Joaqun Aguirre, nueva denominacin que adquiere el antiguo Hospital de San Vicente de Paul luego que se construyera adjunto en su mismo sitio un moderno complejo asistencial. 8 A lo largo del siglo XX la Universidad de Chile desarrolla otras carreras sanitarias cooperadoras de la funcin mdica, tales como enfermera, trabajo social, psicologa, farmacia, terapia ocupacional y otras. Todas ellas se van integrando paulatinamente a las labores asistenciales de psiquiatra y salud mental. 9 Los cargos de Profesores Titular, Asociado o Agregado, se refieren a la calidad otorgada al desempeo acadmico individual por el respectivo Departamento y su Facultad de pertenencia, as como a la extensin de cada jornada laboral. Lo usual es que la eleccin de Director de un Departamento sea entre los Profesores Titulares interesados, usualmente aqullos con desempeo en jornada completa, ejerciendo el elegido sus 4 aos renovables. Esta recarga administrativa incluye que su remuneracin normal se incremente transitoriamente con una asignacin de responsabilidad.

Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile de estos importantes cambios: el Prof. Dr. Ignacio Matte Blanco, Titular de la Ctedra de Psiquiatra desde 1948, renuncia en 1966 y es reemplazado por el Prof. Roa, hasta entonces slo Profesor Extraordinario desde 1953, pero cuya titularidad pierde al poco de asumirla al ser transformada su Ctedra en uno ms de los 4 Departamentos de Psiquiatra de la Facultad de Medicina, en su caso el Departamento Norte; en el mismo proceso de cambios el Departamento Sur es asumido en 1968 por el Dr. Juan Marconi Tassara, Profesor Auxiliar de Psiquiatra desde 1964. En un nivel ms macro poltico y social, en Chile a continuacin sucede el Gobierno socialista del Presidente Dr. Salvador Allende Gossens (1970-1973) depuesto por una Junta Militar cuyo Gobierno se extiende hasta 1990. En este perodo se consolida un nuevo modelo econmico liberal mercantil, en cuyo contexto el Estado Benefactor, hasta entonces activo agente econmico, se transforma en un Estado Regulador de los distintos agentes econmicos pblicos y privados intervinientes. Este ordenamiento ha sido mantenido hasta la actualidad, no obstante el regreso a la democracia ocurrido en 1990, con lo cual la educacin y la salud se amplan extraordinariamente mediante el surgimiento de numerosas empresas dedicadas a ambos rubros. La educacin superior pblica y privada incrementa las carreras orientadas a la psiquiatra y la salud mental, as como desarrolla nuevas orientaciones laborales y organizacionales. Pero stas y otras novedades superan la meta de esta presentacin, cual es presentar en sus respectivas situaciones profesionales a personalidades creativas de la psiquiatra chilena cuyos respectivos ciclos vitales ya se extinguieron.

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Referencias

1. Escobar E Historia del Hospital Psiquitrico (1852-1952) Rev. Psiquiatra VII: 361-368, 1990, Chile. 2. Escobar E Jos Ramn Elguero del Campo (18191877). Primer Profesor de Enfermedades Mentales en Chile Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 131-132. 3. Escobar E Carlos Sazi Heredia, segundo profesor de neurologa y enfermedades mentales en Chile (1852-1921) Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(2): 165-166. 4. Laval E Fundacin del Hospicio de Santiago Rev. Asistencia Social tomo VII N 4: 412-450, 1938. 5. Medina E Panorama institucional de la psiquiatra chilena Rev. Psiquiatra VII: 343-370, 1990, Chile. 6. Medina E De Manicomio Nacional a Hospital Psiquitrico Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39 (1): 78-81. 7. Medina E Antecedentes para la historia del Manicomio Nacional y de la Clnica Universitaria de Psiquiatra Psiquiatra y Salud Mental 2001; XVIII, N 1: 41-50, Chile. 8. Montauban A El Hospicio de Santiago Rev. Mdica de Chile Ao XVI N 2: 48-56; N 3: 97-109, 1887. 9. Murillo GA El Profesor Agustn Tllez Meneses. Resea de su obra y personalidad (influencia de la psiquiatra alemana en la chilena). Rev. Psiquiatra VII: 369 -374, 1990, Chile. 10. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193. 11. Pallavicini J Semblanza del profesor Oscar Fontecilla Espinoza (1882-1937). Jornadas de Historia de la Medicina, Academia de Medicina, Instituto de Chile, 1987. 12. Roa A Consideraciones sobre la evolucin de la psiquiatra chilena Rev. Mdica de Chile, 100: 1262, 1972.

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Augusto Orrego Luco (1849 1933)

aci en Valparaso el 2 de mayo de 1849. Complet sus estudios secundarios en el Instituto Nacional. Por decisin paterna estudi en contra de su voluntad un ao Leyes, aunque a escondidas se matricul en Medicina, carrera que continu hasta su titulacin, abandonando la anterior. Antes de recibir su ttulo fue nombrado Mdico de la Casa de Orates, donde prepar su memoria de ttulo Alucinaciones Mentales, la que fue publicada en la Revista Mdica. Obtuvo el ttulo de Mdico Cirujano el 14 de enero de 1874. Ejerci la docencia en Anatoma hasta partir a Francia, especializndose en enfermedades nerviosas con Charcot en Paris. Vuelto a Chile ense en la Universidad de Chile como Profesor de la Ctedra de Enfermedades Nerviosas y Mentales desde 1892 a 1905, donde adems alcanz el cargo de Director de la Escuela de Medicina. Fue casado con Martina Barros Borgoo, mujer intelectualmente dotada, quien era la primera en escuchar los trabajos de su esposo y que fund una tertulia cultural donde asistan personajes importantes de la sociedad chilena. Ella fue una de las precursoras de los movimientos feministas chilenos. Orrego Luco fue adems escritor, periodista y parlamentario. Como ejemplo de su habilidad de escritor citemos su libro Recuerdos de la Escuela, publicado en 1922 y reeditado varias veces a lo largo del siglo XX. Colabor

en los diarios El Ferrocarril y El Mercurio; dirigi la Revista Chilena y fund la Revista de Santiago. Fue activo colaborador de la Revista Mdica y del diario La Patria, donde comunic varios trabajos referidos a la Cuestin Social, asunto que dejaba traducir su ideologa liberal y su preocupacin por la alta morbilidad y mortalidad infantil de su tiempo, adems confirmando la relacin de esa mortalidad con la alta frecuencia de los procesos migratorios de la poblacin campesina ms desvalida. Entre sus numerosas publicaciones cientficas publicadas en la Revista Mdica de Chile destacan en 1874 la de Causas directas e indirectas de las Alucinaciones, en 1875 Los asilos de alienados y en 1879 un estudio sobre las circunvalaciones y surcos del cerebro humano, adems de otro denominado Neurosis mmicas. Tambin se destac en 1904 el trabajo la Etiologa y Teraputica de la Tabes Dorsal, que se refiere a la causa lutica de la enfermedad, proponiendo la novedosa opinin que presenta manifestaciones clnicas de acuerdo a las pocas y al contexto histrico del paciente, adems enfatizando la importancia de conocerlo en

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profundidad para decidir el tratamiento ms apropiado. Fue miembro del partido Nacional y militante del partido Liberal, en el gobierno de Federico Santa Mara, 1881-1886; jefe de su partido, organiz la Alianza Liberal que llev a cabo reformas religiosas entre los aos 1886 a 1891. Diputado suplente por Santiago, perodo 1876 a 1879. Diputado propietario por Lontu perodo 1882 a 1885, integr la Comisin Permanente de Educacin y Beneficencia. Diputado propietario por Cauquenes para el perodo 1885 a 1888, asumiendo la Presidencia de la Cmara el 2 de diciembre de 1886 e integrando la Comisin Permanente de Educacin y Beneficencia y la Comisin Conservadora para el receso de 1886 a 1887. Diputado propietario por Quillota, perodo 1888 a 1891, integr la Comisin Permanente de Educacin y Beneficencia. Firm el acta de deposicin del Presidente Balmaceda. Fue Ministro del Interior desde junio hasta agosto de 1897 y Ministro de Justicia e Instruccin Pblica desde abril hasta junio de 1898, bajo la administracin del Presidente Federico Errzuriz Echaurren, y Ministro de Justicia e Instruccin Pblica, desde diciembre de 1915 hasta enero de 1916, bajo la administracin del Presidente Juan Luis Sanfuentes Andonaegui. En 1930 fue perseguido por el gobierno del general Carlos Ibez del Campo, por lo que viaj a Francia y volvi en 1931, regresando a continuacin a vivir a su ciudad natal.

Falleci en Valparaso el 26 de agosto de 1933.

Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa


Referencias
1. Molina C La Cuestin Social y la Opinin de la Elite Mdica. Chile 1880 1890 An.chil.his.med. 2006; Vol 16 (1): 1732. 2. Prez-Olea J Don Augusto Orrego Luco Rev. Md. Chile 112: 193-200, 1984. 3. Roa A Consideraciones Sobre la Evolucin de la Psiquiatra Chilena. Rev. Md. Chile 100: 1262, 1972. 4. Roa A Augusto Orrego Luco en la cultura y la medicina chilena, Ed. Universitaria, Santiago, 1992. 5. Romero H Augusto Orrego Luco Rev. Md. Chile 101: 99, 1972.

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Causas indirectas de la alucinacin mental*


Augusto Orrego Luco

[155] a diferencia capital entre las causas que hemos estudiado y aqullas de que vamos a ocuparnos consiste en la universalidad de accin de las primeras y en la especialidad de accin de las segundas. Mientras las unas producen el fenmeno sea cual fuere el estado fisiolgico del organismo en que obran, necesitan las otras ser ayudadas por una predisposicin orgnica innata o adquirida. As, por ejemplo, sea cual fuere la constitucin de un individuo, sea cuales fueren los hbitos morales de su espritu o los hbitos fsicos de su organismo se presentarn las alucinaciones del alcohol despus de su uso ms o menos frecuente y prolongado. Pero no sucede otro tanto cuando se trata de la soledad, de las pasiones, del entusiasmo o el sufrimiento. La accin de la causa depende principalmente en este caso de la viveza con que siente el individuo sobre quien obra y as mientras las vemos permanecer estriles con los unos las vemos tambin desplegar una actividad violenta con los otros. La causa era todo en el grupo anterior, en ste slo es parte para producir el fenmeno. La causa en aquel grupo dominaba a la naturaleza, la violentaba para dirigirla hacia las alucinaciones; en este grupo la causa se somete a las leyes orgnicas de cada individuo y slo se presentan las alucinaciones cuando esas leyes se hacen cmplices para producir el fenmeno. Aparte de esta diferencia radical, hay otra que resaltar del estudio en que vamos a entrar. Esa independencia que tenan las primeras se traduca en la constancia y uniformidad de sus efectos. Como su accin era independiente del individuo, como esas causas se imponan al organismo encontrbamos los mismos efectos, sin que les pudiese alterar de una manera marcada lo que tena de especial cada individuo y cada organismo. Podamos pues, hacer generalizaciones sealando esos rasgos comunes. Ahora, esas generalizaciones sern imposibles. Los efectos no corresponden a las causas, corresponden al organismo sobre el cual obran esas causas; varan infinitamente como varan hasta el infinito las condiciones individuales. Para que sea posible generalizar los efectos de una causa, es necesario que esos efectos sean constantes o que tengan por lo menos cierta fijeza; la falta de constancia y de fijeza la hacen imposible. No podremos, pues, entrar ahora en esas generalizaciones y todo nuestro esfuerzo debe reducirse no a hacer ver la manera cmo obran las causas sino la realidad de su accin. Principiaremos por las ms comunes de entre ellas que son las causas *Publicado en Rev. Mdica Chile, vol. II: 441-450, 490-493, 1873. Los autores morales, las causas psquicas para valerme de una expresin clsica. de esta presentacin modernizaron el
castellano del original a fin de facilitar su lectura.

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La contencin violenta del espritu fija durante largo tiempo en la misma idea, produce alucinaciones cuya observacin es vulgar. Un pensamiento caprichoso y raro pasa por el alma, esa misma rareza llama la atencin; el pensamiento que pas por casualidad vuelve atrado por la voluntad, el espritu se habita a mirarlo, a examinarlo y el hbito se transforma en necesidad, y el pensamiento vuelve y revuelve sin cesar, absortos todos los otros pensamientos se convierte en la idea fija. Esta es la historia de muchas monomanas y de muchas alucinaciones. As como el espritu se habita a una idea, los sentimientos se habitan a una impresin y la experimentan an cuando haya desaparecido. Cuando se ha odo durante mucho rato vibracin de una campana se contina percibiendo esas vibraciones an cuando la campana ya no suene. Muchas personas continan sintiendo el movimiento del buque despus de una larga navegacin. Pero no hay siempre necesidad de que esa impresin sea prolongada, a veces basta con que sean sntomas. Talvez alguno de nosotros, despus de or un sonido agudo, ha continuado sintindolo durante un largo rato. Cuando una sensacin subjetiva, como la sensacin del hambre, es la que preocupa el pensamiento, entonces la causa se complica. No slo hay una contencin del espritu en estas circunstancias sino que tambin viene a aadirse la influencia que ejerce una larga privacin. Recordis, seores, las alucinaciones que se apoderaron de los nufragos de la Medusa que permanecieron durante muchos das en medio de las angustias del hambre y una mar embravecida. M. Savigny contando la historia de ese naufragio, de que fue testigo, dice que l vea a su rededor una tierra cubierta de bellas plantaciones y se encontraba con personas cuya presencia halagaba sus sentidos... Muchos se crean a bordo de la Medusa rodeados de los objetos que vean diariamente; otros divisaban buques que llamaban en auxilio, otros divisaban una baha en cuyo fondo haba una soberbia ciudad. M. Corrard crea recorrer las bellas campias italianas. En la continencia se presenta tambin esa idea fija, ese esfuerzo constante de la voluntad para luchar con deseos, que renacen sin cesar y una sensacin no satisfecha. Ambos estados se presentan con tal identidad psquica que nos parece excusado reproducir comprobantes que pongan de manifiesto la accin que puede tener la continencia. A ella, a la soledad, al entusiasmo religioso y a otras causas combinadas con stas se atribuye la frecuencia con que se ha observado la alucinacin en los conventos. Cambiando en la enumeracin de causas que acabamos de hacer el entusiasmo religioso por esa pena indecible, por esa tortura tenaz que atormenta a los detenidos, se explica tambin la frecuencia del mismo fenmeno en las crceles. Durante esas noches horribles de mi prisin en el Spielberg, dice Silvio Pellico, mi imaginacin se exaltaba a tal punto que me pareca aunque despierto or en mi calabozo ya suspiros, ya risas ahogadas. En mi niez no haba credo en los brujos y aparecidos, y ahora esos gemidos y esas risas me espantan. No saba cmo explicarme eso y me vea obligado a preguntarme si no era el juguete de algn poder misterioso y malhechor. Muchas veces tom la luz con mano trmula para ver si alguien se haba ocultado debajo de mi lecho con el objeto de rerse de m... Cuando estaba sentado al lado de mi mesa ya me pareca que me tiraban de la levita, ya que una mano oculta me empujaba el libro, que alguien vena por detrs a soplarme la luz para apagarla. Entonces me levantaba precipitadamente, miraba a mi rededor, me paseaba con desconfianza y me preguntaba a m mismo si estaba loco o en mi sano juicio. Todas las maanas esos fantasmas se desvanecan y mientras duraba la luz del da poda vencer esos terrores y crea imposible volverlos a sentir. Pero al ponerse el sol principiaba a temblar y todas las noches volvan las visiones extravagantes de la noche anterior. Esas apariciones nocturnas que durante el da llamaba ilusiones locas en la tarde se convertan para m en realidad aterradora. Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile As cuenta Silvio Pellico, historiando sus prisiones, el efecto que producan sobre l la soledad del calabozo en las horas silenciosas de la noche. Pero Silvio Pellico era un reo poltico y a esas causas no vena a aadirse otra que con frecuencia se encuentra entre los detenidos a quienes el remordimiento de un crimen viene a aumentar las angustias. Y el remordimiento, seores, no necesita de esas causas auxiliares para producir las alucinaciones que l por s solo puede determinar. Recordis aquellas visiones terribles que como una expiacin perseguan al rey Carlos IX despus de la matanza de San Bartolom. Recordareis tambin la observacin tan repetida de Cassio Burroughs que no dejan duda alguna sobre esta accin. Cassio Burroughs, dice Aubrey, era uno de los ms bellos jvenes de Londres, de un valor brillante, singularmente altivo y un poco jactancioso. Fue el amante de una encantadora italiana que viva en Inglaterra donde muri. Una tarde, algn tiempo de muerta su querida, M. Burroughs estaba en una taberna donde pblicamente se jactaba de su antigua relacin: eso era violar una promesa que haba contrado en el lecho de muerte de aquella seora, cuya debilidad haba jurado no revelar. Apenas haba cometido aquella indiscrecin cuando la sombra de la bella italiana se le apareci, y el fenmeno continu reproducindose en todas sus orgas. M. Burroughs declar que la visin del fantasma era precedida de un terrible escalofro que vena a sorprenderlo en medio de los vapores del vino, y haca vibrar su cabeza. Ms tarde muri en un duelo; la italiana se apareci a su amante en la maana misma de la catstrofe. Estos fantasmas perseguidores nos hacen recordar aquellas furias vengadoras del politesmo antiguo y nos hacen suponer que ya entonces deban haber sido observadas estas visiones que producen el remordimiento. A veces a ese reproche ntimo de la conciencia que lo constituye viene a unirse el terror, a veces otras impresiones morales lo complican. Sabis que el terror por s solo puede dar origen a las alucinaciones? Foder cit el caso de una joven que encontr una serpiente en el paseo que desde entonces crea que la persegua. La vea, la tocaba, la senta hasta en sus partes ms delicadas. Este caso es un buen ejemplo del terror fsico como tan impropiamente se denomina el miedo que se experimenta con la vista de algunos objetos. Como un ejemplo del terror moral, es decir, de las alucinaciones producidas por un sentimiento anlogo al anterior, pues desarrollado bajo la influencia de una idea, voy a recordaros la observacin siguiente: Un joven comerciante, dice Michea, perteneciente a una familia considerada muy austera, bajo el punto de vista de la probidad y delicadeza de los sentimientos, se vio obligado a hacer una cesin de sus bienes, por circunstancias desgraciadas e independientes de su voluntad. Una profunda melancola fue la consecuencia de esa triste necesidad, degener bien pronto en idea fija. Ese interesante joven se imaginaba haber arrojado una mancha indeleble sobre su nombre; se reprochaba amargamente, y sin razn, de que por su culpa se hubiera roto el matrimonio de una de sus hermanas. En la noche, en medio de esos crueles insomnios, vea las ventanas y las puertas de su alcoba abrirse solas; vea el espectro de uno de sus principales acreedores que se acercaba a su lecho con un aire amenazador, senta una mano invisible que le comprima el cuello o le tiraba el pelo. Durante el da cuando andaba por las calles el espectro estaba siempre a su lado, y con frecuencia, cuando abra una puerta, experimentaba una resistencia que lo haca creer que el fantasma se la sujetaba. El enfermo consigui hacer suspender los efectos de la quiebra y cesaron las alucinaciones que haban producido. El miedo a la deshonra, que figura como causa en esta observacin, es el ms frecuente de los terrores morales. Una idea fija o ms bien dicho, un crculo de ideas fijas constituyen, seores, la base de todas las causas morales que hemos sealado. Era una idea fija la que produca esa violenta contencin moral, era un crculo de ideas el que volva y revolva sin cesar en el cerebro de Silvio Pellico, en ese joven agobiado por el temor de la deshonra, en aquellos pobres nufragos de la Medusa.

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Pero esa idea fija nunca se muestra tan activa, jams se manifiesta tan intacta como en el hombre a quien domina una pasin o que se entrega a esa fiebre de la meditacin intelectual. Los hombres que han observado el corazn humano en sus estados de la pasin, los que han hecho la anatoma del sentimiento, permitidme la expresin, seores, no han dejado de observar las alucinaciones que produce. Pero no hay necesidad de haber observado hasta haber sentido, haberse encontrado en esa situacin del alma que tan exactamente llama Stendhal el estado de cristalizacin del sentimiento, ese estado que nos hace ver en los objetos queridos todas las perfecciones y virtudes de que hemos odo hablar. Esas son verdaderas alucinaciones psquicas como deca Esquirol. Pero a qu detenernos en este asunto? Quin no ha tenido en su vida una de sus horas contemplativas llenas con las visiones que elabora el sentimiento? Quin en esa situacin indefinible entre la velada y el sueo no ha visto alguna vez delante de sus ojos una de esas creaciones del cario? Para eso no se necesita ser poeta, basta ser hombre, basta haber tenido corazn y juventud. Pero las alucinaciones que alimentan ese soplo febril de las pasiones no son siempre fugitivas, suelen ser tenaces y constantes, suelen engaar la razn y hacer creer que esas visiones son reales y no imaginarias. Como un ejemplo de este gnero voy a recordaros las alucinaciones del Tasso, cuyo amor fue el origen de sus desgracias. Crea que un genio sobrenatural lo visitaba, vea ese genio y lo oa hablar, ms an los dos hablaban. Manso dice queriendo un da convencerlo de la ilusin en que estaba l me respondi: ya que mis razones no pueden persuadirlo yo lo convencer con la experiencia y Vd. ver con sus ojos ese espritu de que le hablo y en que Vd. no quiere creer sobre mis palabras. - Acepto le dije. Al da siguiente estando los dos sentados delante del fuego, volvi la vista hacia una ventana en que fij sus miradas con tanta atencin que dej de responder a lo que le deca y an es probable que no me oa. En fin, dijo, he aqu mi espritu familiar que tiene la amabilidad de venirme a hablar. Admrelo Ud. y vea la verdad de lo que le he dicho. Volv los ojos al lugar que me indicaba, intilmente mir; slo vi los rayos del sol que penetraban en el cuarto por los vidrios de la ventana. Mientras yo miraba por todos lados sin descubrir nada extraordinario me apercib que el Tasso estaba ocupado de una conversacin muy seria; porque aun cuando yo no oyese ni viera a nadie ms que l, su discurso estaba arreglado como entre dos personas que conversan: l interrogaba y responda alternativamente. Las materias de que hablaba eran tan elevadas, el estilo tan sublime y tan extraordinario que la sorpresa me haba en cierto modo sacado de m mismo; no me atreva ni a hablarle, ni a preguntarle donde estaba ese espritu que l me haba sealado y con el cual conversaba. Maravillado de lo que pasaba a mi vista permanec largo rato en suspenso, sin duda hasta la partida del espritu. El Tasso me dijo entonces Ha salido Vd. por fin de sus dudas? - Lejos de eso, le contest, ahora aumentan, he odo cosas admirables pero no he visto nada de lo que Vd. me haba anunciado. La ambicin, la avaricia: todas las pasiones, en una palabra, han sido causa de alucinaciones tan frecuentes y citadas que me parece intil reproducirlas. Hay otro estado en que la atencin se fija con tanta intensidad en un mismo crculo de ideas bajo la influencia de las pasiones. Y quien sabe hasta qu punto ese estado es el mismo una pasin. Quiero hablar de ese estado meditativo en que se sumerge el alma estudiando un problema, quiero hablar de ese estado en que se concentran fijamente todas las facultades del espritu en un solo punto. En esa situacin las alucinaciones son frecuentes. La generalidad de los que as concentran sus pensamientos pertenecen es verdad a esa clase de individuos en quienes la vida nerviosa es tan marcada como es silenciosa y mezquina la vida de los otros rganos. En ese desequilibrio nervioso hay ya una causa que predispone a las alucinaciones; la contencin del espritu, el esfuerzo intelectual, la fatiga del cerebro, las vigilias prolongadas en que abunda la vida de gabinete obrando sobre ese terreno preparado de antemano vienen a determinar su aparicin. Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile Como un ejemplo de esta causa vosotros recordaris haber ledo las visiones que atormentaban a Bachyko, el desgraciado jefe de la revolucin polaca, durante sus largos trabajos de 1806. Un negro de un aspecto horrible se sentaba enfrente de l; un monstruo iba a mirarlo todas las noches por entre las cortinas, serpientes que lo helaban de terror se enlazaban de sus rodillas mientras preparaba su trabajo. Las privaciones y la miseria agotando las fuerzas, determinan esos estados caqucticos en que el sistema nervioso no se encuentra moderado por el influjo sanguneo y se entrega a todo gnero de desrdenes. Sir William Lee, uno de los ms notables alienistas de Inglaterra, publicaba no hace mucho la serie de alucinaciones que haban llegado a hacer desesperante la vida de una pobre muchacha en quien pareca haberse sobrepujado a s misma la miseria inglesa que es la ms profunda de las miserias. Un calor extremado o un fro riguroso producen tambin las alucinaciones. El fro era la causa de aquellas visiones que atormentaban al ejrcito francs en la retirada histrica de Rusia. El calor obra tambin del mismo modo. Y vosotros debis conocer las relaciones que hacen los viajeros al frica en que todos pintan las alucinaciones del desierto, la visin de personas queridas o de amigos lejanos, de fantasmas caprichosos o de creaciones monstruosas. El mismo William Lee ha publicado tambin la viva narracin de sus visiones que le haca uno de los exploradores del Sahara. Siento no poder reproducir esas bellas pginas de un artista y de un mdico, tan bien meditadas como escritas. La soledad tambin suele dar origen a las alucinaciones. Una joven, deca Jimmermann, de un carcter excelente, pero casi enteramente retirada del mundo, me asegur un da que todas las veces que se encontraba sola o que cerraba los ojos se vea rodeada por una banda de demonios. Cuando a la soledad viene a unirse la oscuridad, la accin se hace ms viva y puede obrar por consiguiente sobre organismos menos susceptibles. Pero la oscuridad misma puede producirla. Una escritora, dice Michen, vctima desde hace largo tiempo de una cruel neuropata experimenta con mucha frecuencia alucinaciones de la vista durante la noche, sin estar absolutamente dormida; alucinaciones que ella estima en su justo valor, que ella mira como un juego caprichoso de su imaginacin ardiente. Esta seora haba encontrado un medio de poner trmino a la importunidad que le causaba estos fenmenos, era el tener siempre una lmpara encendida durante la noche. A la oscuridad refieren tambin los autores las alucinaciones que se producen en ciertos individuos cuando cierran los prpados. He conocido, dice Roesch, un sexagenario que sufra de la gota. Siempre que estaba desarreglada su salud desde que cerraba los prpados vea figuras humanas de diversas formas pasar delante de l sobre los cobertores de su lecho. Le era imposible apartar la visin an cuando saba que era el producto de su imaginacin y que fuera el primero en rerse de ellas. A veces no basta cerrar los prpados, pero si algn otro accidente viene a unirse, las alucinaciones se presentan. Cuando cierro los ojos, dice Goethe, y bajo la cabeza hago aparecer una flor en medio del campo de la visin; esa flor no conserva su primera forma, se abre y de su interior salen nuevas flores formadas de hojas coloradas y algunas veces verdes. Esas flores no son naturales sino fantsticas, aunque simtricas como las rosetas de los escultores... Lo mismo me sucede cuando miro un disco coloreado. Sus diferentes colores sufren cambios constantes que se extienden progresivamente del centro hacia la circunferencia, exactamente como los cambios del kaleidoscopio moderno. El calor, el fro, la soledad, la oscuridad y esos detalles imposibles de enunciar, anlogos en su efecto a la inclinacin de cabeza de que nos habla Goethe, se combinan entre s y forman en su conjunto lo que se pudiera llamar las causas fsicas de este segundo grupo a que tenemos que aadir causas de otro gnero. Son stos ciertos estados patolgicos en cuyos dos extremos figuran la pltora y el onanismo. ste ltimo, segn Brire de Boimont obra no slo por su accin sobre el sistema nervioso sino tambin por los remordimientos que inspira. More refiere la observacin de un joven, vctima de

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hbitos mortferos, cado en el marasmo, que viva asediado de fantasmas y se quejaba de or sin cesar resonando en sus odos la sentencia de su condenacin. En cuanto a la pltora sangunea conozco una observacin de Caperon, citada por Michen y que me parece concluyente. Una sirvienta, dice, vea a la una de la maana una figura blanca que ella tomaba por un espritu. Testigo de las lgrimas y los gritos de esa mujer cuando su espectro vena a visitarla, Caperon crey en vista de la gordura de la enferma y el color animado del semblante, que el aflujo de sangre hacia el cerebro era la nica causa de las alucinaciones. En consecuencia hizo practicar una sangra y desde la noche ya no volvi a presentarse el espectro. Y an cuando ese estado pletrico no exista, basta con que la suspensin de un flujo determine esa pltora local en el cerebro para que el fenmeno pueda presentarse. Caperon recuerda a este respecto una joven de 18 aos an no reglada y que padeca de alucinaciones de la vista. Cuando se present la menstruacin ella se vio libre de este sntoma. En esta rpida excursin al travs de las causas de las alucinaciones creo, seores, haberos sealado todas aqullas que ejercen una accin demostrable, que la teora autoriza para mirar como causas efectivas y la observacin nos muestra obrando con los caracteres de tales. Fuera de stas las dems que se han dado como causas me parece que pueden y deben ser consideradas como circunstancias que han acompaado su aparicin o como accidentes que las han precedido. Santiago, diciembre de 1873.

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Jernimo Letelier Grez (1873 1934)

aci en Valparaso el 25 de abril de 1873. Estudi medicina en la Universidad de Chile, realizando su internado en la Casa de Orates en 1895 y recibindose en 1898 con la Memoria Contribucin al estudio de las enfermedades mentales en Chile. Hizo luego toda su carrera funcionaria como mdico de este Establecimiento hasta 1933, donde fue sucesivamente Jefe Mdico (1910), Administrador (1923), Jefe de la Seccin Manicomio y Sub Director Tcnico (1925), Director Interino (1931) y Director Titular (1932). Durante el lapso tuvo que ver con su modernizacin tcnica y administrativa, expresada en la organizacin de las secciones de laboratorio, anatoma patolgica y dental, hacia 1920; en la diferenciacin interna de las secciones Hospital Psiquitrico, Manicomio Nacional y Asilo de Temperancia, por 1925; en la organizacin de la Escuela de Enfermeros y Enfermeras Alienistas, tambin en 1925, y en la creacin del Hospital Colonia El Peral en 1928. Desde mediados de 1924 hasta comienzos de 1925 fue enviado por la Junta de Beneficencia en un viaje de estudios a Europa, recorriendo diferentes establecimientos psiquitricos en Francia, Espaa, Italia, Suiza, Blgica, Alemania e Inglaterra; de regreso tambin realiz otras visitas en Uruguay y Argentina. Toda esta experiencia qued expresada en su Informe sobre la Asistencia de los Alienados, que presenta a la Honorable Junta de Beneficencia, incluido parcialmente en esta presentacin, en cuya parte

final propone toda una organizacin nacional para el pas, desde Tacna (entonces administrado por Chile, luego de la Guerra del Pacfico) a Punta Arenas. Aunque no tuvo otras publicaciones, fue Director de la Revista de Psiquiatra, Neurologa y Medicina Legal hacia 1918. Adems fue uno de los redactores del Reglamento General para la organizacin y atencin de los servicios de salubridad mental y hospitalizacin y reclusin de insanos (Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social, publicado en el Diario Oficial el 10 de marzo de 1927). El conjunto de toda su carrera funcionaria lo convierte en el gran promotor de la institucionalidad psiquitrica moderna del pas. Falleci en Santiago el 12 de septiembre de 1934.

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Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa


Referencia
1. Escobar E y Medina, E Jernimo Letelier Grez: Primer Director Mdico de la Casa de Orates y Organizador de la Asistencia Psiquitrica Nacional Rev. Psiquiatra (1999) XVI, 1: 20-28, Chile.

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Informe sobre la asistencia de los Alienados que presenta a la Honorable Junta de Beneficencia*
Jernimo Letelier Grez
Sub Director y Mdico Jefe de la Casa de Orates

Seor Presidente de la Honorable Junta de Beneficencia

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a Honorable Junta tiene el propsito de transformar nuestro antiguo sistema de hospitalizacin de alienados, modernizando cientficamente, en conformidad con los ltimos adelantos sobre la materia, los servicios tan importantes y vastos como mltiples y complejos de la atencin, tratamiento y curacin de las enfermedades mentales. Con este fin y en cumplimiento de la comisin con que tuvo a bien honrarme con fecha 3 de Julio de 1924 para que estudiara y tomara nota de los progresos que los asilos de alienados y las colonias agrcolas o manicomios de puertas abiertas hayan podido alcanzar en las principales ciudades de Europa que visitara, a fin de realizar esos adelantos en nuestros establecimientos y proporcionar, de esta manera, un mayor beneficio para la salud de los enfermos agudos y crnicos que acuden a la Casa de Orates, paso a dar cuenta de los resultados a que he llegado en mis visitas y estudios de los manicomios europeos y americanos que he podido visitar durante mi viaje a diferentes pases extranjeros. Y deseando colaborar a medida de mis esfuerzos a esta gran obra humanitaria que la Honorable Junta desea emprender, he llegado a las conclusiones que se anotan ms adelante por estimarlas, a mi humilde modo de entender, como las mejores que se pueden implantar en nuestro pas, tomando a su vez en cuenta que no debemos solamente imitar a los pases ms adelantados que el nuestro, sino que adaptar y amoldar estos adelantos a nuestras condiciones de vida social y econmica. Pero antes de entrar en materia same permitido agradecer una vez ms a la Honorable Junta la confianza con que me ha distinguido y las facilidades que me ha proporcionado para el mejor desempeo de mi comisin.

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Estimando que para formarme una idea ms completa de mi cometido, a fin de traer el mayor acopio de estudios y observaciones, necesitaba conocer el mayor nmero posible de asilos o manicomios, visit con tal objeto los siguientes: En Francia. Asilo de San Pedro, de Marsella. Asilo de Santa Mara de la Asuncin, de Niza. Asilo de Chteau-Picon, de Burdeos. Hospicio de la Salptriere. Asilo de Bictre. * Santiago de Chile. Imprenta Selecta. San Asilo de Villejuif. Asilo de Maison Blanche. Asilo de Ville Evrard. Casa de Diego 174. 1925 (30 pp).

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Salud de Ville Evrard. Fundacin Vahee, para nias anormales. Asilo Clnico de Santa Ana. Servicio libre de Profilaxia Mental de Pars. En Espaa. Manicomio de Santa Isabel de Leganes, de Madrid. Asilo para epilpticos, de Carabanchel Alto. Asilo de San Rafael para nios deformes, de Madrid. Manicomio de Ciempozuelos. Estos tres ltimos de propiedad de la Congre gacin de los Hermanos de San Juan de Dios, y atendidos por ellos mismos. En Italia. Manicomio de Chiarugi de San Salva, de Florencia. Manicomio de Mombello, de Miln. Asilo de alienados, de Brgamo. Manicomio de San Onofre, de Roma. Manicomio de San Servolo (hombres) y de San Clemente (mujeres), de Venecia. En Suiza. Asilo de Cery, de Lausanne. Asil de Waldau, de Berna. Asilo de Burghlzli, de Zrich. Asilo de Bel Air, de Ginebra. En Blgica. Instituto Mdico-Quirrgico (asilo de alienados), de Bruselas. Instituto del Nio Jess para nios degenerados de ambos sexos, de Ciney. Asilo de San Martn (hombres), de Dave. Sanatorio de Beau Vallon de Saint Servais (mujeres), de Namur. Colonia familiar de Gheel. En Alemania. Clnica Psiquitrica de Berln. Asilo de Wittenau. Asilo de Herzberge. Colonia de Alt Scherbitz, de Leipzig. Sanatorio particular de Ahrweiler, cerca de Colonia. En Inglaterra. Coney Hatch Mental Hospital, de New South Gate. West Park Mental Hospital, de Epsom. En Argentina. Hospicio de las Mercedes o Manicomio de hombres. Hospital Nacional de Alienadas. Sanatorio Flores (particular). Open Door, de Lujn. En Uruguay. Colonia de Alienados de Santa Luca. En todos ellos fui amablemente atendido por sus Directores y su personal tcnico y administrativo, dndoseme toda clase de facilidades para mis estudios y observaciones. Un elemental deber de cortesa me obliga a tributarles desde estas pginas el testimonio de mi gratitud, estimacin y reconocimiento.

Hospitalizacin de los alienados

Para resolver y emprender de una vez por todas la hospitalizacin cientfica de nuestros alienados, tal como se comprende y practica en los principales Manicomios visitados, hay que estudiar el siguiente conjunto de materias: I. Servicio de Enfermeros. II. Servicio Mdico. III Hospitales Urbanos. IV Hospitales Psiquitricos. V. Asilos-Colonias. I. Servicio de Enfermeros El personal de enfermeros de los Manicomios es la base de todo buen servicio para la mejor atencin de los enajenados. Como se dice en la Memoria de la Casa de Orates, que acaba de presentar su Director don Francisco Echenique: por muy activa y progresista que sea la direccin de un Manicomio, por muy constante y eficiente que sea su atencin mdica, los resultados generales y prcticos no corresponden a esos esfuerzos si el personal de enfermeros no est instruido y educado como es debido y como lo requieren las delicadas funciones que debe desempear en su trato permanente y estrecho con los enfermos. Siendo el tratamiento moral uno de los medios principales para la curacin de muchas psicopatas, el papel del enfermero de asilo es mucho ms delicado e importante que el del enfermero hospitalario. Por una parte, el enfermero de asilo, por su continuo contacto con el enfermo, es un elemento de indiscutible necesidad y ventaja para reeducarlo, influyendo en su nimo vacilante u obscuro, dirigindolo atinadamente en sus diferentes actividades, ejerciendo sobre l una dominacin sana, discreta e inteligente ya para hacerle comprender lo inverosmil de sus ideas delirantes, ya para hacerle olvidar Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile los temas de su delirio, ya para orientarlo en sus trabajos, ya para destruirle sus planes insensatos o pueriles, etc. Por otra parte un buen enfermero, esto es, instruido y educado, es un auxiliar utilsimo del mdico, es un complemento indispensable para el diagnstico de muchos casos, porque en su trato diario y continuo con el enfermo podr captarse su confianza y conseguir que le comunique con lujo de detalles sus ideas delirantes, sus anomalas, sus deseos, llegando as a conocer a fondo los sentimientos, hbitos, costumbres y carcter del insano; todo lo cual es indispensable para que el mdico llegue con ms precisin a un buen diagnstico, y por consiguiente, a un mejor tratamiento. Adems, con un personal inteligente, activo y bien preparado el mdico se siente obligado a trabajar ms y mejor, y este trabajo lo hace todava con mayor entusiasmo, puesto que su labor, que en medicina mental es bastante ms pesada e ingrata que en cualquier otro ramo de la medicina, se hace ms liviana, eficiente y grata por la cooperacin atinada del enfermero, por la comprensin moral del servicio y por la armona de una obra en comn. Estas pocas palabras creo que bastan para explicar la importancia que el enfermero tiene en la asistencia de los enajenados y la necesidad de ir preparando desde luego este personal para llegar a establecer una verdadera profesin de este servicio, tal como ocurre en los diversos Manicomios que he visitado. Instruidos en los elementos tcnicos del ramo, educados en sus sentimientos, en sus costumbres y en sus actos; rodeados de comodidades y bienestar que los estimulan y les hacen atrayente, honorable y provechosa su profesin, los enfermeros de los asilos que he visitado constituyen un cuerpo de profesionales respetado, querido y admirado por las personas a quienes sirven y por las que los conocen y tratan. Ya la Direccin de nuestra Casa de Orates se ha preocupado de establecer este servicio y ha principiado a preparar su personal futuro, creando escuelas primarias para hombres y mujeres entre el personal actual de la Casa. Escogidos los alumnos de esta Escuela que ms se hayan distinguido por su buen carcter, sus conocimientos y su aplicacin, pasaran a la Escuela tcnica de enfermeros que podra principiar con una base de 20 a 30 alumnos de ambos sexos. En su oportunidad dar a conocer los reglamentos ms completos que traigo de los principales manicomios visitados, para adaptarlos a nuestras necesidades y medios; anoto aqu algunas ideas generales al respecto. El profesorado de esta Escuela sera formado por mdicos del Asilo, quienes tendran una remuneracin especial por estos servicios. Los cursos duraran tres aos, al final de los cuales los alumnos rendiran un examen de fondo, obteniendo los que fueran aprobados su ttulo diplomado con todas las formalidades del caso. El alumno que no fuera aprobado en su examen final sera eliminado del servicio. Los alumnos tendran una gratificacin mensual en dinero y un buen premio al obtener su ttulo; depositndose la mitad de la gratificacin en la Caja de Ahorros para serles entregada junto con el premio. Los alumnos reprobados perderan su derecho a este ahorro, el que servira para incrementar el fondo para los premios. Una vez los alumnos, recibidos de enfermeros, pasaran a desempear sus servicios especiales sujetndose a un escalafn y gozando de una buena remuneracin para asegurarles el fruto de sus estudios y mantenerlos en la Casa. Sin una buena remuneracin es intil pensar en tener buenos enfermeros y poderlos conservar durante bastante tiempo en el establecimiento. En los reglamentos de esta Escuela, adems de la conveniente enseanza tcnica, se dara importancia a la educacin moral de los alumnos, siempre persiguiendo el fin de difundir la cultura general, de modelar los sentimientos y los caracteres dentro de las normas de la justicia, de la fraternidad y la solidaridad sociales.

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Lo importante, como he dicho, es formar la profesin de enfermeros de asilos, atrayendo a los jvenes de ambos sexos con la expectativa de un trabajo honroso y til. II. Servicio mdico La organizacin cientfica de la hospitalizacin de los alienados en la que estamos empeados, requiere como condicin fundamental un servicio mdico de profesionales especialistas. Hay que establecer, por lo tanto, la carrera de mdico alienista que casi no existe en nuestro pas. En casi todos los pases que he visitado esta profesin se encuentra perfectamente bien delineada y asegurada, y los servicios de los mdicos de Asilos perfectamente bien organizados y desarrollados. En casi todos los manicomios visitados, los mdicos respectivos viven en ellos y los que no, que son lo menos, les consagran exclusivamente sus conocimientos y actividades de asistencia hospitalaria. Son contados los mdicos que distribuyan su da en servicios distintos de dos o ms hospitales, y los mdicos de seccin y de servicio aunque quisieran hacerlo no podran porque las tareas que les demanda la organizacin interna del Asilo no les deja tiempo disponible para ello. En esta forma, el mdico se encuentra obligado a estudiar constantemente su especialidad, tanto en los libros, como en el campo fecundo de las experiencias y observaciones de sus enfermos, y alcanza, por lo tanto, una potencia de conocimientos tericos y prcticos que se traducen en la ms cumplida y eficaz atencin de sus servicios. Sin un personal mdico especializado y dedicado nica y exclusivamente al servicio de nuestros establecimientos para alienados, es intil esperar una mediana atencin eficiente de ellos y pretender una verdadera y completa organizacin cientfica de los Asilos. En nuestro pas son contados los mdicos que se dedican exclusivamente a esta especialidad, en tal forma que con el nmero que existe actualmente apenas alcanzaramos para atender otro establecimiento fuera de la Casa de Orates. Y como el aumento de la poblacin de alienados y la reorganizacin misma del servicio exigen, desde luego, la creacin de hospitales urbanos, hospitales psiquitricos, asilos-colonias, etc., nos encontramos con la necesidad ineludible y urgente de formar especialistas y de atraer a los mdicos jvenes hacia la carrera de mdico alienista, procurndoles condiciones y ventajas que estn al nivel de sus legtimas aspiraciones de bienestar econmico, moral y social. Pero para conseguir estos resultados es de todo punto necesario e indispensable, como digo anteriormente, el asegurar a los mdicos de asilo sus medios de subsistencia y bienestar econmico, de manera que con ellos no tenga necesidad de sustraer sus atenciones en otras actividades. La labor del mdico de asilo es muy vasta, compleja, difcil y pesada; slo los que han trabajado en esta especialidad pueden comprender la magnitud de la obra que hay que realizar, puesto que el alienista debe comprender y seguir las transformaciones evolutivas del hombre a travs de su estado fsico, emocional, intelectual, moral y social, y con tanto mayor razn necesita poseer este acervo de conocimientos cuanto ms obscura es la ciencia mental en lo relativo al proceso orgnico e ntimo de esta clase de enfermedades. Consecuente con lo anteriormente expresado anoto en seguida algunas ideas capitales para obtener la formacin de un personal escogido de mdicos alienistas y para establecer esta carrera en condiciones satisfactorias para los mdicos en general:
1. Formacin de un escalafn de mdicos de asilo en la siguiente forma: Mdico Sub-Director. Mdico-jefe de seccin. Mdico de servicio. Mdico ayudante. Mdico voluntario. 2. Obligacin de los mdicos (excepcin del voluntario) de vivir en el Establecimiento, para lo cual se les proporcionara casa y luz. 3, Veinte aos de duracin del servicio a contar desde la fecha en que el mdico ingrese como voluntario a cualquier establecimiento de enajenados. 4. Retiro obligatorio a los 50 aos de edad. 5. Cada cinco aos de servicios los mdicos tendran una gratificacin del 50 por ciento de su sueldo anual.

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6. Envo a Europa todos los aos de dos mdicos de los que figuren en el escalafn, con la obligacin de asistir durante seis meses a los cursos o a los Hospitales que se fijen, debiendo presentar a su regreso un informe detallado de las materias y servicios que hayan estudiado, obligndose a trabajar en la Casa de Orates cierto tiempo segn contrato. 7. Obtener que en las leyes o en las prcticas administrativas se establezca la obligacin de consultar nicamente a los mdicos de los establecimientos para alienados en los casos de informes periciales u otros anlogos que necesite la Justicia o la Administracin. 8. El internado obligatorio de los alumnos del ltimo curso de Medicina que deseen dedicarse a la Psiquiatra, sera hecho en los Asilos. 9. Los internos que, una vez recibidos, siguieran prestando en los Asilos sus servicios como mdicos voluntarios durante dos aos seran enviados a Europa a perfeccionar sus estudios en la forma indicada en el nmero 6. 10. Sueldos: Sub-Director, $ 30,000 anuales. Mdico de seccin, $ 24,000. Mdico de servicio, $ 18,000. Mdico ayudante, $ 12,000. Mdico voluntario, $ 6,000. Interno, $ 3,000.

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Slo mdicos especialistas, que dediquen exclusivamente sus conocimientos y su tiempo a los servicios de su cargo, podrn penetrarse bien de la importancia psicoterpica de su labor y atendern eficazmente la debida organizacin tcnica de un Asilo. Como en la generalidad de los servicios pblicos, nada o muy poco se obtiene con una perfecta organizacin reglamentaria si el personal encargado de aplicarla no est capacitado para ello y no goza con el mismo objeto de los medios y condiciones precisas; generalmente, en las deficiencias, irregularidades o imperfecciones de una organizacin dada no fallan los reglamentos, sino los hombres. Por eso, vuelvo a repetir que es indispensable y urgente establecer la carrera de mdico alienista para contar con una eficiente organizacin cientfica de nuestros Asilos. Adems, sube de punto esa necesidad ineludible y urgente si se consideran las proyecciones que fuera de nuestros Manicomios debe tener la organizacin de sus servicios atendiendo a la conveniencia de difundir los conocimientos psiquitricos con el fin de prevenir las enfermedades mentales o de aminorar sus consecuencias. III. Hospitales Urbanos o Pabellones Psiquitricos En las ciudades o capitales de provincias que tengan un servicio hospitalario bien establecido, deben construirse, anexos a ellos, pabellones especiales destinados al tratamiento de las enfermedades mentales. Se construiran dos pabellones, uno para cada sexo, con todos sus servicios especiales y con capacidad cada uno de ellos de 30 a 50 enfermos segn la poblacin de la Provincia correspondiente. Estaran a cargo de un mdico alienista y un personal de enfermeros titulados en la Escuela de Enfermeros de Asilos. Se dedicaran salas especiales o pequeos departamentos para enfermos pensionistas. Estos establecimientos haran las veces de pequeos hospitales psiquitricos donde se prestaran las primeras atenciones a los enfermos de la zona correspondiente. La estada mxima de los enfermos sera de dos meses; y transcurrido este plazo los enfermos seran enviados ya a los Hospitales Psiquitricos regionales o ya a los Asilos Colonias. Anexo a estos pabellones funcionara un Dispensario gratuito de enfermedades mentales, por lo menos dos veces por semana, con todas las caractersticas de los dispensarios generales con el fin de atender oportuna y eficazmente las primeras manifestaciones de la enfermedad y facilitar el tratamiento a domicilio u hospitalizar a los enfermos en caso de necesidad. IV. Hospitales Psiquitricos Una de las necesidades ms urgentes que hay que implantar en nuestro pas para poder obtener el mximum de eficiencia en el tratamiento y curacin de nuestros enajenados es la construccin de hospitales psiquitricos, o sea el tratamiento libre de estas enfermedades.

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Este servicio ha sido ya establecido hace varios aos en Estados Unidos con esplndidos resultados y en Pars funciona desde el 16 de Junio de 1922 bajo la direccin del reputado Profesor Tolouse con el nombre de Servicio Libre de Profilaxia Mental. Este servicio est instalado en uno de los pabellones del Asilo Clnico de Santa Ana, el Pabelln Ferrus; se compone de dos pabellones separados para hombres y mujeres de tres pisos cada uno de ellos; en el primer piso funciona el Dispensario de consultas externas y sus anexos, en el segundo piso estn hospitalizados los enfermos que llaman nerviosos (degenerados, obsesionados, fatigados, etc.) y en el tercero los psicpatas propiamente dichos (toxicmanos, melanclicos y enfermos en observacin) Dejaremos pues a un lado el servicio de profilaxis mental y nos concretaremos al hospital psiquitrico solamente, que es lo ms prctico y urgente de lo que debemos implantar en nuestro pas. Lo primero que hay que establecer es que estos hospitales deben ser completamente independientes de los Asilos y estar alejados de ellos, de manera que los enfermos no tengan la idea de que estn en un manicomio, sino en pabellones especiales como cualquier otra clase de enfermos. A estos hospitales deben ingresar los enfermos sin trmite legal de ninguna especie, ya sea voluntariamente o trados por sus familias; el enfermo debe ser recibido como en cualquier hospital general donde ser examinado prolijamente bajo todo punto de vista, y para lo cual el Hospital debe contar con todos los servicios y anexos propios de estos exmenes. Todos los enfermos agudos deben ser tratados en este Hospital y su estada mxima no debe exceder de tres meses, al fin de los cuales el enfermo debe ser trasladado al Asilo-Colonia. Los casos crnicos deben ser mandados a los Asilos inmediatamente que se haga el diagnstico y pronstico de la enfermedad y slo en estos casos es en los que debe intervenir la ley para internar a estos enfermos. El Hospital debe estar dividido en dos secciones (hombres y mujeres) formado de pabellones de dos pisos a lo sumo con sus anexos correspondientes, y cada Seccin debe tener: 1 pabelln de admisin, 1 pabelln de excitados, 1 pabelln de tranquilos, 1 pabelln de convalecientes y 1 pabelln de pensionistas. Adems de estos pabellones para enfermos debe haber un pabelln de Administracin, 1 para servicios generales (cocina, lavandera, etc.) y 1 para Laboratorio antomo patolgico, morgue, etc.). En el pabelln de Administracin que debe ser de dos pisos, puede instalarse en el piso bajo el servicio de Dispensario o con salas externas (profilaxia mental del doctor Tolouse) con sus anexos de oftalmologa, ciruga, radiologa, psicologa, etc. Este Dispensario debe funcionar todos los das y ser asistido por los mismos mdicos que presten sus servicios en las distintas secciones del Hospital. El Sub Director del Hospital debe ser un mdico especialista y de reconocida competencia y debe vivir en el Establecimiento. Cada Seccin (hombres y mujeres) debe tener un mdico-jefe que viva tambin en el Establecimiento, los que tendran a su cargo los servicios de admisin; el Sub Director tendra a su cargo los enfermos pensionistas. Otros mdicos seran repartidos en los dems servicios, y el personal de enfermeros debera ser en lo posible del sexo femenino. Se ha probado experimentalmente la superioridad de la enfermera para cuidar a los enfermos; son ms tranquilas, disciplinadas y abnegadas que los hombres. Las enfermeras europeas desempean un noble, educador y consolador papel de monjas laicas, y por sus servicios, su competencia y su conducta se conquistan las simpatas y el respeto de los jefes, los subalternos y los pacientes. Implantado entre nosotros este servicio de enfermeras, fuera de que capacitaramos a la mujer para las luchas de la vida, hacindola ms til para s misma, para la familia y para la sociedad, contribuiramos a su dignificacin moral y sentaramos una escuela de educacin prctica de los respetos que se le deben. Vuelvo a insistir que a estos hospitales los enfermos deben ingresar sin trmite legal de ninguna especie. La ley slo debe intervenir cuando el enfermo es declarado crnico o cuando ha cumplido los tres meses de estada en el hospital. La declaracin legal de la locura se produce as despus de un Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile largo y concienzudo examen del enfermo, lo que significa una positiva ventaja sobre el sistema actual de nuestro pas, en el cual, con un simple certificado de un mdico no especialista y con un decreto de la autoridad respectiva, se interna a un individuo que puede sanar sin quedar en su mente el estigma de haber sido declarado loco. Se aprecia mejor la ventaja de este sistema que preconizo si se consideran las relaciones de derecho y de obligaciones que toda persona tiene en la sociedad, y que se alteran, interrumpen o trastornan con las actuales medidas que afectan a la capacidad y a la responsabilidad individual. Dems est decir que los distintos pabellones del Hospital Psiquitrico deben construirse aislados unos de otros, rodeados de parques y jardines, y ser provistos de bibliotecas, salas de esparcimientos, de pequeos trabajos manuales y de los ms variados elementos para distraer placentera y moralmente al enfermo, a fin de conseguir adaptarlo de nuevo a la vida de relacin social. V. Asilos-Colonias El concepto antiguo del manicomio cerrado ha pasado desde hace tiempo a la historia; todos los alienistas estn de acuerdo hoy da en que el Manicomio debe ser un Hospital-escuela, en el cual el enfermo no debe sentirse encerrado ni cohibido. Una conveniente extensin de terrenos para cultivos, mucho sol y mucho aire, horizontes variados y vastos, pequeos pabellones sin lujo y muy higinicos diseminados sin orden en pleno campo, rodeados de parques y jardines, tales deben ser a grandes rasgos los Asilos-Colonias. El tratamiento principal en estos asilos debe ser el trabajo. No hay necesidad de grandes extensiones de terrenos, como me deca el profesor Braune, Director de la Colonia de Alt- Scherbitz, porque no todos los enfermos han de trabajar en los cultivos del suelo y porque, rindiendo el trabajo del asilado mucho menos que el de una persona sana, no es posible, mdica y econmicamente, considerar la explotacin de las Colonias como si fueran fundos. Lo importante, lo cientfico es que cada enfermo pueda trabajar segn su capacidad psquica y su actividad fsica, sin abrumarlo jams con un trabajo desproporcionado a sus condiciones ni fastidiarlo con la monotona de unos mismos quehaceres ni con la disciplina de un rgimen industrial o comercial. El trabajo de los enfermos debe llevar solamente un fin teraputico. Hay que atender a las inclinaciones de los enfermos para tal o cual trabajo; hay que variarles constantemente sus ocupaciones; hay que hacerles livianas y alegres sus tareas; hay que procurar que el enfermo tenga la idea de que l mismo dispone y dirige sus labores sin imposicin de nadie. Al cabo de cierto tiempo, el enfermo debe ser instruido en otro trabajo distinto del anterior. El profesor Braune de Alt-Scherbitz me deca que deba usarse el trabajo, como medio de tratamiento, en todos los casos y an en los agudos; efectivamente, visitando con l mismo la seccin de enfermos excitados, pude ver que todos los enfermos trabajaban en diversas cosas sin que alguno presentase estados de excitacin fsica. Por lo tanto, en los Asilos-Colonias deben instalarse todos los talleres posibles (mientras ms numerosos y variados, mejor), en los cuales los enfermos sean dirigidos por maestros competentes y educados que estn penetrados de que el trabajo de los asilados es un medio de tratamiento curativo y no una explotacin econmica. Para interesar a los enfermos en el trabajo hay que gratificarlos, ya sea dndoles una mejor alimentacin (postres, dulces, cigarrillos, etc.), ya abonndoles mdicas cantidades de dinero del cual una parte se les depositar en una Caja de ahorros que funcione en el mismo Establecimiento. El trabajo en todas sus formas, el trabajo metodizado, el trabajo como medio curativo y como reeducacin del enfermo, constituye la finalidad ms importante y trascendental de un Asilo-Colonia. Estos conceptos han tenido que transformar la antigua edificacin manicomial; y era natural que la arquitectura siguiera la evolucin de la ciencia psiquitrica en lo referente al tratamiento de las enfermedades mentales.

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El Asilo-Colonia debe estar compuesto de pabellones de dos pisos a lo sumo, completamente aislados unos de otros, diseminados en todas direcciones, de arquitecturas sencillas, alegres y rodeados de parques y jardines. El primer piso, que debe estar ms o menos a 1 metro 20 cm. del nivel del suelo, ser destinado a los comedores, salas de recreacin, etc., y en el segundo se instalarn los dormitorios y sus anexos. Cada pabelln no debe albergar ms de 80 a 100 enfermos. En el Open-Door de Buenos Aires, estos pabellones estn circundados de corredores. Los de Montevideo, Epsom, Roma y Alt-Scherbitz entre otros, no los tienen. Soy de opinin que es preferible construirlos con corredores exteriores, como los de Buenos Aires, porque ellos sirven de estada de los enfermos que no trabajan durante el verano y los enfermos encamados pueden ser sacados ah a tomar sol, aire y recrear su vista con las perspectivas de un horizonte amplio y hermoso como tiene que ser el del Asilo. El pabelln destinado a Enfermeras debe ser construido cerca de los pabellones de Administracin, para su mejor atencin y vigilancia. En el primer piso se colocaran los enfermos que padecen de excitaciones peridicas y en el segundo los de enfermedades intercurrentes, provisto, como es natural, de toda clase de instalaciones higinicas y baos. Los epilpticos necesitan un pabelln especial, utilizando los dos pisos como dormitorios; en el primero se colocaran los enfermos ms excitados o que sufren de ataques ms frecuentes. Los enfermos sucios y dementes tendrn tambin su pabelln especial, con una buena instalacin de baos. Un pequeo pabelln de un solo piso ser destinado para las enfermedades infecciosas, donde cada enfermo tendr su pieza separada. Lo ms lejos posible de todos estos pabellones debe construirse otro para los enfermos tuberculosos, con espaciosos corredores y galeras para que los enfermos tengan su tratamiento al sol y al aire libre, como lo estn en el Asilo de Epson (Inglaterra). Los enfermos que trabajan en la Colonia Agrcola deben tener su pabelln especial lo ms cerca posible del centro de sus actividades. En los pabellones de enfermos tranquilos puede aprovecharse el primer piso para instalar en ellos los talleres que necesiten poco espacio para su desarrollo (Fbrica de sobres, Encuadernacin, mquinas de tejer medias, etc., etc.). Un pabelln debe ser destinado para enfermos pensionistas de primera y segunda clase, los que deben tener su cocina y servicios anexos apartes de la cocina central. Los pabellones de Cocina, Lavandera, Botica, Servicios generales, etc., deben estar en una parte central del Asilo y en el mismo plano que los de Administracin. Como los mdicos deben residir en el Asilo, tendrn cada uno su pabelln especial (los casados) y un pabelln comn los solteros con todos sus servicios indispensables y la mayor comodidad posible, de manera de hacerles ms grata las tareas que les estn encomendadas. Dejaremos a un lado los pabellones destinados a salas de concierto, salas de visitas para las familias de los enfermos, y los talleres que como he dicho ms adelante deben ser numerosos y que comprendan todas las artes manuales y mecnicas posibles. Estas son las ideas generales, que a mi modo de ver, deben orientarnos para la construccin de nuestras colonias, y ellas son el resumen de todo lo que he visitado en esta materia, adaptndola a nuestros medios econmicos y sociales. Y a lo anteriormente expuesto debemos agregar, como dice el profesor Krayatsch de Austria, que los Asilos deben ser construidos, tanto como sea posible, en la regin central de una provincia, en la vecindad de una ciudad que sea asiento de autoridades judiciales y administrativas, y alrededor de dos kilmetros de una estacin de ferrocarril. De esta manera los aprovisionamientos no son costosos, el Asilo se beneficia de la vecindad de un centro urbano bajo el punto de vista del servicio del agua potable, de la luz, del alcantarillado, etc. A Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile esto hay que aadir la mayor facilidad para la venta de los productos agrcolas o que se fabriquen en la Colonia y el menor costo del servicio administrativo y mdico, como tambin el del personal de enfermeros, empleados, etc.

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Profilaxia mental

El fin general que persigue este sistema de previsin social es precaver especialmente el que en sujetos aparentemente sanos, pero en los cuales por taras constitucionales o hereditarias, por intoxicaciones, por surmenaje psquico o por cualquier otra causa secundaria u ocasional, estalle en ellos sbitamente o despus de una oculta evolucin, una perturbacin mental cualquiera que puede llegar a ser grave y funesta. Y no slo se protege al individuo susceptible de convertirse en psicpata, sino que estas medidas preservan a la sociedad contra las reacciones disolventes o peligrosas que pueden ejercer sujetos aparentemente sanos, y protegen a la familia que necesita de la cooperacin econmica, intelectual o meramente afectiva de sus miembros. Esos individuos observados a tiempo, tratados oportunamente, no habran llegado a la crisis: se habran salvado ellos mismos y habran salvado a sus familias, y en vez de una reaccin anti-social, tal vez habran sido capaces de una buena y fecunda cooperacin de trabajo y progreso para la sociedad. Esto, es a grandes rasgos, lo que se trata de prever y corregir cientficamente por el servicio de profilaxis mental. Y dada la importancia que actualmente se da a este servicio y los benficos resultados que de l se han obtenido, he credo de inters dar a conocer a la Honorable Junta la narracin que de l me dio por escrito el reputado profesor Tolouse, bajo cuya sabia direccin se ha organizado y est establecido este servicio en Pars1.

Lo que debemos hacer en nuestro pas

Para desarrollar el plan de reformas en que est empeada la Honorable Junta de Beneficencia y cuyas caractersticas hemos trazado a grandes rasgos en los captulos anteriores se necesita hacer lo siguiente: Antes que todo dividiremos el territorio de la Repblica en tres grandes Zonas: Zona Norte, que comprendera desde la provincia de Atacama hasta Tacna inclusive; Zona Central, desde la provincia de Aconcagua hasta la de Linares inclusive; Zona Sur, desde Maule a Punta Arenas. Principiaremos por la Zona Central que es la que suministra mayor cantidad de enfermos. Esta Zona tendra como sede la ciudad de Santiago; en esta ciudad se construira un Hospital Psiquitrico en los terrenos que actualmente ocupa la Casa de Orates en la Avenida del Rosario, y para lo cual me parece que ya estn terminados los planos respectivos. Lo nico que yo insistira en este Hospital, es que sus pabellones fueran de dos pisos; as se ocupara menos terreno, quedaran los pabellones ms separados unos de otros y el conjunto del Hospital sera ms esbelto. En este Hospital que tendra una capacidad para 300 enfermos de ambos sexos, se instalara el servicio de profilaxia mental con las caractersticas anotadas en la descripcin que hemos hecho anteriormente del mismo servicio que funciona en Pars. Pero antes que principiar la construccin de este Hospital, debemos hacer pabellones definitivos en los terrenos que posee la Casa de Orates en la Quinta Bella, para alojar por ahora los enajenados hombres que actualmente ocupan los terrenos en los cuales se debe construir el Hospital Psiquitrico. Digo por ahora, porque soy de opinin que la Quinta Bella debe dedicarse a un Asilo-Colonia para mujeres, que necesitan menor espacio de terrenos que los hombres, y deben comprarse terrenos en otro punto, que ojal fueran cercanos a esta Quinta, para construir el Asilo para hombres.
1 Se omite la seccin Servicio de Profilaxia Mental del Asilo de Santa Ana (Hospital Psiquitrico de Pars).

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En Valparaso se construira, anexo a alguno de los hospitales de la ciudad y lo ms cntrico posible, para tener fcil acceso a l, un pabelln psiquitrico (hospital urbano) con las caractersticas que hemos indicado en el captulo correspondiente a estos pabellones. Despus se iran construyendo estos mismos pabellones en los hospitales de Curic y Talca. En la Zona Sur y si fuera posible al mismo tiempo que se hicieran las construcciones de Santiago, se procedera en la forma siguiente: el actual Manicomio de Concepcin se arreglara y se adaptara para un Hospital Psiquitrico que recibira los enfermos pertenecientes desde la provincia del Maule hasta Punta Arenas. Creo que con poco costo el actual Manicomio de Concepcin podra ser transformado en Hospital Psiquitrico en corto plazo, dotndolo naturalmente, de todas las particularidades ya anotadas. Al mismo tiempo y en los terrenos que la Municipalidad de Concepcin posee en la Comuna de Santa Juana, se construir el Asilo-Colonia de esa Zona y para adaptar el actual Manicomio en Hospital se construiran en el Asilo-Colonia pabellones provisorios de madera, como se ha hecho en el de Santa Luca del Uruguay, donde se llevaran los enfermos crnicos del Manicomio, los que principiaran a fabricar los primeros elementos para las futuras construcciones de Asilo. De esta ma nera se est construyendo el Asilo-Colonia de Santa Luca, donde actualmente existen estos pabellones provisorios, que son de madera, que estn habitados por enfermos y que se van evacuando a medida que las construcciones de los pabellones definitivos se van terminando. En Cauquenes, Temuco y Punta Arenas se construiran, anexos a los hospitales de estas ciudades, los pabellones psiquitricos ya descritos. En la Zona Norte, que comprendera desde la provincia de Atacama hasta la de Tacna inclusive, se construira un Hospital Psiquitrico en La Serena y un Asilo-Colonia en la misma ciudad y para toda esa Zona, y en los hospitales de Iquique y Antofagasta, los pabellones psiquitricos correspondientes. Distribuidos de esta manera los servicios hospitalarios y los Asilos-Colonias quedar el pas dotado de un servicio completo de enajenados lo que nos honrara altamente. Y antes de terminar, no dejaremos nunca de insistir que los Asilos-Colonias deben ser construidos modestamente, sin lujo ni ostentaciones de ninguna especie, pues lo nico que se exige para ellos es que sean cmodos, alegres e higinicos y que sus pabellones no tengan aspecto hospitalario bajo ningn punto de vista.

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Armando Roa Rebolledo (1915 1997)

aci en Concepcin el 2 de marzo de 1915. Recibido de mdico-cirujano por la Universidad de Chile en 1939, trabaj en la Clnica Neurolgica de la misma Universidad, entonces dirigida por el Prof. Dr. Hugo Lea-Plaza Jencquel. En 1947 se perfeccion en el Instituto Cajal, de Madrid. A su regreso reorient su actividad profesional a la psiquiatra, iniciando labores docentes y asistenciales en el Manicomio Nacional, luego Hospital Psiquitrico, donde lleg a ser Profesor Extraordinario de Psiquiatra de la Universidad de Chile en 1953. En 1966 es nombrado Profesor Titular de Psiquiatra de la misma Universidad, asumiendo en la Clnica Psiquitrica Universitaria, siendo paralelamente Profesor Titular de Psiquiatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Form a un apreciable nmero de generaciones de psiquiatras y desarroll la antropologa y la tica mdicas mucho tiempo antes que estos temas tuviesen la notoriedad de que gozan en la actualidad. Parte de sus estudios sobre biotica y psiquiatra clnica lo llevaron a cuestionar el uso del Diagnostic Statistical Manual (DSM - III) en el diagnstico de enfermedades psiquitricas que se daba en la poca, porque desconsideraba la historia particular de cada paciente. Premio Rector Juvenal Hernndez Jaque, de la Universidad de Chile (1989). Premio Enrique

Laval, otorgado por la Academia de Medicina, por su trabajo sobre el psiquiatra Dr. Augusto Orrego Luco (1972). Director de la Academia de Medicina del Instituto de Chile (1987-1997). La Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga lo design Maestro de la Psiquiatra Chilena en 1994.

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Algunas de sus publicaciones son las siguientes: Contribucin metodolgica al estudio de las Psicosis en Episodios Psicticos de los Oligofrnicos. Tesis para Obtener el Ttulo de Profesor Extraordinario de Psiquiatra de la Universidad de Chile. Santiago, 1953; Psiquiatra, Ed. Andrs Bello, Santiago, 1959; Concepto transcultural de salud y enfermedad. Rev. Psiquiatra Clnica, IV, 2: 7-32, 1965. Santiago de Chile; El mtodo de investigacin clnico-fenomenolgico en psiquiatra Rev. Psiquiatra Clnica, 1969 (7-8): 137-156; Consideraciones sobre la evolucin de la psiquiatra chilena Rev. Mdica de Chile, 100: 1262, 1972; Demonio y psiquiatra: aparicin de la conciencia cientfica en Chile, Ed. Andrs Bello, Santiago de Chile, 1974; Enfermedades mentales. Ed. Universitaria, Santiago, 1981; Nueva visin de las enfermedades mentales. Crtica al DSM-III. Santiago de Chile, Ed. Universitaria, 1984; De la demencia precoz a la esquizofrenia: criterios conceptuales y sntomas patognomnicos. Rev. Psiquiatra Clnica, vol. 31, N 1: 1-24, 1994; tica y Biotica.Ed. Andrs Bello, Santiago de Chile, 1998; Augusto Orrego Luco en la cultura y la medicina chilena, Ed. Universitaria, Santiago, 1992.

Falleci en Santiago el 11 de septiembre de 1997.

Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa


Referencias
1. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193. 2. Pallavicini J Los aportes del Prof. Armando Roa a la psiquiatra chilena IV Jornadas de Historia de la Medicina y I Jornadas Argentino-Chilenas. Instituto de Chile Academia Chilena de Medicina. Santiago de Chile, 1995.

Chile

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El mtodo de investigacin clnico-fenomenolgico en Psiquiatra*


Armando Roa Rebolledo

[175] l investigador facilita el conocimiento del campo de fenmenos entregados a su custodia merced a la bsqueda de puntos en que stos coincidan entre s y tales que sea posible reducirlos a fenmenos ms conocidos o, a lo menos, de trato ms aparentemente directo. Es la tarea de Wernicke cuando mira los sntomas psiquitricos y ve, en muchos, expresiones metamorfoseadas de la motilidad y el lenguaje normal tal vez localizados como aqullos en reas circunscritas del cerebro conocidas por el antomo y el fisiopatlogo del sistema nervioso. Freud busca semejanza con lo ms familiar cuando compara y asimila los movimientos rtmicos de la pelvis durante un ataque histrico a los movimientos normales del coito. Asimismo la busca Binswanger, cuando cree que aquellos esquizofrnicos del sanatorio que se suponen inmortales y en un viejo lugar, rodeados de parientes (los dems enfermos), no hacen ms que negar la muerte, los xtasis de la temporalidad y las otras dos formas del espacio, la geogrfica y la csmica, que ordenan a su juicio en todos nosotros el plan normal de la existencia. Percepciones y ocurrencias delirantes sorprendentemente extraas adquieren as rasgos familiares si son miradas en contraste con comportamientos u ocurrencias normales. Lo mismo intenta el reflexlogo cuando muestra en las perturbaciones viscerales, corporales o anmicas de origen nervioso, un juego entre reflejos condicionados o incondicionados parecido al que sucede en la persona normal. La validez de estos diversos tipos de reducciones de lo desconocido a lo conocido no es idntica, y depende de su utilidad en el descubrimiento de mejores ordenaciones de cuadros patolgicos en relacin a diagnsticos, pronsticos y tratamientos; muchas de ellas tomadas en conjunto y no en sus contribuciones particulares a tal o cual cuadro son, por lo menos todava, meras aproximaciones poticas al fenmeno morboso. Sea cual fuere el camino escogido, el investigador desde una descripcin provisoria de los fenmenos termina en la definitiva cuando apunta directamente a aquel otro fenmeno, que por ms manejable o ms familiar, ilumina de suyo al primero. As, Wernicke describe el descarrilamiento del lenguaje esquizofrnico como una forma de afasia transcortical y las estereotipias, el negativismo y otros signos catatnicos como formas vecinas a la apraxia y tanto la afasia como la apraxia le eran segn l crea, trastornos fciles de explicar. Bleuler describe el autismo como prdida de contacto con el mundo real y vuelta a un solitario juego con la fantasa, cosa que ms de una vez tambin hacen los individuos normales, pero con diferencia de *Publicado en Rev. Psiquiatra Clnica,
1969 (7-8): 137-156

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grado, pues mientras para nosotros la fantasa sigue siendo fantasa, para los esquizofrnicos puede ser tan real o ms real an que el mundo externo. Alfredo Hoche describe los diversos cuadros mentales como integrando estructuras preformadas completas que tuvieron vigencia en la infancia o en pocas histricas primitivas y ahora entran nuevamente en actividad debido a merma en la funcin de las estructuras superiores; se esfuerza en comparar el robo y adivinacin de pensamiento, las estereotipias, los amaneramientos del lenguaje, la hipertrofia del yo, con fenmenos similares mostrados por nios a diversas edades y por lo tanto no tan curiosos como parecen a primera vista. El fenmeno considerado familiar y en el cual buscan apoyo dichas descripciones, es abiertamente distinto en cada uno de los autores y a veces nos sorprende su escasa o ninguna familiaridad para nosotros. Wernicke, acostumbrado a los fciles manejos del encfalo de su maestro Meynert, crea, en acuerdo al sentir de la poca, que reducir sntomas psiquitricos a expresiones corrientes de lesiones del cerebro era despojarlos de inmediato de su misterio y entrar en posesin dominadora de los rganos que los producen. A Bleuler, envuelto en la seductora atmsfera del freudismo, le era sencillo ver que en una catatnica que hace incesantes movimientos de acordonar zapatos, una manera de unirse en la accin a su antiguo novio zapatero. A Hoche conocedor de las investigaciones sobre mentalidad primitiva, le tentaba aproximar los sndromes psiquitricos a determinados estados de aquella mentalidad. Hoy asombra la soltura con que describe Wernicke la estructura de la conciencia despus de haberla localizado en el llamado rgano de la conciencia, del cerebro:
Same permitido hablar de tres tipos o formas de conciencia que se diferencian por su lugar. La suma de los cuadros mnmicos del propio cuerpo cuya ligazn entre s mediante haces de asociacin no podra dejar de ser pensada con algn fundamento, constituye la conciencia de la corporalidad. Los cuadros mnmicos del mundo exterior suministrados por los rganos de los sentidos, constituyen otra parte igualmente cerrada -mediante asociaciones sometidas a una regularidad- de la conciencia, la conciencia del mundo exterior, y, finalmente tenemos en la conciencia de la personalidad las ms complicadas ordenaciones de cuadros mnmicos y complejos totales que se refieren a vivencias personales del individuo y comprenden los intercambios de su corporalidad con el mundo exterior en totalidad. Ella es, en cierta medida, la resultante de los dos tipos de conciencia recin nombrados y representan una etapa superior de desarrollo de la conciencia y que para muchos idiotas no es casi alcanzable. Algunos ejemplos seran aqu necesarios... Se trata de la conciencia de la corporalidad cuando un enfermo cree ser de marfil o de vidrio y por ello carente de sentimiento... La conciencia del mundo exterior est comprometida cuando al enfermo le aparece todo como ajeno o inhspito, cuando cree estar en el cielo o en un banco y desconoce a las personas a su alrededor tomando a Dios Padre por el Diablo, al kaiser o a un criminal por parientes cercanos, en lo cual las caras se cambian mientras el enfermo las contempla. Si ha enfermado la conciencia de la personalidad, el enfermo se tomar por un criminal o se culpar de la enfermedad de su compaero de pieza y dar por muertos o amenazados por desgracias a sus parientes en los casos de melancola; o l se sentir exaltado, ms capaz de realizaciones y ms desinhibido que antes; ser exigente, alegador, presumido y otras cosas semejantes en los casos de mana; o bien l es objeto de atencin especial y general, de complot y persecuciones y fue cambiado cuando nio, pues es de alta alcurnia en el caso de la locura primaria. Todas estas concepciones falsas merecen ya que se refieren a una alteracin parcial de slo una parte de la conciencia ser incluidas entre los sntomas focales de las enfermedades del espritu1.

Wernicke discierne el valor de los sntomas segn la va seguida por el supuesto estmulo hasta el cerebro, vas que supone terminadas en lugares distintos si vienen de rganos receptores distintos,
1 Carl Wernicke: Gesammelte Aufsaeund Kristische Referate zur Pathologie des Nervensystems. Berln, H. Kornfeld, 1893 (Traduccin privada del Dr. Brenio Onetto).

Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile pues si as no fuese, los estmulos respectivos de que son portadores se mezclaran confusamente. La claridad psquica depende de la posibilidad de hacerse de un espacio propio en el encfalo. Estmulos venidos de la intimidad del propio cuerpo, como es el creerse con la mitad de l transformado en animal, deben ubicarse en lugar distinto a los venidos del mundo exterior, como es el tomar por policas a los cuidadores del patio. Localizacin distinta apunta tambin a pronstico y tratamiento distintos; hay casos, como el de su locura primaria, en que se alteran los tres lugares de la conciencia. Por eso, cuando investiga, slo es sensible para aquel aspecto del sntoma que alude a una perturbacin psquica circunscribible desde el punto de vista anatmico. El campo de su visin es as dirigido por un prejuicio casi imperceptible. Kraepelin, por ejemplo, que ser guiado en seguida por el prejuicio wundtiano de la existencia de funciones psquicas distintas combinables entre s, ver tanto en la conciencia de que la mitad del cuerpo est transformada en animal, como en la de que los cuidadores son policas, la alteracin de una y la misma funcin psquica, la del juicio. En vez de hablar de trastornos de la somatopsique y la alopsique, dir que se trata en ambos casos de uno y el mismo sntoma, un juicio delirante, la variedad de los cuales no alude a localizaciones anatmicas diversas ni hace variar el diagnstico o el pronstico. Que la visin parcial de los fenmenos es movida desde aquello considerado como ms familiar y no por incapacidad primaria para la descripcin abarcadora de todo el mbito del sntoma mismo, lo prueban en el propio caso de Wernicke sus finas descripciones de los afectos patolgicos, de las ideas sobrevaloradas, del delirio explicativo. Anotamos a este respecto su alusin a la perplejidad, incluida por l entre los sntomas generales de las psicosis, en cuanto no es de suyo algo localizable: Como fenmeno agregado dice - aparece la ms de las veces la perplejidad con sus diferentes formas de expresin, desde la intranquilidad (algo est pasando), de la sorpresa, del cambio del rer al llorar, del desamparo, de la defensa instintiva, hasta el pavor ms intenso. Pero el funcionamiento psquico parece tan obscuro como el del sistema nervioso; no se divisa puente de paso entre ambos; en consecuencia, reducir fenmenos psquicos indiscernidos a fenmenos nerviosos no nos familiariza con los primeros. Por eso, pese a la perennidad de muchos aportes de Wernicke no podramos sin ms, tomar la lnea wernickiana de investigacin. Lo mismo sucede respecto a la mentalidad primitiva cuya inteleccin es ms embrollada de lo que se crea en la poca de Hoche y no parece hoy una va adecuada. El intento de Bleuler y Freud de reducir los sntomas a expresiones de deseos y fantasas no satisfechos, en cuyo caso cumpliran parecido papel, verbigeraciones, estereotipias, ideas delirantes y alucinaciones, pues cabe que todos apunten a un modo uniforme y fantstico de vivir aquello que la realidad neg, no es tampoco convincente, por cuanto no hay una relacin reversible entre la forma tomada por los sntomas y las apetencias del individuo. Es decir, si bien en el movimiento estereotpico de acordonar zapatos podemos ver todava un amor iluso con un zapatero, a la inversa, y si slo supiramos de este amor fracasado, no podramos decir a priori que l va a expresarse necesariamente en la estereotipia de las manos u otros sntomas propios de la esquizofrenia; bien podra traducirse en sntomas psquicos neurticos, en trastornos psicosomticos o simplemente en nada. Es la forma expresiva tomada por una fantasa o un deseo, lo que le da su rango cualitativo patolgico y por tanto la forma en s no es neutra ante el contenido que expresa. Un amor fracasado puede expresarse patolgicamente en forma de obsesiones, perseveraciones, angustia, ideas delirantes, ataques histricos, estupores de diverso tipo, etc., y desde el punto de vista del rango cualitativo respecto al diagnstico, pronstico y tratamiento, sera absurdo colocar esos sntomas en niveles parecidos. Pasa aqu lo mismo que en otros dominios humanos: es posible quizs imaginar que los ideales de los griegos, de los medievales o de los modernos, pudieron expresarse a travs de otras formas artsticas polticas o sociales diversas de las que realmente escogieron, pero sera absurdo no ver que la forma drica, la gtica y la barroca les dieron una vida y un rango peculiar que habra sido distinto si hubieran optado por otros

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modos expresivos, aun supuestos los mismos ideales. Desde la forma drica cabe adentrarse en el mundo ntimo de los griegos, pero, a la inversa, si nicamente conocisemos su mundo ntimo slo un azar permitira presumir la arquitectura drica como va probable de expresin de aquel mundo. As, la forma adquirida por un sntoma no es, desde el punto de vista de la psiquiatra como ciencia, puro indicio de que all en las entraas del alma algo ocurre, sino lo que verifica y estructura el mundo mrbido dndole rango y dignidad peculiares. El sntoma es inseparable del contenido anmico que porta, como lo es el drico o el gtico del alma de sus pueblos. Es, de un lado, la obscuridad del proceso en cuya virtud los contenidos anmicos escogen tal o cual forma, forma a la cual llamamos sntoma y que lleva al diagnstico; y de otro, el hecho de rebajar al sntoma desde la categora de configurador vivo y directo del mundo mrbido del enfermo al de substituto menesteroso de mpetus no realizables por vas normales, lo que no hace ms familiar el conocimiento de los sntomas si se les reduce a meros substitutos de deseos y fantasas irrealizados. Esta necesidad de ver los sntomas como formas vivas configuradoras de la existencia morbosa lleva a la investigacin clnica fenomenolgica. Se trata en ella, como lo hara un estudioso del arte, de otorgarle suficiente espacio y tiempo al sntoma para que hable por s mismo antes de referirlo precipitadamente a otros fenmenos de engaosa familiaridad. Para eso el fenomenlogo coloca provisionalmente entre parntesis las consideraciones respecto al origen del sntoma y lo retiene ante su vista hasta que revele su ritmo ntimo; en cierto modo, rescata la dignidad de ellos frente al psiquiatra explicativo y al comprensivo que lo ven como mera seal de algo ms importante que ocurre en el fondo. En sus descripciones buscar palabras que no velen lo ntimo del sntoma, de tal modo que l conserve su frescura y resonancia originaria, aun cuando el enfermo ya no est presente; si la descripcin no lo logra, la cambiar por otra. En su empeo aclaratorio el fenomenlogo recurrir a los aspectos negativos, a lo que el sntoma no es, ponindolo frente a sntomas similares, a la inversa de lo ocurrido en la mayora de las descripciones clsicas, que, como ya se ha dicho, marcan ms bien las semejanzas con trastornos patolgicos ms conocidos. Veamos de paso dos descripciones tpicas, no fenomenolgicas, de sntomas catatnicos, extrada una de la Psiquiatra Clnica de Kraepelin, y la otra del Tratado del mismo nombre, de Mayer-Gross. En la primera, como es notorio, se relaciona el fenmeno con la funcin psicolgica de la voluntad. En la segunda se pone a la vista su semejanza con sntomas neurolgicos y expresiones simblicas corrientes. Dice Kraepelin a propsito de una enferma: dos sntomas nuevos se presentan a nosotros en toda su pureza: la estereotipia y el negativismo. El primero consiste en una tendencia a repetir hasta la saciedad el mismo movimiento voluntario... El segundo se traduce en su resistencia estpida a cada tentativa hecha acerca de ella, en su mutismo querido, en fin, en la imposibilidad completa de adquirir sobre ella una influencia cualquiera2. Y Mayer-Gross: La gran variedad de estereotipias de movimientos abarca todas las posibilidades, desde el simple comportamiento neurolgico motor, hasta las complicadas hipercinesias de un carcter altamente simblico. Algunas son casi idnticas a los tics extrapiramidales o a las sacudidas musculares de origen cortical, tales como el clsico morrito (Schwanzrampf ), el girar rtmico de la cabeza hacia un lado o las sacudidas desordenadas (balsticas) de los brazos... Todos estos movimientos pueden significar tanto lo que corresponde a los movimientos normales semejantes como lo exactamente opuesto, como tambin puede carecer enteramente de significado psicolgico3. Mucho de lo afirmado es correcto, pero no despierta por dentro lo tpico del sntoma, la vivencia que surge en nuestra intimidad cuando lo contemplamos. Un fenomenlogo acudiendo a un ejemplo quizs dira: cuando ante un enfermo encuclillado en el mismo lugar tenemos la viva y contradictoria
2 E. Kraepelin, Introduction a la Psychiatrie Clinique. Traduccin de la 2 edicin alemana, por A. Devaux y P. Merkler. Ed. Vigot Freres, Pars, 1907, pg. 41. 3 Mayer-Gross, Psiquiatra Clnica. Versin castellana de Jos Cortado. Ed. Paids. B. Aires, 1958, 3er tomo, pgs. 308 y 381.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile impresin tanto de que l busca activamente esa posicin y lugar, como tambin de que ello es imperiosamente impuesto desde su fondo anmico, estamos en presencia de una estereotipia o en general de un signo catatnico, pues idntica vivencia contradictoria tenemos ante actitudes negativistas, verbigeraciones, saltos, carreras o muecas estereotipadas. En seguida intentara una descripcin general de lo catatnico parecida a sta: son alteraciones de la motilidad vivenciadas por el observador como producidas con cierta intencin desde el fondo psquico, pero sin coordinacin con las esferas habituales del pensar y del querer, ni con lo solicitado en ese momento por el ambiente. Se completa el cuadro apuntando a la manera cmo son vividos por el observador otros movimientos anormales: as los carfolgicos dan la impresin de querer librarse de algn estmulo que molesta; los coreicos y parkinsonianos de ser sufridos y no queridos por el enfermo; los tics, pese a veces a su expresividad, de ser automticos, etc. Hemos aludido antes a la descripcin del autismo de Bleuler. Wyrsch, en el Tratado de Reichardt, la precisa de este modo: No es como muchas veces se representa falsamente, un alejamiento del enfermo de la realidad o del mundo externo, sino que significa que aqul comprende e interpreta esta totalidad slo en el sentido de sus deseos y complejos o de sus alucinaciones y delirio y en funcin de tales se comporta4. Un fenomenlogo lo describira, ms bien, como una peculiar forma de conducta en la cual el enfermo da la impresin de estar activamente vuelto hacia adentro, sin inters por coordinarse a la conducta de los dems o a lo requerido por el ambiente. Provocan esa impresin en el observador la falta de iniciativa y de inters por hablar o a la inversa, la incoercibilidad verbal, el descuido inexplicable de la vestimenta y el aseo, la absoluta falta de bsqueda de provecho en las situaciones habituales, a la inversa del manaco y el paranoico que reclaman por todo, la mirada como activamente dirigida hacia nada, la mmica sin relacin con el estado afectivo mostrado en ese momento: alegra, tristeza, vergenza, etc. Debera acompaarse esta imagen del autismo, con la provocada por estados aparentemente similares, como la indiferencia, la perplejidad, o la intensa preocupacin por problemas no resueltos. Pero la vivencia que el sntoma despierta en el observador no es slo circunscribible frente a sntomas directamente pesquisables, como la conducta autstica o los signos catatnicos, sino que tambin frente a aquellos vividos en la intimidad del enfermo como el robo de pensamiento, las representaciones obsesivas o la angustia. En tal caso se procura reconstruir una imagen que una al fenmeno clave confesado por el enfermo, la manera adecuada o inadecuada de narrarlo, las palabras usadas, el tono y el vigor de la voz, la actividad o pasividad en el relato, la resonancia afectiva, la mmica y el resto de la conducta, porque as como en una tela un objeto pintado adquiere su calidad tanto de s mismo como de la distribucin de la luz y del resto del cuadro, tambin el sntoma confesado vara de calidad segn cul sea la luz y el contorno que le proporciona el sujeto. Variacin de calidad significa no rara vez variacin de valor diagnstico. De esta manera, cuando un enfermo responde afirmativamente con un breve s a nuestra pregunta sobre robo de pensamiento y requerido a explicar cmo lo sabe, dice en frases desvadas que los dems anuncian cosas pensadas por l, o aluden por gestos a su pensamiento, o sencillamente, que de otro modo no se le cortara el pensamiento de repente; y sin que mientras lo cuenta se altere su mmica habitual, su tono de voz o su postura corporal, estamos casi de seguro en presencia del clsico sntoma de la esquizofrenia. Si en cambio, contesta sobresaltado que se lo roban, indica con la mano a los compaeros del patio como culpables y entra en detalles ms espontneos de cmo ocurre esto, puede tratarse de un sntoma observado en la alucinosis alcohlica. Si el enfermo, presa de agitacin responde a gritos diciendo que se lo roban del barrio tal, confesin acompaada de mmica y de gestos amenazadores, mirada ebriosa, facies seborreica, no sera raro de que se tratase de un sntoma de
4 M. Reichardt, Psiquiatra General y Especial. Traduc cin, Morales Belda. Ed. Gredos, Madrid, 1958, pg. 374.

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la amencia; a lo menos la prudencia aconseja suspender el posible alcance hacia la esquizofrenia que pudiera sugerir el sntoma. Si se trata de pensamientos iterativos es importante saber si el enfermo hace causa afectiva con ellos, o si su aparicin la estima absurda o angustiosa. En el primer caso es un pensar perseverativo, propio de cualquier estado de agotamiento, en el segundo un pensar obsesivo; pero el fenomenlogo debe acompaar la descripcin del fenmeno, como en el caso del robo de pensamiento, de la descripcin del modo de contarlo, de la conducta, de la postura frente al mal que aqueja. Por ejemplo, si el enfermo con voz medida y pausada cuenta reiteradamente sus obsesiones, pide frmulas al mdico o se las crea l mismo para combatirlas, es correcto en sus modales, respetuoso en el trato, pulcro en el vestir, responsable frente al hogar y al trabajo (pese a las explosiones provocadas de vez en cuando por sus obsesiones), y si, adems, le angustian y tiene cierto vago o explcito sentimiento de culpa, se est casi seguramente ante una neurosis obsesiva. Si las obsesiones no provocan angustia y son contadas framente a solicitud del mdico, se est quizs ante una forma pseudoneurtica de la esquizofrenia. Si las representaciones obsesivas se alimentan de las conversaciones corrientes, de los sucesos cotidianos y el individuo se ensimisma en ellas, abandonando toda actividad, eludiendo el contacto con las personas, no participando en la vida de la familia y ms bien respondiendo hoscamente a sus requerimientos, es probable que se trate no de una neurosis obsesiva de suyo de mal pronstico, sino de una reaccin psicoptica obsesiva, cuya mejora, como se sabe, se obtiene con el cambio de ambiente, la psicoterapia sugestiva o de apoyo, o incluso, los tranquilizadores corrientes. De ah que la historia clnica deba contener los sntomas, la manera cmo se han obtenido, la descripcin textual hecha por el enfermo, la tonalidad afectiva del relato y la entrevista, su repercusin en la mmica, conducta espontnea y provocada, tanto frente al examinador como al ambiente del hospital y de la casa, el cuidado en el vestir y en el arreglo personal, el sentido del tacto social, de la oportunidad, de las distancias sociales, del control de las necesidades instintivas, todo ello descrito de manera de provocar en quienes no hayan visto al enfermo la imagen viva y rigurosa de l. De importancia similar a la conducta y a las vivencias del enfermo son los rendimientos en el sentido de hacer notoria la calidad de stos. No se trata de obtener un cuociente intelectual o un ndice de deterioracin, que para el clnico fenomenlogo adquieren el valor de exmenes de laboratorio, al lado del L.C.R., el electroencefalograma o la uremia y de los cuales bien pudiera prescindir en muchos casos; sino de la insustituible necesidad de integrar la imagen del cuadro mrbido con experiencias sencillas y de significado inmediatamente intuible que aludan a la aptitud para realizar operaciones fciles a cualquier hombre normal. Prueba de esta especie son los meses del ao a la inversa, la prueba de Head, el clculo elemental, los ensamblados, la reproduccin de figuras con cerillas y otras, cuyo alcance se ha mencionado en otros trabajos. En todo caso es diverso el significado del diagnstico de un amaneramiento, unas alucinaciones, unas ideas delirantes, si se dan en personas en las cuales aquellas pruebas son exitosas o imposibles. La descripcin entera debe traslucir, adems, el estado de conciencia del enfermo, dado el valor distinto de los dems sntomas en conciencias despejadas o alteradas. A veces slo el modo de repetir los meses a la inversa o de ejecutar la prueba de Head da los nicos indicios reveladores de la existencia o persistencia de una leve alteracin. No debiera confundirse esta descripcin orientada a la presentacin viva de la imagen de la enfermedad, con las exhaustivas descripciones de la conducta de enfermos orgnicos y esquizofrnicos hechas por Goldstein y en las cuales se procura dar notoriedad a los diversos trucos y rodeos de que se valen los enfermos para realizar funciones que en la vida normal les eran posible de un modo ms econmico. Cuando el enfermo confiesa ser amenazado u obstaculizado por manejos corporales extraos es, a juicio de Goldstein, defensa biolgica de un organismo reducido en sus posibilidades para no caer en la reaccin catastrfica que le significara darse cuenta de su menoscabo. Las alucinaciones Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile y las ocurrencias delirantes le permiten a lo menos culpar a otros de aquello de que ya no es capaz; por eso no interesan tanto en sus relatos la descripcin acabada de las alucinaciones mismas, de su manera de contarlas, etc., como su mera existencia, lo cual indica ya limitaciones en el actuar, que es lo que a travs de pruebas o de la conducta espontnea debe poner en descubierto el examinador. La investigacin clnica fenomenolgica circunscribe los fenmenos morbosos de acuerdo al modo de vivenciarlos el observador. La justeza o arbitrariedad la mide tanto su aproximacin exclusiva al fenmeno estudiado y no a toda la gama de fenmenos similares, como el hecho de que ese modo sea compartido por otros observadores. Un reparo surge a este respecto, reparo que pudiese anular al mtodo mismo. El material clnico psiquitrico, como ya lo indic Kurt Schneider, viene de tres fuentes: la conducta, la expresin y las vivencias5 del enfermo. Que el observador percibe directamente la conducta y la expresin mmica no cabe duda, pero, cmo puede observar las vivencias, algo que de suyo existe para el yo del enfermo y no del mdico? No tiene que valerse de las confesiones del paciente y, a travs de ellas, presumir su existencia sin poder jams mirarlas a la cara, como es la exigencia de un saber fenomenolgico? No parece que la esencia de la vivencia es ser para s para el propio yo y no para otro? No es fundamental su inmanencia a la conciencia? Sin embargo, ya en la vida corriente andamos disimulando nuestros estados de nimo, nuestras inquietudes, nuestros pensares ntimos; tememos su revelacin al menor descuido. En medio de un grupo hay no slo la conviccin de estar varios vivenciando colectivamente lo mismo, sino que el claro sentimiento de que tal o cual cosa consentida por nosotros es rechazada por otros y viceversa, todo lo cual obliga a una espontnea cautela en los comentarios posteriores. Ante una ocurrencia valiosa, una alegra o una tristeza, buscamos amigos con quien compartirla y no quedamos tranquilos mientras no viene la conviccin de que ellos vivencian nuestro vivenciar del momento, del mismo modo como transcurre en nosotros. Mientras ms acusada es una vivencia, ms hay tendencia a compartirla y, en consecuencia, ms obliga a precauciones si eso no se desea. A veces, el que pese a nuestro esfuerzo, no despertemos en otro la vivencia mostrada; es prueba de que ella est poco vivenciada por nosotros mismos. Una vivencia plena no slo es comunicable, sino contagiosa. En la existencia cotidiana se diferencia ya a quien expone mecnicamente algo y deja fro, y a quien vive lo que expone. Los fenmenos psquicos se mueven en una escala oscilante de tendencia a la comunicabilidad: mxima en el vivenciar plenamente explicitado y definido, y mnima o nula all donde el fenmeno psquico ya no se vivencia (vivencia = conciencia reflexiva de algo), si no que transcurre casi como un mero acontecer. Tal es el caso de esas imgenes a la deriva que discernimos vagamente cuando, tendidos, nos abandonamos al puro reposo. Hay incluso vivencias que son intersubjetivas por naturaleza, como las perceptivas: sumira en asombro el que algo percibido no lo sea simultneamente por otros. De ah el profundo trastorno en esta zona del vivenciar mostrada por los esquizofrnicos al configurar sus alucinaciones en medio de una pura subjetividad, ajena a la coparticipacin de otros. Son tambin intersubjetivas las vivencias judicativas, pues no slo se comparte objetivamente la verdad, sino que agrada que lo sea a travs de las palabras nuestras. Vemos la caricatura de esto en el paranoico indignado cuando no adherimos, no slo a sus creencias, sino a su manera de formularla, y una grave merma en el esquizofrnico ajeno a toda urgencia de comunicabilidad. Las vivencias de fantaseo ocupan un lugar medio, pero el celo natural para guardarlas indica de alguna manera que tambin tenderan a escaparse. Justo por eso la facilitacin en su comunicabilidad
5 Vivencia es la conciencia que el yo toma de algo y no este algo mismo. Por tanto, vivencia no es un sinnimo de fenmeno psquico. Dentro del fenmeno psquico de fanta seo, por ejemplo, la vivencia de fantaseo es la conciencia que el Yo tiene de la Fantasa a la vista quizs construida por l mismo, pero no es vivencia sino que objeto de una vivencia. Esto diferencia bsicamente una Psicolo ga Fenomenolgica de cualquier psicologa introspeccio nista clsica.

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es un indicio mrbido valioso. Reserva no es un mero no comunicar, es un guardar algo de un modo activo y celoso y nada se guarda con tanto cuidado como el mundo de las fantasas. Constitutivo bsico de las vivencias, deca Husserl, es la intencionalidad, el ser conciencia reflexiva de esto o lo otro. Puestos en el punto de vista de la ciencia psiquitrica y no de la fenomenologa pura6, que era el suyo, cabe, quizs agregar a la intencionalidad, la tendencia a trascender a otros, a la comunicabilidad: una vivencia se constituye as por intencionalidad y trascendencia. An ms, seria esto un nuevo rasgo diferencial entre lo psquico en el nivel vivencial y no del mero acontecer y lo fsico, ya que no sabemos que las cosas estn aspirando a comunicarse entre s, dentro de la autonoma y respeto recproco de su propia individualidad, que es el propio de las vivencias. Para la psiquiatra tienen importancia diagnstica entre otras, las perturbaciones de la comunicabilidad y las de la intencionalidad, siendo las ltimas ms difciles de pesquisar por ausencia de investigaciones acuciosas al respecto. Tal vez la intencionalidad muestra alteracin cuando el enfermo vivencia judicativa y no perceptivamente un objeto de percepcin, como en la percepcin delirante, y cuando vivencia memorativamente (como algo sucedido) y no imaginativamente, a los productos de su fantasa, como en las fabulaciones delirantes o en las alucinaciones de la memoria; en general estn ms conservadas las mltiples variaciones de la comunicabilidad. Las vivencias se expresan ante todo en lenguaje. Para el diagnstico vale de un lado, la variacin en los niveles normales de comunicabilidad de cada esfera de vivencias, por ejemplo: el que no importe que algo percibido no lo sea por los otros (alucinaciones esquizofrnicas), o que se d salida al mundo habitualmente reservado a la fantasa (como en algunos psicpatas, neurticos y manacos); y, del otro, la forma escogida de comunicabilidad: lenguaje sonoro, altisonante, rtmico, vigoroso, metafrico, escueto, pobre, vago, nuevo, adecuado, inadecuado, borroso, impulsivo, fluido, dificultoso, acelerado, lento, a la carrera, huidizo, breve, prolijo, disgregado, ideofugal, neutro, emotivo, afectivo, cuidadoso, amanerado, reservado, con vistas a complacer, a evadirse, a que lo dejen tranquilo. Valiosas son la iniciativa verbal dividida en oportuna e inoportuna, los silencios, sobre todo si abarcan determinados temas, el mutismo, las pararrespuestas, etc. Se comprende, por ejemplo, el alcance diagnstico diverso de esta aseveracin: yo tengo cien buques, casas, millones en los bancos, palacios de oro y cristal, si es hecha con lenguaje borroso, frases entrecortadas, a tirabuzones, sin vigor verbal, ni ritmo en el discurso, o bien si surge vigorosa, rtmica, fluida, sonora, unitaria, como dirigida a un solo pensamiento. En el primer caso, apuntamos hacia la parlisis general, en el segundo hacia la parafrenia, cuadros de pronsticos y tratamientos abiertamente distintos. Una vivencia tiene sus lmites, empieza, se desarrolla y acaba7. Husserl hablaba de un despliegue natural a cada vivencia en un tiempo propio no acomodado a la temporalidad del reloj; as unas lo hacen en un segundo, otras en das o aos; unas terceras persisten indefinidas en estado naciente. Un enfermo que se queja de haber odo una voz y haber sufrido una descarga elctrica, proporciona de inmediato dos vivencias pseudoperceptivas; en cambio otro, que en ademn fanfarrn, inventa una larga aventura en los mares australes, en la cual entran naufragios, caza de focas y ballenas, escalamiento de cerros nevados, est desplegando en todo su mbito una sola vivencia, el vivenciar de un fantaseo. Un ejemplo de la historia de la psiquiatra pone a la mano la importancia de este aspecto. Los psiquiatras franceses del siglo XIX, se preocuparon largamente de la interpretacin delirante, que para la mayora era paralela al juicio delirante espontneo. Hablaban de interpretacin entre otras cosas, cuando, por ejemplo, un enfermo vea el retrato de un criminal en la prensa y supona de inmediato que era un modo disfrazado de ponerlo a l como criminal. Separaban en la afirmacin del paciente
6 Vase en el N 2 - 3, 1959, de la Revista de Filosofa, nuestro artculo: Conciencia Fenomenolgica y Conciencia Psicolgica. 7 Las vivencias se despliegan continua o discontinuamen te; algunas despus de un largo tiempo. Un problema cien tfico puede, por ejemplo, preocupar toda la vida; los su cesivos despliegues son enriquecimiento de una y la misma vivencia; por eso deca Husserl que las vivencias se dan en el modo de la actualidad o de la inactualidad (actuales o potenciales).

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile dos actos psquicos diversos: la percepcin inalterada del retrato, por tanto percepcin normal, y el enjuiciamiento delirante del significado del retrato, donde yaca lo anormal; esta anormalidad del juicio no poda diferenciarse de aquellos otros juicios delirantes espontneos o autctonos, en los cuales el paciente por s y ante s se declaraba rey. En ambos casos la anormalidad apareca en una misma esfera psquica, la del juicio, diversa de la de la percepcin. Fue un progreso haber visto en muchas de las interpretaciones delirantes de una percepcin, que sta no queda al margen como simple punto de partida, sino que hace parte de la significacin inslita, englobndola en una sola y misma vivencia, a la que por eso llam Jaspers, percepcin delirante. Puesta como unidad vivencial con sus diversos momentos integrantes (analizados por K. Schneider), la percepcin delirante poda diferenciarse radicalmente ( Jaspers), u ocurrencia delirante (Schneider) y en la cual no hay momento perceptivo alguno; esta diferencia abra el camino a la evaluacin de su importancia diagnstica. Como se sabe, mientras la percepcin delirante es casi especfica de la esquizofrenia, la ocurrencia delirante se da en esta enfermedad y en algunas psicosis orgnicas, mostrando una especificidad ms baja. Por el mismo camino iba a producirse la singular diferencia entre lo delirante primario y lo deliroide, segn entren o no a hacer unidad8 con la vivencia en despliegue, momentos afectivos o racionales comprensivos. Si stos no integran unitariamente la vivencia y slo son concomitantes, an cuando hubiese concordancia entre afectividad y contenido delirante, la vivencia es siempre delirante primaria. Los psiquiatras conocen las dificultades prcticas, a veces insolubles, puestas por la delimitacin de tales unidades. A la descripcin de los trastornos de la comunicabilidad intersubjetiva, y ya discernida la unidad, agrega el clnico la ubicacin de la esfera de intencionalidad a la cual pertenece o debiera pertenecer la vivencia, si es que aparece dislocada. Esferas de intencionalidad diversas son la perceptiva, la memorativa, la imaginativa, la judicativa, la volitiva, la prxica, etc., diversas en cuanto aluden a modos peculiares de tener conciencia de algo. Intencionalidad es el modo en que la conciencia se hace presente su objeto; puede hacerlo perceptiva, imaginativa, judicativamente, etc. En los enfermos mentales la intencionalidad dislocada hace aparecer fina vivencia en una esfera que no le corresponde; as algo a primeras luces perceptivo, analizado con calma suele ser mera fantasa a la que se atribuye, o memorativamente o delirantemente, existencia en la realidad: es el caso de las alucinaciones de la memoria y de las fabulaciones delirantes. El psiquiatra hace obra semiolgica cuando restituye mentalmente la intencionalidad a su nivel verdadero y ubica el sntoma en acuerdo a la intencionalidad restituida y no a la dislocada. En este plano los avances prcticos han sido estimables. Veamos tres ejemplos corrientes: un enfermo huele el olor a t que sale a media tarde del jardn de una casa y supone de inmediato ser vctima de una celada; es una percepcin delirante con esfera de intencionalidad judicativa. Otro encuentra en su cuarto un olor indescriptible; ayer le sucedi lo mismo; lo supone, puesto por sus enemigos; hay una vivencia alucinatoria olfativa y otra judicativa explicativa. Un tercero advierte desde hace meses emanaciones nauseabundas de su cuerpo, la gente en la calle se le acerca, lo insulta; cuantas veces ha subido a un vehculo colectivo los pasajeros y el chofer bajan protestando; si entra a una tienda los clientes huyen de inmediato y los empleados le gritan: sale!; un da va al mar a baarse y los nicos dos seores cercanos le amenazan e insultan en su cara, echndole a empujones para que su hediondez que segn le dicen ellos, ya ha invadido toda la playa, no obligue a tomar medidas policiales. Cuando el mdico le asegura no exhalar olor alguno, contesta: entonces no andara huyendo de m todo el mundo, me lo gritan muy claro a mi lado, no van a mentir todos.
8 Insistimos que una y la misma vivencia puede estar presente (actual) o en reserva. (inactual); es normal que una vivencia se haga actual o inactual en cualquier momento, sin merma alguna de su unidad. En las neurosis se perturba este juego y ciertas vivencias pierden la posibilidad de hacerse inactuales (obsesiones).

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Pese a la preponderancia perceptiva del relato, tanto el supuesto mal olor, cmo la conducta de la gente forman apretada unidad vivencial en largo e inacabado despliegue, no pudindose considerar separados (vivencias distintas), el mal olor y los empellones e insultos. El conjunto, dado el derroche de accin, tiene el aire de una fbula, de lo imaginado, slo que no con el acento puesto en el deseo de entretener o engaar a otro como en la pseudologa, sino en la conviccin para quien la cuenta de que todo es verdica realidad. La intencionalidad se ha dislocado desde el nivel de la fantasa al nivel de la actuacin. Tenemos as una fantasa delirante, cuyos caracteres son justamente dar por realizadas fantasas que se desenvuelven en un tiempo indefinido (y no definido y breve como las fantasas constitutivas de las alucinaciones de la memoria); en las cuales uno es autor, coautor o vctima activa de una trama escenificada, con los caracteres de armona, clculo preciso en los movimientos recprocos de las diversas personas, absorcin total en la accin, propio de las tramas imaginarias. Como se sabe, en la fantasa delirante la calidad del relato reside en lo actuado (yo estaba en la creacin del mundo y con Cristo form nubes y vientos y me paseaba con mi Seor por la lluvia... dice una parafrnica), a diferencia del juicio delirante propiamente tal, como el de los paranoicos, cuyo acento yace en la planificacin, verificacin y mostracin de pruebas, respecto a las asechanzas de que es vctima o a los descubrimientos que se est a. punto de hacer. De la dislocacin de la intencionalidad y de las alteraciones de la comunicabilidad surge en gran parte el concepto de incomprensibilidad. Como todo concepto cientfico, no alude de un modo vago y difuso al sentido trivial de la palabra, como cuando alguien llama incomprensibles a las alucinaciones, los actos obsesivos, las estereotipias, sino que se refiere de un modo principal a fenmenos delirantes; desde Jaspers el concepto marca la diferencia entre vivencias delirantes primarias, incomprensibles, e ideas deliroides, comprensibles. Las vivencias delirantes primarias son propias de los procesos psquicos: esquizofrenia y parafrenia; en cambio las ideas deliroides aparecen en los desarrollos o reacciones paranoicas a vivencias. Desarrollos clsicos como se sabe son la paranoia de Kraepelin y el delirio pleitista. Lo comprensible es lo claro a la razn o lo que surge naturalmente de estados emotivos o afectivos. Aparece natural el llanto de una madre ante la muerte de su hijo o el ver policas por todos lados si se ha cometido un delito. Esta comprensibilidad emptica es la comprensibilidad por excelencia. Por eso en cierto modo comprendemos que una persona orgullosa y desconfiada en demasa, exagerando estos rasgos afectivos, acabe en una paranoia con francas ideas deliroides de grandeza o persecucin. En cambio es incomprensible emptica y racionalmente una percepcin delirante o una ocurrencia delirante primaria. Por tarada, extravagante y rara que fuese la personalidad anterior del enfermo, nada har que comprendamos el hecho de que al mirarse en el espejo y encontrar extraa su fisonoma concluya de un modo rpido e inequvoco que le han cambiado su cuerpo por el de un seor X (percepcin delirante del propio cuerpo). La vivencia de nuestro cuerpo como un todo que hace unidad con nosotros, es algo tan primario que ninguna razn pueden ir ms lejos y substituirla. Cuando la incomprensibilidad de un fenmeno psquico lo es tambin para el propio enfermo como el obsesivo que encuentra absurda su compulsin a lavarse las manos cientos de veces l se vuelve a hacer comprensible para nosotros los observadores, pues es comprensible que tales fenmenos sean incomprensibles. Lo incomprensible en las vivencias delirantes primarias es al revs, que aparezcan como comprensibles o a lo menos como naturales para el enfermo. Una esquizofrnica se extraa de nuestro asombro cuando nos habla de sus diez mil partos por minuto, y una parafrnica, cuando cuenta que enterrada varias veces en un nicho del cementerio, ha estado en el atad durante meses hasta que otra enferma del patio tendida encima le ha injertado aliento gracias a lo cual vive y conversa con nosotros (fantasa delirante). En la vivencia delirante primaria se disloca la intencionalidad y se altera la comunicabilidad. El enfermo da intencionalidad judicativa o de suceso actuado a meras fantasas o a vivencias que en el Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile normal tienen intencionalidad supersticiosa (como es el creer que la esposa es infiel porque se le ha cruzado un perro por la calle), o puramente perceptiva. En seguida, o no hay inters en comunicarla o se la reserva o se comunica en frases carentes de precisin y claridad conceptual, y sin embargo dando la impresin de que el enfermo estimase comprensible de inmediata para nosotros, cuanto nos est contando. La alteracin de la comunicabilidad vivencial, imperceptible para el paciente, hace tambin incomprensibles en el esquizofrnico el lenguaje disgregado, los neologismos, el negativismo, el mutismo, las estereotipias, etc., todo lo cual florece como si fuese la cosa ms natural del mundo. Si el propio enfermo se asombrase algo, como en las primeras etapas de la enfermedad, nos parecera ya ms comprensible9. No cabe confundir esta incomprensibilidad, que apunta de modo preciso y operante a determinadas alteraciones de los constitutivos vivenciales (intencionalidad, comunicabilidad, modo natural, perplejo o de curiosidad de vivenciar las propias vivencias), con el problema filosfico y cientfico mucho ms general, en torno al residuo de incomprensibilidad dejado por todas las cosas y a lo cual se alude en frases como stas: No comprendemos cmo es posible una alucinacin; o no comprendemos en virtud de qu, personas vctimas de parecidos azares biogrficos sufren unas, sntomas esquizofrnicos, otras sntomas histricos, y otras equivalentes somticos de angustia. Tal tipo de incomprensibilidad apunta a otro campo de investigacin y seala caminos, pero no corresponde al concepto en juego, cuando se habla de incomprensibilidad esquizofrnica, con su ncleo en la vivencia delirante primaria y gracias a lo cual se acua en seguida el importante concepto psiquitrico de proceso, diferente del de desarrollo, fase, brote, episodio y reaccin, concepto que a su vez abrir a las nociones bsicas de psicosis endgenas y exgenas, con toda su serie de implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas. Proceso, en el sentido de proceso en lo psquico -diverso a proceso psictico orgnico a la manera de las demencias seniles, luticas, arterioesclerticas-, es un postulado fenomenolgico alusivo al hecho inslito de que en un alma surja un nuevo modo de vivenciar con intencionalidades dislocadas y perturbaciones de la comunicabilidad, y todo con soltura, naturalidad, vigor, ritmo, hondura, calidad y a veces inusitada belleza. Es como si la fuente originaria misma de las vivencias, el yo primordial, se hubiese alienado, y extrajese con frenes desde un fondo oculto, modos de vivenciar ingnitamente nuevos. A esto alude Jaspers cuando pone en la base de las vivencias delirantes primarias la transformacin de la personalidad10. Tal fuerza primaria como la de esta parafrnica que cuenta: Asist con las tres personas de Dios a la creacin de las nubes y el viento, y tiramos un puado de nieve y se abri el abismo, y pasebamos por el abismo con la discorola y veamos la tarde del mundo en la aurora de la maana..., es lo que diferencia fenomenolgicamente el proceso psquico psictico, del proceso psictico orgnico, a su vez todo debilidad, flaccidez, pobreza, descascaramiento, puerilismo. Eso no significa de ninguna manera y quizs nadie lo ha pensado, que el proceso en el sentido de la esquizofrenia o la parafrenia no tenga tambin base orgnica. Lo ltimo es lo ms seguro, pues si bien el vivenciar en los procesos es firme y vigoroso, el objeto de las vivencias11, el tema mismo, es casi siempre montono y aburrido. La nocin de proceso lleva como de la mano al concepto schneideriano de Grund, fondo psquico, inspirado quizs en Schelling o Jacobo Boehme12 pero que aqu, como el ter de la fsica clsica a la
9 Sin embargo, la perplejidad del enfermo en esta etapa es ms ante lo enigmtico que sucede, que ante lo que le sucede; vive el cambio como una especie de maraa de la que no logra desenredarse. 10 Jaspers habla de transformacin heterognea y definitiva; lo ltimo no es aceptable en principio en el momento actual. 11 Toda vivencia es la conciencia que el yo toma de un objeto, pero no es este objeto; se puede tomar conciencia de un objeto concreto en la percepcin, de un objeto imaginado en la conciencia imaginativa, de un juicio en la conciencia judicativa. Justamente, en las psicosis endgenas llama la atencin el entusiasmo con que se toma conciencia y se reflexiona sobre objetos, muchas veces insignificantes. 12 Segn el autorizado comentario de Alejandro Koyr, el trmino Grund en Boehme, igual que en Schelling, designa a la vez la razn de algo y su causa, su fundamento real. Boehme podr, pues, decir que el Ungrund encuentra su Grund en la divinidad luminosa, porqu es sta la que le proporciona su razn de ser: el Grund del germen del ser es el ser.

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antimateria de la fsica nueva, no es ms que un concepto cientfico lmite, indicador de que en alguna parte, a espaldas de nuestros ojos, debe ocurrir el engendramiento de vivencias tan curiosamente nuevas. Se objeta a la idea de proceso en tanto ruptura con la personalidad previa (en cierto modo lo dice Kretschmer), que la personalidad de muchos esquizofrnicos era ya un nudo de sorpresas y extravagancias. Pero el esquizoide juzga sus extravagancias como tales en lo cual coincide con la apreciacin que de ellas hace el individuo normal, slo que no puede o no se interesa por evitarlas; en cambio, al esquizofrnico neto, le parecen naturales. Y si esto pudiera discutirse, no cabe lo mismo frente al vivenciar delirante primario cuya distancia al vivenciar esquizoide es insalvable. Quizs si entre el esquizoide y el esquizofrnico haya, en el sentido gentico y causal, la misma diferencia que entre la semilla y el rbol y slo se trate de una metamorfosis, pero eso no toca en nada la diversidad fenomenolgica puesta por lo incomprensible, en el sentido antes aludido. Del concepto fenomenolgico de proceso se pasa al de psicosis endgena, indicatorio de la existencia de una disposicin especial (gentica o adquirida), capaz de permitir un vivenciar tan singularsimo y, sin embargo, tan natural, a diferencia del vivenciar del psictico y orgnico, en todo momento desmantelado y hueco. Este brotar natural, propio del proceso, de la fase (psicosis manaco-depresiva) y del desarrollo (paranoia), es lo que los constituye en especies dentro del campo genrico de la endogeneidad. El concepto de psicosis endgena es uno de esos conceptos ordenadores de los cuales no prescinde la ciencia en un cierto momento y que en este caso alude, como acaba de decirse, a la diferencia bsica entre lo psquico anormal que brota con naturalidad plena y lo que deja la inconfundible impresin de lo venido a menos (psicosis endgenas), pero de ningn modo disfraza un supuesto dualismo metafsico alma-cuerpo, ni se refiere a participaciones leves o masivas del sistema nervioso. El descubrimiento de lesiones o disfunciones que provoquen categricamente la esquizofrenia o la psicosis manaco-depresiva, no destruir el concepto de endogeneidad, porque un concepto causal-explicativo cualquiera no anula conceptos fenomenolgicos que slo aspiran o a describir directamente o a ordenar lo descrito. Al respecto cabe afirmar que la psiquiatra fenomenolgica no slo no sustituye a las investigaciones causales o comprensivas, sino que, al contrario, las urge a buscar las causas o las motivaciones de las sucesivas unidades que ella elabora; les pide s cordura, a fin de no precipitarse antes de tiempo en costosas investigaciones experimentales sobre fenmenos an no bien discernidos o apenas barruntados.

Y en otra parte: Ungrund trmino que designa la ausencia total de determinacin, de causa, de. fundamento, de razn (Grund), y que se estara tentado a traducir por abismo, si Boehme no emplease, al mismo tiempo y en un sentido diferente, el trmino Abgrund, abismo sin fondo. El Abgrund, lejos de designar la ausencia pura y simple de todo fundamento y toda determinacin en lo Absoluto, no hace ms que indicar, tanto la falta de fundamento de la existencia como la ausencia de centro de realizacin en los seres que han perdido su propio Grund. El Abgrund, el abismo, designa as en el ser su propia nada, en la cual l est siempre presto a zozobrar, que busca englutirlo y en la cual l tiende a abismarse. Alejandro Koyr: La Philosophie de Jacob Boehme. Librairie philosophique. Vrn. Paris, 1929; pgs. 280 y 281.

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Ignacio Matte Blanco (1908 1995)

aci en Santiago el 3 de octubre de 1908. Estudi medicina en la Universidad Catlica de Chile, obteniendo su ttulo de mdico en 1931. Ingres al Laboratorio de Fisiologa de la Universidad Catlica, desde donde fue enviado a Inglaterra en 1933 a perfeccionarse. All modific sus intereses profesionales por el psicoanlisis, ingresando al Maudsley Hospital de Londres y al Instituto de la Sociedad Britnica de Psicoanlisis hasta 1940. Ayuda a entender este cambio conocer que, antes de abandonar Chile, haba sido psicoanalizado por el primer analista chileno, Dr. Fernando Allende Navarro ( 1890 1981), actividad que luego continu en su etapa inglesa asistiendo a clases y seminarios de Ernest Jones, Melanie Klein, John Rickman, Melita Schmiedeberg y Anna Freud. En 1940 se traslad a los Estados Unidos, desempendose en el Departamento de Psiquiatra del Johns Hopkins Hospital, en Baltimore. Regres a Chile en 1944, dedicndose a la investigacin y la docencia en la Ctedra de Psiquiatra de la Universidad de Chile del Prof. Dr. Arturo Vivado Orsini, entonces instalada en Clnica Universitaria de Psiquiatra del Manicomio Nacional, adems formar privadamente un Centro de Estudios Psicoanalticos que en 1949 se transforma en la Asociacin Psicoanaltica Chilena. En 1948, luego de fallecer el Dr. Vivado, fue elegido Profesor Titular de Psiquiatra de la misma Universidad, continuando su desempeo en el Manicomio Nacional, luego Hospital Psiquitrico, hasta 1959, cuando

la Clnica Universitaria de Psiquiatra es traspasada institucionalmente al Hospital Clnico Dr. Jos Joaqun Aguirre de la Universidad de Chile. En 1966 migra a Italia, ingresando a la Universit Cattolica del Sacro Cuore, en Roma. Entre sus varias publicaciones es interesante recordar Lo psquico y la naturaleza humana, Santiago, Chile, Editorial Universitaria, 1954; Estudios de psicologa dinmica, Santiago, Chile, Editorial Universitaria, 1955; The unconscious and infinite sets, an essay in Bi-logic, Londres, Dukworth, 1975; Thinking, feeling and being: Clinical Reflection on the Fundamental Antinomy of Human Beings in the World, Londres, Routledge, 1988. Falleci en Roma el 11 de enero de 1995.

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Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa

Referencias

1. Cubillos L Mdicos destacados en dos siglos de historia de Chile 1810 2010: neurologa y psiquiatra (en preparacin). 2. Medina E Antecedentes para la Historia del Manicomio Nacional y de la Clnica Universitaria de Psiquiatra Psiquiatra y Salud Mental 2001; XVIII No1: 41-50. Chile. 3. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193.

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The Unconscious as Infinite Sets: An Essay in Bi-logic*


Ignacio Matte Blanco

n el curso de su desarrollo, el psicoanlisis ha sobrepasado de manera considerable su propia teora, encontrndose a s mismo en una situacin comparable a la de un adolescente a quien sus ropas han quedado estrechas y se siente restringido, impedido e incmodo en sus movimientos. El hallazgo de hechos nuevos significativos -y no quiero decir por esto slo las elaboraciones de los descubrimientos ya bien establecidos- se ha transformado en una creciente dificultad para dar cuenta de la falta de un marco de referencia apropiado en el cual los nuevos hechos pueden ser vistos y confrontados. El resultado es que mucha de la inabarcable riqueza ofrecida diariamente por la realidad clnica simplemente no es vista porque no calza con las teoras en uso. Si esta situacin contina indefinidamente el psicoanlisis como ciencia y como tcnica de ayuda a los pacientes corre el riesgo de caer en una bsqueda circular y estril de una siempre elusiva realidad psquica; se transforma en un animal tratando de alcanzar su propia cola. Como resultado de esto la imagen de un analista dogmtico y satisfecho de s mismo que est cerrado y teme a los nuevos desarrollos ha llegado a ser crecientemente frecuente, lo que recuerda las ftiles sutilezas de algunos telogos medievales o de algunos intrpretes del Talmud. Pero tambin recuerda, y esto es preocupante, la evolucin de algunas especies animales las que en el curso del tiempo exageraron el desarrollo de ciertas caractersticas en detrimento de su sobrevivencia; por ejemplo, este fue el caso de algunos jabales salvajes cuyos colmillos llegaron a estar tan torcidos que finalmente les imposibilitaba el comer. No hay duda que la teora psicoanaltica necesita una reformulacin y nosotros en el presente estamos siendo testigos de varios intentos de hacerlo. Parece necesario primero intentar comprender dnde la teora psicoanaltica es insuficiente. Con el propsito de hacer esto satisfactoriamente uno debe tener algunas ideas claras acerca de una cuestin fundamental: la relacin entre teora por un lado y los hechos y hallazgos factuales por el otro. Yo creo que es exacto decir que en el momento presente una gran proporcin de los analistas tiende a evitar el teorizar con el propsito de concentrarse. As uno frecuentemente *Este libro fue publicado por el autor lo escucha en los hechos clnicos. Tal actitud parece ingenua y quienes la en 1975, en Compton Printing Ltd, adoptan parecen estar inadvertidos de que ellos de hecho estn viviendo de Aylesbury, London. En la obra original un prstamo. Ellos no parecen darse cuenta que los hechos que descubren el lector interesado podr encontrar la
1 Extracto de la primera parte de la Introduccin a este libro. abundante bibliografa utilizada . Traduccin desde el ingls al castellano realizada por Csar Ojeda.

mbito, delineamiento y sentido de este libro1 Las dificultades actuales de la teora psicoanaltica

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son precisamente y nada ms que aqullos que las teoras que suscriben los hacen capaces y les permiten encontrar. Los ejemplos a favor de esta afirmacin podran ser multiplicados a voluntad y yo slo mencionar uno o dos. Cuando el as llamado complejo de castracin fue encontrado, gran parte del material clnico fue interpretado en esos trminos y nada fue visto, digamos, como introyeccin o envidia del pecho. No estara garantizado asumir que los pacientes vistos en ese perodo no mostraban ningn signo correspondiente a estos ltimos conceptos: slo que tales signos no eran notados, por la simple razn que correspondan a conceptos que todava no estaban disponibles. Del mismo modo, el tipo de interpretacin que nosotros hacemos actualmente puede ser un reflejo preciso del material clnico a la mano pero no necesariamente un reflejo completo de l. No sabemos la cantidad de cosas que pasan inadvertidas por nosotros en los datos ofrecidos por nuestros pacientes, simplemente porque nosotros no tenemos los marcos de referencia que nos permitiran ver tales cosas. Cuando por ejemplo escuchamos hacer interpretaciones en relacin con el objeto interno o con el rol de contencin jugado por el analista o con la envidia del pecho, tambin representada por el analista, frecuentemente, uno tiene la impresin de que tales interpretaciones son correctas y que se ajustan a la evidencia clnica. Al mismo tiempo, cuando observamos tal admirable actividad teraputica, a veces no se puede evitar sentir que el terapeuta est convencido de que sus interpretaciones cubren la totalidad de lo que est ocurriendo al paciente y que l est implcitamente traspasando su propia certeza de que no hay nada ms a ser conocido acerca de eso. Es en casos de este tipo, en los cuales uno puede ver el ntimo lazo existente entre el marco de referencia empleado y el hallazgo de hechos. Interpretaciones del tipo recin mencionado estn basadas, como fcilmente puede verse, en una analoga tridimensional. Si en vez de esa analoga usamos una con cinco o seis dimensiones, la totalidad del material presentado por el paciente podra ser visto con una luz muy diferente. Variadas interrelaciones hasta el momento invisibles podran llegar a ser evidentes y uno podra tener una nueva comprensin del paciente. El objeto interno por s mismo podra entonces transformarse en algo correspondiente ms ntimamente a la realidad psquica a travs de lo cual podra ser posible darse cuenta que algo que, en una dimensin es experienciado como un objeto separado, puede llegar a ser, en otra dimensin, un constituyente del todo. Uno podra en este caso tener mejores posibilidades de aproximarse a una adecuada formulacin de la pregunta que ha llegado a ser urgente en los tiempos recientes: Cules son los respectivos roles de la unidad entre el individuo y sus objetos internos? Por un lado no podemos evitar el sentimiento de que cada individuo es uno y que es algo que confronta a otros individuos; y por el otro, no podemos rechazar la evidencia a favor del objeto interno. Debe ser reconocido que el psicoanlisis actual no tiene una respuesta satisfactoria a esta pregunta. Volviendo al objeto interno y su continente, podemos ahora considerar un camino alternativo para la comprensin de los datos dados por nuestros pacientes. La nocin de un espacio multidimensional no es estudiada exhaustivamente en este libro y slo se realiza una aproximacin inicial. En cambio, la relacin entre el espacio-tiempo y la espacialidad-temporalidad es el objeto de un estudio ms detallado. Si el material ofrecido por nuestros pacientes es estudiado sistemticamente en esta luz muchos de los hechos todava desconocidos llegan a ser aparentes y nosotros estamos entonces en condiciones de entenderlos y ayudarlos mejor. Podemos, por ejemplo, encontrar que el mismo material muestra signos en varios niveles simultneos. En un nivel ms superficial nosotros podemos encontrar una relacin entre personas separadas, mientras en un nivel intermediario o intermedio, en cambio, las personas son vividas como objetos que pueden estar dentro de uno o dentro de los cuales uno puede estar. Este es el nivel de la envidia de la identificacin proyectiva y sus contenedores. En un nivel an ms profundo la distincin entre personas o entre objetos empieza a perder sentido en la misma proporcin en que las nociones espacio temporales empiezan a esfumarse. Correspondientemente, el concepto de agresin, despus de haber pasado a travs de niveles de magnitud infinita, empiezan a retroceder hacia el fondo. La unidad fundamental de objeto y sujeto es sentida en s misma de una manera progresiva, Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile hasta que en un momento, cuando hablamos de identificacin proyectiva, deja de tener todo sentido; estamos en el nivel de la matriz bsica de la proyeccin y de la introyeccin. La nocin de envidia ya no es pertinente en este nivel. Lo dicho es slo un resumen y una descripcin esquemtica de una forma alternativa de mirar determinado material que ha sido primero interpretado en trminos de la visin analtica actual. Sera posible dar muchos ms ejemplos clnicos, los cuales mostraran en detalle cmo, partiendo de las asociaciones del paciente, uno puede alcanzar diferentes tipos y diferentes grados de comprensin y de ah en delante de ayuda teraputica de acuerdo al tipo de aproximacin. El tipo de aproximacin, a su vez, depende del marco de referencia usado en el estudio de la realidad o, como se dice habitualmente, depende de la teora a la luz de la cual la realidad es vista. Por esta razn es imperativo alcanzar un claro nivel en el asunto de la relacin entre hechos y teora.

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Hechos clnicos, marco de referencia y teora

En este punto nosotros podemos preguntar: qu es realmente un hecho, ya sea clnico o de otro tipo? La posicin que asume que los hechos son cosas por s mismas, independientes de la manera en que ellas son observadas, es frecuentemente encontrado entre los clnicos y es el origen de mucha teorizacin superficial de la cual las personas no estn conscientes. Permtannos considerar un hecho muy simple: el tiempo en el cual un aeroplano llega a un determinado aeropuerto. Puede ser por ejemplo a las 6:30 y esto parece ser muy preciso. Pero, si el pas al cual el avin llega ha adoptado el tiempo de verano, sern las 7:30. Entonces, ser entonces igualmente verdadero decir que el avin llega a las 6:30 o a las 7:30. Ahora, si el pas desde el cual el avin ha partido es muy lejano, el tiempo de llegada expresado en horas puede variar desde las 6:30 a las 19:30, de acuerdo al tiempo que ese pas ha elegido para expresar la llegada en cuestin. Tambin podemos adoptar otra convencin y correlacionar el tiempo de llegada con la salida del sol en el lugar al que el avin llega. En este caso, el avin llegar antes de la salida del sol, en la salida del sol o despus de la salida del sol, de acuerdo al momento del ao. Si en cambio preferimos cambiar el lugar en relacin al cual medimos la salida del sol de la llegada, debemos entonces arreglar las cosas de tal manera que cada da del ao el avin llegar exactamente a la salida del sol, slo que la salida del sol ser diferente los otros das del ao. Si en vez de adoptar un da de 24 horas adoptamos una convencin diferente, nosotros podramos fcilmente arreglar las cosas de tal manera que el avin llegue en un da determinado o en el siguiente de acuerdo a la convencin preferida. Si consideramos ahora la palabra aeroplano, rpidamente nos damos cuenta que significa un complejo sistema de relaciones entre alas, fuselaje, mtodos de propulsin, etctera. Un pjaro tiene alas pero no es un avin. Los automviles tienen motores como los aviones, pero ellos no son aviones. Alas, fuselaje, motores, etctera, son ellos mismos, en un aeroplano, un conjunto de relaciones. La posicin recin sealada es generalmente adoptada por los filsofos de las ciencias y frecuentemente ignorada por los investigadores, quienes a veces parecen no estar conscientes que ellos nunca estn describiendo hechos en s mismos, porque tales hechos no existen. Quizs podra ser til dar dos citas que clarifican el sentido del concepto que subyace a la palabra teora. Von Mises (citado por Szasz, 1959) escribe: desde el tiempo de Ernst Mach los cientficos naturales han sabido que la explicacin o la teora de un grupo de fenmenos es slo una descripcin de los hechos a un nivel ms alto. Por otro lado, Braith Waite (1953, pp. 367-8) dice: La naturaleza no nos provee separadamente de hechos y leyes. Nuestras afirmaciones acerca de las leyes son una manera de describir los hechos observados y de predecir hechos hasta el presente inobservados. La forma de las afirmaciones de las hiptesis cientficas y su uso para expresar una proposicin general, es un recurso humano; lo que se debe a la naturaleza son los hechos observables los cuales refutan o fallan en refutar las hiptesis

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cientficas () la funcin de las matemticas en la ciencia ha mostrado ser no solamente la de admitir hiptesis de una forma pre-ordenada, sino la de proveer de una variedad de mtodos para acomodar hiptesis en un sistema: el conocimiento de nuevas ramas de las matemticas abre nuevas posibilidades para la construccin de tales sistemas. Como puede verse, este autor habla de hiptesis, sistema y ley. En el Psicoanlisis es comn hablar de teora. Personalmente yo prefiero emplear el trmino marco de referencia en vez de teora porque esta ltima est histricamente cargada con una coleccin de significados que es mejor evitar. Me estoy refiriendo al hecho de que la palabra teora frecuentemente evoca el concepto de suposicin, el cual puede estar ms o menos garantizado, ser preciso, o consistir en elaboraciones que pueden estar ms bien distantes de nuestras observaciones iniciales y las cuales pueden o no resultar verdaderas. En contraste, la expresin marco de referencia tiene un significado ms restringido: el de un sistema de relaciones en el cual nuestra observacin de la realidad directamente calza. En otras palabras es ms inmediato y pretende estar ms directamente en contacto con la realidad bajo estudio: es decir, estar ms directamente al servicio de esta realidad y dispuesto a ser cambiado tan pronto como nuevas observaciones nos hagan conscientes que el marco de referencia no es capaz de describirlos satisfactoriamente. Sin embargo, tal distincin entre teora y marco de referencia es en ltimo trmino un asunto de convencin y nosotros podemos acordar emplear ambos trminos como sinnimos. Lo que parece ser importante tener en mente es que los propsitos de nuestra investigacin cientfica al crear marcos de referencia que sean, por as decirlo, directamente sugeridos por nuestro contacto intelectual con la realidad, deben ser modificados en la medida en que nuevos contactos sugieren cambios en el marco que se est usando. Las teoras psicoanalticas y los conceptos bsicos han llegado a ser manifiestamente insuficientes El psicoanlisis ha sido desarrollado dentro del marco de tres conceptos ntimamente conectados: instinto, energa y espacio. El primero se refiere a la naturaleza biolgica del hombre, mientras que los dos ltimos establecen algn contacto entre los conceptos de mente y materia. Dado que ambos son tambin fundamentales en el estudio de la naturaleza inanimada, como el mismo Freud ha remarcado, esta plataforma intelectual provisoria puede ser modificada, corregida y determinada ms precisamente en la medida en que nuevas experiencias son acumuladas y filtradas. Pareciera que este es precisamente el caso de los tres conceptos. El concepto de instinto ha sido objeto de estudios intensivos entre los bilogos, los etologistas y los psiclogos, y aunque sus hechos esenciales no parecen haber cambiado desde los tiempos de William James, una enorme cantidad de informacin ha sido recolectada en el curso del tiempo, la cual es de gran relevancia para el psicoanlisis como una concepcin y como una tcnica. Mucho trabajo debe ser realizado con el fin de introducir esta informacin relevante dentro del pensamiento psicoanaltico y esta tarea ya ha sido comenzada por varios investigadores, dentro de los cuales est principalmente Bowlby. El concepto de energa es la base de los puntos de vista dinmicos y econmicos en el psicoanlisis tal como son generalmente aceptados. El concepto de espacio es el fondo para los puntos de vista topogrficos y estructurales y para la nocin de objeto. Como esta afirmacin puede ser cuestionada merece algn comentario. Freud prefiri emplear el trmino topogrfico pero, explcitamente, trat la expresin estructural como sinnimo. Lo topogrfico claramente se refiere al espacio del mismo modo en que lo hacen expresiones como psicologa profunda, inconsciente profundo, superficie del aparato mental, barrera, manteniendo fuera de la conciencia, retorno de lo reprimido, proyeccin, introyeccin, objeto interno, internalizacin, externalizacin, objeto externo, contenedor, explosin, estallar en lgrimas, reparacin, desviacin de la energa (sublimacin), desplazamiento, volvindose contra el self , y varios otros. Algunos en cambio, cuestionan la precisin de la visin de que la as llamada concepcin estructural, es una concepcin topogrfica. Sin embargo, el hecho es que ella emChile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile plea la misma metfora espacial del mismo modo que todas las expresiones recin mencionadas. Esto puede ser fcilmente visto y esta es una comparacin topogrfica. Freud tambin hizo un diagrama en el cual al menos algunas de las relaciones entre las tres instancias psquicas son estudiadas en trminos de una comparacin con el espacio. Del mismo modo, el problema es que todas estas comparaciones espaciales ampliamente empleadas en psicoanlisis son apropiadas para describir fenmenos fsicos y son insuficientes para describir fenmenos mentales. De hecho, todas esas comparaciones estn basadas en una analoga tridimensional y es extremadamente improbable que los fenmenos psquicos puedan ser descritos en trminos de slo tres dimensiones. An ms, la literatura psicoanaltica es extraamente silenciosa acerca de las premisas fundamentales del psicoanlisis. Freud no aludi ni hizo sugerencias sobre este punto, aunque es obvio que l pens acerca de esto hasta el final de su vida. En su ltima frase publicada acerca del psicoanlisis se lee lo siguiente (Freud, 1941, p. 300): el espacio puede ser la proyeccin de la extensin del aparato psquico, ninguna otra derivacin es probable, a pesar de las determinantes a priori de Kant acerca de nuestro aparato psquico. La psique es extendida pero no sabe nada acerca de eso. S que no hay evidencia que muestre que l alguna vez pens en aplicar conceptos espaciales a la mente que no fueran tomados de aquellos empleados en el estudio del espacio material o el espacio tridimensional. Y la abundante literatura reciente acerca de las relaciones de objeto, objetos internos, etctera, es en mi conocimiento, completamente inconsciente en sus puntos esenciales de la magnitud del problema y sus importantes consecuencias en el campo del trabajo clnico. Existe una gran necesidad de clarificacin en este importante tema. Consideraciones exactamente paralelas pueden ser aplicadas al uso de la nocin de energa. Ha permanecido de una manera extraordinariamente vaga y nada esencial ha sido agregado a las intuiciones Freudianas iniciales. Como en el caso del espacio, la nocin de energa parece ser de gran importancia en la comprensin de la mente, pero el uso hecho de ella por aquellos que investigan en la concepcin estructural es tan insatisfactorio, que no es sorprendente que muchas personas se mantengan completamente lejos de ella. Trminos tales como des-sexualizacin, des-agresivizacin, energas mentales, las fuentes autnomas de energa del ego , reservorios de energa y otros semejantes son extremadamente vagos. Si no se hacen intentos serios por profundizar nuestra comprensin de los conceptos bsicos de energa psquica como, por ejemplo, la cuestin de la posibilidad o imposibilidad de medirla y su relacin (similitudes, diferencias o identidad) con otras formas de energa, entonces ningn proceso real puede ser llevado a cabo. De tal modo que, finalmente, encontramos que los tres conceptos bsicos del psicoanlisis se ven requeridos de revisin, puesto que ellos son insatisfactorios en su forma presente. Sin embargo, el problema es que mucho esfuerzo es desplegado en la aplicacin de estos conceptos y en la descripcin de la realidad clnica con su ayuda, y no se le dedica suficiente tiempo al estudio de los conceptos en s mismos. Pareciera como si muchos implcitamente creyeran que este es el camino para ser clnico. Entre tanto, puede decirse con justicia que el psicoanlisis ha negligido de una manera considerable su propsito inicial de explorar la psicologa del inconsciente y de ese misterioso mundo donde todo es tan diferente de lo que nosotros vemos en la vida consciente. Por eso es tan evidente que, tanto las aproximaciones estructurales como las de objeto interno, describen la mente en tales trminos que las caractersticas del sistema inconsciente tambin se hacen innecesarias o se transforman en triviales. En el curso de su desarrollo el psicoanlisis ha llegado a ser menos psicoanaltico en el sentido de que, aunque contina lidiando con los as llamados contenidos inconscientes, tiende a tratarlos como si ellos fueran gobernados por las mismas leyes que son vistas en la conciencia y aplicadas en el estudio de todas las otras ciencias. El psicoanlisis ha perdido sus caractersticas ms distintivas. Si esto fuera el resultado de observaciones que nos conducen a corregir las formulaciones iniciales, entonces seran signo de progreso. Pero el hecho es que esto es el resultado de negligir el tema esencial del psicoanlisis, porque probablemente es extremadamente difcil. Si nosotros tuviramos que describir este

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proceso de acuerdo a la tecnologa del psicoanlisis temprano, yo dira que el descubrimiento del inconsciente ha sido reprimido en el pensamiento psicoanaltico y, subsecuentemente, reemplazado por racionalizaciones construidas elegantemente, las cuales pueden ser descritas en trminos de espacio y energa material pero las cuales ocultan la realidad subyacente del inconsciente como la verdadera realidad psquica. Expresndolo paradjicamente, el psicoanlisis ha deambulado lejos de s mismo. En el mismo sentido, Freud escribi: Desde la vergenza que todava cae sobre nosotros, acostumbrados como estamos a la atmsfera de un mundo subterrneo, nos movemos en los estratos ms superficiales del aparato mental (Freud, 1933,p.68) Actualmente me parece que la situacin se ha trastocado. No slo aqullos que cultivaban la as llamada psicologa del ego parecan sentirse mucho ms en casa en los estratos altos, sino tambin aqullos que trataban con el material profundo, como las relaciones tempranas del nio con su madre, usualmente tratan este material como si estuviera normado por las leyes del pre-consciente, aunque a veces algunas referencias al pasar son hechas en sentido contrario.

El mbito y significado de este libro

Este libro es el resultado de una reflexin prolongada acerca de estos temas expresada a travs de muchos aos en los que, gradualmente, he llegado a desarrollar las ideas que estoy exponiendo aqu. Brevemente puede ser dicho que el significado esencial del presente trabajo deriva de un esfuerzo por pensar sistemticamente acerca de la realidad psquica en trminos de la relacin entre inconscienteconsciente (para emplear la formulacin inicial de Freud), o simtricaasimtrica (si usamos la dualidad conceptual que, como veremos, ofrece algunas ventajas sobre la anterior). Cuando digo en trminos de la relacin conscienteinconsciente no me estoy refiriendo solamente a la cualidad de ser o no consciente, sino a dos modos contrastantes de ser, visibles en esta relacin. En otras palabras, la aproximacin presente pretende tomar muy seriamente las caractersticas del sistema inconsciente descrito por Freud y llevar este significado hasta su conclusin lgica. Tambin tiene el propsito de estudiar la omnipresencia de este sistema en toda manifestacin mental, como asimismo en sus infinitas interrelaciones con el as llamado modo consciente de ser. Con el objetivo de ayudar a que el lector siga los argumentos que propondremos aqu, los cuales pueden inicialmente presentar alguna dificultad, parece recomendable dar una breve perspectiva del camino tomado. Si leemos lo que Freud ha escrito en el tema de las caractersticas del sistema inconsciente pronto nos daremos cuenta que l fue explcito en afirmar, especialmente hacia el final de su vida, que las leyes de la lgica Aristotlica no eran seguidas o respetadas en el sistema inconsciente o Ello: las leyes lgicas de pensamiento no se aplican en el Ello, y esto es verdadero sobre todo en la ley de contradiccin (Freud, 1933, p. 73). Ponindolo de otra manera, l describi o se refiri a una deficiencia, a algo faltante y no a un tipo diferente de lgica. Pareciera que esta idea ha sido prevalente en la literatura ms destacada, aunque no necesariamente de una manera explcita. Esta deficiencia puede ser considerada en dos sentidos: como llevando a un completo desorden, o como el resultado de un nuevo orden. Cuando Freud escribe (1933, p.73) que nosotros nos aproximamos al Ello a travs de analogas: le llamamos un caos o un caldero lleno de excitaciones hirvientes, parece implicar la primera de estas dos alternativas. Pero, an cuando escribe (1900, p. 507) que el trabajo del sueo no es simplemente ms descuidado, ms irracional, ms olvidable y ms incompleto que el pensamiento despierto, sino que completamente diferente de l cualitativamente y por esa razn no es inmediatamente comparable con l, no parece estar pensando en la segunda alternativa. Sin embargo, permanece el hecho de que hasta donde me puedo dar cuenta, l nunca lleg a una descripcin en trminos lgicos precisos de este orden diferente. Es en este punto exacto que los desarrollos sugeridos calzan. En 1956 (Matte Blanco, 1959) propuse que las caractersticas especiales del sistema inconsciente descritas por Freud, son distintas expresiones de un tipo de lgica que entonces yo formul en trminos de Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile dos principios: los llam el principio de la generalizacin y el principio de la simetra. Con su ayuda fue posible ver la ntima conexin entre las cinco caractersticas descritas por Freud para el proceso inconsciente como conceptualmente independientes, aunque de hecho ellas frecuentemente aparecen de forma simultnea. Con la ayuda de estos dos principios lgicos, estas cinco caractersticas fueron vistas como una ntima unidad, como la expresin de un tipo de lgica que poda ser definida precisamente, incluso si esa definicin mostr una amplitud peculiar y caracterstica de aproximacin a la realidad. Adems, la aplicacin sistemtica de estos dos principios resulta en un tipo de pensamiento que difiere de una manera sorprendente de los habitualmente empleados en la ciencia que siguen la llamada lgica aristotlica. Se hace entonces posible verificar que la lgica del sistema inconsciente o lgica del Ello -que nosotros tambin podemos llamar lgica simtrica con el propsito de evitar las ambigedades relacionadas con la emocin del sistema inconsciente y tambin con aqullas del Ello es muy consistente y siempre se adecua a los dos principios en cuestin. En una serie de estudios me he focalizado en varias manifestaciones de esta lgica en una amplia variedad de fenmenos. Entre ellos puedo mencionar: el pensamiento esquizofrnico, sentimientos y erleben (1959, 1966, 1967a), el contacto inconsciente con la realidad externa (1960), la sincronicidad de Jung como un principio de relaciones no causales (1962), el contraste entre neurosis y psicosis (1964), varias aplicaciones a problemas psiquitricos tales como la confusin mental (1965), la comunicacin no verbal (1962 a), la formulacin de los conceptos bsicos del psicoanlisis (1968), la cuestin de la interpretacin (1968a), la introyeccin y los problemas que surgen en relacin con la nocin de objetos mentales, tanto como en los mecanismos de la proyeccin y de la identificacin proyectiva (1960 a, 1970), la cuestin de la naturaleza de la emocin y su relacin con el pensamiento y con la conciencia y el inconsciente (1967). Considerando estos estudios como un todo pienso que se puede decir, con seguridad, que surgen varias conclusiones generales, algunas de las cuales se conectan con el estudio presente, en el sentido de que ellas representan los antecedentes generales que le dan el contexto sobre el cual los asuntos de este estudio son proyectados. 1) La observacin clnica se afina si hacemos nuestras descripciones con la ayuda de herramientas lgico-matemticas (las cuales son simples y fciles de usar). Esto permite describir una variedad de hechos clnicos que de otra manera se nos habran escapado. 2) La relacin entre la a-temporalidad del inconsciente y la temporalidad de aquellos aspectos de nuestro self que estn orientados hacia el mundo externo, puede ser explorada ms all. Como se puede ver (Matte Blanco, 1959) la a-temporalidad es una consecuencia necesaria del principio de la simetra, porque, si las relaciones asimtricas no estn disponibles, no puede haber tiempo en el sentido fsico matemtico de la palabra. Debe agregarse que, por la misma razn, tampoco puede haber espacio. La consideracin de este asunto me ha llevado a proponer (Matte Blanco, 1968) la visin de la a-espacialidad como otra de las caractersticas del sistema inconsciente. Esta propuesta slo requiere adicionar explcitamente otro aspecto de la as llamada lgica simtrica. Freud haba considerado esta idea desde ms de un ngulo, aunque no como una parte de un sistema lgico (ver especialmente Freud 1933, p. 74 y 1940, p.300). Si nosotros recordamos que tanto en el mundo fsico como en el mundo de la mente, el tiempo y el espacio estn inextricablemente ligados, la conveniencia de tal propuesta es evidente. Como ya est implicado en esta introduccin, las caractersticas en cuestin descritas por Freud en el trabajo El Inconsciente (1915) el que se ubica, en su propia opinin ( Jones, 1956, p.34) entre sus contribuciones ms importantes, hasta ahora han jugado un rol comparativamente modesto en el desarrollo psicoanaltico. Es verdad que esta afirmacin puede no ser completamente precisa si se la refiere al trabajo clnico, donde el desplazamiento, la condensacin y el reemplazo de la realidad externa por la realidad psquica son habitualmente

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empleados. Pero si nosotros consideramos los desarrollos tericos y las concepciones psicoanalticas, entonces es ciertamente exacto decir que ellas no han sido todava exploradas de manera completa. Como una ilustracin de lo dicho, es posible mencionar el que varios significativos hallazgos psicoanalticos en la esquizofrenia son descritos en trminos que ampliamente corresponden a la lgica del pensamiento consciente. Por ejemplo, yo soy incapaz de encontrar el rol que la a-temporalidad juega en la posicin esquizo-paranoide de Melanie Klein. Adems, la cuestin que debe destacarse es cmo podemos hablar de poner dentro o introyectar un objeto, cuando el inconsciente no conoce adentro o afuera y tampoco conoce objetos, y todo esto surge a partir de este particular aspecto del trabajo freudiano. Inversamente, si nosotros partimos de estas caractersticas, reformuladas en trminos lgicos, podramos darle a los problemas la atencin completa que ellos merecen (ver especialmente Matte Blanco, 1970). Rpidamente se hace evidente que nosotros estamos siempre, en un producto mental dado, confrontados con una mezcla de la lgica del inconsciente con aquella del preconsciente y de la conciencia. La proporcin entre ambos componentes de la mezcla difieren enormemente de un caso a otro, de tal manera que al final existen innumerables tipos de casos. Con el propsito de simplificar el asunto he propuesto (Matte Blanco, 1968 a), siguiendo algunas observaciones hechas por Freud en El inconsciente (1915), distinguir gruesamente tres niveles, especialmente con relacin al rol jugado por el espaciotiempo y la a-espacialidadatemporalidad, aunque la misma distincin se aplica tambin, naturalmente, a todas las otras caractersticas. 3) La conclusin general ms importante que emerge de estos estudios es que la vida psquica puede ser vista como una interaccin dinmica y perpetua, en trminos de tensin cooperacin o incluso unin, entre dos tipos fundamentales de ser que existen dentro de la unidad de cada ser humano: Una, aquella del Ello estructural (o inconsciente no reprimido o sistema inconsciente o ser simtrico) el cual llega a ser comprensible con la ayuda del principio de la simetra; y la otra, aquella que es visible en el pensamiento consciente, el cual puede gruesamente ser comprendido con una lgica aristotlica. Esta formulacin es una expresin de los descubrimientos de Freud en trmino de las ideas mencionadas que tienen la ventaja de permitirnos, como creo, bosquejar una riqueza freudiana inexplorada y, en la realidad clnica adems, estimular nuevos desarrollos en el pensamiento teortico psicoanaltico. Se hace evidente que esta forma de mirar el asunto la cual es en gran medida relacionada con la formulacin freudiana de la mente en trminos de ego inconsciente y consciente- es el resultado del estudio de la realidad clnica con la ayuda de instrumentos lgicos. Puede ser objetado que esto puede representar un abandono de la ltima concepcin de Freud de la estructura triple del aparto mental (Ello, Yo y Superyo). En mi opinin ms bien debiera ser visto como el intento de preservar algo valioso de la primera concepcin y que de alguna manera es desplazada hacia el fondo en la ltima. Todo lo expresado arriba constituye, tal como lo hemos subrayado, el marco sobre el que el presente estudio est proyectado, pero el tema se extiende en otras direcciones que calzan como partes integrales del todo que yo slo he delineado. Relacin de la presente aproximacin a los conceptos bsicos de instinto energa y espacio. Se habr apreciado que en la descripcin del sentido y alcances de este libro ninguna mencin sistemtica fue hecha de los principios y conceptos bsicos para tomar una expresin de Freud sobre los cuales el psicoanlisis est basado. Este hecho hace emerger la pregunta acerca de la relacin entre esta aproximacin y tales principios. En este sentido es posible decir que las cuestiones bsicas acerca Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile de la energa y el espacio, no son estudiadas aqu en s mismas, al menos no de una manera exhaustiva; en cambio, se hace el intento de desarrollar las bases de nuestro conocimiento psicoanaltico, partiendo de las caractersticas del sistema inconsciente, reformulado en trminos lgicos. Esto no es un ataque frontal a las cuestiones de la energa y el espacio ni una retractacin acerca de tales cuestiones. Ciertamente es una manera de aproximarse a ellas desde otro ngulo; precisamente aquel del inconsciente o modo simtrico de ser (y su relacin con el modo asimtrico) el cual puede, al final, conducir a un desarrollo mucho ms rico y a una clarificacin de muchos de los problemas relacionados con estas cuestiones bsicas. De hecho un lector atento se dar cuenta que la formulacin de la pregunta acerca de la mensurabilidad de los procesos inconscientes toca el asunto de la mensurabilidad de los procesos psquicos energticos, aunque desde un ngulo muy diferente a la aproximacin directa al asunto de la energa. Por otro lado, la consideracin de la dualidad simtrico-asimtrico, nos lleva al problema del espacio-tiempo, cuyo estudio continuo es realizado a travs del libro. Sin embargo, este problema puede ser abordado directamente, por ejemplo, en relacin con la nocin de dimensin. Legtimamente puede decirse que despus del estudio de los distintos temas de este libro, nuestro conocimiento de la energa y del espacio-espacialidad, en tanto cuanto estn relacionados con la mente, surgen de manera destacada y profunda. Un ataque lateral sobre estos asuntos puede en la actualidad tornarse ms fructfero que un asalto frontal. La nocin bsica de instinto aqu es tomada como conocida y slo algunos comentarios son hechos acerca de su relacin con los temas estudiados en el libro. La relacin con las concepciones Freudianas En una primera mirada el presente estudio puede dar la impresin de algo considerablemente diferente respecto de las concepciones freudianas. En mi opinin permanece perfectamente bien dentro de estas concepciones, slo que es formulado en trminos que permiten futuros desarrollos de acuerdo con la experiencia clnica acumulada de muchas observaciones hechas por muchos analistas durante un largo perodo. Se puede mostrar que los desarrollos que expondremos ms adelante habitualmente empiezan desde Freud y se hace un esfuerzo por entender su pensamiento y, siguiendo sus opiniones formuladas y deseadas (como las mostradas en la cita al principio de esta introduccin), para modificarlas y desarrollarlas de acuerdo a la necesidad de hacerlas emerger desde la verdadera naturaleza de las cosas. Las numerosas citas de Freud a travs del libro y los esfuerzos hechos para acometer y obtener conclusiones acerca de los variados pensamientos expresados por l, confirman que en ninguna ocasin yo he tomado ligeramente el pensamiento de Freud. Por el contrario, he hecho de l el objeto de un cuidadoso estudio e inevitablemente esto conduce, como Freud esperaba, a desarrollos y modificaciones de sus ideas, pero permanece dentro del mismo espritu. He pensado que es necesario hacer estas cualificaciones, primero, para dar una mejor perspectiva de su trabajo de la manera en que yo lo veo y segundo, para evitar cualquier mal entendido. Una reflexin adicional puede ser relevante. Pienso que puede ser acertadamente dicho que el presente trabajo en gran medida vive en la atmsfera del Freud temprano, aquel de la heroica saga de la Interpretacin de los sueos tanto como en la atmsfera del Esquema del psicoanlisis. Ambos trabajos al principio y al final de su creacin, representan dos fascinantes expresiones de su enorme creatividad. Como Strachey correctamente sostiene (1974, p.143), en este ltimo libro hay indicios de desarrollos enteramente nuevos. Si uno es cuidadoso y no toma literalmente lo que yo estoy simplemente diciendo, podra pensar de estos dos libros como las expresiones supremas de Freud como creador, en contraste con el Freud organizador de su descubrimiento, visto de una manera ms destacada en otro de sus trabajos. Creo por ejemplo, que es el caso de El yo y el Ello, a pesar de las protestas que esta afirmacin puede provocar.

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Espero que la presente aproximacin pueda no slo ser interesante para los analistas sino tambin ofrecer al mismo tiempo la posibilidad de nuevas formas de dilogo entre el psicoanlisis y la filosofa, las matemticas, la lgica, la filosofa moral, la antropologa y la sociologa. Todas estas disciplinas han contribudo a darle forma al psicoanlisis. Tal vez la formulacin que aqu ofrecemos pueda retribuirles a ellas, en una forma psicolgica, algo de lo que les debe. Al mismo tiempo el psicoanlisis podra llegar a ser el lazo entre el inevitable control disciplinario de la civilizacin moderna y la imprevisible frescura de la emocin. No existe otra disciplina que sea al mismo tiempo cientfica y que se mueva en el mbito de la emocin y por lo tanto en el del arte y tambin en el de la tica, la sociologa y la poltica: brevemente, en el lado humanista del ser humano, porque tiene que ver simultneamente con la dualidad inconsciente-consciente, o , usando el lenguaje propuesto, con la dualidad simtricoasimtrico.

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Juan Marconi Tassara (1924 2005)

aci en Valparaso el 6 de marzo de 1924. Obtuvo su ttulo de mdico-cirujano en la Universidad de Chile en 1948. Su formacin en psiquiatra la realiz en la Ctedra Titular del Prof. Ignacio Matte Blanco, en la antigua Clnica Universitaria de Psiquiatra del Manicomio Nacional, orientado inicialmente al psicoanlisis. A mediados de los aos 50, influido por las ideas del Prof. Edwin M Jellinek y el Dr. Jorge Mardones Restat, inici sus trabajos epidemiolgicos sobre alcoholismo y se interes sobre aspectos socioculturales de ste y de la salud mental. En la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile alcanz el puesto de Jefe de Clnica, donde tambin obtuvo la calidad de Profesor Auxiliar de Psiquiatra en 1964 con la obra Una Teora Estructural de la Psicosis. En 1965 se apart de la docencia de la Ctedra del Dr. Matte, aunque manteniendo su cargo universitario, desempendose junto al Dr. Jos Horwitz Barak en el Hospital Psiquitrico, adems de colaborar con la Seccin Salud Mental del Servicio Nacional de Salud, a cargo del Dr. Luis Custodio Muoz. Esas experiencias le permitieron proyectar su accin profesional en los problemas ms graves de salud mental, como eran el alcoholismo y la neurosis. Su convencimiento de que el hospital no era el camino apropiado para una lnea de asistencia

e investigacin en salud mental lo llev en 1966 a instalarse en el Hospital Barros Luco, en la parte sur de la capital, donde fund el Servicio de Psiquiatra, sobre cuya base elabor y puso en prctica el primer Programa Intracomunitario de Salud Mental del pas. Este se concretara dentro del marco del Programa Integral de Salud Mental, aplicando un sistema piramidal que inclua tanto la participacin activa del equipo profesional de salud como de los usuarios. Las interferencias para el trabajo en la comunidad ocurridas a consecuencias del gobierno militar iniciado en 1973 limit el proyecto de salud mental, lo que junto a otros sinsabores laborales universitarios lo llevaron a renunciar a la Universidad en 1981, dedicndose a la actividad profesional privada. Recuperada la democracia vuelve a la Universidad de Chile, continuando sus actividades de enseanza, investigacin y extensin hasta que por motivos de salud se aleja definitivamente en 2002. Entre sus numerosas publicaciones cabe destacar The Concept of Alcoholism, Quart. J. Stud. Alc., 20: 216-235, 1959; An experimental analysis of the hallucinatory-delusional type of reaction J Nerv Ment Dis 1961; 133: 69-78; Consideraciones sobre la metodologa de la investigacin en psiquiatra, Acta psiquit psicl Amr lat. 1961; 11: 341-348; Un concepto de psicosis y su aplicacin a la psiquiatra experi-

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mental, Rev Chil Neuro-Psiquiat 1962; 1: 81-87; Horwitz, J y Marconi, J (editores). Evaluacin de definiciones transculturales para estudios epidemiolgicos en salud mental: aspectos metodolgicos. Servicio Nacional de Salud - Universidad de Chile. Santiago de Chile, 1965; Horwitz, J y Marconi, J. El problema de las definiciones en el campo de la salud mental Bol. Of. Sant. Panam. Vol. LX, 4: 300-309, abril 1966; Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores (1967) Bases para una Epidemiologa del Alcoholismo en Amrica Latina ACTA, Fondo para la Salud Mental. Buenos Aires, 1967; Poltica de salud mental en Amrica Latina Acta psiquit. psicl. Amr. lat. 22, 112, Buenos Aires, 1976; Formacin de personal para equipos de salud mental Acta psiquit. psicl. Amr lat. 25, 204, Buenos Aires, 1979; Programa integral de psicosis Acta psiquit psicl Amr lat, 1980; 3: 211-222; La Psiquiatra y la Salud pblica: un modelo en Salud mental. Captulo del texto PSIQUIATRA (Gomberoff M y Jimnez JP, Eds), Santiago de Chile, Medcom, 1982. Su vida dedicada a la enseanza y la investigacin, adems de su cualidad de pionero de la prctica psiquitrica en un hospital general y de las labores en terreno del equipo de salud men-

tal fueron reconocidos por las dos agrupaciones nacionales ms importantes de la especialidad: en 1991 fue designado Miembro Honorario por la Sociedad Chilena de Salud Mental, y la Sociedad de Psiquiatra, Neurologa y Neurociruga lo nombr Maestro de la Psiquiatra Chilena. El Servicio de Psiquiatra del actual Hospital Barros Luco Trudeau (Servicio de Salud Metropolitano Sur) tambin lleva su nombre. Falleci en Villarrica, IX Regin de La Araucana, el 17 de Noviembre de 2005.

Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa


Referencias
1. Medina E Panorama Histrico de la Salud Mental Captulo en Psiquiatra y Salud Mental (editores: Riquelme Vjar, R y Quijada Hernndez, M): 41- 81. Santiago: Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, 2007. 2. Ojeda C Ignacio Matte Blanco, Armando Roa Rebolledo y Juan Marconi Tassara: tres creadores en la psiquiatra chilena. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39: 183-193.

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Una teora estructural de la psicosis*


Juan Marconi Tassara**

La psicosis cognitiva escindida1


Capitulo I Introduccin

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a) El concepto general de psicosis. l concepto de psicosis est firmemente arraigado en Psiquiatra, pero, a pesar de su continuo uso, es un hecho que su contenido es extremadamente vago. En 1955, Max Valentin2 escriba al respecto: Los trminos neurosis y psicosis han sido utilizados aproximadamente, con sus connotaciones actuales, durante cerca de ochenta aos, pero no puede pretenderse que, durante este tiempo, su significado haya logrado mucha aclaracin. En los ltimos aos, se aprecia un creciente inters por delimitar conceptualmente los diversos gneros de la clase enfermedades mentales, ante el apremio provocado por el renacimiento de la Psiquiatra experimental y por la necesidad de evaluar en forma precisa los resultados de los procedimientos teraputicos que, da a da, aparecen en el campo de la Psiquiatra clnica. Como ejemplo de este inters conceptual, pueden citarse los trabajos de Vanggaard3 y Popov4 en el campo de la neurosis, y los de Jellinek5 y Marconi 6 con respecto al alcoholismo. En la seccin anterior, hemos hecho una revisin critica de los criterios *Tesis para optar al ttulo de Profesor Extraordinario de Psiquiatra de la Faculutilizados, desde Pinel hasta nuestros das, para definir psicosis. El criterio tad de Medicina de la Universidad de sintomtico (Pinel, Esquirol) es inadecuado porque el mismo sntoma puede Chile. Imprenta La Novela Cosmopolita, Santiago de Chile, 1964 (142 pp). ser, en una cultura dada, ndice de psicosis, y, en otra, ndice de normalidad. **Jefe de Clnica y Profesor Auxiliar. CEl criterio etiolgico (Griesinger, Morel, Wernicke) es insuficiente, tanto tedra Titular de Psiquiatra. Escuela de porque desconocemos la causa de la psicosis, como porque, con toda seguriMedicina. Universidad de Chile.

1 La seccin 1 de esta obra se titula Un concepto relativista y unitario de psicosis: la alienacin de la conciencia de realidad. Los fragmentos ac seleccionados por los autores corresponden a la seccin N2, cuyo ttulo general es el del epgrafe. 2 An Introduction to Psychiatry. London, 1955 3 The concept of neurosis. Acta Psychiat. Neurol. Scand. Suppl. 136: 116-136. 1959. 4 History and present content of neurosis. Extracta I Congressus Psychiatricus Bohemoslovenicus. Lazne Jesenik (Graefenberg), 1959. 5 The Disease Concept of Alcoholism. Hillhouse Press, New Haven, Conn. 1960. 6 The concept of alcoholism Quart. J. Stud. Alc. 20: 216-236, 1959.

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dad, ella tiene una determinacin causal mltiple. El criterio evolutivo (Kahlbaum, Kraepelin) aparece particularmente limitado hoy da, cuando podemos reproducir psicosis experimentalmente. El criterio de prdida de unidad de la estructura de la personalidad (Bleuler, Freud) es demasiado amplio; comprende varios gneros de transtornos mentales (neurosis, psicosis, etc.). Por ltimo, al criterio de continuidad o quiebre del curso biogrfico individual ( Jaspers), se le puede hacer la misma crtica, que al anterior, y, adems, se puede objetar la inclusin del criterio evolutivo (incurabilidad) para el proceso psquico psictico7 . Posteriormente, Kurt Schneider8 ha propuesto el uso de criterios empricos paralelos, sintomtico y etiolgico; esto tampoco ha aclarado el problema. El empleo cambiante de uno o ms de los criterios sealados para definir psicosis, ha hecho difcil la comunicacin de la experiencia entre los psiquiatras, tanto en el campo clnico como epidemiolgico y experimental. En esa misma seccin, hemos propuesto un criterio para definir psicosis, basado en la estructura y continuidad de la conciencia de realidad. Hemos planteado que tanto la conciencia de realidad total, como sus componentes (conciencia afectiva o cognitiva de realidad), son aprendidas en el proceso normal de endoculturacin, y su estructura vara, por lo tanto, de una cultura a otra. Basndonos en estas ideas, hemos definido la psicosis, fenmeno descrito a nivel del individuo, como una alienacin o mutacin inslita y productiva de la estructura de la conciencia de realidad o de uno de sus componentes (conciencia afectiva o cognitiva de realidad). Este concepto genrico es unitario, est centrado en un carcter psicopatolgico nuclear, y relativista, ya que la estructura de la psicosis puede variar de una a otra cultura. Dentro del gnero, podemos distinguir tres especies de psicosis: 1) Alienacin de la conciencia total de realidad o psicosis oneiriformes, caracterizadas por dos criterios psicticos de conciencia total de realidad: a) las pseudopercepciones escenogrficas y b) los juicios deliriosos. 2) Alienacin de la conciencia afectiva de realidad o psicosis afectivas, individualizadas por dos criterios psicticos de conciencia afectiva de realidad: a) la intensidad desusada y la falta de modulacin del nimo o afectividad basal y b) los juicios deliroides. 3) Alienacin de la conciencia cognitiva de realidad o psicosis cognitivas, las cuales se subdividen, a su vez, en dos subespecies, unitaria o escindida. La primera muestra slo criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad ante un estmulo dado; en la segunda coexisten, frente a un mismo estimulo, los criterios psicticos y el criterio normal de conciencia cognitiva de realidad. Los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad seran: a) Los juicios delirantes, b) las pseudopercepciones fragmentarias, y c) la mutacin de las relaciones semnticas. Cada una de las especies de psicosis estara representada tanto por los cuadros clnicos de las psicosis naturales, como por psicosis experimentales. En la presente seccin, nos proponemos describir con mayor amplitud la subespecie psicosis cognitiva escindida, dado que ella comprende, en clnica, los sndromes de alucinosis crnicas, parafrenias y esquizofrenias agudas y crnicas, vale decir el material humano que constituye el grueso de la poblacin hospitalaria psiquitrica. Por otra parte, en psiquiatra experimental, hemos podido reproducir, como veremos ms adelante, en voluntarios normales, la estructura psicopatolgica propia de la psicosis cognitiva escindida. b) La alienacin de la conciencia cognitiva de realidad: psicosis cognitivas La alienacin significa la transformacin en otra de una persona o cosa; aplicada a la conciencia cognitiva de realidad, implica la transformacin o mutacin estructural de ella. Si la estructura normal, sobre la cual se opera la mutacin, vara de una cultura a otra y entre los subgrupos dentro de una cul7 Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage: Entwicklung Einer Personlichheit oder Prozess. Zts-chr. R.d.ges. Neurologie und Psychiat.. I, 5: 567-637, 1910. 8 Sobre el delirio. Symposium sobre Esquizofrenia. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Madrid, 1957. Tambin en Clinical Psychopathology Grune & Stratton. New Cork, 1959.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile tura, tambin variara la conciencia cognitiva de realidad alienada, la psicosis cognitiva, de una cultura a otra. Pero el carcter genrico de dicha psicosis, en cualquier cultura, ser la mutacin estructural de la conciencia cognitiva de realidad. As, por ejemplo, si un campesino araucano analfabeto afirma como real que la aparicin de una tormenta es un mal presagio para su hijo, que acaba de nacer, y en su cultura se ensea y acepta dicha creencia, diremos que est sano; pero si un experto meteorlogo afirma lo mismo en un congreso cientfico, podemos decir que sufre una psicosis cognitiva. Tambin podremos inferir la existencia de esta ltima si el campesino aludido asegura con certeza, como real, que la tormenta es provocada por un vecino suyo enemigo mortal de su familia; creencia, esta ltima., no aceptada en su cultura. La mutacin estructural de la conciencia cognitiva de realidad que caracteriza a la psicosis cognitiva, tiene dos caracteres fundamentales: es inslita y productiva. Inslita, vale decir, desacostumbrada, inesperada, que no depende del proceso normal de maduracin psico-biolgica del individuo. Productiva, porque surgen estructuras nuevas de la prueba de realidad, a diferencia del dficit puro que se aprecia en la demencia o en la obnubilacin simples. La alienacin de la conciencia cognitiva de realidad puede ser, como se plante en la Seccin N 1, unitaria o escindida. La psicosis cognitiva unitaria (paranoia, delirio sensitivo de autorreferencia, etc.), se caracteriza por la mutacin estructural total de los juicios analticos de realidad frente a ciertos estmulos; frente a estos ltimos, el sujeto slo emite juicios usando criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad (delirante y pseudoperceptivo fragmentario). Por otra parte, en la psicosis cognitiva escindida, los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad coexisten, simultneamente, con los criterios normales, frente a un mismo estmulo; en ella, la alienacin de la conciencia cognitiva de realidad es paralela a la normalidad de dicha conciencia, ante los mismos estmulos internos o externos. La psicosis cognitivas, en general, afectan primariamente a la significacin de realidad de cualquier material o experiencia psicolgica analtica, de tipo cognitivo: percepciones aisladas, recuerdos, ideas, etc. Los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad son: a) los juicios delirantes, b) las pseudopercepciones fragmentarias y c) la mutacin de relaciones semnticas. Esta ltima subyacera a la disgregacin del pensamiento y aparece slo en la psicosis cognitiva escindida. Los estmulos que incitan nuestra actividad cognitiva (percepciones, ideas, razonamientos, recuerdos, fantasas, etc.) tienen dos aspectos bsicos inseparables para un observador ingenuo, pero que nosotros debemos analizar para la mejor comprensin de los criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad. Ellos son: la estructura instrumental del estmulo y la estructura de su significado de realidad. Al hablar de estructura de una percepcin, un concepto, un razonamiento, o de un recuerdo, nos referimos a la configuracin de la actividad o funcin mental especfica usada para construir estos actos psquicos, y a la relacin entre dicha actividad y los materiales o elementos que intervienen en el acto: datos sensoriales, conceptuales, mnmicos, etc. Por ejemplo, una percepcin con estmulo adecuado no tiene la misma estructura que otra sin estmulo adecuado; la visin de una fiera en el jardn zoolgico es estructuralmente diferente a la visin de la misma fiera, en un mismo sujeto, durante un delirium tremens. La estructuracin de un concepto determinado, no es igual cuando l se usa en un contexto de comunicacin socialmente vlida, o cuando se usa como neologismo. Estos dos ejemplos, elegidos intencionadamente, nos permiten plantear una diferencia bsica entre el criterio delirante de conciencia cognitiva de realidad, y los otros dos criterios, pseudoperceptivo fragmentario y disgregatorio (este ltimo se refiere, fundamentalmente, a mutacin de relaciones semnticas). El criterio delirante de conciencia cognitiva de realidad no implica, cuando aparece en estado puro (paranoia), un transtorno estructural instrumental de la actividad conceptual o el razonamiento. Por esto, es inadecuado plantear que la paranoia es una perturbacin de los procesos intelectivos, en

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relacin con la actividad razonadora de la inteligencia. Ese instrumento especfico est normal, pero s podemos afirmar que el componente cognitivo de la conciencia de realidad est alienado, mutado en su estructura interna. No hay transtorno estructural de la inteligencia como instrumento, s lo hay de una funcin integrativa, la conciencia cognitiva de realidad; la inteligencia, se dice, se pone, en estos casos, al servicio del delirio, de la conciencia cognitiva de realidad alienada. En cambio, en la pseudopercepcin fragmentaria y la mutacin de relaciones semnticas, el instrumento perceptivo y la funcin que integra los trminos a sus referentes concretos (objetos, etc.), estn estructuralmente alteradas. Por esto, algunas escuelas organicistas, quedndose en este nivel instrumental, han hablado de epilepsia sensorial para caracterizar las pseudopercepciones y de parafasia para englobar la disgregacin. Pero hay algo ms, ya que estos pacientes, no psicticos (tumor cerebral, etc.) pueden tener pseudopercepciones fragmentarias o bien parafasia (arteriosclerosis cerebral, etc.), reconociendo los pacientes que estos son trastornos propios de su afeccin orgnica, vale decir, no usan dicho material, alterado estructuralmente, para afirmar una realidad. Pasemos, ahora, a analizar el significado del estimulo. Un estmulo puede ser evaluado, en cuanto a su significado, en relacin con diversos marcos de referencia: moral, esttico, utilitario, etc. Pero el marco de referencia fundamental para la comprensin psicopatolgica de la psicosis, es la significacin de realidad. Repitamos lo que citamos antes de Jaspers9: la realidad, es constantemente un significar de las cosas, procesos, situaciones. En la significacin, puede captar la realidad. Lo especfico de la psicosis cognitiva es la mutacin estructural del significado de realidad de los materiales analticos cognitivos. En el juicio delirante aislado, dicha mutacin aparece sin transtorno instrumental cognitivo; en las pseudopercepciones fragmentarias y mutacin de relaciones semnticas, la mutacin se aplica a un material instrumental que, a su vez, tiene fallas estructurales. Despus de una breve digresin histrica, trataremos de analizar con ms detalles los tres criterios psicticos de prueba de realidad.

Capitulo II
Breves antecedentes histricos del concepto de psicosis cognitiva escindida
Quisiramos ilustrar, con algunas citas histricas, el hecho que nuestro concepto de psicosis cognitiva escindida es una elaboracin de observaciones clnicas que datan desde la antigedad. Hay dos aspectos esenciales para el enfoque histrico de nuestro concepto, a saber, que se trata de una perturbacin de la significacin de realidad basada en un material analtico, cognitivo, intelectual; y que existe una escisin, con coexistencia del criterio normal y de uno o ms criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad. Marc10 cita a Coelius Aurelianus (traductor de Soranus), quien ya, en el ao 100 D.C., distingua entre la alienacin mental y los estados caracterizados por perturbacin primaria de la conciencia: bajo el nombre de frenes, comprenda la mayor parte de las afecciones agudas con delirio; lo defina como un violento delirio, con fiebre, que terminaba en la muerte rpida o en la salud; colocaba en la cabeza el asiento de esta enfermedad y trataba de distinguirla de la alienacin mental. En los frenticos, dice, la fiebre precede al delirio; en los alienados, la perturbacin de las facultades intelectuales precede a la fiebre. Morel11 seala que Celso, en el ao 27 A.C., reconoce tres tipos de frenes: la mana, la melancola y el delirio crnico. En este ltimo el paciente habla extravagancias continuamente, o bien se llena la cabeza de ideas vanas y quimricas, aunque conserva an la razn.
9 Psicopatologa General. Edit. Beta, Buenos Aires, 1955. 10 Trait Practique des Maladies Mentales. J.B. Bailliere et Fils. Paris, 1862. 11 Trait des Maladies. V. Masson. Paris, 1860.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile La posicin de Soranus es la ms antigua expresin de la alienacin mental como una perturbacin primariamente intelectual, cognitiva; as como tambin, las consideraciones de Celso sealan por primera vez la coexistencia del delirio crnico con la razn, con el juicio normal de realidad. Otros autores de la antigedad, como Areteo de Capadocia (150 D.C.), comparten la posicin de Celso. La principal, preocupacin de la mayora de los autores antiguos, as como durante la Edad Media, y hasta comienzos del siglo actual, es la discusin acerca de las causas de locura. Slo en algunos autores, que se ocuparon de las clasificaciones nosolgicas, puede encontrarse un inters por el anlisis psicopatolgico estructural de las afecciones mentales. En este sentido, y circunscribindonos siempre a nuestro concepto de psicosis cognitiva, se puede citar a Franois Boissier de Sauvages (1706-1767), quien distingua como su octavo gnero de perturbaciones nerviosas, las vesanias, o enfermedades que afectan la razn. Incluye en este gnero, especies tan dispares como la alucinacin y el insomnio, pero, como recalca Marc, Sauvages hizo resaltar de una manera especial el nexo comn que une las vesanias, es decir, la perturbacin intelectual, que debe admitirse como elemento diferencial de un grupo de afecciones mentales. Zillboorg12 seala, en la clasificacin hecha por Thomas Arnold (1755- 1826) el rubro locura ideal y conceptual, por el cual entenda el tipo de enfermedad en la cual las ideas y los conceptos son anormales. Slo a fines del siglo dieciocho comenz, con la obra de Pinel (1755-1826), la observacin clnica sistemtica de los enfermos mentales. La comparacin de un gran nmero de casos, dentro de un hospital psiquitrico, hizo surgir criterios conceptuales ms realistas que los contenidos en las clasificaciones puramente especulativas de los siglos anteriores. Esquirol13 hace una descripcin magistral de la monomana, trmino creado por l para distinguir el compromiso parcial de la mente del compromiso total, propio de la mana. Dentro de la primera, asla la monomana intelectual, en los siguientes trminos: ...el desorden intelectual est concentrado sobre un objeto nico o sobre una serie de objetos circunscritos; los enfermos parten de un principio falso, del cual deducen, sin desviacin, los razonamientos lgicos, y de los cuales obtienen consecuencias legtimas que modifican sus afectos y los actos de su voluntad; fuera de ese delirio parcial, ellos sienten, razonan, se comportan como todo el mundo; ilusiones, alucinaciones, asociaciones viciosas de ideas, convicciones falsas, errneas, bizarras, estn en la base de este delirio, que quisiera denominar monomana intelectual. El calificativo intelectual expresa la estructura primariamente cognitiva de esta monomana, trmino que comprende casi todas las psicosis no afectivas. Esquirol detalla incluso los fenmenos que, casi sin variacin, nosotros. admitiramos como criterios psicticos de conciencia cognitiva de realidad: ilusiones, alucinaciones, asociaciones viciosas de ideas, convicciones falsas. Adems especifica claramente la persistencia en el paciente del criterio de realidad normal, aunque no simultneamente frente al mismo estmulo (concepto de escisin elaborado explcitamente en nuestro siglo, por Bleuler), sino en relacin a un tema, lo cual corresponde a. la psicosis cognitiva unitaria. J. P. Falret14 describe con gran claridad la coexistencia de fenmenos psicticos con el criterio de realidad normal. En su interesantsimo captulo Sobre la alienacin mental, discute qu es la locura, la separa ntidamente del delirium y llega a afirmar: Por otra parte, con el estado de razn, y de razn vigorosa, pueden existir los fenmenos psicolgicos ms extraordinarios que presenta la locura, aquellas que la caracterizan de la manera ms positiva, las alucinaciones.... Lo que es ms notable an que la aparicin de alucinaciones en un hombre de espritu sano, es la persistencia, la duracin prolongada de estos fenmenos y su alianza con una razn firme y aplicada, con xito, a los temas ms elevados. Cita como ejemplos de esta ltima situacin a Scrates y Pascal.
12 A History of Medical Psychology. W.W. Norton & Co. Inc. New York, 1941. 13 Des Maladies Mentales, II tome. J.B. Bailiere, Paris, 1838. 14 Des Maladies Mentales. J.B. Bailliere et Fils. Paris, 1890.

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Morel15 hace notar, al discutir los sntomas intelectuales de la locura, la conservacin de la conciencia cognitiva de realidad normal. Escribe: ...es necesario admitir que existe una infinidad de grados en la capacidad que les queda a los alienados de coordinar sus ideas, y de responder a menudo con mucha justeza a las preguntas que no constituyen el tema ordinario de sus preocupaciones patolgicas. Bucknill y Tuke16 citan a Locke, quien tambin expres que los alienados no parecen haber perdido la facultad de razonar... Dichos autores aceptan la existencia de la monomana intelectual y la denominan locura delirante, la cual, ejemplifica una indebida intensidad de las facultades conceptiva y perceptiva. Jung17 hizo notar, a comienzos de este siglo, la persistencia de aspectos psquicos normales en la hoy llamada esquizofrenia: En la demencia precoz, donde de hecho existen an innumerables asociaciones normales, podemos esperar que, hasta que aprendamos a conocer aquellos procesos muy finos que son realmente especficos, las leyes de la psique normal se harn manifiestas por largo tiempo. Janet18 hizo, desde 1908 en adelante, la ms explcita y amplia contribucin a la psicopatologa de la aprehensin de la realidad. En los pacientes neurticos, que l estudia, describe una perturbacin de la aprehensin de realidad, por la percepcin y por la accin. E. Bleuler19 describi claramente, en 1911, la escisin de la conciencia cognitiva de realidad en la esquizofrenia, trmino este ltimo que, para l, comprenda prcticamente todas las psicosis funcionales no maniacodepresivas. En su monografa, habla repetidamente de la doble orientacin, doble registro o doble contabilidad, y la describe as: El material de la experiencia es depositado correctamente y el proceso del pensamiento realista lo utiliza adecuadamente; sin embargo, el proceso del pensamiento autstico, lo distorsiona. Pero los dos procesos transcurren paralelamente, sin interferirse mutuamente. El esquizofrnico registra doblemente o, tal vez, si tiene diversas constelaciones independientes de complejos, su registro puede manifestarse tanto en la direccin de la realidad como en la de su delirio. Las dos formas de pensamiento (realista y autstico) estn, a menudo., bastante bien separadas, de modo que el paciente es capaz, a veces, de pensar en forma completamente autstica y, otras veces, completamente normal. El paciente no necesita darse cuenta de la peculiaridad de la desviacin de su pensamiento autstico, a partir de su previo tipo realista de pensamiento. Sin embargo, los pacientes ms inteligentes pueden captar la diferencia durante aos. En ningn aspecto se destaca tan notablemente la doble contabilidad como en la orientacin. Como puede apreciarse, Bleuler describe magistralmente el fenmeno de la coexistencia de dos tipos de juicios de realidad, uno de ellos normal, en la esquizofrenia. Sin embargo, en lugar de centrar en este terreno su concepto de escisin de la personalidad, lo define al nivel asociativo, siguiendo la tradicin imperante a comienzos de siglo. Dice: la escisin es la condicin prerrequisito de la mayora de los complicados fenmenos de la enfermedad. Es la escisin la que da el sello peculiar a toda la sintomatologa. Sin embargo, detrs de esta escisin sistemtica en ideas-complejos definidos, hemos encontrado una previa laxitud primaria de la estructura asociativa, la cual puede llevar a una fragmentacin irregular de elementos tan slidamente establecidos como las ideas concretas. El trmino esquizofrenia se requiere a ambas clases de escisin, las cuales, a menudo, se fusionan en sus efectos. La escisin, a nuestro juicio, se plantea en un nivel integrativo superior, en relacin con el aspecto cognitivo de la conciencia de realidad, es decir en un plano estructural mucho ms general que el de las asociaciones. Jaspers20 destaca tambin, aunque en forma menos enftica, la coexistencia del criterio alucinatorio de conciencia cognitiva de realidad, con el criterio normal; dice textualmente: lo que asombra
15 Trait des Maladies. V. Masson. Paris, 1860. 16 Manual of Psychological Medicine. J. & A. Churchill. London, 1874. 17 The Psychology of Dementia Praecox. Nerv. Ment. Dis. Mon. N 3, 1936. 18 Les obsessions et la Psychastenie. F. Alcan. Paris, 1908. 19 Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. Internat. Univ. Press. New York, 1950. 20 Genio y locura. Aguilar. Madrid, 1955.

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Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile en estos enfermos (esquizofrnicos) es su excepcional capacidad para, en medio de sus alucinaciones, no perder nunca de vista la realidad y no olvidarse en ningn momento en qu consiste una prueba objetiva. Por ltimo, quisiramos mencionar la posicin de E. Minkowski21, quien seala como fenmeno primario, en la esquizofrenia, la ruptura del contacto vital con la realidad. Aunque su planteamiento destaca primordialmente el transtorno afectivo (lo cual, a nuestro juicio, es secundario a la mutacin de. la conciencia cognitiva de realidad), es importante sealar que este autor, por primera vez, indica la importancia del contacto con la realidad como un punto de partida para ordenar la sintomatologa multiforme de la esquizofrenia

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21 La Esquizofrenia. Ed. Paidos. Buenos Aires, 1960.

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Luis Custodio Muoz Muoz (1897 1982)

aci en Vichuqun1 el 17 de octubre de 1897. Hizo sus estudios primarios y secundarios en el Liceo de San Fernando y en el Internado Nacional Barros Arana, de Santiago. Estudi en la Universidad de Chile paralelamente pedagoga en castellano y medicina, siendo tambin dirigente de la Federacin de Estudiantes de Chile entre 1928-29. Se recibi de profesor de castellano en 1928 y de mdicocirujano en 1931. En el campo asistencial, fue desde 1930 hasta 1960 mdico tratante funcionario del Manicomio Nacional, convertido en 1952 en el Hospital Psiquitrico de Santiago. Fue el primer Jefe de la Seccin Salud Mental, de la Direccin General del Servicio Nacional de Salud, desde 1960 hasta su jubilacin en 1968. En el campo docente, fue Profesor de Psicologa y Pedagoga en el Instituto de Educacin Fsica (1931-1946), Profesor de Psicologa General del Instituto Pedaggico de la Universidad de Chile (1932-1970), Profesor de Psicologa General de la Escuela de Servicio Social Dr. Alejandro del Ro (1936-1944) y Profesor de Psicologa General y de Psiquiatra e Higiene Mental de la Escuela de Enfermera de la Universidad de Chile (1940-1946).

Fue impulsor de la psicologa educacional en el pas, mediante una sntesis entre la psiquiatra, la pedagoga y la enseanza de la psicologa normal; as, investig la influencia de factores individuales y familiares, tanto cognitivos cuanto emocionales, en el desarrollo y rendimiento del escolar, explorando tanto la fatiga escolar y el alcoholismo familiar, as como la asociacin de las condiciones econmico-sociales en la iniciacin sexual femenina precoz extralegal. Fue pionero de la higiene mental nacional y de la prevencin primaria del alcoholismo en la educacin formal, actividades en las cuales impuls la labor de equipos multidisciplinarios y las actividades intersectoriales entre Salud y Educacin. Finalmente, fue uno de los iniciadores de la epidemiologa psiquitrica y de la planificacin de la salud mental. Entre sus varias publicaciones cabe destacar Antecedentes para el estudio de la higiene mental del escolar chileno Bol. Educacin Fsica, Univ. Chile, 1945; Problemas urgentes de la asistencia psiquitrica en Chile Imp. El Imparcial, Santiago, 1947 (39 pp); El problema del alcoholismo y sus relaciones con la higiene mental Rev. Chil. Neuropsiquiatra, II, 1:229-235, 1948; Relaciones

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1 En mapudungun, la serpiente del mar. Pequea localidad cercana al mar, de la provincia de Curic, VII Regin del Maule, Chile.

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entre el standard de vida inferior y la iniciacin sexual femenina precoz y extralegal Rev. Chil. Neuropsiquiatra, III, 1: 185-191, 1950; Qu es la psiquiatra social? Rev. Chil. Neuropsiquiatra, IV, 1: 78-83, 1955; Bases para un Programa de Educacin sobre los Problemas del Alcohol Rev. Servicio Nacional de Salud, II, 3: 293-302, 1957; Investigaciones epidemiolgicas acerca de morbilidad mental en Chile Rev. Servicio Nacional de Salud, III, 3-4: 277-309, 1958; Introduccin a la Higiene Mental (SNS, Santiago de Chile, 1962 (69 pp); Informacin y actitudes del profesional docente en materias de alcohol y alcoholismo Servicio Nacional de Salud, Santiago de Chile, 1967 (29 pp). Se incluyen parcialmente dos de ellas.

Falleci en Santiago el 26 de septiembre de 1982.

Eduardo Medina Crdenas Csar Ojeda Figueroa


Referencia
1. Medina E El Dr. Luis Custodio Muoz Rev. Psiquiatra (1991) VIII, 3: 835-839, Chile.

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Qu es la Psiquiatra social?*
Luis Custodio Muoz

[211] e ha discutido, y se seguir discutiendo todava, la necesidad de una nueva disciplina de lo sociolgico: la Psiquiatra Social. Porque, no existe ya la Medicina Social, cuyo objeto son las relaciones recprocas de la enfermedad y la salud, y las condiciones econmico sociales de los grupos humanos? No existe tambin la Higiene Mental, cuya esencia es, por una parte, el estudio y prevencin de las causas que alteran la salud psquica, y, por otra, el fomento de los factores favorables para una vida espiritual ms plena, feliz y creadora? Y, por ltimo, no est tambin dentro del objeto propio de la Psiquiatra Fundamental el estudio conexo de las enfermedades y de las causas que las generan, a fin de orientar ms racionalmente los tratamientos y la readaptacin? Si dirigimos la mirada al panorama de las ciencias sociolgicas o sea a aquellas disciplinas que se reparten los hechos y fenmenos de la vida en sociedad, el problema de una nueva ciencia de lo social aparece an ms erizado de escollos y objeciones. Claro es que si pensamos que los fenmenos sociales slo debieran servir de objeto a una ciencia nica, la Sociologa General, cuya finalidad primera sera la de establecer las leyes que rigen el complejo dinamismo de estas formas de la vida, no podra detenerse el derecho a la existencia independiente de ciencias sociales que hoy nadie discute, como la Economa Poltica, la Ciencia del Derecho, la Demografa, la Etnologa, la Antropologa, la Historia, etc. Corresponde a Jorge Simmel el mrito de haber sentado a firme el criterio de que diversas disciplinas cientficas pueden, con pleno derecho e independencia, estudiar los mismos fenmenos sociales, siempre que los enfoquen desde un punto de vista nuevo. Cul sera este original enfoque, esta distinta perspectiva, que nos permita delimitar con luz propia el sector de los hechos sociales que justifiquen una nueva ciencia particular, la Psiquiatra Social? En una breve comunicacin sobre El Objeto de la Psiquiatra Social al Primer Congreso Mundial de Psiquiatra, celebrado en Pars en 1950, decamos: La psiquiatra puede ser considerada como una ciencia social, desde dos puntos de vista. Primero, en cuanto enfoca los trastornos mentales como problemas sociales, es decir, en su frecuencia estadstica, en relacin con el grado de invalidez que determinan, etc. En segundo lugar, la Psiquiatra es social, en cuanto los hechos sociales mismos pueden ser causa directa o indirecta de trastornos psquicos. Y agregbamos: Creemos, sin embargo, que lo que hay de esencial en el objeto de la Psiquiatra Social est expresado en el ltimo criterio, es decir, que nuestra disciplina estudia los fenmenos o problemas sociales que alteran causalmente la salud mental de los individuos. Por ejemplo, son causa *Publicado en Rev. Chil. Neuropsiquiatra
IV, 1: 78-82, 1955.

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importante de trastornos, de desadaptacin, y de angustia, la desnutricin, la vivienda antihiginica, el vestido deficiente, el alcoholismo de los padres o de los sostenedores del hogar, el abandono material y educacional de los nios y adolescentes. A estos factores sociales, se los denomina comnmente standard de vida de los grupos humanos, y son, creemos, las causas ms importantes del malestar y desconfianza que hoy triunfan en el mundo, del odio de clases, de sentimientos de inferioridad y envidia, y de permanente tensin y angustia. En pleno acuerdo con esta concepcin de la Psiquiatra Social, hemos venido estudiando, a la luz de una extensa encuesta, desde hace ms de 10 aos, los diversos factores de la vida de miseria, en familias de escolares primarios de Santiago, y la relacin de estos fenmenos con el fracaso del aprendizaje y la aparicin de temperamentos patolgicos y rasgos antisociales del carcter. En un estudio sobre alimentacin de 1.000 escolares de la Comuna de San Miguel, en 1949, estudiamos las correlaciones entre la desnutricin y los fenmenos patolgicos indicados. El detalle de los resultados para las principales carencias en la alimentacin fue, entonces, el siguiente: hubo dosis de miseria (menos del 50% de la necesidad fisiolgica) de calcio en el 49,6% de los escolares; de vitamina A en el 34,8%; de cido ascrbico en el 38,2%; de riboflavina en el 34,8%; de fsforo en el 18,5%; de protenas en el 14,2%, de tiamina y de cido nicotnico en el 13,9%; de fierro en el 13,6% y de caloras en el 7,4%. Fue posible establecer las siguientes relaciones: 1) La desnutricin en vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina y cido ascrbico mostr en notable aumento en el fracaso escolar. Este fenmeno fue menos intenso en el caso de las deficiencias de protena, calcio y fsforo. En cambio, la miseria en caloras no afect en forma clara el fracaso del aprendizaje. 2) Los escolares con deficiencia en tiamina, riboflavina, niacina y cido ascrbico eran, en notables proporciones, colricos, con escasa tendencia a jugar, o tmidos y llorones. 3) Por ltimo, en relacin con algunos rasgos antisociales de carcter, se pudo comprobar un visible aumento del nmero de nios poco cooperadores en la escuela, mentirosos, ladrones, y desleales y acusetes, cuando haba miseria de calcio, fsforo, fierro, vitamina A y riboflavina. Otro problema fundamental del standard de vida de miseria, lo constituye en nuestro pas la pavorosa realidad de la vivienda. Con el propsito de estudiar las condiciones del problema en las familias obreras, elaboramos una encuesta, que fue aplicada en 1943 en 800 familias de escolares primarios y 300 de estudiantes secundarios. Revisada y calibrada varias veces, sirvi por fin de base a dos investigaciones ms rigurosas: una sobre 1.100 familias de la Escuela Superior de Hombres N 31, de Quinta Normal, en 1950, y la otra sobre 1.000 de la Escuela N 19, del barrio Independencia, en 1951. Vamos a referirnos a los hechos ms importantes de estos dos ltimos trabajos, cuyas colaboradoras fueron distinguidas enfermeras sanitarias de nuestros cursos de Higiene Mental. En las 1.100 familias de Quinta Normal hubo un 25% cuya vivienda estaba constituida por una sola pieza; y en el grupo de 1.000 del barrio Independencia. El 16% estaba tambin reducido a tan msero tipo de alojamiento. En las primeras, el 47,09% slo dispona de un dormitorio comn, y el 33,4% en las segundas. Se busc, en seguida, las relaciones de la vivienda con el rendimiento pedaggico, el temperamento y algunos rasgos del carcter moral: 1) En primer lugar, se comprob que el fracaso del aprendizaje fue ms alto el los escolares que procedan de viviendas inferiores conventillo, mejora y rancho- y, en general, en los casos de promiscuidad de pieza y dormitorio. Los resultados fueron significativos para las deficiencias de ventilacin, iluminacin y alumbrado. 2) En segundo lugar, el tipo de vivienda inferior (pieza en casa particular, conventillo, cit, mejora o rancho) del grupo de escolares de Quinta Normal estaba en relacin con un aumento de temperamentos exagerados y de rasgos antisociales del carcter. En el barrio Independencia, los nios cuya familia arrendaba una pieza en casa particular, y los que vivan en cit, conventillo o mejora, presentaron en mayor proporcin temperamento aptico y sin tendencia a jugar. 3) Y, por ltimo, en cuanto al carcter social, los alumnos que tenan viviendas Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile ms deficientes, o sea, los cuatro tipos ya citados, mostraron las ms altas cifras de casos que no colaboraban en la escuela, y de mentirosos y ladrones. Otros trabajos dirigidos por nosotros han estudiado el vestido de los escolares y mostrado tambin correlaciones entre sus deficiencias y el fracaso del aprendizaje y la aparicin de temperamentos patolgicos y de rasgos antisociales de carcter. Vamos a referirnos, ahora, a otro fenmeno social que altera profundamente los sentimientos, la personalidad y los valores de la vida: la prostitucin. En 1953 y 1954 hemos estudiado 720 prostitutas, y ha sido posible verificar la importancia decisiva que en la gnesis de este fenmeno tienen las causas econmico-sociales. As, en el ltimo grupo de 200 mujeres, correspondiente al presente ao, estos factores, actuando en forma aislada o en combinacin, aparecieron en la elevada proporcin del 65,5% de los casos. En segundo lugar, se destac la importancia de la trata de blancas, en el 45,5%. Fueron tambin condiciones importantes el alcoholismo de los jefes de hogar, la desorganizacin de la familia, etc. Por ltimo, consideremos el problema del alcoholismo, hecho social de alta gravedad en nuestro pas, y sus consecuencias sobre la salud psquica. En 1950 estudiamos el alcoholismo familiar de 950 familias de escolares en El Salto, y en 1952 el mismo fenmeno en 1.000 familias de la Escuela N 51. En ambos trabajos, el alcoholismo de los sostenes del hogar mostr un notable aumento del fracaso de los escolares. Los factores sociales, en cuanto de causas de trastorno psquico, han sido puestos en un plano de relevante importancia, aun por psiclogos que consideran como lo ms importante la vida instintiva y los factores hereditarios de la evolucin de la personalidad. As, por ejemplo, los psicoanalistas freudianos, frente al dinamismo fundamental de la libido, sealan como causa importante de neurosis las represiones del medio social que en ltima instancia no son sino el respeto a las normas de la moral, de la costumbre y de sus correspondientes tabes. Los antroplogos contemporneos, al enfocar las culturas primitivas, han abierto tambin un importante campo de investigaciones sociales, cuyos resultados fortalecen en gran medida el juicio sobre el papel decisivo que estos factores ejercen sobre la conducta anormal de los individuos. Gran significacin parecen tener, en este sentido, los estudios sobre los regmenes familiares de matriarcado y de poliandria y, muy en especial, las investigaciones de Margaret Mead y Malinowski en diversas tribus de la Oceana. En resumen, creemos que la Psiquiatra Social posee un objeto claramente definido: el estudio de los hechos sociales que son, por s mismos, causa de trastorno, angustia y desadaptacin. Nos hemos referido principalmente a los factores del standard de vida, porque en ellos se han centrado nuestros estudios. La suprema responsabilidad del psiquiatra social es ensanchar el campo y abarcar todos aquellos problemas que, como las crisis econmicas, las revoluciones, la guerra, los odios de razas o de pueblos, estn impidiendo el perfeccionamiento, la convivencia y la alegra del hombre.

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Introduccin a la higiene mental1


Luis C Muoz2
Palabras preliminares l Servicio Nacional de Salud, leal a su poltica de propiciar soluciones a los problemas de salud mental de la poblacin los ms urgentes en esta hora del mundo-, ha obtenido, en reciente acuerdo con las autoridades del Ministerio de Educacin y de Unicef, que en el plan de estudios de las Escuelas Normales se considere la asignatura de Higiene Mental. El presente curso servir de gua a los futuros profesores primarios en el fundamental propsito de reconocer los lineamientos de la salud mental, los principales factores que pueden alterarla y el modo de educar a nios y padres en cuanto a su prevencin-, y las medidas para fomentar el equilibrio emocional y una vida social ms plena.

El objeto de la higiene mental

De vez en cuando, surgen voces que niegan a la Higiene Mental su legitimidad de ciencia autnoma. Ser til, por esto, delimitar previamente su objeto, a la luz de un sobrio examen comparativo de las disciplinas psquicas. Numerosas ciencias tericas y prcticas se reparten el vasto campo de los objetos mentales. En primer lugar, estn las importantes disciplinas de la psicologa, que consideran al hombre en sus etapas evolutivas, en los distintos pueblos y en sus aspectos normales y patolgicos. Cmo es posible esta pluralidad de ciencias psicolgicas tericas del hombre? Como ya lo estableciera Simmel, debemos aceptar que lo que separa una disciplina cientfica de otra semejante no es tanto su comunidad de objeto, cuanto el distinto punto de vista desde el cual se enfocan los hechos considerados. As, frente a la psicologa general, que es principalmente una teora conceptual de los fenmenos psquicos en cuanto trata de captar los aspectos generales de todo proceso mental, ocurra ste en el nio, el adolescente o el adulto, en el primitivo o el anormal, procurando determinar las ideas y definiciones que integran la nomenclatura de lo psquico, han surgido las numerosas ciencias psicolgicas especiales, que slo recortan den tro del conjunto objetivo de lo mental un grupo particular o un aspecto especial de los hechos u objetos. Esta vez nos interesa, por encima de todo, referirnos a las ciencias que estudian las conductas patolgicas. Desgraciadamente, en el campo de la patologa mental, la delimitacin precisa de las disciplinas no ha sido establecida an con perfecta claridad. Surgen discusiones sobre sus objetos, en que es menos fcil el acuerdo, por el hecho de que ya no se trata de ciencias puras, sino que el propsito se orienta principalmente a resolver los problemas prcticos de la clnica o a estudiar los factores que favorecen una perfecta salud psquica. El criterio definitorio se complica, pues, con las distinciones entre ciencia terica y ciencia prctica. En el terreno de la patologa mental, segn Jaspers, slo una ciencia podra ser considerada como pura o terica: la psicopatologa general. La psiquiatra, en cambio, slo sera para el ilustre investigador alemn una disciplina prctica, en la cual se trata siempre de seres individuales que es necesario cuidar y curar, o cuyo perfil personal ser necesario establecer en el campo del delito, y, en ciertos casos, en el seno mismo del devenir histrico. Mientras el trabajo entero de la psiquiatra se refiere al caso individual y concreto, la psicopatologa queda en el dominio de los conceptos generales. El objeto de
1 Se trata de consideraciones introductorias al texto del mismo nombre. Este texto a continuacin contiene 2 captulos, el primero sobre causas de trastorno mental (hereditarias y ambientales) y el segundo sobre problemas de higiene mental del desarrollo (en sus perodos prenatal y natal, lactancia, parvulario, escolar y adolescente). 2 Pequeo texto editado por el Servicio Nacional de Salud, Santiago Chile, 1962 (69 pp).

Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile la psicopatologa est constituido por el acontecer psquico realmente consciente. Ella quiere saber qu y cmo experimentar con los seres humanos; conocer la dimensin de las realidades anmicas, y no slo el vivenciar (erleben) de los hombres, sino tambin las condiciones de las que depende, las relaciones en que est y las maneras como se expresa objetivamente. La psicopatologa es una teora de lo patolgico. Vamos a referirnos ahora a las principales disciplinas mdicas, y, por lo tanto, principalmente prcticas, que hacen de la salud mental el objeto especfico de sus investigaciones. Cules son estas ramas limtrofes y en cierto modo rivales de la higiene mental? Desde luego, debemos considerar como ciencia bsica a la psiquiatra que, de acuerdo con la concepcin kraepeliniana, es la doctrina de las enfermedades psquicas y su tratamiento. Como hace notar Tramer, su objeto debe extenderse hasta comprender todas las formas de alteracin mental. En la poca contempornea, al lado de la psiquiatra, ha surgido la higiene mental, nueva y apasionante disciplina cuyo concepto estaba latente en las principales escuelas de la ciencia psiquitrica, pues a sus representantes no poda escapar la evidente necesidad de poner en claro las causas que generan o condicionan los trastornos psquicos y de establecer una rigurosa profilaxis. Su precursor, sin embargo, fue un hombre ajeno a la medicina, el norteamericano Clifford Beers, iluminado apstol, que viviera como enfermo el trgico dolor de los asilos a comienzos del siglo xx y quien, a su egreso, se propuso mejorar la triste situacin de los alienados, interesando a las generaciones del mundo contemporneo en el estudio de las causas que invalidan psquicamente al hombre. Dnde reside la esencia de la higiene mental? Cul es su objeto especfico? Segn el consenso ms general, el objeto de esta disciplina est constituido, en primer lugar, por las causas de la anormalidad psquica y los mtodos ms eficaces de su prevencin. Oigamos a Lemkau: Poco a poco se va afirmando la opinin de que los trastornos mentales tienen sus causas, las cuales pueden ser prevenidas; y aun cuando la enfermedad est ya en marcha, es posible todava normalizar la conducta anmala. El propsito de la higiene mental, agrega, es asegurar que las experiencias se integren satisfactoriamente, a medida que se van produciendo, para que la estructura de la personalidad pueda alzarse fuerte a travs de las tensiones de la vida, asimilando estas experiencias con buen xito. En suma, hay en la higiene mental, as concebida, dos aspectos: uno esencialmente terico, que investiga los factores que alteran la salud psquica y otro, principalmente prctico, que tiende a aplicar las normas ms eficaces, para defender la integridad de los mecanismos mentales y adaptar satisfactoriamente al individuo a su medio. A pesar de las consideraciones expuestas, debemos reconocer que la delimitacin del objeto de la higiene mental es un problema de honda dificultad. Desde luego, parece invadir el campo de la psiquiatra, ciencia que reivindica, como parte de su objeto, no slo las causas que alteran la vida psquica, sino tambin las normas de su profilaxis, arguyendo que una rama de la medicina que abandone la bsqueda de los factores etiolgicos y no tenga en cuenta la profilaxis, estrechar peligrosamente el mbito de su estudio y esterilizar sus posibilidades de curar, renunciando al pleno cumplimiento de su misin especfica. Desde otro sector de la medicina, ha surgido una nueva disciplina, que tiende a convertirse en poderosa competidora de la higiene mental; ella es la medicina social, hoy en plena labor de construccin. La medicina social ha sido definida, por el Colegio Mdico de Chile, como la disciplina que se ocupa de las relaciones recprocas entre la enfermedad y la salud, y las condiciones econmico-sociales de los grupos humanos. El pensamiento significativo de esta disciplina sera, pues, el estudio de las relaciones, principalmente las de orden causal, que es posible establecer entre el individuo sano o enfermo y las condiciones sociales del medio cultural en que vive.

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Hay, indudablemente, una clara afinidad entre el objeto de la medicina social y el de la higiene mental. En efecto, tambin esta ltima disciplina es inseparable de las condiciones sociales en que se desarrolla, vive y acta cada individuo, dado que, como ya lo reconociera Aristteles, el hombre es un animal gregario (Zoon politikon) cuya personalidad y conducta general slo pueden ser comprendidas, si se las enfoca con un criterio propiamente social. Pero no slo las causas sociales interesan a la higiene mental, ya que, como sabemos, los trastornos psquicos pueden estar condicionados tambin por variadas y complejas causas orgnicas, como los defectos fsicos que dependen de una herencia patolgica o de secuelas de otras enfermedades infecciosas, o bien causas de naturaleza mental como la epilepsia, la oligofrenia o la neurosis, etc., afecciones en las cuales, como es obvio en las dos primeras, no aparece el factor social, y si as ocurre, como en muchas neurosis, puede no ser el principal. Otra disciplina mdica a la cual se considera muchas veces como una ciencia autnoma es la medicina preventiva. El Colegio Mdico de Chile la ha definido como la rama de la medicina que, actuando sobre el individuo, procura evitar las enfermedades o sus secuelas y precaver o retardar el efecto de enfermedades inevitables o incurables. Si consideramos esta definicin, podramos concluir que la higiene mental no sera otra cosa que una medicina preventiva de las enfermedades psquicas. Pero, como hemos dicho, al lado de las meras normas de prevencin, la higiene mental se preocupa de investigar las causas que habrn de ser prevenidas, aspecto que la convierte en una ciencia terica. Adems, sus mtodos preventivos, y sus relaciones con la medicina curativa y con las organizaciones de salud pblica, son especficas y justifican su conversin en una disciplina independiente. Por ltimo, la higiene mental se preocupa tambin de establecer medios y tcnicas para el fomento de la salud psquica, y an, completa su objeto el tratamiento precoz de los trastornos, en cuanto previene estructuras patolgicas ms complicadas y crnicas. La higiene mental parece, todava, confundir su objeto con el de la psiquiatra social, disciplina que ha nacido en nuestros das y sobre cuya definicin no existe pleno acuerdo. En Enero de 1955, se public en la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra una ponencia sobre el mismo tema, Qu es la Psiquiatra Social?, presentada por nosotros a las Jornadas Neuro-Psiquitricas, celebradas en Santiago. Entonces decamos: Se ha discutido y se seguir discutiendo todava la legitimidad de una nueva disciplina de lo sociolgico: la psiquiatra social. Porque, no existe, ya la medicina social, cuyo objeto son las relaciones recprocas de la enfermedad y la salud y las condiciones econmico sociales de los grupos humanos? No existe tambin la higiene mental, cuya esencia es, por una parte, el estudio y prevencin de las causas que alteran la salud psquica y, por otra, el fomento de los factores favorables para una vida espiritual ms plena, feliz y creadora? Y, por ltimo, no est tambin dentro del objeto propio de la psiquiatra fundamental, el estudio conexo de las enfermedades, de las causas que las generan, a fin de orientar racionalmente los tratamientos y la readaptacin? A la luz de lo expuesto, se aclara, creemos, la distincin fundamental entre la psiquiatra social y la higiene mental, y, asimismo, entre aqulla y la medicina social. La psiquiatra social sera, pues, una ciencia sociolgica y de investigacin pura; en cambio, la higiene mental y la medicina social son ciencias mdicas en que predominan los puntos de vista clnicos y prcticos, an cuando, como hemos dicho, la higiene mental, ciencia de las causas de los trastornos psquicos y de su prevencin, tenga tambin aspectos tericos de alto inters que se refieren a la investigacin de los factores etiolgicos, no slo de naturaleza social sino tambin biolgica o psicolgica. En resumen, es difcil delimitar con precisin el objeto de la higiene mental. Fcil es invadir ciencias afines o conexas como la psiquiatra fundamental, la psiquiatra social, la psicopatologa o la medicina social, y an aspectos especiales de la medicina, como la llamada medicina preventiva. Hoy por hoy, sin embargo, la higiene mental constituye una disciplina ampliamente difundida, que orienta Chile

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Chile los esfuerzos del investigador por estudiar los complejos factores de un mundo en crisis; que crean al nio, al adolescente y al hombre las ms variadas situaciones de tensin y angustia, cuando no de franca desadaptacin o aniquilamiento.

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Fundamentos cientificos de la higiene mental

Hemos afirmado que la higiene mental es una mezcla de ciencia terica y de ciencia aplicada. En cuanto terica, investiga los factores causales que condicionan los trastornos psquicos. Esta labor de bsqueda supone procedimientos cientficos, de los cuales el ms fecundo es, sin duda, el mtodo epidemiolgico, orientado a establecer la gravedad y difusin de las causas dentro de los grupos humanos. Pero la higiene mental es tambin una ciencia aplicada; en tal caso, sus fundamentos tericos, adems de provenir de los resultados del estudio de las causas del trastorno psquico, proceden tambin de las ciencias biolgicas, de la sociologa, la economa, la antropologa y otras ciencias sociales, de la psicologa y diversas ciencias de la cultura. Todo este vasto conjunto de disciplinas cientficas contribuye, en parte muy importante, a comprender los ntimos resortes de la personalidad humana y la gnesis de las mltiples causas que pueden alterar los modos normales de su accin. La higiene mental, en cuanto ciencia aplicada, y muy especialmente en sus aspectos de fomento de la salud mental, pasa a convertirse en un arte, y sus cultores, en modo semejante al artista dramtico, deben poseer la plasticidad de imaginacin que les permita penetrar y vivir las pasiones, los sufrimientos y los hondos motivos que mueven la existencia de los hombres, y, muy especialmente, las necesidades fundamentales de su conservacin y adaptacin. Sabidura profundamente humana, la higiene mental lucha por prevenir los retrasos psquicos, las formas mltiples de las psicosis, los variados cuadros de las neurosis y todos los complejos patolgicos que ponen en peligro la salud psquica, trayendo invalidez, desadaptacin y angustia en medio de un mundo cultural complejo y en permanente transformacin. La persona humana. Es importante tener presente en todo momento para evitar los peligros del simplismo y de la afirmacin dogmtica, que el hombre integral o sea la persona, es un conjunto armnico e inseparable de tres complejos grupos de funciones: orgnicas, psquicas y sociales. Desde cada uno de estos campos, surgen fuerzas y hechos que influyen el funcionamiento vital, tanto en sus aspectos normales como patolgicos. Hasta ahora, la medicina ha concedido abrumadora importancia a las enfermedades orgnicas y apenas se ha preocupado de los trastornos mentales y sociales del individuo. Felizmente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), desde 1949, ha aconsejado e impuesto en los pases que la integran, la introduccin de la Salud Mental en los Servicios de Salud Pblica, en su triple gama de problemas: prevencin y curacin de los trastornos y fomento de la salud psquica. La Direccin del Servicio Nacional de Salud ha hecho ver la necesidad de crear en todo hospital regional, junto a los cuatro servicios fundamentales Medicina, Ciruga, Obstetricia y Pediatra, un quinto destinado a la salud mental y acordado un plan progresivo de construcciones y programas de atencin psiquitrica en las zonas de salud. Qu es la salud mental? De acuerdo con el concepto de persona, entendemos por salud mental la normal integracin de las funciones biolgicas, psquicas y sociales del individuo en torno a los propsitos culturales de conservar la herencia de los siglos y de crear nuevas verdades y valores. O, para decirlo con palabras de la OMS: La salud mental implica la capacidad de un individuo para establecer relaciones armoniosas con otros hombres, y participar en los cambios de su ambiente natural y cultural; adems, significa la satisfaccin armoniosa y equilibrada de las necesidades instintivas y su integrada sntesis en el todo de la personalidad. Cuando el individuo en cualquiera poca de su vida, no logra satisfacer sus necesidades o

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intereses, sobreviene, tras la frustracin, invalidez parcial o total y, en definitiva, angustia y desadaptacin. Bien conocida es la frase de Bleuler: se podra manejar el mundo, sin brazos y sin piernas, siempre que se tenga un cerebro poderoso. La historia reciente nos proporciona un bello ejemplo de esa verdad. Franklin D. Roosevelt, con sus piernas paralticas por la poliomielitis, y a quien era preciso transportar en peso como a un nio, manej sin embargo, porque tena una cerebro poderoso, los destinos del mundo en el momento ms crtico de su historia.

Chile

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Cuba
Jos ngel Bustamante OLeary (1911 1987)

ace en ciudad de la Habana el 8 de enero de 1911, donde transcurre todo su desarrollo escolar. Durante su carrera Universitaria en la Facultad de Medicina de la Habana fue dirigente estudiantil del Comit Estudiantil Universitario y particip activamente en la lucha por la Reforma Universitaria por lo que fue enviado a prisin. Posteriormente al normalizarse la situacin Universitaria fue elegido Presidente de la Federacin Estudiantil Universitaria. En 1937 fue designado para asistir en Mxico al congreso de Estudiantes Socialistas en representacin del CEU. Es alumno interno de psiquiatra por concurso en el Hospital Calixto Garca. Se gradu en Doctor en Medicina en 1938. A partir de esta fecha tiene una intensa actividad cientfica y asistencial. Ocupando cargos de direccin. Particip activamente en las luchas mdicas dentro de la Federacin Mdica de Cuba, los graduados del curso 1937 y 1938 conjuntamente con el Ala Izquierda Mdica forman el Partido Mdico llamado Accin Inmediata. En 1940 se cas con la Dra. Mara Luisa Rodrguez Columbi Doctora en Filosofa y Letras. De este matrimonio tiene dos hijos.

Desde 1939-41 es nombrado por concurso como mdico interno de la Sala de Psiquiatra del Hospital Calixto Garca. En 1941 1945 nombrado por concurso mdico Adscrito al Servicio de la Ctedra de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Universitario Calixto Garca. Publica su primer libro Manual de Psicologa y Psiquiatra en 1942 que es el primer libro de Psiquiatra publicado en Cuba y estuvo como libro de texto en la Facultad de Medicina de la Universidad de la Habana del 1943 al 1948. Lo nombran Jefe de Servicio del Hospital Psiquitrico de Mazorra en 1945. En 1945 por encargo del Colegio Mdico Nacional visita a todos los pases de Amrica Latina para convocar un Congreso en La Habana en 1946 para la creacin de la Confederacin Mdica Panamericana. En 1946 se realiza en la Habana el I Congreso Mdico Social Panamericano en el que se crea la Confederacin Mdica Panamericana. Fue secretario General de esta organizacin y director de su revista. Siendo elegido Presidente en 1948. Su formacin en Psicoterapia fue importante y en 1945 participa en los Seminarios de Psicoterapia con el Dr. Franz Alexander en Chicago y con el Dr. Sandor Rado en el Instituto Psiquitrico de New York.

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10 aos despus que se pudo crear la Asociacin Latinoamericana de Psiquiatra (APAL), el 10 de Septiembre de 1960 en La Habana, y se encomienda a Mata Gregorio la organizacin de su primer Congreso en Caracas. Ocup la plaza docente de Instructor de la Ctedra en Psiquiatra 1945 1960 . En 1948 recibe entrenamiento en Psicoterapia por el Dr. Spartaco Scarizza durante 4 aos. En 1949 Seminario de Psicoterapia con el Dr. Leo Bertemier durante 3 aos. En el ao 1949 publica dos libros Las enfermedades mentales en Cuba y El Psicodiagnstico Miokintico de Mira. En 1950 se realiza el primer Congreso Mundial de Psiquiatra. Donde asiste con un grupo de colegas latinoamericanos. En este momento se produce un doble fenmeno, por una parte la Psiquiatra europea y norteamericana en su primer Congreso Mundial hacen un recuento de todos sus desarrollos y logros, reuniendo en esta ocasin a Cerletti, Ana Freud, Alexander Bunkle y otros; por otra parte, hace ver a los psiquiatras latinoamericanos ah presentes las diferencias entre sus problemas y los all tratados. Debido a eso surgi el empeo de realizar una reunin latinoamericana que se realiza en 1951 en Jalapa donde se decide realizar una investigacin transcultural . El grupo GLADET se desarroll bajo su coordinacin con sede en la Habana. Realizndose un estudio La reaccin de la familia frente al nio enfermo propuesto por el Dr. Carlos A. Segun de Per. Ya desde el congreso de Jalapa se realizaron esfuerzos para la creacin de una asociacin de psiquiatras latinoamericanos pero no fue hasta Cuba Todo este esfuerzo de unir a los psiquiatras latinoamericanos responde a las ideas de Mart y Bolvar de la unificacin de la Amrica Latina en todos sus aspectos. Denominada esta organizacin: Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales. Trabaja como Psiquiatra de 1960 a 1962 en el Departamento de Higiene Mental. Jefe del Servicio de Medicina Psicosomtica del Hospital Universitario Calixto Garca 1950 1960. En 1951 es elegido Presidente del Colegio Mdico Nacional, y en 1956 electo Presidente de la Asociacin Mdica Mundial. Durante la dictadura de Batista participa activamente en la lucha Clandestina. Publica el libro Races Psicolgicas del Cubano 1959 1960 y La escuela cultural de psicoanlisis en 1960. En la dcada de los 60 realiz su trabajo investigativo sobre cmo los factores culturales influan en los trastornos psiquitricos. En 1961 1982 es nombrado Director del Instituto de Neurofisiologa y Psicologa de la Academia de Ciencias. Jefe del Departamento de Psicologa Mdica de la facultad de Medicina 1962 1967. Desde 1964 comienza la formacin de Post grado de los Residentes de Psiquiatra. En 1967 es nombrado Profesor Titular de Psiquiatra en la Facultad de Medicina. Miembro del Ncleo Central del Partido Comunista de la Academia de Ciencias desde 1969. De sus libros ms utilizados y que han tenido ms ediciones se encuentra Psicologa

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Mdica I, II y III tomos editados en 1968, 1969 y 1970, respectivamente. En la dcada de los 70, aunque su principal actividad se realizaba como Director del Instituto de Investigaciones fundamentales del cerebro y Vicepresidente de la Academia de Ciencias de Cuba (1976 1982), publica varios libros sobre clnica y teraputica Psiquitrica entre ellos tenemos: Psiquiatra, tomo I, que en 1972 llena un espacio en la formacin de los residentes especialistas. Al aos siguiente publica Temas de Psiquiatra donde rene muchos de los temas abordados por l en diferentes eventos y conferencias. Manual de Psiquiatra, en 1973 dirigido a pregrado y a los tcnicos y enfermeros que trabajan en los Servicios de Psiquiatra. Psiquiatra transcultural, en 1975 conjuntamente con el antroplogo Dr. Antonio Santa Cruz. Fue autor de 103 artculos cientficos en su mayora publicados en revistas nacionales e internacionales. Fundador de la Sociedad Cubana de Psiquiatra. Miembro de Honor de la American Psychiatric Association de EE.UU, 1967. Fue miembro de sociedades Cientficas en Per, Ecuador, Venezuela, Mxico, Colombia, Argentina, EE.UU, Inglaterra, Francia, frica. Donde fue invitado

a impartir cursos y conferencias. Tambin fue invitado a dar conferencias en la Universidad de Madrid, Barcelona, La Sorbona de Pars, Universidad de San Marcos, Lima, Per, Ctedra del Dr. Matte Blanco, Santiago de Chile, Ctedra del Dr. Fortunato Ramrez, Montevideo, Uruguay y una Ctedra en la Facultad de Medicina de la Universidad de Mxico. Presidente de la APAL en 1975. Organiz el Congreso de la APAL en la Habana 1977. Miembro del Comit de la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Desde 1961 Director del Centro para el estudio de las neurosis. Doctor honoris Causa de la Academia de Ciencias de la URSS. EN 1981 Asesor de Psiquiatra de la OMS. En 1987 se celebr el IV Congreso Nacional de Psiquiatra. Donde se realiza un homenaje por toda su labor a lo largo de su vida. Al finalizar este evento, en plenas facultades, fallece a la edad de 76 aos el da 14 de Septiembre de 1987.

Silvia Bustamante

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Psiquiatra Transcultural
Dr. Jos ngel Bustamante OLeary, Antonio Santa Cruz Editorial Cientfico - Tcnica. Instituto del Libro, La Habana 1975. ir los autores la Dieron lugar a este texto tres razones fundamentales, primero el hecho de constitu ningn idioma en ia existenc no primera unin interdisciplinaria en este campo de nuestro pas, la desarrollo. de un texto sobre esta materia, y las necesidades de la propia disciplina para su o de PsiEsta obra es un texto de Psiquiatra Transcultural y se inicia exponiendo el concept la revisar a quiatra Transcultural y los factores que intervienen en su desarrollo, pasando luego y su temtica, posicin que ocupa en el seno de la Psiquiatra Social, as como sus factores bsicos clnico como iolgica epidem como para penetrar despus en el estudio de su metodologa, tanto antropolgico. de la La dinmica del cambio social, en relacin con la conducta y una revisin de algunas contesu de cuadro investigaciones ms importantes realizadas en diferentes latitudes, cierran el nido. estudia En este libro se define Psiquiatra Transcultural como la rama de la Psiquiatra que su primer las variantes que a los cuadros psiquitricos imponen los factores culturales, y tiene al conjunto crea que tiempo mismo al expresin en el planteamiento de Kraepelin en 1904, quien diferennotado ha de entidades nosolgicas que ofrecen un orden a la Psiquiatra, destaca que tes de Java y cias sintomticas en una de las afecciones que acaba de describir entre los habitan Alemania. y es consiLa Psiquiatra Transcultural tena al escribirse el libro un desarrollo de apenas 15 aos derada una rama de la Psiquiatra social.

Silvia Bustamante

Cuba

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Psiquiatra Transcultural: su concepto y factores que intervienen en su desarrollo


Jos ngel Bustamante

l marcado proceso de la Psiquiatra social, por una parte, y de la Antropologa cultural, por otra, han favorecido el nacimiento y desarrollo de la Psiquiatra transcultural. Las migraciones, propiciadas por el desarrollo de los medios de comunicacin, han de exigir de los diferentes grupos humanos un esfuerzo de adaptacin a otros medios culturales muy distintos a aquellos que nacieron. El propio devenir histrico ha planteado problemas unas veces en el marco de la colonizacin y otras en el de las migraciones determinadas por el desarrollo desigual en el campo de la economa, todo esto ha unido grupos diversos en un mismo medio o, por el contrario, ha determinado diferentes niveles de desarrollo en variadas regiones, las cuales, por tal razn, ofrecen muestrarios culturales de muy dismiles estructuras y complejidades. Si til ha sido en mltiples aspectos y campos del conocimiento humano el desarrollo de la Psiquiatra social y Antropologa cultural, se comenzar a recibir su accin favorable en el terreno especifico de las alteraciones mentales. Debemos, por ello, afirmar que si bien falta mucho para alcanzar a su metodologa y sobre todo a sus instrumentos de investigacin, no podemos desconocer la serie de aportaciones que en el terreno de las observaciones clnicas, la epidemiologa y las modalidades nosolgicas, nos brindan ya la Psiquiatra social y la Psiquiatra transcultural. Consideramos como Ruesch (1961) y Wittkower (1965) que la Psiquiatra transcultural es una rama de la psiquiatra social, con sus especificas tareas y metodologa peculiar, que investiga, fundamentalmente, los efectos que la transculturacin produce en el marco de las alteraciones mentales. Es esta tarea doblemente difcil, pues a lo complejo del estudio de dicha transculturacin, cuando se opera en comunidades desarrolladas, se aade la propia nosologa psiquitrica, an en proceso de revisin en muchos aspectos. La carencia de instrumentos de investigacin adecuados a la compleja estructura social de comunidades muy desarrolladas ha enlentecido el prometedor aporte de la Psiquiatra transcultural, todo esto nos habla de la necesidad de esforzarnos para lograr el desarrollo de nuestra metodologa y de los instrumentos de investigacin para alcanzar niveles que correspondan a nuestras aspiraciones. En tal sentido, queremos dejar constancia de que el grupo de la McGill University (de Montreal, Canad) ha representado y representa en los ltimos tiempos el ms consecuente y organizado empeo hacia tal logro.

Concepto de la Psiquiatra Transcultural

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La palabra sajona acculturation fue usada por Powell (1889), para ms tarde quedar opacada por Boas, al usar el trmino diseminacin y posteriormente, en nuestro siglo, por el de difusin. En relacin con la denominacin transculturacin, es el trmino que ha venido a incorporarse al uso comn recientemente. El investigador cubano, don Fernando Ortiz (1940), utiliz por primera vez la palabra transculturacin y en relacin con la misma nos dice: Soy de la opinin que la palabra transculturacin expresa mejor las diferentes fases del proceso de transicin de una cultura a otra, a causa de que sta no consiste meramente en la adquisicin de otra cultura, que es lo que implica la palabra inglesa acculturation, sino que en este proceso comprende tambin necesariamente la prdida o el arrancar de raz una previa cultura, la cual sera definida como deculturacin. Adems de esto, lleva consigo la idea de la creacin consiguiente de los nuevos fenmenos culturales, lo cual ser llamado neoculturacin. M. Herkovits (1951) en su libro El hombre y sus obras: la ciencia de la Antropologa cultural, nos dice que de no estar tan firmemente fijada la palabra acculturation en la literatura antropolgica, se podra usar transculturacin, creada por el doctor cubano Fernando Ortiz. Durante cierto tiempo la palabra propuesta por Fernando Ortiz fue usada en los medios de habla espaola como traduccin de la inglesa acculturation, imperante en los medios antropolgicos, pero en los ltimos aos fue incorporada de manera insensible al ingls y as vemos que tanto el uso de transculturacin como de transcultural se extiende, y es as como paulatinamente se van usando en nombres de instituciones, revistas y eventos cientficos, tales como Grupo Latino Americano de Estudios Transculturales, Transcultural Psychiatric Research Review and Newletter (publicacin de la Universidad McGill, de Montreal, Canad) y que se denominase Transcultural Psychiatry al simposio que celebrara en 1965 la Fundacin Ciba. Fue precisamente en dicho evento, celebrado por la Casa Ciba, que Wittkower (1965), en su trabajo Recientes desarrollos de la Psiquiatra transcultural propone que se use el trmino Transcultural Psychiatry cuando la observacin del investigador cientfico se realiza en un medio en que incidan varias culturas y el de Cross-cultural cuando esta observacin se extienda de una unidad cultural a otra sin dejar de considerar que ambos son aspectos de la ms amplia disciplina de la Psiquiatra cultural, rama de la Psiquiatra social, la cual est en relacin con los aspectos culturales de la etiologa, frecuencia y naturaleza de la alteracin mental, as como el cuidado de los enfermos mentales en los lmites de una unidad cultural dada. Para Fernando Ortiz pues, lo transcultural est formado por el doble proceso de deculturacin y neoculturacin en el trnsito de una cultura a otra, como resultado del choque o interaccin en un mismo medio de dos o ms grupos culturales. Para Wittkower, ms bien seria la extensin de la observacin del investigador cientfico de una unidad cultural a otra, quedando los otros aspectos en el marco del Cross-cultural. De todos modos creemos que la diferenciacin establecida por Wittkower, al introducir el concepto de Cross-cultural (que por otra parte recoge la denominacin que en la prctica han establecido los autores) es correcta y obedece a una divisin que surge de la dos variantes de la investigacin. Solo hacemos nfasis en que para nosotros tanto una como otra forma quedan en el marco de la Psiquiatra transcultural, trmino que debe abarcar todo el amplio campo de las investigaciones culturales pero creemos oportuno sealar que debemos realizar el ajuste necesario al uso de dicho concepto. En otras palabras pedimos en relacin con lo transcultural, lo que en 1935 se hizo con el termino acculturation, esto es que se debe fijar adecuadamente la definicin de transcultural, que en nuestra opinin se va extendiendo a las ms variadas zonas, y esta matizada de modo variable, con lo cual puede llegar a perder fijeza y establecer confusin. El desarrollo de los estudios transculturales y de modo especial, de la Psiquiatra transcultural es un problema de nuestros das que se va extendiendo de modo manifiesto de continente a continente, Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba siendo Amrica, Asia y frica, donde ha alcanzado mayor difusin; en Europa y Australia, su avance ha sido muy reducido. Podemos, no obstante, hacer una sntesis que tomando los variados aspectos que acabamos de consignar, nos ofrece dos grandes direcciones el estudio epidemiolgico, por una parte, y el clnico antropolgico por otra. Tanto uno como otro utilizan los mtodos e instrumentos que en el momento actual posee la disciplina, creados por los investigadores sobre la marcha y aun en permanente revisin. En este sentido vemos como el grupo de la Universidad de McGill orienta sus investigaciones de modo fundamental, incluido en la primera modalidad y de igual manera, investigadores latinoamericanos, africanos y asiticos lo hacen en la segunda modalidad.

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La Psiquiatra

La Psiquiatra es la rama de la medicina que estudia las enfermedades mentales. Es la rama mdica que ms tardamente logr su desarrollo. Esto se deba a las caractersticas especiales de su objeto de estudio, las enfermedades mentales, ya que las mismas, durante siglos fueron consideradas expresin de la actividad de los demonios, ms tarde de los espritus para finalmente, alcanzar su jerarqua mdica tras larga discusin sobre el factor de lesin orgnica concomitante en la gran mayora de ellas. En todo un primer periodo, las enfermedades mentales son consideradas como obra de espritus y demonios, como acabamos de sealar, alcanzando su mxima expresin con los monjes Spranger y Kraemer, dominicos encargados por Bula de Inocencio VIII de realizar las tareas necesarias para el Malleus maleficarum en el que desarrollaron todos los aspectos que servan para identificar a las brujas, as como los medios para castigarlas. Juan Luis Vives, nacido en Valencia, Espaa (1492), en su libro Anima et Vita, refuta el contenido del Malleus maleficarum y, valientemente ataca el criterio imperante sobre las brujas, a las que califica de infelices enfermas. Johan Weyer (1515-1588) en su obra De prestigiis daemonium, ataca la demonologa y defiende el criterio de que muchas de las manifestaciones ofrecidas por las llamadas brujas no son otra cosa que expresin de la fantasa propia de la enfermedad. A ello aade su actividad mdica al atender a una joven histrica que ofrece un cuadro similar a lo que llamamos ahora anorexia nerviosa, a la que la Inquisicin trataba de enjuiciar como bruja. Tras alcanzar el apoyo del duque William, logr curarla, actuando as como un pionero de la futura Psiquiatra. Ph. Pinel (1745-1826) constituye otro hito en el desarrollo de la Psiquiatra. Como producto de la Revolucin Francesa lleva a Bictre el espritu humanista que sta le haba otorgado y es reconocido por tanto como sealador del inicio de una etapa en la naciente Psiquiatra. Pero ms bien son sus continuadores: Esquirol, Lasague, Falret, Magnan, Baillarger, Regis y Sglas en Francia; y Griesinger, Weynert, Kahlbaum y Hecker, en Alemania, los que echaron las bases sobre las que Kraepelin ha de construir el edificio nosolgico de la Psiquiatra, con lo cual esta penetra en su etapa constitutiva. Pero antes de proseguir el desarrollo de lo que ha de ser la Psiquiatra clsica, pasemos a recordar las aportaciones de los que han producido el desarrollo de la Psiquiatra dinmica. A. Mesmer (1733-1815) precursor de lo que posteriormente ha de ser la psicoterapia, descubre el hipnotismo, al que no denomina as lo que consideraba una expresin del magnetismo animal. Luego Brayd lo denomino hipnotismo, alcanzando con Jean Charcot (1825-1893), gran neurlogo francs el auge de su fama y la interpretacin que este le diera de que era un expresin de la fascinacin sensorial. Charcot, en la Salptrire, estudio varios casos de histricos y llego a considerar que el hipnotismo es una manifestacin de la histeria. S. Freud, desde Viena, se traslad a Pars para recoger, de la enseanza directa del maestro Charcot, la tcnica del hipnotismo.

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H. Berhein (1837-1919) le otorg al hipnotismo la interpretacin que ha de llegar hasta nuestros das, es decir, que este no es otra cosa que una manifestacin de la sugestin. Es bueno sealar que la comisin designada por la Academia de Medicina de Pars integrada por Franklyn y Lavoisier para estudiar la actividad de Mesmer, mantiene en sus conclusiones que no otra cosa que la sugestin puede producir los hechos sealados por el mismo pero si ello es cierto, no es menos cierto que Berhein es quien, de forma clara y cientfica, determina el carcter sugestivo de la hipnosis. S. Freud (1856-1939), de regreso a Viena en unin de Breuer, aplica la hipnosis en un grupo de histricas estudiadas con anterioridad por ste, las que ofrecen posibilidad de estudiar la gnesis de los sntomas neurticos. Breuer consider que es un estado especial, al que llamo hipnoide es la base para tal desarrollo, en tanto que Freud estimo que es la represin, al mantener el inconsciente determinadas pulsiones instintivas que modulan la estructura del Yo y que la represin o defensa evita, al no permitir su base, a la conciencia. El desarrollo posterior de la psicoterapia, a lo largo de los aportes de Alexander, W.Reich, Adler, Horney, Fromm, Sullivan, Dollard y Miller existencialistas, soviticos y franceses, as como la del grupo de Moreno y otros, nos ha ofrecido un equipo teraputico sui generis que ha enriquecido y jerarquizado esta especialidad. De todos modos, lo que queremos destacar es el papel que tales autores han juzgado en el desarrollo de una Psiquiatra dinmica, lo que viene a incluirla en el seno de las grandes aportaciones de esta especialidad. La unin de Kraepelin y Freud se logra a travs de Bleuler, quien toma la influencia del psicoanlisis por medio de Jung y con ello logra aplicar al estudio de la psicosis, sobre todo la demencia precoz estudiada por Kraepelin, un concepto ms dinmico y psicopatolgico que d curso y pronstico llegando a establecer la esquizofrenia. Los aportes de Wagner, Jauregg, Meduna, Sakel, Cerletti y Jean Delay, entre otros, le aaden al empeo psicopatolgico y diagnstico el conjunto de materiales teraputicos que le permiten a la Psiquiatra penetrar, por los aos 40, en idntico nivel al utilizado por otras especialidades mdicas. Los ltimos aportes de los fenomenlogos, psicoanalistas y corticoviscerales han permitido, no solo a la Psiquiatra, lograr su ritmo como especialidad, sino influir sobre la medicina como totalidad. Efectivamente, la medicina, que haba logrado tras grandes esfuerzos penetrar en el cenculo de los aristcratas de las ciencias, obedeciendo a las exigencias de la fsica, la qumica y la matemtica, presentado para ello como documento probatorio de sus carcter indiscutiblemente cientfico la ley de Virchow, ve ms tarde el empeo de la Psiquiatra, su hermana menor, como especialidad joven de ser aceptada de modo idntico, dndole condiciones similares y al descubrir el Treponema pallidum en los cerebros de los que padecan parlisis general progresiva, abre las puertas a la misma. Desgraciadamente solo en sta y en un pequeo grupo de afecciones psiquitricas podemos observar el cumplimiento de la mencionada ley de Virchow, en tanto que las grandes entidades psiquitricas no observan la ms ligera comprobacin: la esquizofrenia, los cuadros paranoides, la psicosis maniacodepresiva y la neurosis no ofrecen la ms tenue seal somtica o anatomopatolgica. Esto determin durante el tiempo de cierta discriminacin de la Psiquiatra y una actitud especial de los clnicos que al no comprender el trasfondo de la lucha, se anticiparon a negar el carcter cientfico de tal especialidad. El desarrollo de esta situacin, que cada vez inclua mayor nmero de entidades nosolgicas que no encontraban explicacin en la presencia de francas alteraciones somticas, y crea un difcil problema a la clnica y, por ello entra en crisis la medicina, pues no solo es posible que un nmero tan crecido de afecciones quedara fuera de la ley de Virchow, ya que entonces, tales afecciones no tenan existencia real o por el contrario, la ley de Virchow no prueba de forma adecuada tener un carcter universal. Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Esta es la gran crisis en la que entra la medicina, en los primeros aos de la segunda dcada del presente siglo, hasta encontrar su total superacin con el nuevo enfoque de la concepcin unitaria psicosomtica. El desarrollo de la psicoterapia y los psicofrmacos ha abierto a la Psiquiatra un amplio marco de actividad, pero desde donde ha sido ms influida que a su vez habra de ejercer mayor influencia es en el terreno de los nuevos criterios sobre Salud mental y Psiquiatra social. No hay dudas de que la Psiquiatra es una disciplina que recoge en su seno dos influencias: por una parte, las ciencias naturales, ya que los trastornos mentales ofrecen una biodinmica; los estudios de gentica y los vectores de transmisin (DNA y RNA) de los procesos bioqumicos, neurofisiolgicos y metablicos, as como los psicofrmacos nos hablan del aspecto o vertiente natural de tales afecciones. Por otra parte, las ciencias sociales, la cultura, influyen sin duda alguna en las modalidades sintomticas de las enfermedades mentales. No hay otra modalidad de enfermedad tan influida por los factores sociales como la enfermedad psiquitrica. Al penetrar en el tema objeto de la Psiquiatra, podemos decir que el conjunto de enfermedades que su estudio comprende, de manera general, se puede clasificar en siete grupos fundamentales: neurosis, psicosis, cuadros orgnicos, oligofrenia, trastornos corticoviscerales y trastornos situacionales y de la personalidad. Las neurosis ofrecen una patologa que altera, en un menor grado que la psicosis, el sistema de relaciones del Yo con la realidad, sin que se pueda deducir de tal afirmacin que son alteraciones leves, pues en ocasiones llegan a adquirir gravedad manifiesta. Ofrecen en resumen, trastornos de los tres procesos (conativo, afectivo y cognoscitivo) como expresin de su lucha contra la ansiedad y el empeo por establecer el equilibrio perdido y, de igual modo, incapacidad para establecer adecuadas relaciones interpersonales. La psicosis, por el contrario, nos muestran una sintomatologa que encierra una mayor alteracin en el sistema de relaciones yo-realidad, razn por la cual las alucinaciones, los delirios y los trastornos del curso del pensamiento hacen su aparicin. Todo ello con idntica relatividad a la sealada en las neurosis, pues a pesar de su mayor profundidad, en ocasiones algunos cuadros psicticos agudos ofrecen muy buen pronstico y su carcter reactivo o sintomtico hace que al desaparecer el brote se restablezca la normalidad ms absoluta. Los cuadros orgnicos son aquellos en los que las funciones psquicas se alteran como consecuencia de infecciones, intoxicaciones y alteraciones neurolgicas. Su carcter, que conduce a la disolucin de la personalidad, los convierte en afecciones muy graves. Su origen orgnico es indiscutible y su etiologa variada (sfilis, senilidad, txicos, infecciones, y otras), es por esta razn que se organizan en diferentes grupos. La oligofrenia, de forma opuesta, incluye los cuadros en que un escaso desarrollo nos ofrece un deterioro mental. Este puede ser variado y ofrece diferentes modalidades, pero siempre sobre la misma base del escaso desarrollo mental. Los trastornos crticoviscerales o psicomotrices son la expresin somtica de las alteraciones emocionales. Los trastornos situacionales, determinados por situaciones conflictivas desencadenan cuadros psicopatolgicos ms o menos pasajeros en el sujeto de carcter reactivo, y por ltimo, los trastornos de la personalidad, con nfasis en los factores genticos o personalidad psicoptica o en los factores sociales o sociopticos completan el marco de estos trastornos. De todos modos, esta clasificacin que hemos hecho y sealado rene, de forma general, las distintas afecciones psiquitricas, mas no habla de manera especfica de cada una de las diferentes entidades; no obstante, podemos asegurar que desde el punto de vista de nuestro enfoque, el cual nos conduce a revisar la Psiquiatra para la mejor compresin de los propsitos de la Psiquiatra transcultural, s creemos que ello es suficiente.

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Para el desarrollo de cada una de las neurosis, psicosis, demencias, y otras, siempre queda a disposicin del lector la revisin del tema en un tratado de psiquiatra, el cual s cumple su funcin al penetrar en estos aspectos. Permtasenos, no obstante, recordar que las neurosis incluyen una serie de variedades: neurosis de ansiedad, histrica, compulsiva y fbica. La psicosis abarca los grandes cuadros psiquitricos denominados esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva, cuadros paranoides, reaccin psictica aguda. La demencia incluye la modalidad senil, arterioesclertica, orgnica, sifiltica y esquizofrnica. La oligofrenia ofrece las variedades, idiocia, imbecilidad y retraso mental. Los trastornos crticoviscerales nos muestran la ulcera gastroduodenal, la hipertensin, el asma, y otras. Y los trastornos situacionales, los que nos presentan los encarcelados, refugiados, sordos y ciegos, as como otras semejantes. Todo este conjunto ofrece la ms variada interrelacin, razn por la cual unos cuadros pueden asemejarse a otros y de igual modo entidades muy distintas ofrecer cuadros sintomticos similares. Por ejemplo: la histeria, que es una neurosis; y un cuadro paranoide, que es una psicosis, pudieran asemejarse en el caso de que la histeria lo sea de disociacin, ya que esta alteracin de la conciencia facilita el desarrollo de una patoplastia que le hace presentar los caracteres de un cuadro esquizofrnico. De todas formas, dos hechos resultan importantes: la necesidad de distinguir los variados cuadros psiquitricos y, asimismo, calibrar de modo adecuado el perfil que las facetas culturales juegan en la modalidad que estos mismos cuadros ofrecen en variadas latitudes. No hay dudas de que los cuadros orgnicos tales como demencias, trastornos causados por traumatismos, tumores, alteraciones del metabolismo, y las psicosis mayores tales como la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva, en general, muestran un conjunto ms estable de sus organizaciones sintomticas, y si bien es cierto que siempre la cultura puede intervenir en su vertebracin, no lo es menos que su accin limitada. Por el contrario, las neurosis, la reaccin psictica aguda y algunos cuadros paranoides, entre otros, ofrecen un campo propicio a la influencia cultural, razn por la cual la Psiquiatra transcultural actuar como consecuencia lgica en el mbito de tales entidades. La accin indiscutible de los factores culturales en algunos cuadros esquizofrnicos y cuadros paranoides crnicos, as como tambin en algunos cuadros orgnicos, nos obliga al natural y consecuente diagnstico diferencial, por lo tanto, todo el campo de la psiquiatra queda incluido. Por ello no queda ms remedio, a quien aborde la Psiquiatra transcultural, que dominar como premisa obligada el campo de la Psiquiatra, ya que es sta su fundamento. Queda pues, bien aclarado que quien pretenda dominar la Psiquiatra transcultural, tiene primero que reconocer la Psiquiatra, pero a ello debe unir el dominio de la Antropologa cultural o social y los variados factores culturales en todos sus aspectos, ya que son stos los que, influyendo sobre el desarrollo de las modalidades psiquitricas, dan lugar a las variantes transculturales.

La antropologa Social o Etnologa

Es de suma importancia comprender de inicio que la Antropologa no se diferencia de otras ciencias sociales por tener un campo de estudio peculiar a su disciplina. Al surgir esta nueva ciencia, se interes fundamentalmente por aquellas sociedades llamadas primitivas o salvajes, cuyo inters analizaremos ms adelante. Pero vemos que este campo es compartido por otras disciplinas, especialmente por la demografa, la psicologa social y las ciencias polticas. Por otra parte, tenemos el extrao fenmeno de que la Antropologa ha venido desarrollndose cuando estas sociedades muestran tendencia a desaparecer o, por lo menos, a perder sus caractersticas ms significativas. Esto lo hemos visto ejemplifiCuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba cado en los ltimos aos, durante los cuales los antroplogos han canalizado ms y ms sus intereses investigativos hacia las llamadas sociedades civilizadas, tanto desarrolladas, como subdesarrolladas. Nos preguntamos entonces qu es la Antropologa? Por ahora nos contentaremos con decir que la Antropologa procede de una concepcin particular del mundo o de una forma original de enfocar los problemas, descubiertos tanto durante el estudio del fenmeno social de estas sociedades primitivas, como en el proceso de destacar ciertas caractersticas generales de la vida social. El primer problema es el de la clasificacin. Es la Antropologa, cuya aparicin ha causado tanto impacto en las ciencias sociales, en s una ciencia social? Indudablemente que lo es, ya que se interesa por el grupo humano. Pero por ser definicin del trmino una ciencia del hombre no cae tambin dentro del campo de las llamadas ciencias o estudios humansticos? Y, por otra parte, ya que existe una rama llamada Antropologa fsica no se le podra clasificar como perteneciente a las ciencias naturales? Nadie puede negar que la Antropologa abarca estos diversos aspectos. Entremos pues a considerarlos. Primero el de la Antropologa fsica. Esta rama se interesa en aquellos problemas tales como la evolucin biolgica del hombre procedente de especies animales inferiores y sus divisiones actuales en diferentes grupos, basndose en sus caractersticas fsicas, anatmicas y fisiolgicas. Puede ser, entonces, descrita como un estudio natural del hombre? El definirla como tal equivaldra a olvidar que, por lo menos, las ltimas etapas de la evolucin del hombre aquellas que han venido a diferenciar las razas del homo sapiens- ocurrieron bajo condiciones muy diferentes de las que imperaron o imperan en el desarrollo de otras especies vivientes. Desde el periodo en que el hombre adquiri el poder del habla, fue l mismo quien determin, muchas veces de manera inconsciente, el proceso de su propia evolucin biolgica. Cada sociedad humana condiciona su propia perpetuacin fsica mediante un cuerpo complejo de reglas tales como la prohibicin del incesto, la endogamia, la exogamia, los matrimonios preferenciales entre ciertos grados de parentesco, la monogamia, la poligamia, o sencillamente mediante la aplicacin sistemtica de patrones morales, sociales, econmicos y estticos. Al condicionarse estas reglas, una sociedad determinada facilita mejor ciertos tipos de uniones o asociaciones y prohbe otros. De manera consecuente, la Antropologa fsica, aunque utiliza conocimientos y mtodos directos de las ciencias naturales, tiene vnculos muy ntimos con las ciencias sociales. En un gran sentido, la Antropologa fsica es el estudio de los cambios anatmicos y fisiolgicos que son a su vez el resultado directo, en las especies vivientes, del surgimiento de la vida social, del poder del habla y del sistema de valores o, para usar un trmino mas general de la cultura, materia de estudio de la Antropologa social. Si los trminos Antropologa social y Antropologa cultural fueran simples intentos de diferenciar ciertos campos de investigacin, no hubiera mayores dificultades en sus definiciones. Pero la preferencia que existe en el Reino Unido por el primero de estos trminos y en Estados Unidos por el segundo, y la luz arrojada sobre esta discusin en la controversia que recientemente sostuvieron el noerteamericano George P. Murdock y el ingls Raymond Firth (publicada en el American Antropologist, Vol.53, No.4, parte 1, 1951, pginas 465-489) muestra que cada trmino, cuando se escoge, se hace influido por razones tericas definidas, aun cuando en algunos casos la seleccin del termino ha sido fortuita, especialmente en lo que se refiere a las ctedras universitarias. Parece que el trmino Antropologa social se comenz a usar en Inglaterra, porque haba que encontrar un nombre con que bautizar una nueva ctedra universitaria para diferenciarla de otras ya establecidas. Resulta difcil establecer diferencias cuando comparamos los trminos cultural y social. El concepto de cultura se origina en Inglaterra ya que fue E. Tylor quien lo defini primero como ese complejo total que incluye todo conocimiento, creencia, arte, moral, derecho, costumbre y cualquier otra capacidad o hbito que el hombre adquiere como miembro de una sociedad, se refiere, por tanto, a las diferencias especificas entre el hombre y los animales, conducindonos as a la anttesis clsica entre naturaleza y cultura. Visto desde este punto de vista el hombre aparece, principalmente, como

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homo faber. Las costumbres, creencias e instituciones se observan como tcnicas comparables con otras tcnicas ms materiales, aunque, sin duda, puramente intelectuales tcnicas que promueven la vida social hacindola posible, tal como las tcnicas de la agricultura hacen posible que el hombre satisfaga sus necesidades de alimentacin-. La Antropologa social aborda el estudio de la organizacin socialun campo extremadamente importante, pero slo uno de los muchos de que est compuesta la Antropologa cultural-. Esta forma de plantear el problema parece ser tpico de la ciencia norteamericana, al menos en sus primeras etapas de desarrollo. Probablemente no es pura coincidencia que fuera en Inglaterra donde primero se empleara el trmino Antropologa social, ya que, ese era el nombre de la ctedra universitaria otorgada a sir James Frazer, quien estaba muchos menos interesado en tcnicas que en creencias, costumbres e instituciones. Fue A. R. Radcliff-Brown, sin embargo, quien hizo salir a la superficie el verdadero significado del trmino cuando defini su propio campo de investigacin como las relaciones sociales y las estructuras sociales. La idea dominante aqu no fue la del homo faber, sino la del grupo, y el grupo considerado como tal, es decir, como la totalidad del complejo de formas de comunicaciones sobre la que est basada toda la vida social. En realidad no existe contradiccin, ni siquiera oposicin, entre los dos puntos de vista. La mejor prueba de esto hemos de encontrarla en el desarrollo del pensamiento sociolgico francs, donde slo unos aos despus que Durkheim haba demostrado que los fenmenos sociales podan estudiarse como cosas (que expresado en otra forma no es ms que el punto de vista de la Antropologa cultural), su sobrino y alumno, Mauss, simultneamente con Malinowski, postul la tesis de que las cosas (artculos manufacturados, armas, implementos y objetos de ritual) son en s y de por s fenmenos sociales (lo cual representa el punto de vista de la Antropologa social). Podemos decir que tanto la Antropologa cultural como la social cubren el mismo campo de inters cientfico, pero que mientras la primera comienza en las tcnicas y cosas materiales y avanza hacia arriba, hacia las supertcnicas de la actividad social, poltica e intelectual, que hacen posible la vida en sociedad y determinan las formas que han de tomar, la segunda, en cambio, comienza en la vida social y se desarrolla hacia abajo, hacia las cosas y hacia las actividades donde stas se manifiestan. La Antropologa social se desarroll a partir del descubrimiento de que todos los aspectos de la vida social la economa, la tcnica, la poltica, la esttica y la religin- constituyen un complejo significativo y que ninguno de estos aspectos puede ser comprendido profundamente, a no ser que se le considere en conjunto con todos los dems. Por lo tanto, sus investigaciones parten del todo social hacia las partes o, por lo menos, le dan precedencia al primero. Una tcnica material o social no solo tiene un uso, sino que tambin cumple una funcin, y una funcin implica, si se ha de comprender debidamente, las consideraciones sociolgicas y no slo las histricas, las geogrficas, las mecnicas y las fisicoqumicas. El complejo de funciones nos trae, a su vez, un nuevo concepto, el de estructura, y la importancia que en la investigacin antropolgica hoy en da se le otorga a la estructura social, es de sobra conocida para que tengamos que detallarla aqu. La Antropologa cultural llega casi de forma simultnea a una concepcin similar, pero por va enteramente diferente. En lugar de partir del punto de vista esttico del grupo social, como un tipo de sistema o de constelaciones de sistemas, parte de la problemtica de la dinmica social dado que la cultura se manipula de generacin en generacin- arribando a la misma conclusin, es decir, que el sistema de interconexiones entre todos los aspectos de la vida social juega un papel mucho ms importante en la transmisin de la cultura que cualquiera de estos aspectos considerados separadamente. De esta forma, los estudios sobre cultura y personalidad (que en tradicin antropolgica cultural provienen de las enseanzas de Franz Boas) se unieron, por esta va inesperada, a los estudios sobre estructura social y podemos decir que comenzaron con Durkheim, aunque fue Radcliff-Brown su propulsor ms destacado. Tanto si consideramos la Antropologa como social o como cultural, su objetivo siempre es descubrir la totalidad del hombre tal como se revela, en el primer caso, en sus relaciones estructura/ Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba funcin, y en el segundo, en su mentalidad. Es por ello comprensible que un enfoque cultural lleve a la Antropologa a una aproximacin con la geografa, con la tecnologa y con los estudios prehistricos e histricos, mientras que el enfoque sociolgico tenga asociaciones ms directas con la psicologa, la psicologa social y la psiquiatra. De todas estas consideraciones, que creemos se apartan de lo puramente terico, parece surgir una conclusin inicial: bajo ninguna circunstancia se puede desvincular la Antropologa de las ciencias naturales (a las que la une la Antropologa fsica) ni de los estudios humansticos, con los cuales est ntimamente conectada por la geografa, la arqueologa y la lingstica. Consideramos necesario hacer algunas observaciones sobre las relaciones entre la Antropologa y la Sociologa. La sociologa debiera ser considerada, por el mero hecho de su nombre, la ciencia de la sociedad par excellence, la ciencia que corona o sintetiza todas las otras ciencias sociales, tal como se lo imagin Comte. Pero que desde las grandes ambiciones de la escuela de Durkheim terminaron en un fracaso, la sociologa en ninguna parte ha cumplido esta funcin de sntesis. En algunos pases, particularmente en Europa y Amrica Latina, la sociologa sigue la tradicin de la filosofa social, en la que el conocimiento de investigaciones concretas (adquirido en fuentes secundarias o terciarias), slo sirve para apoyar o destruir hiptesis. Por otra parte, en los pases anglosajones, algunos pases latinoamericanos y los pases asiticos, la sociologa se est desarrollando como una disciplina especial en el mismo nivel y paralelamente a las otras ciencias sociales; estudia las relaciones sociales dentro de grupos y comunidades, mayormente desde un punto de vista experimental, y sus mtodos y campos de inters se diferencian poco de la Antropologa sociocultural. Este enfoque corresponde a los grupos sajones, los cuales, por otra parte, consideran a la Etnologa como la ciencia de la generalizacin que estudia las leyes de la vida de los pueblos, y la Etnografa como la ciencia de la descripcin ciudadana. Los soviticos no aceptan esta divisin; para ellos slo existe una ciencia, esto es, la Etnografa, la que forma parte de las ciencias histricas y su principio esencial: el materialismo histrico. Consideran que sta tiene relaciones con las ciencias sociales y las naturales. Por tanto, con la Geografa, Arqueologa, Antropologa, Lingstica, Ciencia del Arte, Historia de la Religin, Historia de la Tcnica, Economa Poltica, y otras. Su investigacin no queda reducida al estudio de los pueblos primitivos, sino que abarca tanto a stos como a los fenmenos de la vida contempornea. Su temtica, dice Tokarev, surge del propio estudio de las diversas facetas de la vida de los pueblos. Para este autor los problemas que abarca esta disciplina son los siguientes: 1. Problemas del estudio de la composicin tnica nacional en la poblacin de los pases. En muchos casos este problema adquiere una gran intensidad al encontrarse relacionado con disputas por territorios fronterizos, se apela a la composicin nacional de su poblacin. Estas discusiones de hecho encubren la lucha de intereses imperialistas. 2. Problemas de la Etnognesis y los vnculos histricos entre los pueblos. El estudio de las cuestiones del origen de los pueblos se ha desarrollado de forma particularmente amplia en los ltimos aos. Durante el estudio de estas cuestiones se utilizan, conjuntamente con los materiales etnogrficos, los de la Arqueologa, la Antropologa, la Lingstica, la Historia y de otras ciencias, pero el mismo problema concierne perfectamente al dominio de la Etnografa, puesto que esclarecer el origen de los pueblos como tales significa, en primer lugar, comprender, entender cmo, cundo, de qu fuentes se formaron los aspectos tnicos de los pueblos en cuestin, con todas las particularidades de su gnero de vida cultural y cmo, progresivamente en el camino de su desarrollo histrico, se cambi este aspecto tnico, admitiendo poco a poco nuestro modo contemporneo. 3. Problema del desarrollo tnico nacional en la poca contempornea. El proceso de la consolidacin nacional (la formacin de las ms importantes nacionalidades a travs de los caminos recprocos de

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acercamiento, unin y asimilacin de los grupos tnicos menores), se observa ahora en muchas repblicas de la URSS en los enlaces del desarrollo econmico y general con el crecimiento de la cultura. La consolidacin nacional es una de las condiciones del florecimiento de las culturas nacionales en la poca del socialismo y al mismo tiempo, es uno de los resultados colaterales de este florecimiento. El estudio de dicho proceso es una tarea importante para los etngrafos. En otras condiciones transcurre la consolidacin nacional en los pases coloniales y anteriormente coloniales, en donde los pueblos se unen estrechamente, se aproximan entre s en el camino comn de la lucha contra el imperialismo. 4. Estudio de las particularidades de la vida nacional de pueblos aislados. Estas particularidades se conservan desde el pasado y juegan a veces un importante papel (positivo o negativo), en la vida contempornea. Sobre todo es importante aqu el estudio de las supervivencias, del capitalismo y las relaciones precapitalistas entre los pueblos de la URSS, las cuales frenan el desarrollo socialista y contra las que se debe emplear la lucha. No menos importante es el estudio de las particularidades tnicas, de las tradiciones populares tanto en el dominio de la cultura material como en el de la vida-, las que pueden resultar en una o en otra forma de utilidad para la vida contempornea. 5. El estudio de aquellas misma formas supervivientes, de residuos procedentes de tempranos estadios del desarrollo de la humanidad (en el dominio de la economa de la vida social, de la cultura), como el de los pueblos de la URSS en el pasado, as como en los extranjeros, particularmente entre las poblaciones culturales atrasadas, tiene una gran significacin cientfica y en otros sentidos, y justamente para el examen de los problemas histricos generales: para las investigaciones de la historia del rgimen de la comunidad primitiva, historia de la economa, de la familia, de la cultura, y otras. Este lado de la etnografa tiene gran importancia, ya que permite el conocimiento de muchos campos, pues casi todo lo que sabemos sobre el rgimen de la comunidad primitiva- las mismas nociones de los clanes, tribus, matriarcado, grupos matrimoniales, y otras tempranas formas de la vida social-, igual que aquello que conocemos sobre distintas formas del desarrollo de la cultura, es tomado de antecedentes etnogrficos. 6. No solo las formas antiguas de la vida popular, sino su reconstruccin, la que ocurre en nuestros das, presenta un serio inters para los etngrafos. Diferencindose de la Etnografa anterior, que se interesaba solo por el modo de vida antiguo; para los cientficos soviticos es importante el estudio del propio proceso de reconstruccin de la vida del pueblo, y las nuevas formas de vida socialista que antes no exista en lugar de alguno. Es verdad que en este aspecto ha comenzado un trabajo serio en los ltimos aos y an no se alcanzan grandes resultados. 7. El estudio de la creacin popular, las artes plsticas, la msica, la danza, las artes dramticas, el folklore, tiene una extraordinaria importancia para las revelaciones de aquellos valores que sitan a un pueblo en la cultura universal. En la cultura de cada pueblo, aunque sea pequeo, aunque sea atrasado, hay algo valioso; en la mayora de las veces estrechamente vinculado con la creacin de las masas trabajadoras. Este campo aun es insuficientemente estudiado, es aqu una de las importantes tareas de las ciencias etnogrficas contemporneas. Junto a esto se hace necesario recalcar que la Etnografa, al estudiar la creacin popular, con frecuencia y en la prctica, contribuye a su renacimiento y ulterior desarrollo.

Psiquiatra Transcultural

La Psiquiatra transcultural es la rama de la Psiquiatra que estudia las variantes que a los cuadros psiquitricos imponen los factores culturales, y tiene su primera expresin en el planteamiento de Kraepelin (1904), quien casi al mismo tiempo que crea el conjunto de entidades nosolgicas que ofrecen un orden a la Psiquiatra, destaca que ha notado diferencias sintomticas en una de las afecciones que acaba de describir entre los habitantes de Java y Alemania. Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Ms tarde Bleuler (1908) realiza idntica observacin entre ingleses e irlandeses y entre bvaros y sajones. Ya estos dos grandes maestros de la Psiquiatra, sealan pues, de modo concreto, sus respectivas observaciones, razn por la cual muchos hacen llegar hasta ellos el inicio de la Psiquiatra transcultural. Por nuestra parte consideramos todo el valor que tienen las brillantes y precisas observaciones de Kraepelin y Bleuler, pero tenemos que reconocer que ello slo hubo de ser un anticipo genial, mas no el inicio de este disciplina y no por otra razn que porque no se encontraban dadas aun las condiciones para su desarrollo, cosa que ha de ocurrir ms tarde cuando toda una serie de aportaciones y coincidencias facilitan el terreno a los que van a dejarla construida. Es ms tarde que Hib Van Lom (1928) descubre en Malaya una entidad en la que la confusin y agresividad han de dar tono sintomtico y que ha de ser una equivalencia de la demencia precoz, a la que denomina amok. John Cooper (1934), describe con posterioridad entre los indios ojibwas un trastorno mental con conducta homicida y temores canibalsticos al que denomina windigo. Y de igual modo, entre los lapones y esquimales, un cuadro que ofrece gran sugestibilidad y al que denomina artic histeria. P.M. Yap (1934) estudia un cuadro, idntico al descrito por Cooper, entre los malayos y lo denomina latah. En 1953 Carothers produce su informe sobre el medio africano que es publicado por la Organizacin Mundial de la Salud. En 1955 aparece el International Journal of Social Psychiatry, que es dirigido por J. Bierer y M. Opler. En 1956 se produce la publicacin por M. Opler de Culture Psychiatry and Human Values, libro que presenta una magnfica expresin de los postulados y fundamentos de la Psiquiatra transcultural, ya que si bien no es un manual de la materia, no es menos cierto que este aborda los aspectos de la influencia de la cultura en la personalidad, la enfermedad, la Psiquiatra y las relaciones de la nosografa y la cultura. En el mismo ao se crea la Seccin de Psiquiatra transcultural en el departamento de Psiquiatra de la Universidad McGill, en Montreal, la que ha venido desarrollando desde entonces una loable actividad bajo la direccin de E.Wittkower. Inmediatamente edita la Review and Newletter que ha de ser su rgano de expresin hasta que ms tarde publica su revista. Posteriormente (1957) se construye como expresin de la actividad latinoamericana (Dvila, Mxico; Segun, Per, y Bustamante, Cuba) el Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales (gladet) el que lamentablemente no continuo sus esfuerzos ms all de 1961. Su disolucin no fue causada por la falta de actividad de los grupos nacionales, pues el estudio inicial sobre El nio enfermo se hubo de realizar en cada uno de ellos y se iniciaron algunos otros. Lo que lamentamos es que la gladet no haya continuado y nos atrevemos a hacer un llamado para que sea tomado nuevamente el pabelln y se produzca un esfuerzo en tal sentido el cual entendemos que puede ser la celebracin del prximo Congreso de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (apal), en el que se puede crear una seccin que prosiga tales empeos. En 1962 se produce el Primer congreso Pan Africano de Psiquiatra en Abeokuta, Nigeria, congreso que representa la vinculacin activa de un continente como el africano, tan importante para la Psiquiatra transcultural por razones tnicas e histricas. En 1963, la Seccin de Psiquiatra transcultural de la Universidad de McGill edita su Revista, a la que denomina Transcultural Psychiatric Research, que ha sido sin duda, hasta el momento actual, la ms exhaustiva recopilacin y divulgacin de la publicacin mundial en esta disciplina. El mismo ao surge Cross Culture Institute, en Washington el que ha sido centro de investigaciones transculturales de los Estados Unidos de Norteamrica.

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En 1965 surge la revista Psychopathologie Africaine, rgano de la Sociedad de la Psicopatologa e Higiene Mental de Dakar, bajo la regencia del Doctor H. Collomb. Es esta publicacin la ms alta publicacin del medio africano y desde su publicacin ha servido para ofrecer la produccin fundamental del continente africano en este terreno y estrechar las relaciones con otros continentes. En 1966 se produce el IV Congreso Mundial de la Psiquiatra en Madrid, en el marco del evento organizado en nombre de la Asociacin Psiquitrica Mundial, se instala en una de las sesiones plenarias a las Psiquiatra transcultural, con lo cual se pone en evidencia el reconocimiento que da el Congreso al colocarla como tema fundamental, reflejndose as el desarrollo alcanzado por esta disciplina que, a partir de dicho evento, logra su mayora de edad. En 1967 nuestra Academia de Ciencias crea el Departamento de Psiquiatra transcultural, con lo que podemos incorporar a dicho departamento- que dirigimos desde entonces- todo nuestra actividad canalizada anteriormente en el Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales. Una de las primeras actividades del Departamento fue la de crear su rgano de expresin que venimos publicando desde 1967 con el nombre de Psiquiatra transcultural. El II Congreso Pan Africano en Dakar, Senegal presidido por H. Collomb; el Simposio de Psiquiatra transcultural de Brasil presidido, por el Profesor Leme Lopes; el de Frankfort, a cargo de von Baeger; el Seminario de africanistas de la Academia de Ciencias de Cuba en la Habana; el Coloquio Africanista auspiciado por la unesco en la Habana, cierra as el cuadro de la creciente actividad de Psiquiatra transcultural en el ao de 1968. En el mes de julio de 1969, el II Congreso Internacional de Psiquiatra Social incluye una seccin de Psiquiatra transcultural. Posteriormente la Asociacin Mundial de Psiquiatra, al crear sus Secciones tomando en consideracin aspectos ms importantes de la Psiquiatra para encargarle su atencin y desarrollo, crea una Seccin de Psiquiatra transcultural con lo que queda confirmada la importancia que alcanza y el reconocimiento que le otorga la agrupacin de los psiquiatras de todo el mundo. Esta es la trayectoria descrita por la Psiquiatra transcultural que, como se puede ver, es muy joven, ya que ofrece un desarrollo de apenas quince aos. La Psiquiatra transcultural es una rama de la Psiquiatra social. Ya hemos sealado que la Psiquiatra es la rama de la Medicina que estudia las enfermedades mentales. Cuando recibe el influjo de la Sociologa, esto es, de los problemas sociales, nos ofrece la Psiquiatra social. Cuando el influjo es recibido de la Antropologa cultural, tenemos la Psiquiatra transcultural. La Psiquiatra social es, pues, la rama de la Psiquiatra que toma en consideracin todos los aspectos sociales que envuelve a la enfermedad mental y, de ese modo, se preocupa por los factores sociales que desarrollan en el medio que estudia, asi como tambin los naturales que permiten modificar dichos factores o la relacin que guardan con el individuo, para de este modo evitar la aparicin de determinada afeccin mental o, por el contrario, facilitar la recuperacin de aquellos que las han llegado a producir. De esa forma abandona el mtodo clsico de recibir al enfermo en el consultorio o manicomio y, de modo inverso, aconseja penetrar en la comunidad y realizar las actividades indicada para promover los cambios necesarios (Psiquiatra de la comunidad, Hospital de da, y otros) a los objetivos sealados. De esta manera la prevencin resulta orientada por la Psiquiatra social con ms facilidad. La Psiquiatra transcultural recibe la influencia de la Antropologa cultural y, como consecuencia, su campo es el del estudio de los efectos de la transculturacin en los cuadros que ofrece las enfermedades mentales.

Cuba

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El asilo de alienados de La Habana

a historia de la fundacin del asilo de alienados de la Habana que Joaqun J. Muoz relata en un artculo publicado en 1863 en los Annales mdico-psychologiques, firmndolo como socio extranjero de la Socit mdico- psychologiques, es ejemplar de la manera en que, en ciertas pocas, circulan las ideas entre pases y continentes, ideas novedosas sobre problemas sociales, polticos y econmicos, en este caso la asistencia que deben las autoridades a los locos o enfermos mentales.

asilos de alienados, precisando su organizacin y las responsabilidades confiadas a los mdicos que deban dedicarse al tratamiento, sin olvidar los recursos econmicos necesarios para ello. Los primeros alienistas aparecieron a mediados del siglo xix, los especialistas que se iban a dedicar a esta tarea muy distinta de las que asuman hasta entonces los mdicos. Aun as, no surgieron, ni en Francia ni en otros pases europeos, que adoptaron legislaciones parecidas como en Espaa durante el reino agitado de Isabel II, muy rpidamente estas instituciones con mdicos que se dedicasen al tratamiento de la alienacin. En la patria de Pinel y Esquirol hubo que esperar el fin del siglo xix para que con ms o menos dificultades se construyesen asilos de alienados en todas las provincias. En Enero de 1843, solo veinte aos antes del articulo de Muoz, varios jvenes mdicos de ideas avanzadas fundaron una revista, les Annales Mdico-psychologiques, destinada a recoger particularmente todos los documentos relativos a la ciencia de las relaciones entre lo fsico y lo moral, a la patologa mental, a la medicina mental de los alienados, y a la clnica de las neurosis. Debemos citar entre otros, los nombres de Jules Baillarger (1809-1890), conocido ms tarde por su descripcin de la locura de doble forma, los actuales trastornos bipolares, y Laurent Cerisi (1807- 1869) o Cerise

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A inicios del siglo xix, durante la revolucin francesa, aparece la publicacin de Philippe Pinel (1745-1826) de las dos ediciones de su Trait mdico-philosophique sur lalination mentale ou la manie (la primera, de 1800 fue inmediatamente traducida en castellano). All Pinel sustitua la nocin de locura por la de alienacin mental, enfermedad que se poda estudiar y tratar con los mtodo de la medicina clnica abandonando los mtodos fsicos brbaros que se utilizaban hasta entonces para tratar a los locos, tales como cadenas, bastonazos, sangras, duchas fras, etc. Lo anterior provoc la reflexin para saber cmo y cundo se podra realizar este programa. Pero incluso en Francia hubo que esperar hasta 1838 para que, en un rgimen de monarqua constitucional el parlamento adoptase una ley, inspirada por J.E.D. Esquirol (1772-1840), discpulo de Pinel, instituyendo en todo el pas,

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como escribi su nombre este italiano doctorado en Torino que en 1834 se instal en Paris. En 1852 unos aos despus de la Revolucin romntica de 1848 en la que ha participado este grupo de jvenes mdicos, forman el comit de redaccin de los Annales convirtindola en la revista de la sociedad. Rpidamente ingresan en ella socios extranjeros que comunican sobre la situacin de la asistencia a los alienados en su pas. Muoz fecha su artculo en Paris lo que hace suponer que estaba entonces en la capital gala sin que sepamos con que motivo viaje de estudios u otro? Habla de sus maestros pero no sabemos cuales ha conocido personalmente y cules son los que conoce por sus escritos. El texto de Muoz es particularmente interesante porque vemos que las dificultades con las que se ha enfrentado en el siglo xix son las mismas que en otros pases, en otras pocas u bajo otros regmenes polticos incluso en el siglo xxi. La autoridades son primero

muy favorables a los proyectos para mejorar las condiciones de asistencia a los alienados o enfermos mentales, pero luego, por motivos como una mala gestin de los crditos reservados a tal fin, errores en la eleccin del terreno, la ubicacin o construccin de los centros asistenciales, edificios y sobre todo el no confiar la direccin a un mdico sino a un administrador, la realizacin del proyecto acaba de enfrentarse con mucha dificultades o se malogra. Puede ser, aunque Muoz no lo diga explcitamente que la situacin poltica en Cuba que iba a llevar a la primera guerra de independencia complicase aun ms las cosas y que declare que siempre ha contado con el apoyo del gobernador general.

Jean Garrab
Presidente en el ao 2000 de la Socit Mdicopsychologique.

Cuba

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tablissements dalins Quelques considrations critiques sur lhistoire et la situation actuelle de lasile dalins de lile de Cuba*
J. Joaquin Muoz
Mdecin en chef de lasile des alins de lle de Cuba Membre associ tranger de la Socit mdico-psychologique

[237] est en 1828, lorsque M. le gnral don Francisco Dionisio Vives tait gouverneur suprieur de lle de Cuba, que fut fond la Havane le premier asile destin recevoir les alins. Ds le mois de juillet de la mme anne, les autorits locales furent invites faire dsormais conduire audit asile tous les alins (hommes) provenant de leurs districts respectifs ; elles reurent en mme temps les instructions ncessaires pour effectuer cette squestration ; et vers le mois de septembre suivant, ltablissement avait dj reu trente-sept de ces malheureux. Avant cette poque, les fous taient disperss et l dans les prisons publiques, confondus avec les criminels, ou bien dans des cachots qui semblaient avoir t construits tout exprs dans les hpitaux de la ville. Ils y taient incarcrs lorsque, soit par suite de ltat de fureur dans lequel ils tombaient, soit par leurs actes dextravagance ou de libertinage, ils devenaient dangereux ou troublaient la tranquillit et la morale publiques. Autrement, ils avaient le droit derrer o bon leur semblait :Beaucoup dentre eux servaient damusement aux gamins, qui les poursuivaient dans les rues. Ldifice destin recevoir les alins (hommes) avait t construit lune des extrmits de la ville, dans le voisinage de la maison gnrale de bienfaisance, sur un terrain adjacent au cimetire de la capitale. Les frais de construction et dinstallation furent, en grande partie, couverts par des souscriptions volontaires des habitants de la ville. Les fonds propres de la maison de bienfaisance pourvoyaient lentretien des malades, aux dpenses dadministration, etc. Lensemble des constructions prsentait la forme dun carr long et se composait : 1 de deux grandes salles, lune dispose pour dortoir, contenant vingt lits; lautre servant la fois de rfectoire et de dortoir; 2 dune troisime salle destine linfirmerie, pouvant contenir douze lits; 3 dune srie de cellules au nombre de dix-huit ou vingt. Toutes ces habitations recevaient lair et la lumire par des fentres trs leves munies de barreaux de fer et donnant lextrieur de ldifice, et par un porte ferme galement de barreaux de fer, souvrant lintrieur sur une galerie couverte qui faisait le tour des constructions ; 4 des habitations pour le prpos et les employs, *Muoz J. Joaquin, tablissements une cuisine, un lavoir et un grand rservoir dans lequel les alins se dalins: quelques consideration critibaignaient en commun ; enfin, une cour centrale compltait ldifice. ques sur lhistoire et la situation actuelle de lasile dalins de lle de Cuba, Les dimensions de ces constructions taient calcules pour quatreAnnales mdico-psychologiques, 1866, vingts alins peu prs ; nanmoins, une certaine poque, on y logea No 8, pp: 75-87. La revista se encuenplus de cent de ces malheureux.
tra en: Bibliotque mdicale Henri Ey, Centre Hospitalier Sainte-Anne.

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La gestion conomique ainsi que la surveillance intrieure de lasile furent confies un prpos responsable, sous lautorit de ladministration gnrale de la maison de bienfaisance de la Havane. Un mdecin externe visitait tous les jours ltablissement ; mais il navait dautre obligation que celle de diriger les soins mdicaux donner aux alins atteints de quelques maladies accidentelles. Quant an traitement de la maladie mentale elle mme, on comprend quil devait tre nul. En effet, les seuls moyens que lon appliqut alors dans ce but, consistaient ordinairement dans lusage de bains froids et des affusions froides : plus tard, on y ajouta lexercice corporel. Mais ces moyens taient prescrits, non par le mdecin, mais par le prpos et par les employs subalternes chargs de la surveillance immdiate des alins ; on peut juger, daprs cela, de leur efficacit. Quant lexercice corporel qui complta ce traitement, il est prsumer que le but principal ntait pas celui de gurir les malades, mais bien de tirer parti de leur travail ; aussi la manire dont on traitait ces infortuns ntait-elle videmment pas des plus charitables. Il parat qu un certaine poque le mdecin de lasile entreprit, de son propre chef, de traiter les alins par le systme hompathique ; mais il nobtint aucune rsultat, et les malades furent de nouveau abandonns aux soins des surveillants. Quant aux femmes alines, elles furent reues, ds lanne 1829, la maison de bienfaisance de la Havane. On avait fait construire, cet effet, une section dans le lieu le plus retir de ldifice. Cette section se composait : 1 dune salle isole au milieu dune grande cour, et dont la capacit tait calcule pour recevoir une vingtaine de lits. Cette salle, dpourvue de galeries couvertes, recevait lair et la lumire par une porte et des fentres munies de barreaux de fer, qui donnaient sur la cour ; elle tait destine servir de dortoir ; 2 dune douzaine de cellules adosses dautres en nombre gal, souvrant, les unes dans une petite cour spare du reste du quartier par une porte grille de fer ; les autres, dans une troisime petite cour qui se confondait avec la cour principale ; 3 deux autres grandes cellules, pouvant contenir chacune huit lits, et spares par une mince cloison, avaient t construites vers une extrmit du quartier, et taient destines, je crois, aux alines de la classe ngre. Ces deux cellules recevaient lair et la lumire par de petites fentres munie de barreaux de fer, mais situe vers la partie suprieure du mur, et par une porte qui ouvrait du ct de la grande cour ; 4 quelques habitations pour les surveillantes, une large galerie couverte, o souvraient les portes de ces habitations, et un bassin de 4 mtres carrs dtendue sur 1 mtre de profondeur, et qui servait de baignoire commune pour les folles, compltaient cette section, destine, dans le principe aux alins exclusivement, mais qui, plus tard, devint la demeure commune des mendiantes et des folles: En effet, ladministration de lhospice nayant pas assez de place pour loger les mendiantes quelles recevait en grand nombre la maison, fut oblige de les placer dans la section des folles ; et comme le nombre de ces dernires augmentait aussi, on fit construire, il ya une dizaine dannes, deux autres grandes salles dans le mme quartier, pour servir de dortoir une quarantaine de ces malheureuses, qui partagrent le mme asile avec les mendiantes, pendant plus de trente ans. Cette section tait dans le commencement sous la surveillance dune ancienne infirmire de lhospice, qui se faisait aider par quelques mendiantes et quelques-unes des folles devenues tranquilles par suite de la chronicit du mal. Plus tard, lorsque ladministration de lhospice fit venir de surs de charit pour les charger de la direction des services gnraux et conomique et de lassistance personnelle dans les diffrentes section, le quartier de folles fut mis sous la surveillance de deux surs de charit qui, se faisant toujours aider par les mendiantes et quelques folles tranquilles, remplacrent avantageusement lancienne infirmire dont laptitude ntait certes pas trs-grande pour ce genre de service. L, dailleurs, comme dans la section des hommes, le mdecin visitait tous les jours ltablissement ; mais son seul devoir tait de diriger les soins mdicaux donner aux alins atteintes de quelques maladies accidentelles. Le traitement de la maladie mentale tait, de mme que chez les hommes, abandonn aux surs de charit, charges de la surveillance immdiate des malades. Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Telle tait, peu de chose prs, la situation des alins lle de Cuba, laquelle, on le voit, ntait pas brillante. Cependant, si lon tient compte de lpoque o ces malades reurent les premiers bienfaits de lautorit suprieure, on ne peut que reconnatre les excellentes dispositions qui animaient le gouvernement de la colonie en leur faveur. Ce qui est rellement surprenant, cest que, nonobstant tous les progrs qui staient accomplis en Europe dans cette spcialit, la situation de nos pauvres alins soit reste la mme pendant plus de vingt-sept ans. Ce nest, en effet, quen 1855 que le gouvernement suprieur de lle dirige de nouveau son attention sur lasile des alins. Cest alors seulement, et quand la population de ltablissement avait dpass le chiffre de 200 alins (120 hommes et 86 femmes), que le gouverneur suprieur, D. Jos de la Concha, soccupa damliorer la situation des alins. Il spara dabord ladministration de lasile de celle de lhospice gnral de la Havane, pour la mettre sous la dpendance de ltat, et assigna dans le budget gnral de lle une subvention annuelle de 250 000 francs, pour subvenir aux besoins de ltablissement. Puis il fit construire, aux frais de ltat, un nouvel hpital, en dehors de la capitale, pour y transfrer les alins de deux sexes, en faisant de ce nouvel tablissement un asile gnral pour recevoir les alins de lle entire. Cette grande et belle rforme devait videmment avoir des rsultants avantageux pour notre asile : la protection que ds ce moment, allait lui accorder le gouvernement suprieur tait pour lui notamment dune grande importance ; et puis il tait prsumer que les nouvelles habitations affectes aux alins seraient mieux appropries leur destination. Malheureusement, nous allons voir tout lheure que, sous ce dernier rapport, les rsultants ne furent pas tels quon pouvait lesprer. Quant lide de faire de notre asile un tablissement gnral pour recevoir tous les alins de lle, on verra plus loin quelle ne devait pas tre considre, par la suite, comme trs-heureuse au double point de vue des intrts des malades et de ceux de leurs familles. Pour mettre excution le projet de construction du nouvel hpital, ladministration fit dabord lacquisition dun vaste terrain dont ltendue mesure prs de 1500 mtres carrs, situ 12 kilomtres de la capitale, et communiquant avec celle-ci par un chemin de fer qui traverse lle dans tout sa longueur. Ce terrain offre une surface peu prs plane; cependant, sur quelques points, il prsente de lgers monticules ; il est plant de quelques grands arbres, principalement de palmiers, et est born dun ct par une petite rivire assez poissonneuse, dont leau est trs-potable, quoique parfois peu limpide. Outre les terres, il y avait sur cette proprit quelques anciennes constructions qui avaient servi de demeure aux prcdents propritaires; de plus, il y avait une briqueterie et un four chaux. Cet emplacement, qui semblait rpondre au but que lon se proposait datteindre, prsentait cependant, certains gards, de graves inconvnients. En effet, lendroit est trs-malsain ; il y rgne toute lanne des fivres paludennes, et puis la distance qui le spare de la capital rend les communications avec celle-ci peu commodes et trs-onreuses pour les familles des alins. Les choix que lon fit de lemplacement o lon voulait riger les nouvelles constructions ne fut pas plus heureux ; elles furent tablies dans lendroit le plus bas de la proprit et le plus loign de la rivire. Le plan de constructions de ldifice, accept par ladministration suprieure, ne rpondait pas aux besoins des malades : la questions dconomie fut seule prise en considrations, et on ngligea tout ce qui tait relatif au traitement et au bien-tre des alins. On ne songea qu les tenir en sret. Lensemble des constructions prsente la forme dun paralllogramme de 150 mtres de long sur 64 de large. Les habitations de nuit, pour les alins, se composent de huit grandes salles et de quarante-deux cellules. Quatre chambres, mnages entre les dortoirs, sont destines aux surveillants; huit autres pices, groupes au bureau de lconomat ou servant de demeure quelques employs. Une grande cuisine fait pendant ce groupe dans laile postrieure. Un bassin, creus au milieu de la cour, sert de baignoire commune aux alins.

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Toutes les habitations reoivent lair et la lumire par des fentres garnies de grilles de fer, perces dans le mur extrieur, et par des portes souvrant sur une galerie couverte qui rgne tout autour et lintrieur des btiments. Cet asile peut contenir environs deux cent cinquante personnes. Il fut termin vers lanne 1857. poque laquelle on rsolut de commencer la construction de lasile des femmes, qui devait offrir les mmes dispositions intrieures que celui des hommes. Mais je ne sais quelle cause de retard, soit matrielle, soit pcuniaire, survint; toujours est-il que les femmes durent rester lhospice de la Havane jusquen 1864. Ds lanne 1856, les hommes avaient quitt leur ancienne demeure, et un an plus tard ils se trouvaient tous dans le nouvel asile. Ils y jouissaient de laire frais de la campagne ; ils pouvaient sortir pour vaquer des travaux de terrassement, de transport de matriaux, etc., et jouissaient ainsi dun peu plus de libert et de bien-tre. Mais tait-ce l tout le bien quon pouvait leur faire? Ny avait-il pas autre chose tenter en leur faveur? Ce nouvel asile, quon citait comme un modle, mritait-il ce nom? Les rformes introduites par le gouverneur de la Concha auraient donn de meilleurs rsultats, si elles eussent t suivies de la rorganisation du personnel de lasile, et si lon avait mis, la tte de ltablissement un mdecin spcialiste. Malheureusement cette ide ne vint pas la pense du chef suprieur, et la situation des alins, en tant que malades, resta la mme que par le pass. Les alins ntaient soumis un traitement mdical que lorsquils taient dune maladie accidentelle ou intercurrente. A cet effet, un mdecin du voisinage venait lasile de temps en temps: et, lorsque de cas graves lexigeaient, il venait mme tous les jours. Le traitement de laffection mentale tait toujours dirig par les employs de lasile; il consistait dans lusage de bains froids et daffusions froides; lexercice corporel formait le complment de cette thrapeutique empirique. La surveillance se rduisait bien garder les portes. Pendant la nuit, les employs subalternes faisaient des rondes tour de rle. Les repas se faisaient sous les galeries communes; on donnait chaque alin un assiette dune espce de bouille fait avec trois once de viande, sept ou huit onces de lgumes divers et du riz; puis on leur distribuait trois once du pain, et chacun partant de son ct se retirait pour prendre son repas dans une des galeries. Quant aux agits et eux alins dangereux, ils ne quittaient jamais leurs cellules, et ils taient servis, tant bien que mal, par ceux des alins tranquilles qui voulaient bien sen charger. Parmi les alins tranquilles, quelques-uns sortaient de lasile tous les jours pour prendre part aux travaux de construction, de terrassement, de transport de matriaux, etc. On en employait un certain nombre la fabrication des briques et des tuiles, et aux travaux du four chaux. Le nombre de ces alins tait de 60 vers lanne 1862 ; la plupart de ces travailleurs taient des dments ou des maniaques chroniques; il y avait aussi quelques imbciles. La population de lasile tait cette poque de 280 alins Les moyens de correction consistaient essentiellement dans lemploi de ceps et des menottes. Depuis quelques annes, on commence faire usage de la camisole de force, mais le ceps est toujours prfr. Je nai pas besoin de dire ici que les rformes introduites par le gnral de la Concha en 1856 ne changrent en rien la situation des femmes alines. Celles-ci restrent lhospice de la Havane sous la direction des surs de charit; elles taient visites par le mdecin de lhospice lorsquil survenait quelque maladie accidentelle. Quant au traitement de laffection mentale, il tait en 1857, comme vingt ans auparavant, sous la direction des surs de charit et des infirmires. Vers lanne 1861, lasile dalin de lle de Cuba occupa de nouveau lattention du gouvernement suprieur. On y cra une commission administrative et de surveillance, afin de rorganiser ltablissement. Cest sous les auspices du gnral D. Francisco Serrano, gouverneur suprieur de lle cette poque, que fut tablie la susdite commission. Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Cette commission se composait de sept membres, et tait divise en trois sections, section administrative, section mdicale et section de comptabilit. Le prsident tait un dlgu de lautorit suprieur. Un des membres de la section administrative remplissait les fonctions de secrtaire. Les attributions de cette commission embrassaient donc la direction immdiate, ladministration et linspection ou surveillance de ltablissement: mais elle devait soumettre toutes ses dterminations lapprobations du gouvernement suprieur. Le premier soin de la commission fut de prsenter lapprobation de gouvernement un nouveau plan de reconstruction de lasile, conu sur une large chelle et suivant les principes tablies pour la construction des asiles modernes, daprs le systme accept en France. Le nouvel asile devait contenir 500 malades de deux sexes; le devis de travaux, en utilisant les anciens btiments, slevait la somme de 800 000 piastres, environ quatre millions de francs. Ce projet fut soumis lexamen du gouvernement suprieur vers lanne 1862; mais rien na t dcid jusquici. En mme temps, la commission prpara un projet dordonnances pour dterminer les bases constitutives de lasile et tablir rglementairement lordre et la rgularit dans le service intrieur. Dans ce projet dordonnance, on indiquait le nombre demploys ncessaire au service de lasile, les conditions dadministration et attributions de chacun deux; puis, les conditions indispensables pour ladmission des alins et les particularits relatives leur assistance, aux entres, sorties et dcs; aux diffrentes classes de pension que lon devait tablir, etc. Ce projet dordonnance fut prsent lexamen du gouvernement suprieur; mais, de mme que pour le projet de reconstruction de lasile, aucune dcision ne fut prise. En attendant, la commission administrative de lasile, sentant le besoin de rorganiser le service mdical, fit des dmarches auprs du gouvernement pour obtenir la nomination (ne ft-ce qu titre provisoire) dun mdecin-directeur qui, seul ce moment, pouvait donner une bonne et profitable impulsion lasile. Le gouvernement suprieur accueillit favorablement cette demande, et sur la proposition de la commission qui mavait fait lhonneur de penser moi pour remplir cette place, je fus nomm directeur-mdecin de lasile en janvier 1863. Je connaissais dj la situation de ltablissement, et avais mme pris part la formation du programme du plan de reconstruction de lasile, que la commission avait prsent au gouvernement quelques mois auparavant, javais visit plusieurs fois ltablissement; il me fut donc facile darrter ma rgle de conduite. Je commenai par prparer le rglement pour le service intrieur, qui devait servir de complment aux ordonnances prsentes par la commission, et vers le mois daot 1863, je le soumis lexamen de celle-ci, qui laccepta. Mais, comme il fallait que ce rglement ft approuv par le gouvernement suprieur, sa mise en pratique devait ncessairement subir le mme retard que celle des susdites ordonnances, et il fallait attendre cette approbation: En mme temps, jexposai la commission administrative la ncessit de faire construire dans lasile des hommes deux murs de sparation, de faon transformer la grande cour de centrale en deux praux latraux, spar par une cour de service correspondante largeur des habitations destines, en avant, aux bureaux de lconomat, et en arrire, la cuisine gnrale De cette faon, on tablissait une premire division de lasile qui permettait dj de sparer, dun ct, les malades tranquilles des agits bruyants, et, de lautre, les services gnraux des quartiers des malades. Pour les furieux et dangereux, je proposai que lon organist une section derrire lune des moitis de ldifice, ce qui pouvait sobtenir sans grands frais. Mais ces modifications ne furent excutes que dune manire trs incomplte. Au moment de mon entre en fonctions, on poursuivait activement la rdification dune ancienne maison situe dans le voisinage de lasile des hommes, leffet dy loger provisoirement les femmes

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alins, ainsi que lavait rsolu la commission, et, comme pour cette rdification, on navait pas adopt de programme mdical, on commit cet gard de grandes fautes. Je crus donc devoir proposer la commission les moyens de remdier quelques-uns des vices de construction que prsentait cet asile des femmes. La commission approuva ma proposition et donna cet effet les ordres ncessaires. Lasile pour les femmes fut termin vers le mois de juin 1864. Il se compose: 1 de huit dortoirs de 8, 10 et 12 lits; 2 de dix cellules disposes sur un seul ligne, sans galerie, et ouvrant sur une petite cour; 3 dune grande infirmerie pouvant contenir 12 lits; 4 de deux rfectoires; 5 dune grande salle de runion ; 6 dune salle pour la lingerie ; 7 dhabitations pour les surs de charit et pour les infirmires et servantes ; 8 dune chapelle pour les surs. Lensemble de ces habitations forme un paralllogramme de 85 mtres de long sur 46 de large. Il est divis en cinq quartiers: un pour les tranquilles et convalescentes, un autre pour les alins ges, un troisime pour les malades alites, un quatrime pour les agites et furieuses, le cinquime enfin est destin aux alines travailleuses. Les quartiers sont indpendants les uns des autres, bien que communiquant entre eux pour les besoins du service. Le quartier des agites, celui des femmes ges et celui destin la buanderie, ont chacun une petite cour. Un puits situ proximit de ldifice fournit leau pour les besoins les plus urgents. Leau est conduite dans lintrieur de lasile au moyen de tuyaux souterrains. Cet asile est dispos pour cent alins; mais il y en a dans ce moment cent cinquante-cinq. Cest pour remdier cet tat de choses que lon songe actuellement agrandir ltablissement toujours provisoirement; cest--dire en attendant que le gouvernement suprieur ait approuv le plan de reconstruction prsent par la commission administrative en 1862. Dautre rformes on t introduites dans ltablissement sur ma demande, telles que linstallation dune bonne pharmacie et lorganisation dune salle de bains chauds et plusieurs ateliers. Je proposai beaucoup dautres amliorations, telles que : 1 la construction dun quartier de pensionnaires ; 2 la rorganisation du personnel des employs subalternes, que je trouvais insuffisant eu gard au chiffre des malades; 3 la cration dune bibliothque, etc., etc. mais aucune de ces rformes, quoique approuves par la commission administrative, ne fut mise excution. Quant lordre et la police de ltablissement, jaurais pu les organiser suivant les principes adopts dans les asiles de cette nature, si mes attributions neussent pas t aussi limites, et si je navais eu lutter contre lopposition de ladministrateur, dont lautorit galait la mienue. Cependant, dans ce qui avait immdiatement rapport au service mdical, je pus tablir un certain ordre. Ce court expos historique suffira, jespre, pour donner une ide des phases qua parcourues notre asile dalins de la Havane. Le lecteur verra que les progrs accomplis dans cette spcialit en Europe, et particulirement en France, ont eu un certain retentissement lle de Cuba; car si nos tentatives nont pas t aussi heureuses que nos laurions dsir, nous nen avons pas moins fait tous nos efforts pour mettre profit les leons et mes exemples des grands matres. Nos esprons dailleurs que nos peines ne seront pas perdues, et que nos aurons le bonheur de voir dans un avenir prochain notre asile dalins la hauteur de ceux dautres pays plus avancs en civilisation. Paris, 14 mai 1866.

Cuba

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Rafael Larragoiti Alonso (1912 2002)

Significacin de sus aportes a la psi- aspectos biolgicos que comenzaban a quiatra


l Doctor Rafael Larragoiti Alonso, graduado de doctor en medicina en 1941, fue un destacado especialista en psiquiatra que introduce en el pas la impronta de los hallazgos biolgicos en la teraputica de las enfermedades mentales siendo pionero en aplicar en Cuba las tcnicas utilizadas en las dcada de los aos 40 y 50 como el TEC, la lobectoma frontal, la psicociruga transorbitaria y la psicofarmacologa. En los aos 60-70 report resultados con la dilisis peritoneal a pacientes esquizofrnicos. Su labor como investigador estuvo vinculada a partir de 1959 y por muchos aos al Instituto de Investigaciones Fundamentales del cerebro, adjunto a la Academia de Ciencias de Cuba. Como psiquiatra se desempe durante varios aos en el Hospital Psiquitrico de la Habana. Se destac como excelente comunicador, siempre actualizado en lo ms novedoso de los hallazgos biolgicos relacionados con la psiquiatra. Su mrito indiscutible en nuestro pas fue la introduccin prudente en la prctica mdica de todos los medios diagnsticos y teraputicos de corte biolgico desarrollados y aplicados en la poca para el mejor conocimiento, mejora y bienestar de los enfermos mentales, difundiendo con maestra la informacin de los

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aportar los incipientes hallazgos de esa temtica en el campo de la psiquiatra. No obstante su orientacin biologicista, sus artculos versaban adems sobre anlisis en la psicopatologa clnica y nunca menospreci a la clnica que conjugaba juiciosamente con las nuevas herramientas diagnsticas y los tratamientos novedosos. Conocedor cabal y actualizado de esas tendencias biolgicistas que asomaban a la especialidad y un docente entusiasmado en hacer llegar con la mejor didctica a los psiquiatras en formacin de las ltimas seis dcadas del pasado siglo. Incansable escritor de literatura cientfica sobre el tema y de los resultados de sus investigaciones, public ms de 200 artculos sobre los aspectos biolgicos de las enfermedades mentales, que dedic con mayor frecuencia, tanto a la esquizofrenia, que acaparaba la atencin de la psiquiatra desde su albores, como a los desrdenes afectivos, a los que dio tanta relevancia como a la anterior psicosis de mayor dedicacin en la poca.

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Publicaciones ms relevantes
Esquizofrenia. Consideraciones sobre algunos factores biolgicos. Publicacin de la Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, 1979. Monografa de 163 pginas en caracteres de bajo puntaje que recoge de forma detallada la descripcin de los hallazgos, tendencias e hiptesis biolgicas fundamentales en la poca, de esta psicosis, integrando la informacin en consideraciones y reflexiones basadas en su experiencia de psiquiatra clnico e investigador. No obstante la informacin vertida en la obra, expone sta de manera clara y pedaggica para el aprendizaje del especialista interesado en actualizarse. Contiene 209 bibliografas referativas. Bioqumica y Teraputica de los Trastorno Afectivos. Monografa, publicacin de la Revista

del Hospital Psiquitrico de la Habana, 1980. Monografa de 150 pginas que describe las hiptesis bioqumicas, as como las observaciones y hallazgos que dieron origen a las mismas, los resultados en el campo de la neurofisiologa y la aplicacin de estas teoras a los mtodos teraputicos biolgicos que han surtido efecto en los desrdenes afectivos, fundamentalmente de la depresin a quien dedica bsicamente esta obra, escrita de forma que el lector pueda tener una visin abarcadora, pero de clara manera, de las teoras de la poca de estos impactantes trastornos del humor. Se revisaron 103 bibliografas.

Jos Francisco Prez Miln

Cuba

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Estado actual del tratamiento de la esquizofrenia*


Rafael Larragoiti Alonso

[245] na vieja cancin de la resistencia italiana durante la segunda guerra mundial repeta un estribillo que dice: Hace quien quiere hacer y quien quiere aprender, aprende. Parto del principio de que todos los que me escuchan quieren aprender, pero queda por ver si soy capaz de decirles algo que no conozcan, aunque mi deseo es, como en ocasiones anteriores, que sea til el tiempo que voy a tomarles. Observ una vez a dos nios pequeos a quienes se haban puesto en las manos un reloj despertador. Uno se limit a or el tic-tac y a contemplar la esfera, pero el otro, con dedos todava torpes, quiso quitarle la tapa, tratando de encontrar lo que sonaba en su interior. La tendencia natural de este nio fue no slo or y mirar, sino indagar que es lo que produca el ruido. Supongo tambin que los que me escuchan tienen una mente inquisitiva y no se conforman con la contemplacin de los fenmenos, sino que estn vidos por conocer ms de ellos, buscando sus causas en un nivel cada vez mas profundo. Es bien sabido que no hay palabra que se escuche ms atentamente para un enfermo que sufre de un dolor que la del mdico que le prescribe un remedio para este. Imaginen ahora que antes de mi exposicin se les hubiera servido un refresco que llevara una sustancia capaz de provocar en ustedes un deseo intenssimo de conocer el estado actual del tratamiento de la esquizofrenia y que esa sustancia estuviera produciendo sus efectos: estaran ya verdaderamente desesperados por que comenzara a hablarles del tema. Claro que todos esto es pura ficcin y que ustedes no estn desesperados ni mucho menos, pero conjeturo que algn da tal sustancia llegue a existir y que sirvan para favorecer el mantenimiento de la atencin y el aprendizaje. Hoy, sin embargo, sin ayuda qumica, tenemos que emprender nuestra tarea. Primero, hay que acelerar el alcance del tema: nos referimos a algunos tratamientos somticos, no a todos , excluyendo adems, de nuestra exposicin a los mtodos no farmacolgicos, como los de tipo conductual, recondicionamiento, rehabilitacin, resocializacin, etc., que tiene el objetivo fundamental de obtener del enfermo el mayor rendimiento posible, dentro de sus limitaciones. Como es conocido, no nos dedicamos a este importante campo y lo dejamos a los expertos en el. Los fenmenos psquicos, por supuesto, pueden tener distintos grados de complejidad y no se ponen en accin el mismo nmero de neuronas cuando una rata oye una seal que ha aprendido para ir al comedero que cuando un hombre considera las causas y consecuencias de tal o cual acontecimiento, para tomar una decisin, pero esto no quiere decir que su base *Presentado en la sesin cientfica del Hospital Psiquitrico de la Habana el material sea diferente. Hay un cambio de calidad en el fenmeno psquico
da 25 de marzo de 1982.

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del hombre con respecto a la conducta de la rata, pero el cambio de calidad no significa un cambio de asiento. Y, precisamente, los tratamientos psicofarmacolgicos de las afecciones mentales han sido una demostracin muy clara de esto, por que son capaces de modificar la conducta de la rata y la del hombre y tambin la direccin de los pensamientos de ste, el actuar sobre los neurotransmisores y los receptores de las neuronas del cerebro. Bloquense los receptores dopaminrgicos y se tendr la accin peculiar de los neurolpticos; impdase la reincorporacin de algunas aminas a las neuronas efectoras y se tendr la accin de algn antidepresivo; bloquense los receptores beta-adrenrgicos y se tendr la accin especial de propanolol y otros cuerpos del mismo tipo disminyase o impdase la accin de algunas enzimas y se producirn cambios que mejoran o empeoran determinadas manifestaciones sintomticas. Los trastornos circulatorios, infecciosos, metablicos, txicos, etc., dan alteraciones psquicas slo en la medida en que afectan las funciones del cerebro. Las neuronas deben recibir oxgeno y glucosa y la sangre es la encargada de llevrselos, como tambin debe hacer llegar a ellas otros elementos que intervienen en su metabolismo. La permeabilidad de los vasos y la barrera hemato-enceflica puede afectar a ese trfico de materiales, pero en ltimo trmino, siempre es el funcionamiento de las neuronas, siempre es la transmisin del impulso nervioso por medio de los neurotransmisores, lo que constituye la base material de toda la vida psquica. Quiere esto decir que ella no puede afectarse ms que por trastornos generados en el interior del cerebro? Desde luego que no, porque el cerebro es capaz de modificar su actividad a tenor de los estmulos que recibe. De hecho, cada vez que se produce un cambio en el medio exterior se produce una modificacin en la actividad de determinadas neuronas, modificacin que es la base material del aprendizaje. Si las actividades cerebrales pueden cambiarse por trastornos internos y tambin por influencias exteriores, el problema consiste en conocer hasta qu punto estas influencias, es decir, los mecanismos de aprendizaje, pueden producir enfermedades, o, puestos de otra manera, si algunas o todas las enfermedades mentales son simplemente conductas o representaciones aprendidas. Una cosa que parezca tan simple ha sido y es objeto de los ms enconados debates en varios trastornos psiquitricos. Es la esquizofrenia una resultante de acontecimientos exteriores de determinado tipo o es una enfermedad que no tiene que ver con los acontecimientos anteriores? O, todava, una tercera posibilidad, es una enfermedad para la que existe una predisposicin, pero slo una predisposicin y requiere determinados acontecimientos exteriores para desencadenarse? O bien, basta slo la predisposicin y no hace falta los acontecimientos exteriores? Las posiciones extremas en la manera de enjuiciar estos problemas tienen hoy pocos partidarios. An autores de orientacin puramente psicodinmica como Arieti acepta ya la influencia gentica en la esquizofrenia y no hay probablemente ningn psiquiatra clnico que no haya visto que una serie de situaciones de estrs se encuentren con frecuencia, pero no siempre, en los comienzos de la enfermedad, aunque a veces sea difcil decidir si dichas situaciones son ms bien consecuencia que causa el trastorno. Es la condicin gentica necesaria y suficiente o necesaria, pero no suficiente? Y la condicin externa, es suficiente o slo puede actuar como desencadenante? Al no existir en la esquizofrenia una causa demostrada, caben distintos matices en la interpretacin de papel mayor o menor de los factores endgenos y exgenos, pero la posicin que se toma con respecto a ellos tienen no slo importancia terica, sino tambin prctica, porque como hemos dicho en otras ocasiones, el mayor o menor peso que se de a unos u otros tendr influencias en la direccin de las investigaciones y el mayor o menor acercamiento de esta direccin tenga con respecto a la realidad objetiva, influir en su resultado final. Por supuesto, dejamos de lado en conocido tema que se expresa por el anglicismo serendipitia, termino tomado de un cuento persa en que los prncipes del reino de Serendip tenan el don especial de encontrar cosas valiosas que no haban buscado. Claro que Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba es posible que al investigar la esquizofrenia se descubra la cura del cncer, pero nadie se le ocurrir investigar la cura del cncer dirigiendo sus esfuerzos a la esquizofrenia. O quizs se le pueda ocurrir, precisamente a un esquizofrnico. Dejemos, pues, para el futuro la respuesta exacta sobre la importancia real de factores endgenos y exgenos. Ponemos nfasis en los endgenos y de acuerdo con esto, tratemos hoy la teraputica somtica. Hay tres preguntas fundamentales a las que debemos responder al referirnos a los psicofrmacos, que resumen en tres palabras: qu, cmo y cundo. Qu medicamento preferir? Y, cmo y cundo usarlo. En primer termino, hay que establecer la distincin entre casos de comienzo y casos crnicos. Preferimos el trmino de comienzo al de casos agudos. Por que en realidad es difcil hablar de casos agudos si entendemos por enfermedad aguda a la que tiene un tiempo de evolucin corto. Un tiempo corto no permite hacer con seguridad el diagnstico en cuanto a la esquizofrenia y la tendencia actual, es bien sabido, es a exigir un plazo de alrededor de seis meses antes de estar razonablemente seguro de que la enfermedad est presente. Hasta hace pocos aos, no haba duda sobre el uso de los neurolpticos en los casos de comienzo. Como? En dosis suficientes para alcanzar la supresin o la mayor disminucin posible de los sntomas. La medicacin deba mantenerse durante varios meses, aunque haba autores, como Kalinowsy, que opinaban que a los dos o tres era conveniente interrumpir el tratamiento, para apreciar si la afeccin haba pasado o slo estaba enmascarada por la medicacin, en cuyo caso este autor recomendaba acudir a los mtodos de choque. Actualmente, como veremos ms adelante, se discute si es conveniente el uso de los neurolpticos en todos los casos, debido al problema de sus efectos secundarios irreversibles. Qu tipo de neurolptico utilizar? Es clsico distinguir entre aquellos que tienen mayor poder tranquilizante o de la izquierda, como los franceses, y aquellos que tienen mayor poder anti-psictico con menor poder tranquilizante, o de la derecha. Es conveniente insistir en esta distincin por que hay obras en que se confunden ambas, cuando en realidad son diferentes. Por Ejemplo, la clorpromacina y la levopromacina tiene, aproximadamente, la misma potencia anti-psictica (anti-alucinatoria y anti-delirante), pero en poder tranquilizante la levopromacina es dos o tres veces ms fuerte que su congnere. Los llamados neurolpticos de la derecha, piperacnicos o desinhibidores, como los llaman los autores anglosajones, carecen prcticamente de poder tranquilizante, excepto cuando se administran en megadosis, pero son fuertemente antipsicticos. La equivalencia de los neurolpticos, en poder antipsictico, ha sido establecida por distintos autores, En forma breve puede decirse que la tioridacina y la levopromacina son equivalentes a la clorpromacina, que aquella trifluoperacina es de 20 a 25 veces ms potente que la clorpromacina y la flufenacina y el haloperidol son unas 50 veces ms fuertes que la mencionada clorpromacina, que se toma como patrn. La fluspirilina es bastante semejante en este aspecto al haloperidol, aunque no se tiene el aspecto tranquilizante de este. Hace algo ms de 20 aos se discuta mucho si era preferible comenzar el tratamiento de una esquizofrenia con neurolpticos o con tratamiento de choque, como la insulina y la electroconvulsin. Despus, se fueron eliminando estos ltimos mtodos y quedaron en primer lugar los neurolpticos, aunque nunca se prob, con estudios inobjetables, que ellos fueran, a largo plazo, mejores que la insulina, por ejemplo. ltimamente han vuelto las discusiones, puesto que hay autores que mantiene la opinin, basada en distintos trabajos, de que el uso de neurolpticos no modifica el pronstico de los enfermos, aunque, indudablemente, limita sus sntomas. Estas drogas producen, cuando se administran durante cierto tiempo, alteraciones irreversibles en cierto nmero de pacientes, se ha argumentado que si el ndice de recuperacin va a ser igual con neurolpticos que sin ellos, es prefe-

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rible no utilizarlos de modo sintomtico, sino solamente cuando los sntomas del enfermo los hagan imprescindibles. No creemos que esta opinin pueda tomarse como norma en este momento, pero nosotros agregamos heparina al neurolptico, para tratar de disminuirlo o eliminarlo tan pronto como el estado del enfermo lo permita. Es preciso ser muy cuidadoso en el diagnstico diferencial de esquizofrenia y cuadro afectivo, al que hemos dedicado gran extensin de nuestra obra sobre esquizofrenia, en proceso de terminacin. Hoy en da este tema est sobre el tapete, pues la psiquiatra norteamericana, muy influida por las tendencias psicodinmicas, le ha dado una amplitud tan grande al diagnstico de esquizofrenia, en oposicin a las tendencias europeas, que ha aparecido una reaccin contra dicha extensin. Basta decir que en un estudio comparativo entre el diagnstico de esquizofrenia en New York y Londres (1), se encontr que en los hospitales de la primera ciudad mencionada se haca el diagnstico de esquizofrenia y el de psicosis maniaco-depresiva en proporcin de ocho o nueve esquizofrenias por cada caso afectivo, mientras que en los hospitales de Londres la proporcin era, prcticamente, de uno a uno. El anlisis de esos casos, realizado por una comisin conjunta anglo-norteamericana, lleg a la conclusin de que la proporcin de diagnsticos de ambas entidades ser, aproximadamente, de uno a uno, lo que estaba indicando que en New York se haba incluido una buena proporcin de maniacodepresivos entre los esquizofrnicos. Hasta donde llega nuestro conocimiento, en la nueva clasificacin psiquitrica norteamericana se hace ms estricto el criterio sobre el diagnstico de esquizofrenia. Hemos dicho en otras ocasiones que antes de la era psicofarmacolgica, cuando el tratamiento somtico era fundamentalmente de choque, el error de diagnstico apenas tena consecuencias prcticas, por que se haba tomado equivocadamente por esquizofrnico a un maniaco-depresivo y se haba indicado convulsin elctrica, el enfermo se recuperaba con el tratamiento. Es ms, se ha dicho que en ciertos nmero de casos, las llamadas esquizofrenias que remitan totalmente con la convulsoterapia no eran otra cosa que problemas afectivos mal diagnosticados y que precisamente las diferencias sealadas en distintos estudios sobre la eficacia del tratamiento convulsivo en la esquizofrenia se deba a la proporcin de casos maniaco-depresivos, mal incluidos como esquizofrnicos. Actualmente las cosas son distintas, pues si se trata a un deprimido con neurolpticos, al enjuiciar su problema como esquizofrnico, no slo no se cura la depresin sino que se contribuye al mantenimiento del trastorno, como hemos sealado en nuestra obra Bioqumica y teraputica de los trastornos afectivos, recientemente publicada. Naturalmente, siempre existe un margen de error al hacer el diagnstico de una esquizofrenia. pero debemos procurar que ese margen sea el menor posible, sobre todo en cuanto a la inclusin de cuadros depresivos que tengan ciertos sntomas de tipo cognitivo. No hay que olvidar la enorme influencia que tiene el estado afectivo en el contenido del pensamiento y no basta un sntoma de este tipo para clasificar a un enfermo como paranoide, cuando la manifestacin interpretativa es secundaria y no primaria. Aclarado este punto, debemos sealar que la comparacin del efecto de los neurolpticos con el de un placebo, en la fase de comienzo de la enfermedad, ha sido realizada por distintos autores y que Klein y Davis (2), en 1969, realizaron la consolidacin de mas de 100 estudios, llegando a la conclusin de que las fenotiacinas, dadas en dosis suficientes, son ms efectivas que un placebo, en proporcin tal que excluye cualquier duda. Esas dosis suficiente es la que se ha denominado por distintos autores como dosis antipsictica de clorpromacina o su equivalente en otros neurolpticos. Se ha establecido que dicha dosis est alrededor de los 800mg diarios, con pequeas diferencias entre distintos autores. En la fase crnica de la enfermedad, los problemas son algo distinto, porque el objetivo del tratamiento ya no se centra en la desaparicin total de los sntomas, que no se han conseguido y por eso el enfermo se considera crnico, sino en su disminucin y la prevencin de las recadas y el avance de la afeccin; al mismo tiempo, entra a jugar un papel destacado los efectos secundarios propios del mantenimiento de la medicacin durante largos perodos. Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba En cuanto a la eficacia de los neurolpticos para prevenir las recadas hay estudios irreprochables que la demuestran. En una revisin hecha hace unos aos, Davis (3) analiz 24 trabajos en que se compararon los neurolpticos con un placebo, todos ellos realizados con tcnica doble a la ciega. Hubo diferencias significativa a favor de los neurolpticos cuando se consolidaron los resultados de todos por medio de un mtodo estadstico apropiado, la probabilidad de que la diferencia se debiera al azar fue menor de uno partido por 10 seguido de 87 ceros, es decir, una probabilidad tan extraordinariamente pequea, que desde el punto de vista prctico puede calificarse de imposibilidad. Cmo y cundo usar los neurolpticos en la fase crnica? Para responder a estas preguntas hay que tener en cuenta que ellos tienen efectos secundarios de importancia en su administracin a largo plazo, como son las disquinesias tardas, pudiendo ser tambin efectos de este tipo determinadas alteraciones que se han dado en llamar psicosis post-neurolptico, discutidas en cuanto a su existencia, pero que es posible que sean reales. Los neurolpticos, lo conocemos todos, son bloqueadores de los receptores dopaminergicos y este bloqueo, en la regin nigro-estriada, es el responsable de los sntomas extrapiramidales que producen. Despus, probablemente se crea una supersensibilidad de los receptores que resisten y esa es la explicacin ms aceptada de las disquinesias tardas. Ahora bien, si esa supersensibilidad se produce tambin en el sistema lmbico, puede ser una causa de las propuestas psicosis-post-neurolpticas, pero existen o no dichas psicosis, no hay duda de que la teraputica a largo plazo con esas drogas no es tan inofensiva como se pensaba hace unos aos, por lo que se ha tratado de conseguir otros medicamentos con menos efectos en ese sentido, como la clozapina, cuyo uso no se ha generalizado por tener otros inconvenientes. Tambin se han propuesto otros tratamiento que permiten disminuir y, a veces, suprimir el neurolptico, como el propanolol, la metildopa, la alfametilparatirosina, las drogas que pueden influir en las prostaglandinas, la llamada teraputica megatritaminica, la hemodilisis y nuestro propio tratamiento con heparina. La mayora de los autores considera que los resultados a largo plazo de los distintos neurolpticos son equivalentes y no hay demostraciones irrefutables de que un tipo produzca mejores efectos que otro, aunque el manejo del enfermo puede hacerse ms fcil con algn particular, sobre todo teniendo en cuenta su accin ms o menos sedativa o ms o menos desinhibidora. Las ventajas de la medicacin en forma de depsito han sido expuestas por Calles y Calzadilla (4) en un trabajo publicado en la revista de este hospital y esto nos hace exime de referirnos a ella. Tambin ha sido publicado en la misma revista un trabajo de Garca Fleitas (5) sobre las megadosis. En cuanto a la correccin de los trastornos extrapiramidales por la medicacin anticolinrgica, la opinin ms sensata es que no debe usarse cuando no es necesaria y que despus de un tiempo largo de uso puede ensayarse su disminucin o supresin. El problema fue discutido ampliamente en un trabajo de Prez Miln y Cuti Eressler, publicado en la revista de este hospital(6). Lo anterior se refiere especialmente a pacientes hospitalizados; en cambio, en enfermos de consulta externa es defendible la opinin del uso sistemtico del anticolinrgico, no por que responda a una necesidad, sino para evitar incidentes, que puedan dar lugar a la interrupcin del tratamiento. Un problema importante en los casos crnicos es la aparicin de las disquinesias tardas, momento en que hay que decidir si se contina el neurolptico, con agravacin de la disquinesia o si se interrumpe su administracin, con agravacin de la psicosis. El tratamiento de las disquinesias se ha intentado por multitud de los medios, que no es posible detallar en este momento, pero es claro que si se puede suprimir el neurolptico o sustituirlo por otro tipo de medicacin, ese es el paso mas lgico. Sin embargo, hay ocasiones en que esto no es posible y no queda ms recurso que escoger, entre dos soluciones malas, la menos mala. En esta situacin, una alternativa interesante la puede brindar el propanolol, ayudando a disminuir el neurolptico y, al mismo tiempo, pudiendo dar lugar a una mejora de las disquinesias. Como

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sabemos, el propanolol es un betabloqueador adrenrgico y es capaz de atenuar, sobre todo, la agresividad y agitacin motora de los enfermos, aunque no sea propiamente antipsictico. Se ha utilizado y nosotros lo hemos usado en pacientes con alteraciones enceflicas orgnicas y en dbiles mentales enceflopaticos. Es interesante sealar que los esquizofrnicos toleran dosis que sorprenden por su magnitud, con muy poca repercusin sobre el pulso y la tensin arterial. Por ejemplo, Sheppard (7) comenz por 160mg diarios y aument la misma cantidad todos los das, llegando a 2400 mg diarios, dosis que mantuvo durante ms de seis meses, en siete esquizofrnicos en que hubo una significativa reduccin de la agresividad y de la frecuencia de manierismos y estereotipias. Sol un enfermo, de los ocho que trat, no continu el tratamiento, por que no result til. Hanssen y sus asociados (8) en 1980 utilizaron hasta 1440 mg diarios en seis esquizofrnicos resistentes a los tratamientos habituales; tres de ellos tuvieron mejora con el propanolol slo y cinco, de los seis, se beneficiaron con la asociacin de propanolol y neurolptico. Lindstrom y Persson (9), tambin en 1980, hicieron un estudio controlado sobre el efecto del propanolol en 12 esquizofrnicos resistentes a los neurolpticos. Alcanzaron dosis de 1920 mg diarios, manteniendo estas cantidades por varias semanas. Los pacientes reciban decanato de flupentixol y de los dos, seis mejoraron, tres no tuvieron diferencias y tres empeoraron durante los perodos en que se us la droga. La composicin fue con un placebo y la valoracin fue a la ciega. Como antes expres, el propanolol se ha propuesto para el tratamiento de las disquinesias tardas por distintos autores (10) (11), de modo que al usarse en casos crnicos con el objetivo de disminuir o sustituir el neurolptico que le ha provocado disquinesias, podra tener una doble utilidad. Nosotros lo estamos usando en una serie de esquizofrnicos en nuestro hospital y, hasta ahora, nuestra impresin es favorable en cuanto a su utilidad en cierta proporcin de casos. No hemos comprobado su accin sobre las disquinesias tardas, pero es indudable que disminuye la agresividad y agitacin. El trabajo realizado en dbiles mentales encefalopticos en el Hogar auxiliar de impedidos fsicos #4, asesorado por nosotros, est pendiente de publicacin en la revista de este hospital. (12) Otra droga que se ha propuesto en casos de esquizofrenia, sobre todo si tienen un componente afectivo fuerte, es el carbonato de litio. Hace unos aos pareca absurdo hablar del uso del lito en esquizofrenia; es ms, se deca que estos enfermos tenan una susceptibilidad especial al litio y que era riesgoso, a dems de intil, utilizarlo en ellos. Hoy se est revisando ese criterio. Ya en 1949 Cade (13) escribi que entre seis esquizofrnicos, tres haban tenido una reduccin de sus fases de excitacin al tratarlos con litio. Otro autor australiano, Glesinger (14) en 1954 hizo pruebas con el litio en la esquizofrenia, pero esas observaciones eran puramente clnicas, sin control del efecto placebo ni evaluacin a la ciega de los resultados. Zall y sus colaboradores (15), en 1968 volvieron a probar el litio en esquizofrnicos del subtipo esquizoafectivo y en 1970, Johnson (16) public un estudio realizados con la metodologa adecuada, observando un resultado negativo, pues entre 11 pacientes, seis se pusieron peor, mostrando cinco, sntomas orgnicos, Cuatro, por el contrario, tuvieron cierta mejora. Johnson atribuy los sntomas txicos de tipo orgnico que observ a una especial susceptibilidad de los enfermos, pero una revisin posterior de su trabajo mostr que los niveles de litio en sangre de sus casos fueron muy altos, llegando hasta 2,5 miliequivalentes por litro. Como se sabe, no debemos pasarse de 1,5 a 1,6 miliequivalentes, de modo que es posible y hasta probable que los efectos txicos se debieran a una cantidad exagerada de litio y no a una susceptibilidad especial de los pacientes, pero las conclusiones del trabajo de Johnson se repitieron en textos y publicaciones, generalizndose la opinin de que el litio no slo no era til en la esquizofrenia, sino que no deba utilizarse, por que los pacientes de este tipo tenan una sensibilidad particular al litio. Esta idea fue reforzada por un estudio de Shopsin y sus colaboradores (17) en 1971, en que trataron 21 pacientes que reciban un placebo durante siete das y clorpromacina o litio durante tres Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba semanas. De los 21, 14 recibieron litio, pero seis de ellos tuvieron sntomas confusionales, a pesar de que, segn los autores, el promedio de la litemia estuvo entre 0,75 y 1,3 miliequivalentes por litro, es decir, dentro de lmites considerados como seguros. Concluyeron que la clorpromacina haba sido ms efectiva que el litio en cuanto a disminuir la integridad de los sntomas o producir una remisin. A pesar de los resultados de Johnson y Shopsin, en 1972 Prien y sus colaboradores (18) repitieron la comparacin entre clorpromacina y litio, encontrando que en casos muy excitados, ambas drogas tuvieron un efecto equivalente cuando el paciente poda terminar el perodo que reciba litio, pero que en tres casos no se pudo completar la prueba a causa de la excitacin, habiendo que usar clorpromacina. En cambio, en casos de excitacin de intensidad mediana, las dos drogas fueron semejantes en cuanto a la reduccin de la conducta psictica. De todos modos, a mediados de la dcada del 70 se consideraba la posibilidad de usar el litio en la esquizofrenia como prcticamente inexistente. En los ltimos aos, la reactivacin de las discusiones acerca de la situacin exacta del sndrome esquizoafectivo y el problema de las disquinesias tardas ha producido un resurgimiento del inters en el litio. En 1979 Alexander y sus colaboradores (19) estudiaron 13 pacientes en fase aguda, diagnosticados como esquizofrnicos por tres psiquiatras, utilizando el criterio de la clasificacin norteamericana vigente, y de los 13, ocho pertenecan al sndrome esquizoafectivos, teniendo especialmente en cuenta su evolucin anterior. De ese total de 13, nueve mejoraron, con el tratamiento de carbonato de litio y entre esos nueve, haba dos no incluidos en el subtipo esquizoafectivo. Ninguno se volvi asintomtico, pero cuatro de los que mejoraron, empeoraron al suprimirse la medicacin, mientras que un caso, que no era esquizoafectivo, y dos, que s lo eran, mejoraron con un placebo y empeoraron con el litio. No se observ neurotoxicidad y uno de loes enfermos, no esquizoafectivos, mejorado con el litio, no tuvo mejora despus, al cambiar el litio por un neurolptico (pimocida). En resumen, la investigacin fue favorable al uso del litio. Por otra parte, Van Kammen y sus colaboradores (20), en 1980, utilizaron el litio en esquizofrnicos que haban desarrollado la llamada depresin post-psictica o DPP. En 11 enfermos, que ya no tenan las manifestaciones propiamente esquizofrnicas, pero estaban deprimidos, despus de dos semanas sin tratamiento neurolptico, utilizaron el litio durante tres semanas o un placeo, durante dos semanas, precediendo o siguiendo al litio. Encontraron que seis de los 11 enfermos, respondieron con una disminucin de litio, disminucin que fue significativamente diferente en al tercera semana, al nivel de depresin de los que no respondieron. La depresin se intensific de nuevo en las dos semanas de placebo que siguieron al litio en esos seis enfermos. La combinacin del litio con los neurolpticos ha sido tambin objeto de investigacin. Small y sus colaboradores (21) usaron litio o placebo en perodos de cuatro semanas en enfermos mantenidos con neurolpticos. En nueve, de 11 ocasiones, hubo que interrumpir el perodo correspondiente al placebo por agravamiento del cuadro clnico. Alrededor de un 50% de los enfermos se beneficiaron, sin que se registraran ningn fenmeno txico. Fue un estudio bien controlado y los autores concluyeron la asociacin de litio y neurolptico tena efectos anti-agresivos, mejorando la conducta de los paranoides y la excitacin de los catatnicos, a pesa de que se ha sealado, aunque sin suficiente confirmacin, que la combinacin de litio y haloperidol puede dar lugar a reacciones txicas. De todos modos, la asociacin de litio y neurolptico tiene apoyo en un hecho interesante. Davis y sus colaboradores (22) encontraron que el litio tena cierto efecto preventivo sobre la recada de los esquizofrnicos, pero postulando la posibilidad, que ya conocemos, de que esas cadas pueden estar en relacin, en ocasiones, con un aumento de la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos mesolmbicos y mesocorticales. Pues bien, en estudios en animales, se ha podido ver que al asociar litio y neurolptico se puede prevenir el aumento de sensibilidad de los receptores dopaminrgicos extrapiramidales. En consecuencia, si en los seres humanos ocurre lo mismo, el litio podra tener valor

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para prevenir las disquinesias tardas, las posibles psicosis postneurolpticas y quizs, la depresin post-psictica, pero todos esto es todava hipottico, aunque digno de conocerse. Para terminar, nos queda tratar de tratamientos de choque, que por ser suficientemente conocidos, no requieren ms que muy pocas palabras. La insulina ha sido prcticamente abandonada, lo mismo que la psicociruga. En cuanto a la convulsoterapa elctrica, existe un trabajo clsico de May (23), cuyas conclusiones fueron que la convulsin elctrica era superior a un placebo o al tratamiento por la influencia ambiental, pero menos efectiva que los neurolpticos, en sus resultados a corto plazo. A largo plazo (24), tanto los pacientes tratados con drogas como los tratados con TEC estuvieron menos tiempo en hospitales, despus del episodio inicial, que los tratados en otra forma y no hubo diferencia entre electroconvulsin y drogas antipsicticas. De todos modos, el tratamiento electroconvulsivo an se utiliza en algunas situaciones de emergencia (particularmente sitiofobia), ya que no hay duda de que es muy activo contra el negativismo: Nadie discute su efecto antidepresivo, pero menos han discutido su eficacia como antiesquizofrnico, que ha quedado siempre en duda, como dijimos en paginas anteriores, si los casos que ceden a la convulsin elctrica son mas bien trastornos afectivos que puros esquizofrnicos, con los enfermos esquizo-afectivos situados entre ambos. Todava actualmente no puede darse por zanjada esta cuestin, pero los efectos secundarios a largo plazo de los neurolpticos han reactivado el inters en los otros tratamientos y la convulsoterapia ha vuelto a aparecer en trabajos recientes, despus de aos de silencio. En conclusin, el campo de la teraputica somtica de la esquizofrenia est dominado por la psicofarmacologa y dentro de sta, por los neurolpticos. Nuestro tratamiento con heparina (25) (26) ha tenido una proporcin de xitos, pero no se ha hecho todava un estudio doble a la ciega que pruebe su afeccin ms all de toda duda, pues la realizacin del tal estudio no est a nuestro alcance. El propanolol y el carbonato de litio se han usado en ciertos casos de la enfermedad, pero en el momento actual no hay una evaluacin exacta de sus indicaciones y resultados y lo mismo ocurre con otros mtodos. Hemos terminado sin haber podido tener la ayuda de qumica de la sustancia imaginaria que deba haber estado disuelta en el refresco tambin imaginando que habran tomado antes del comienzo. Estas circunstancias, sumada a la influencias de nuestra exposicin, no nos permite tener la certeza de si el tiempo empleado ha resultado til y de si algo de lo dicho los puede auxiliar en el tratamiento de los enfermos, pero estamos bien seguros de que nuestro deseo ha sido ese. Muchas gracias

Resumen

En los ltimos aos el tratamiento somtico de la esquizofrenia ha estado dominado por los psicofrmacos de tipo neurolptico, que han demostrado su eficacia contra los sntomas de la afeccin y para disminuir el nmero de recadas. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios en el uso a largo plazo, se ha intensificado la bsqueda de drogas de su propio tipo que carezcan de dichos efectos y tambin, la de mtodos que ayuden a la disminucin o supresin de neurolpticos, ente los que pueden citarse, entre otros, a los betabloqueadores adrenrgicos, al carbonato de litio y a nuestro tratamiento con heparina. Ninguno de ellos tiene comprobado su efecto en la forma en que se ha comprobado el de los neurolpticos, pero como pueden ser tiles en ocasiones, se exponen, con mayores detalles, el uso del propanolol y del litio, ya que el tratamiento de heparina ha sido objeto de trabajos anteriores.

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(1) Professional staff of the United States United Kingdom Cross-national Project: The diagnosis and psychopathology of schizophrenia in New York and London. Schizophrenia Bulletin, II, 80-102, winter 1974. (2) Klein, D.F., J.M. Davis: Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. William & Wilkins, Baltimore, 1969. (3) Davis, J.M: Overview: Maintenance therapy in psychiatry. I. Schizophrenia. Am J Psychiatry, 132: 1237-1245, 1975. (4) Calles, N. L. Calzadillas: Psicofrmacos de accin prolongada: Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XX: 711737, 1979. (5) Garca Fleites, P. y col. Esquizofrenia. Tratamiento intensivo con dosis crecientes de neurolpticos (trifluoperacina). Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XX (Suplemento extraordinario nmero 3): 148-177, 1980. (6) Prez Miln, J. F., A. Cuti Bressler: Son necesarios los antiparkinsonianos en la cura neurolptica? Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XX: 665-679, 1979. (7) Sheppard, G.P.: High dose propranolol in schizophrenia. Br J Psychiatry, 134: 470-476, 1979. (8) Hanssen, T. et al.: Propranolol in schizophrenia: Clinical, metabolic and pharmacologic findings. Arch Gen Psychiatry, 37: 685690, 1980. (9) Lindstrom, L.H., E. Person: Propranolol in chronic schizophrenia: a controlled study in neuroleptic-treated patients. Br J Psychiatry, 137: 126-130, 1980. (10) Bacher, W.M., H.A. Lewis: Low-dose propranolol in tardive dyskinesia. Am J Psychiatry, 137: 495-497, 1980. (11) Kulip, F.A., R. Wilbur: Propranolol for tardive dyskinesia and extrapyramidal side effects (Pseudoparkinsonism) from neuroleptics. Psychopharmacol Bull, 16: 18-19, 1980. (12) Len, Z., L. Basterreches, R. Larragoiti: Accin del propanolol en la agresividad de los oligofrnicos encefalopticos. Presentado en la Jornada interna de Defectologa el da 23 de mayo de 1981. Pendiente de publicacin en la Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana. (13) Cade, J.F.J.: Lithium salts in the treatment of psychiatry excitement. Med J Aust, 36: 349-353, 1949. (14) Gleisenger, B.: Evaluation of lithium treatment of psychiatry excitement. Med J Aust, 41: 277-283, 1954 (15) Zall, H., P.G. Therman. J.M. Nyers: lithium carbonate: a clinical study. Am J Psychiatry: 125, 549-555, 1968. (16) Johnson, G.: Differential response to lithium carbonate in maniac depressive and schizoaffective disorders. Dis Nerv Syst, 31: 613-615, 1970. (17) Shopsin, B., S.S. Kim, S. Gershon: A controlled study of lithium vs chlorpromazine in acute s Br J Psychiatry, 119: 435-440, 1971. (18) Prien, R.F., E.M. Caffy Jr., C.J. Klett: A comparison of lithium carbonate an chlorpromazine in the treatment of manual. Arc Gen Psychiatry, 26: 146-153, 1972. (19) Alexander, P.E., D.F. Van Kamen, W.E. Bunney Jr.: Lithium in psychotic schizophrenic patients. Am J Psychiatry, 136: 283-287, 1979. (20) Van Kamen, D.F., P.E. Alexander, W.E. Burney Jr.: Lithium treatment in Post-psychotic depression. Brit J Psychiatry, 136: 479-485, 1980. (21) Samll, J.G. et al.: A placebo-controlled study of lithium combined with neuroleptic in chronic schizophrenia patients. Am J Psychiatry, 132: 1315-1317, 1975. (22) Davis, K.L., L.E. Hollister, W.C. Frits: Neuroleptic induced mesolimbic dopaminergic receptor hypersensitivity. Presented at 33rd annual meeting Society for Biological Psychiatry May 1978. Citado por Ven Kamen and De Fraites: Lithium treatment in schizophrenia: a review of treatment and prophylaxis in schizophrenia, schizoaffective disorders and periodic catatonia: in lithium, controversies and unresolved issues, edited by Cooper, Gershon: Kleimen and Schou. Excepta Medics, Amsterdam, 1979. (pp. 35-97). (23) May, P.R.A.: Treatment of schizophrenia. Science House, New York, 1968. (24) May, P.R.A. et al.: Schizophrenia A Follows up study of results of treatment. II. Hospital stay over two to five years. Arch Gen Psychiatry, 33: 48-486, 1976. (25) Larragoiti, R., J. Lpez Valds: Un nuevo tratamiento de la Esquizofrenia. Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana: XIX: 709-725, 1978. (26) Larragoiti, R., J. Lpez Valds: Estado actual de la investigacin sobre la teraputica heparnica de la esquizofrenia. I. Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XXI: 595-6607, 1980. II. Revista del Hospital Psiquitrico de la Habana, XXII: 93-104, 1981.

Referencias

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Cuba

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Carlos Acosta Nodal (1921 2010)

l profesor Carlos Acosta Nodal naci en el ao de 1921 en las provincias centrales de Cuba, Hijo de un prestigioso y austero abogado y juez de esa localidad, lo que evidentemente jug un papel de primer orden en el desarrollo de su personalidad, escalas de valores y principios ticos. Se gradu de Dr. En Medicina en 1948, en la Universidad de la Habana, Obteniendo el internado en Psiquiatra1 en el entonces nico hospital universitario del pas, el Hospital General Calixto Garca iguez, en donde llev a cabo sus primeras actividades asistenciales docentes e investigativas, y al cual estuvo vinculado de manera directa o indirecta durante casi toda su extensa y fructfera vida profesional. Cuatro, fueron las reas de la psiquiatra, en que sus aportes fueron especialmente significativos. Formacin integral de profesionales: Como un educador se destac por su preocupacin por la formacin integral de sus discpu1 Posteriormente, el internado se convirti en el ltimo ao de la carrera de medicina, y en una u otra variedad resultaba obligatorio para todos graduados, pero en la poca en que se gradu el Dr. Acosta, era un preciado galardn, que solo se conceda a los mejores expedientes de cada curso.

los especialmente el compromiso con la tica de la profesin, la atencin integral y desinteresada a los pacientes, el rigor cientfico y asistencial (incluyendo la auto superacin). Lo ms significativo de este aspecto es que no fue solamente a partir de conferencias, escritos o recursos retricos sino, fundamentalmente, del ejemplo de su actitud en la vida que ejerci esta enseanza.

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Aportes a la Psicoterapia
En los primeros aos de la dcada de los 50 del pasado siglo, el profesor Acosta se integra al incipiente grupo de profesionales que liderados por el insigne profesor Jos ngel Bustamante trabajaron por la creacin de una sociedad psicoanaltica Cubana, organizando sesiones cientficas y una amplia gama de actividades docentes incluyendo la participacin de destacadas figuras internacionales del psicoanlisis, entre las que sobresale, la del Profesor Escoriza (apellido castellanizado), psicoanalista talo-americano que vino expresamente a Cuba a desempear esa funcin pedaggica. No slo psicoanaliz a los doctores Acosta y Bustamante, sino tambin a otros psiquiatras y psiclogos (estos ltimos provenientes de la Universidad Catlica de Villa-

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nueva), de los que muy pocos estn vivos2 y y conocida en Cuba (y la que ha beneficiado aqu (Jos Prez Villar, y Jess Nogueira Rivero)3. a mayor nmero de pacientes) suele aplicarse como complemento de otras variantes psicoteSu fidelidad a sus principios honestidad, raputicas. coraje y capacidad cientfica (reconocidas hasta Su uso, fue, de manera espontnea, impor sus ms acrrimos detractores), lo conduplementado y generalizado rpidamente en jeron a una encarnizada y prolongada batalla todo el pas y actualmente, est incorporada al contra quienes, no en todos los casos por armamentarium teraputico de casi todos los error, trataron de imponer el criterio de que el Hospitales de Da y Centros de Salud Mental psicoanlisis era una expresin de divisionismo del pas, y su conocimiento forma parte del ideolgico y propugnaron su prohibicin y la currculum de los residentes de la especialidad estigmatizacin de quienes lo practicaban. de Psiquiatra. En su bregar contra estas concepciones, y A partir de las necesidades psicolgicas y con el apoyo de no muchos colegas, llev la dislimitaciones de los pacientes psicticos, dise cusin ante las ms altas autoridades del pas, un modelo psicoteraputico de apoyo a los miscon el feliz resultado de que la justeza de sus mos, enfatizando, que no por lo mucho que la posiciones fuera reconocida. enfermedad hubiese menoscabado sus capacidaAun en los momentos de ms agudos atades mentales (cognitivas, afectivas, y volitivas), ques al psicoanlisis mantuvo ininterrumpidasu condicin humana se conservaba y que como mente sus seminarios y entrenamiento bsico seres humanos que eran, tenan la necesidad en esta forma de psicoterapia, a residentes de entender y ser entendidos, para lo cual, era de la especialidad y desarroll una modalidad menester decodificar su forma sui generis de de psicoterapia basada en el cine Cinedebate comunicacin. teraputico, que tiene las virtudes de permitir Adiestr a los residentes en las caracterssu aplicacin a grandes grupos, de poder ser enfocada desde los principios de cualquier escuela ticas del lenguaje oral, gestual y corporal del paciente psictico, as como en la identificacin de psicoterapia. de sus estados de nimo y necesidades psicolEsta tcnica (expuesta y defendida por el gicas, y de los artilugios psicolgicos que nos Profesor Acosta, en innumerables escenarios permiten satisfacerlas, de manera que la relanacionales e internacionales; es a nuestro juicio cin mdico paciente con ellos tuviese siempre la variante de hacer psicoterapia ms difundida un efectivo mensaje teraputico.
2 Nota del autor de esta semblanza: Solo tenemos constancia de la existencia del Profesor Prez Villar (reconocido y venerado en Cuba, como el padre de la Psiquiatra infantil Cubana), quien vive actualmente en los Estados Unidos de Amrica, y segn comunicacin personal de su hija (Marilyn Prez), a pesar de su y muy avanzada edad se mantiene lcido. Sobre Nogueira, podemos decir que falleci en la Habana hace pocos aos, y del resto de aquel grupo, no tenemos noticia alguna. Tambin es fallecido, el estadstico del equipo, Lic. Jos M Magriat, quien ejerci dicha funcin durante todo el proceso de elaboracin de los primeros 2 glosarios cubanos. Solo alcanz a participar en unas pocas de las primeras actividades para la confeccin del GC3 3 Datos obtenidos gracias a la gentileza del profesor Jess Dueas Becerra

Se defini, hasta su muerte, como un psicoanalista ortodoxo, sin embargo, su amplia e integral concepcin del ser humano lo llevaron (sin renunciar jams a su afiliacin psicoanalista), a incluir en su prctica investigativa, mdica y docente, reas de inters, habitualmente fuera de la esfera de inters de la mayora de sus colegas psicoanalistas.

Estudio del Retraso Mental


En los primeros aos de la dcada del 70, realiz importantes aportes al estudio del Retraso Men-

Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba tal (especialmente de grado profundo y severo) en Cuba, de una manera integral, tomando en cuenta, tanto su tipificacin nosolgica, como las limitaciones y necesidades, que esta noxa implicaba para pacientes y familiares. Anticipndose a lo que ahora llamamos diagnstico integral personalizado, hizo del paciente, sus convivientes y su entorno una unidad clnico teraputica. Dio especial inters, a la comunicacin con ellos, a encontrar y entender sus reacciones, aparentemente inmotivadas y a la provisin de estimulacin, fuentes de placer y aprendizaje sencillo y ameno. Concedi particular importancia a la prevencin de las crisis emocionales de estas personas cuyos precipitantes (habitualmente situaciones intrascendentes para una persona normal) deban ser previstas y manejadas adecuadamente. Tambin fue pionero en la utilizacin de los recursos informales de la comunidad en la teraputica, incluyendo en estos a los propios pacientes y sus familiares. Estudi con especial inters a las necesidades de comunicacin, y las limitaciones sensoriales y motoras asociadas, y a la necesidad de corregirlas para hacer viable la rehabilitacin de las funciones de validismo ms esenciales. Como resultado de esta experiencia, ya en el Segundo Glosario Cubano de Psiquiatra (GC 2), se dedic un enjundioso captulo al Retraso Mental, que incluye informaciones sobre sus variedades etiolgicas y manera de cuantificar objetivamente el grado de retraso, que fue incorporado ms tarde al GC 3. Es oportuno sealar, que en esa poca (e incluso hoy en da), las clasificaciones internacionales, trataban esta categora de manera muy superficial, as como que este captulo del GC 2, se anticipa a su momento histrico, al proponer un modelo triaxial de diagnstico (Diagnstico positivo Grado de retraso y etiologa)4.
4 Tngase en cuenta, que hoy en da, 40 aos despus, la OMS reconoce que no ha abordado a profundidad esta categora en sus clasificaciones

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Aportes a la nosologa y clasificacin de los trastornos mentales y a la defensa del patrimonio cultural latinoamericano En sus palabras de introduccin al Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra, el Dr. Eduardo B. Ordaz escribi: Perdido ya en la distancia de los aos transcurridos, yace el recuerdo de lo que fuera el inicio de la intervencin del Hospital Psiquitrico de la Habana, en la empeosa tarea de introducir en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales, las singulares aportaciones provenientes de pueblos que albergan el ardor y la originalidad de las mentes que aun conservan la frescura y el mpetu de su joven trnsito por el mundo, en medio de un concierto de pueblos, ya maduros o envejecidos, que han perdido el odo para escuchar el fragor y percibir el verdor de lo nuevo que nace. 5 Fue un da de agosto del ao 1969 cuando, al reintegrarse a nuestra Institucin el Profesor Carlos Acosta Nodal, trajo en sus planes la iniciativa que dio lugar a un Primer Glosario Cubano, luego un segundo y hoy con extremado placer el tercero. (fin de la cita). El 28 de Agosto de 1971 se crea el Comit de Direccin del Primer Glosario Cubano de Psiquiatra (GC1), y el Profesor Acosta es nombrado su presidente., dando inicio a una tradicin de trabajo ininterrumpido de casi 40 aos de existencia y que se renueva ahora con el manual Latinoamericano. El GC1 concebido, diseado y presidido por el Dr. Acosta Nodal, fue la primera adaptacin de la CIE (Cap. V) escrita en un idioma diferente al ingls, y hasta la actualidad, conjuntamente con su segunda y tercera versin y la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico (GLADP) las nicas en una lengua derivada del Romance. El papel protagnico de la obra del Dr. Acosta en el desarrollo de una cultura y escuela latinoamericanas de nosologa y clasificacin
5 En lo subrayado, el Dr. Ordaz se apoya en una cita del Profesor Acosta

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psiquitricas es reconocido implcitamente por el Profesor Carlos Berganza, fundador y Presidente histrico de la GLADP, al expresar en el prologo a la Seccin de Trastornos habitualmente diagCarlos Berganza, nosticados durante la infancia y la adolescencia Juan Mezzich, ngel A. Otero Ojeda del GC3.
y Acosta Nodal

Por qu una gua latinoamericana de diagnstico psiquitrico?


Con la publicacin de la 10 revisin de la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1992a) y la 4 edicin de la adaptacin norteamericana (APA, 1994) expertos de pases altamente desarrollados y con importantes recursos humanos y materiales han producido con la participacin de especialistas de pases menos desarrollados clasificaciones diagnsticas oficiales. Propuestas como universales en la especialidad. Sin embargo, estos sistemas, pese a los enormes esfuerzos de sus creadores, parecieran no ser suficientes para reflejar las maneras idiosincrsicas de experimentar una enfermedad y las necesidades clnicas particulares de la poblacin latinoamericana. Debe reconocerse que, aunque la investigacin emprica en esta regin est emergiendo recientemente, la experiencia diaria de sus clnicos es un recurso que no puede ser ignorado. En este sentido, y por la actualidad que conservan, se reproduce aqu las ideas expresadas en la introduccin a la segunda edicin del Glosario Cubano de Psiquiatra (Acosta Nodal y Cols., 1986) por el Presidente de su Comit de Direccin, Profesor Carlos Acosta Nodal:
Un pas subdesarrollado tiene incuestionablemente disminuidas sus capacidades en lo que se refiere a la utilizacin de recursos tcnicos y metodologa cientfica. Pero en manera alguna tiene menos creatividad y originalidad en el esfuerzo; antes bien, sus cientficos poseen un material de observacin sumamente rico en calidad de matices: desde los que proporcionan las organizaciones sociales ms primitivas, con el cortejo sintomtico que les es propio, hasta los correspondientes a los grupos humanos con un alto nivel de desarrollo, cuya patologa psiquitrica es diferente en ciertos aspectos a la de organizaciones sociales ms atrasadas. Esto sin desconocer las diferencias que la cultura de cada pas impone a todas sus manifestaciones.

Sin duda alguna, el GC3 representa el punto de partida para ese otro gran esfuerzo que hemos iniciado y que esperamos revertir en el desarrollo a corto plazo de la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico.

El Profesor Juan Enrique Mezzich, quien ha ocupado los cargos de Presidente de la Seccin WPA de Diagnstico y Clasificacin, as como la Secretara General y la Presidencia de dicha prestigiosa institucin, ha calificado a su obra (la serie de los Glosarios Cubanos), como el aporte ms significativo de Latinoamrica a la nosologa universal. El GC1 contena propuestas de cambios a 75 de las categoras y subcategoras de la CIE 8. El GC 2 tambin dirigido por l introduce, adems de sugerencias de modificaciones a 64 categoras de la CIE 9 numerosos aportes sobre conceptos tericos de la especialidad y las primicias, de lo que en el GC3 asesorado por l, sera un objetivo fundamental, la defensa del patrimonio cientfico cultural de nuestros pueblos y de nuestra capacidad experticia y madurez para ser tenidos en cuenta como colaboradores (no simplemente importadores) de sistemas taxonmicos. Este tema es retomado en la introduccin de la GLADP, por el ya aludido profesor guatemalteco, quien en justo reconocimiento a su valor conceptual e histrico reproduce parte de la introduccin al GC 2 escrita por el Dr. Acosta. Cuba

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No pretendemos desdear lo que tiene de valiosa la colaboracin proveniente de los pases altamente desarrollados, capaces de trasmitir sus habilidades e informar sobre teora cientfica. Pero hay que estar muy atentos para evitar el tutelaje sobreprotector, que esteriliza y deforma el crecimiento que debe discurrir por los caminos propios del contexto econmico social correspondiente a cada nacin. Un glosario nacional sirve a dichos propsitos de formacin y produccin cientficas orientadas por la cultura, pero, adems, constituye una aportacin a la comunidad internacional hecha por sus miembros activos que contribuyen por ese medio a enriquecer la clasificacin internacional de enfermedades.

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riesgo con sus principios y su alta exigencia al respeto a la dignidad humana y los derechos de los pacientes, independientemente del poder y posicin de aquellos a quienes pudieran molestar sus criterios, ni que sus puntos de vista pudiesen, por error (en el mejor de los casos) ser interpretados de manera distorsionada por personalidades de reconocida influencia... Afortunadamente, sus demandas en la mayora de los casos, condujeron a la consecucin de los objetivos que perseguan, muchas veces tras un largo y difcil camino de incomprensin y hostilidad en su contra y que (como regla general) no fueran despus reconocidos como aportes suyos. Su ejemplar vida, y legado tico docente han devenido un ejemplo digno de ser seguido para los ms, una posicin quijotesca (noble, valiente y honesta, y admirable, pero azarosa y poco practica) para algunos y un derrotero obligatorio para otros.

Ya jubilado, el profesor Acosta fungi como asesor del GC 3 y de la GLADP. Introdujo el Eje 4 Otros factores contextuales (no necesariamente nosgenos) en el GC3 y tuvo una importante participacin en la personalizacin del proceso diagnstico en la GLADP. Su intransigencia con toda posicin oportunista, o a la resignacin a dejar las cosas ser por no buscarse problemas, su compromiso a todo

ngel Arturo Otero Ojeda

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Profesor Carlos Acosta Nodal: psicoanalista ortodoxo hasta el ltimo aliento

Era de los hombres [] que legan, generosos, lo mejor de s a millares de hombres Pablo de la Torriente Brau

o creo que haya frase ms elocuente que la del escritor, periodista y combatiente internacionalista, Pablo de la Torriente Brau, para sintetizar -con pocas palabras- la herencia tica, cientfica, humana y espiritual, legada por el profesor, doctor en Ciencias Mdicas, Carlos Acosta Nodal, a las actuales y futuras generaciones de profesionales de la salud mental. Y en especial, a quienes tuvimos el honroso privilegio histrico de ser sus discpulos en el infatigable quehacer docente-educativo del finado maestro en el campo del psicoanlisis ortodoxo, al que nunca renunci, ni siquiera cuando hablar de psicoanlisis en nuestra geografa insular era expresin de diversionismo ideolgico; macabra interpretacin dada al genial aporte de Sigmund Freud y Hermann Rorschach al desarrollo de las neurociencias por los revisionistas (lase extremistas, o mejor, oportunistas) del marxismo-leninismo, que tanto dao hicieron no slo al materialismo dialctico e histrico como doctrina filosfica, sino tambin a la Revolucin Cubana.

Psiquitrico de La Habana (HPH) Cdte. Dr. Eduardo Bernab Ordaz. Si algo me fascinaba de la carismtica personalidad del doctor Acosta Nodal no era slo su fidelidad a la escuela psicoanaltica ortodoxa y a su ilustre fundador, sino tambin la cultura general que posea y la innata capacidad como polemista que lo caracterizara. Todava mi memoria sensible conserva -con meridiana claridadaquellas discusiones desarrolladas en las sesiones cientfico-mdicas mensuales, donde se enfrentaba a los doctores Allan Rosell Anido y Pedro Garca Fleites (fallecidos) para defender -a capa y espada- los indiscutibles valores del psicoanlisis ortodoxo en el contexto de la teraputica psiquitrica, y especficamente, en el terreno de la psicoterapia, una de sus grandes pasiones, sin negar -nada ms lejos de la realidad ni de su verdadera intencin- el valor de los tratamientos biolgicos (psicofarmacoterapia, terapia electroconvulsivante, insulinoterapia u otros recursos al alcance del especialista). Otra de las ms notables contribuciones del profesor Acosta Nodal al desarrollo de la

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Conoc al profesor Acosta Nodal en La Habana, cuando l -en la dcada de los 70 del pasado siglo- comenz a ejercer como profesor principal la docencia mdica superior (pre y postgrado) en el hoy Hospital

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psiquiatra cubana e iberoamericana, y en particular a la taxonoma psiquitrica, fue el hecho indiscutible de haber sido el principal artfice de los dos primeros Glosarios Cubanos (GC 1 y 2) a la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales (CIEM), y ya jubilado desde 1986, desempear la importante funcin de asesor en la confeccin del GC-3 y en el I Glosario Latinoamericano de Psiquiatra. Ahora bien, el doctor Acosta Nodal no solo se consagr en cuerpo, mente y alma al ejercicio de la psiquiatra, a la enseanza de dicha especialidad y a la formacin integral de centenares de especialistas en esa rama de las ciencias biomdicas, sino tambin incursion -como slo un psicoanalista de su estatura cientfico-cultural poda hacerlo- en el periodismo cientfico-literario en la Revista del Hospital Psiquitrico de La Habana (versin impresa), as como en otros medios especializados de prensa (cubanos y forneos), y fue autor principal o coautor de varios textos dedicados a la docencia superior (pre y postgrado) en las universidades de Ciencias Mdicas de la mayor de las Antillas.

El profesor Acosta Nodal era Miembro de Honor de la Sociedad Cubana de Psiquiatra, de la Sociedad Internacional de Psicoanlisis, con sede en Viena, Austria, la cuna de Sigmund Freud, y de otras sociedades cientficas nacionales y extranjeras, a las que honrara con su membresa. No creo necesario expresar aqu cunta tristeza origin en mi alma la infausta noticia relacionada con el lamentable deceso el 26 de marzo de 2010 del profesor, doctor Carlos Acosta Nodal, psicoanalista ortodoxo de pura cepa, que viva, amaba, soaba y creaba -no obstante su avanzada edad- en la patria de Varela, Mart y Fidel.

Jess Dueas Becerra


Socio Honorario Scuola Romana Rorschach

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Hiram Castro-Lpez Ginard (1944 1995)

aci el 19 de Abril de 1944 en Ciudad de la Habana, en el seno de una familia de clase media. Curso sus estudios primarios en Las Escuelas Pas de Guanabacoa. La enseanza media la comenz en la Academia Militar del Caribe, gradundose de Bachiller en el Instituto Preuniversitario de la Vbora. En estos momentos buscando su independencia decide incorporarse a la vida laboral y trabaja en el MINCEX durante dos aos, hasta que decide incorporarse a la carrera de Medicina. Se grada como Doctor en Medicina en el ao 1969 y de especialista de 1er. grado en el ao 1975, con resultados sobresalientes. Durante ese intervalo de tiempo hace su servicio social en Sagua La Grande, donde organiza y dirige las actividades relacionadas con la psiquiatra en la regin, siendo adems el responsable de investigacin del Grupo de Salud Mental en la provincia de Villa Clara. En 1976 se traslada al Hospital Psiquitrico de Matanzas donde se desempea como Subdirector Docente y Responsable de Investigaciones, as como Responsable de Docencia e Investigaciones del Grupo Provincial de Salud Mental y posteriormente, Presidente de la Filial de la Sociedad Psiquitrica de Matanzas.

En 1979 obtiene por concurso la plaza de Investigador en el Instituto de Investigaciones Fundamentales del Cerebro, adscrito a la Academia de Ciencias, mientras que conjuntamente ocupa la Jefatura del Hospital de Da en el Hospital General Calixto Garca. En el ao 1981 comienza a organizar y dirigir el Dispensario de Salud de la Habana Vieja, donde desempea un meritorio trabajo. En 1986 recibe la propuesta de organizar el Servicio de Psiquiatra del Hospital General Docente Julio Trigo, ocupando adems la Subdireccin Docente del mismo durante los dos primeros aos de su funcionamiento. Su labor docente comenz durante la carrera como alumno ayudante, actividad a la que se mantuvo vinculado durante toda su vida profesional, llegando a ser Profesor Titular y participar en numerosas actividades docentes de pre y postgrado, tanto de carcter nacional como internacional y siendo tutor o asesor de numerosas tesis. Tambin se mantuvo vinculado a las tareas investigativas, realizando o participando en numerosas investigaciones y eventos cientficos nacionales e internacionales. Obtuvo el Grado de

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Candidato a Doctor en Ciencias en 1982 y el de Doctor en Ciencias en 1986. Public mas de 40 trabajos en revistas cientficas, tres monografas y 15 libros, la mayora de los cuales han sido o son textos de diversas carreras universitarias. Durante su vida profesional colabor en numerosa tareas dentro del MINSAP o con otros organismos donde sus conocimientos fueran tiles, por citar algunos de ellos: Colectivo de Autores para los Planes de Estudio y Programas de las especialidades de Defectologa del MINED; Elaboracin de Programas de la Direccin Nacional de Docencia Mdica; con la Escuela Nacional del PCC; con el MININT; fue miembro del Consejo Cientfico Tcnico Asesor del Ministro de Salud Pblica; Presidente de la Comisin Nacional para el otorgamiento de la Especialidad de 2do. Grado en Psiquiatra. Fue miembro de la Sociedad Cubana de Psiquiatra y de la Sociedad Interamericana de Psicologa.

Dentro de sus principales aportaciones al desarrollo de la Psiquiatra en el pas estn: la descripcin de la Psicosis Histrica Imaginativa Crnica; un sistema terico prctico de Hospitalizacin Parcial; el sistema de atencin ambulatoria, Dispensario de Salud Mental (tesis de candidatura); aportes novedosos en las concepciones tericas y prcticas sobre las neurosis y la Histeria (tesis de doctorado) y la creacin de la Psicoterapia Sistmica de Modificacin de Predisposiciones. Esta apretada sntesis de su trayectoria profesional, nos permite afirmar que con brillantez y dedicacin puso su vida al servicio del desarrollo de la Psiquiatra en nuestro pas hasta el 31 de mayo de 1995, fecha en que falleci.

Isidro Baly Ana Mara Martnez Octavio Grciga

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Teora sobre las Neurosis


Hiram Castro-Lpez Ginard

as neurosis constituyen una entidad unitaria y bien definida, cuyo ncleo central es la histeria, el resto de las formas clnicas son manifestaciones de la misma. Se diferencia de muchos cuadros afectivos y de gran nmero de sndromes obsesivos, debido a las alteraciones orgnicas de diversos tipos. Una predisposicin es el estado de organizacin funcional del sistema nervioso que se forma a partir de la interrelacin de las condiciones congnitas del individuo con la experiencia vivida en el desarrollo histrico y predetermina de forma inconsciente sus conductas, emociones, etc. Las predisposiciones identificadas como tpicas de las neurosis son: las de evitacin, de bsqueda de apoyo y reafirmacin, que son responsables de sus sntomas y caractersticas. Es conveniente aclarar que nuestra concepcin sobre el inconsciente es diferente de la clsica desarrollada por Freud, que es la ms difundida. Nos basamos en los aportes de psiclogos soviticos (Uznadze, Bassin) que postulan la conciencia dividida en dos reas: la autoconciencia, que es el conocimiento del individuo de ser sujeto de su actividad; y el inconsciente, que esta formado por los hbitos y las predisposiciones. La patogenia se encuentra relacionada con mecanismos neurofisiolgicos y psicolgicos. Se establece un sistema sujetoambiente integrado por la informacin exterior e interoceptiva, el sistema lmbico y la corteza, regido por esta ltima. La corteza determina el tipo de informacin que debe tener acceso a los centros superiores y la que debe ser detenida; estos mecanismos explican la totalidad de los sntomas neurticos, tantos las amnesias, las hiperestesias, las fobias, las disociaciones y trastornos conversivos (frd). Niveles de la Atencin Psicoteraputica: 1er. Nivel. Acciones educativas en nivel principalmente cognitivo. 2do. Nivel. Tcnicas dirigidas a modificar sntomas o conductas especficas. 3er. Tcnicas de reestructuracin de personalidad. Psicoterapia de Modificacin de Predisposiciones. Dirigida para tratar neurosis, trastornos de personalidad y situacionales. Hasta de 40 pacientes. 8 a 12 sesiones.

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Cada sesin de uso 75 minutos. Consta de 5 etapas. Cada etapa tiene sus objetivos y recursos propios. 1. Estructuracin del grupo, inicio del trabajo, se trazan los lineamientos generales y se ensayan en la prctica los mtodos usuales de la actividad. 2. En esta etapa se comienza la aproximacin de los pacientes a sus predisposiciones. 3. Concientizacin de las predisposiciones y su significacin. 4. Cambiar las predisposiciones inadecuadas en los pacientes. 5. Se realiza un balance de los obtenido y planificacin de la vida futura. Libros ms relevantes Psicopatologa clnica. Editorial Pueblo y Educacin, 1983. Psiquiatra I. Editorial Pueblo y Educacin, 1987. Psiquiatra II. Editorial Pueblo y Educacin, 1988. Psiquiatra III. Editorial Pueblo y Educacin, 1989. Histeria y neurosis. Editorial de Ciencias mdicas, 1989. Tendencias actuales en Psiquiatra. Experiencia cubana. Editorial Cientfico Tcnica 1989. Psicoterapia. Editorial Pueblo y Educacin, 1990. Semiologa y clnica de las alteraciones de la personalidad. Editorial Pueblo y Educacin, 1992. Diagnstico y teraputica de los trastornos de la personalidad. Editorial de Ciencias mdicas, 1993. Dr. C. Octavio Grciga Ortega. Profesor Auxiliar y Especialista de Segundo Grado en Psiquiatra. Profesor Principal de la Universidad de Ciencias Mdicas de la Habana y de la Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo Lpez.

Desarrollo

Bases tericas de la tcnica de Psicoterapia Sistmica de Modificacin de Predisposiciones. La psicoterapia es un procedimiento muy utilizado en la prevencin, teraputica y rehabilitacin; sin embargo, es en el tratamiento de las neurosis y trastornos afines donde se indica principalmente, ya que es el nico mtodo que puede lograr su curacin. Expondremos nuestra teora sobre la neurosis y despus las de la psicoterapia, que estn estrechamente relacionadas entre s; porque si somos consecuentes con la teora del conocimiento cientfico no podremos negar que la teraputica de las enfermedades debe actuar sobre sus elementos etiolgicos y los factores patognicos, y la psicoterapia no es una excepcin. Actualmente las concepciones acerca de la neurosis se encuentran en un momento de crisis; es lgico que as sea, porque las teoras imperantes no se ajustan a la realidad, ni estn a la altura del desarrollo del conocimiento cientfico. Por una parte est la concepcin clasificatoria, que se basa en manifestaciones formales, como ocurre con la mayora de las alteraciones psiquitricas; en la que se emplean elementos de principio de siglo o del pasado. En estos momentos las clasificaciones ms avanzadas como el Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales (DSM.III) niegan las neurosis como categora; sin embargo, eluden el problema limitndose a designarlas de manera general como trastornos de. Algunos autores de prestigio (Kaplan y Freedman) que aceptan dichas clasificaciones, suelen hacer referencia a es lo que se conoca como, porque todo parece confuso. Tambin, para citar las ms difundidas, estn las concepciones del psicoanlisis y los conductistas, que sostienen sus propias teoras que no satisfacen las expectativas actuales de una manera integral. Es cierto que han sido revitalizadas por diferentes autores, que en algunos casos son considerados disidentes de la escuela de base, pero el problema no ha sido resuelto. Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba Esta situacin nos ha preocupado desde hace ms de 15 aos; desde entonces hemos venido estudiando el problema. Se han realizado muchas investigaciones que han permitido establecer una teora. Esta ha sido comprobada. El estudio de una entidad o grupo de estas debe partir de su epidemiologa y manifestaciones, hacia su etiologa y patogenia; slo entonces podr dirigirse a la teraputica de los conocimientos surgidos en la prctica a la elaboracin de hiptesis en consecuencia. Estas hiptesis deben ser confirmadas nuevamente en la prctica con los controles propios de un estudio cientfico. La extensin y delimitacin de las neurosis es sorprendentemente estable y formal si nos atenemos a las concepciones actuales, su diferencia del resto de los trastornos de nivel neurtico se basa en los siguientes aspectos: las vas nerviosas implicadas y su carcter simblico, con referencia a los trastornos psicofisiolgicos; si se manifiestan por sntomas o rasgos, para diferenciarlas de los trastornos de personalidad; y su estructuracin, tiempo de duracin y relacin con un problema, para distinguirlas de los trastornos situacionales. Para ningn especialista es desconocida la frecuencia con que los histricos presentan vmitos continuados, pseudociesis y otros trastornos propios de las vas vegetativas, tambin es elevada la frecuencia con que pacientes con trastornos de la personalidad presentan sntomas neurticos durante las etapas de descompensacin; no es extraa la coincidencia de sntomas psicofisiolgicos y neurticos, para slo citar uno de los muchos ejemplos que contradicen objetivamente las concepciones clsicas. Con referencia a la diferenciacin de las neurosis entre s, ocurre otro tanto; para establecerla las concepciones tradicionales se basan esencialmente en las manifestaciones clnicas; sin embargo, con frecuencia coexisten las de un tipo con las de otros y el diagnostico slo se realiza por las predominantes, pero no es raro que en la larga evolucin de estos trastornos el cuadro se transforme en el transcurso del tiempo. Es posible que una neurosis se transforme en otra durante su evolucin? Si nos ocupamos de la etiologa, la situacin es peor an. Es cierto que el psicoanlisis sostiene una teora etiolgica y que los conductistas tambin aportan otro tanto, pero como hemos visto en captulos anteriores, estas hiptesis no pueden sostenerse con el estado de los conocimientos del momento actual. Naturalmente se han postulado las modificaciones, pero ellas no cambian la esencia de la situacin. Los estudiosos de las neurosis experimentales, investigadores biolgicos o de aspectos psicolgicos han hecho aportes innegables, pero parciales y no han podido integrarse slidamente; no puede hablarse de un conocimiento etiopatognico irrebatible. Lgicamente esta situacin repercute en la teraputica, basada en las hiptesis mencionadas que tienen ms elementos para desaprobarlas que para apoyarlas, se dirige a un mero alivio sintomtico, o se enfoca hacia algunos aspectos parciales algo ms conocidos. Nosotros consideramos que las neurosis constituyen una entidad unitaria y bien definida, cuyo ncleo central es la histeria, el resto de las formas son manifestaciones clnicas de la histeria. Claro est, la diferenciamos de muchos cuadros depresivos, que son en realidad trastornos afectivos y de gran nmero de sndromes obsesivos, debidos a alteraciones orgnicas de diversos tipos. En relacin con la etiologa, consideramos que sobre una cierta base constitucional, en la interrelacin del sujeto con su medio, se produce un aprendizaje que va estructurando predisposiciones tpicas (ustanosvkas); estas predisposiciones van a determinar de forma inconsciente las actitudes y gran parte de la conducta de los pacientes, incluida sus expresiones cognoscitivas y afectivas, los sntomas tpicos son tambin expresiones de las predisposiciones neurticas. Una predisposicin es el estado de organizacin funcional del sistema nervioso que se forma a partir de la interrelacin de las condiciones congnitas del individuo con la experiencia vivida en su desarrollo histrico, y predetermina de forma inconsciente sus conductas, emociones, etc. Las predisposiciones identificadas como tpicas de las neurosis son: las de evitacin, de bsqueda de apoyo y de reafirmacin, que son responsables de sus sntomas y caractersticas. Es conveniente aclarar que nuestra concepcin sobre el inconsciente es diferente de la clsica desarrollada por Freud, que es la

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ms difundida. Nos basamos en los aportes de psiclogos soviticos (Uznadze, Bassin) que postulan la conciencia dividida en dos reas; la autoconciencia, que es el conocimiento del individuo de ser sujeto de su actividad; y el inconsciente, que est formado por los hbitos y las predisposiciones. La patogenia se encuentra relacionada con mecanismos neurofisiolgicos y psicolgicos. Para su mejor comprensin, debemos referirnos a elementos de la informacin-comunicacin y a las motivaciones psicolgicas conscientes e inconscientes; si consideramos el sistema nervioso central (SNC) como un conjunto de vas de informacin y centros que la codifiquen y decodifiquen, de acuerdo con los avances de la neurofisiologa veremos que existe una integracin a nivel de la formacin reticular ascendente (FRA), que comprende la informacin que proviene del medio externo, la actividad cognoscitiva consciente, las emociones y los aspectos inconscientes. De esta forma se establece un sistema sujeto-ambiente integrado por la informacin exterior e interoceptiva, el sistema lmbico y la corteza, regido por esta ltima. La corteza determina el tipo de informacin que debe tener acceso a los centros superiores y la que debe ser detenida; estos mecanismos explican la patogenia de la totalidad de los sntoma neurticos, tantos las amnesias, las hiperestesias, las alteraciones de la memoria, las fobias, las obsesiones, los estados de crepusculares, las conversiones (en este caso con la formacin reticular descendente), etctera. De esta forma pueden concebirse dichos mecanismos con los conceptos de disminucin de las capacidades en los canales y la introduccin de ruidos fisiolgicos o emocionales en el sistema; por supuesto en el caso de las neurosis la alteracin fundamental ser de carcter primariamente emocional, esto permite diferenciar una disociacin de un retraso mental que se debe a una disminucin antomo-fisiolgica en la capacidad de canales y centros, mientras que la de la histeria est producida por la introduccin de un ruido emocional, consciente o inconsciente. En ambas situaciones se produce la desintegracin de la informacin a nivel de la FRA lo que se expresa en sntomas similares. Otro elemento que debe tenerse en cuenta es que la neurosis es un desarrollo que en sus inicios se muestra slo en las caractersticas de personalidad, pasa por el nivel de sntomas neurticos clsicos y puede alcanzar niveles psicticos tanto agudos como crnicos; por tanto, el diagnstico de una neurosis no debe restringirse a sus manifestaciones en ese nivel, es necesario tomar en consideracin su posibilidad en los niveles extremos. La teraputica indicada, es la psicoterapia sistmica, cuyo elemento central es la tcnica de modificacin de predisposiciones, que demostr resultados sorprendentes en investigaciones cuidadosamente controladas, lo que es ya muy evidente en la experiencia clnica por su gran difusin. A pesar de esta amplia aplicacin lo planteado no pasara de hiptesis interesantes, basadas en el estudio y tratamiento de numerosos pacientes, pero adems de haber sido rigurosamente demostrada con investigaciones de seriedad, cada uno de sus aspectos confirman a los dems, lo que constituye un slido sistema experimental del que expondremos algunos aspectos. Los elementos etiolgicos fueron demostrados en diferentes investigaciones con ms de mil pacientes, se aprecia la constancia de las predisposiciones en los neurticos; su ausencia en los sujetos normales y la inconstancia, en enfermos de otros niveles. Esto se reafirma en los estudios longitudinales de los patrones de aprendizaje en familias de neurticos, y su comparacin con sujetos normales y pacientes de otras patologas, as como la relacin que tienen con las predisposiciones tratadas; tambin pueden citarse entre otros ejemplos, los estudios de la evolucin de estos pacientes al modificar teraputicamente las predisposiciones. La unidad de las neurosis se demuestra en las investigaciones que determinan los sntomas presentes en las diferentes formas clnicas, su evolucin a lo largo de la historia vital de los neurticos, la constancia de las predisposiciones caractersticas y la evolucin ante su modificacin teraputica. Sus etapas evolutivas a travs de los diferentes niveles y sus elementos patognicos, fueron definidos a principios de la dcada pasada: los primeros, incluyen la confirmacin de los cuadros agudos ya Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba descritos (Bustamante, clasificacin sovitica, etc.) y la descripcin de los crnicos. Posteriormente conocimos que los cuadros de naturaleza alucinatoria haban sido descritos a la vez, o quizs antes, por autores franceses, no as los imaginativos de naturaleza parafreniforme. Estos cuadros fueron confirmados en su evolucin y teraputica. Los aspectos se definieron por aquella poca, a partir de la novedosa teora de la informacin que se relacion con los hallazgos de los neurofisilogos dedicados a los estudios fundamentales del sistema nervioso; estas hiptesis fueron apoyadas por trabajos clnicos fundamentales, y en fechas recientes con estudios neurofisiolgicos de carcter poligrfico. La categora de los trastornos de la personalidad engloba en nuestra opinin dos tipos de alteraciones: una, que se corresponde con los estadios iniciales de las neurosis; y otra que lo hace con los verdaderos trastornos de la personalidad o psicopatas. El primer tipo aunque formalmente slo exprese trastornos en la forma de ser o carcter, es indiscutiblemente una etapa de la neurosis, mientras que los segundos a pesar de que muestran floridos cuadros sintomticos de tipo neurtico, son verdaderas psicopatas. Se diferencian porque en los primeros predomina el aprendizaje morboso, y en los segundo lo esencial es la predisposicin gentica. Claro est existen no slo elementos clnicos, sino evolutivos y teraputicos que las diferencian y que han sido definidos en distintos estudios; entre ellos estn su aparicin ms precoz, mayor rigidez, caractersticas peculiares y menor respuesta teraputica para las psicopatas. Con referencia a los trastornos situacionales, su enfoque debe considerar dos aspectos: la situacin y el terreno; esto significa que el slo hecho de una evolucin de poco tiempo y un elemento predisponente, no es suficiente para definir el diagnstico. Es innegable que una aparente alteracin de este tipo puede deberse a la descomposicin de una personalidad proclive, en evolucin hacia una estructuracin neurtica, para hablar correctamente en uno de sus primeros estadios. De cualquier forma un trastorno situacional evolucionar positivamente al superarse el agente agresor, mientras que una neurosis permanecer latente en el mejor de los casos. Si tomamos en cuenta los elementos diferenciales encontrados en los estudios realizados, estamos en situacin de decidir si son o no necesarias acciones psicoteraputicas. A reservas de que se profundice ms en su estudio, lo cual es necesario. La diferenciacin clsica de las neurosis con los trastornos psicofisiolgicos es una de las ms problemticas y choca con las observaciones tericas y prcticas. Los elementos tradicionales son inoperantes; sin embargo, en esta categora queda mucho por definir. En ocasiones, los trastornos psicofisiolgicos se comportan como neurosis y tienen algunas de sus caractersticas, en otras no; a veces se combinan sus manifestaciones y expresiones. Algunos responden muy bien a teraputicas biolgicas, como la acupuntura; otros no. La relacin es muy estrecha pero an queda mucho por estudiar. Sin embargo, en todas estas alteraciones se manifiestan de una u otra forma las predisposiciones anormales, lo que justifica su tratamiento con la psicoterapia diseada para su modificacin, lo que ha sido confirmado en los estudios experimentales y la prctica habitual. Adentrndonos en el plano estrictamente psicoteraputico, el objetivo de nuestra tcnica, como es natural, es la modificacin de las predisposiciones anormales. Como las predisposiciones unen a su expresin psicolgica, bases neurofisiolgicas, es necesario enfrentar el problema utilizando recursos para actuar desde ambas vertientes; lgicamente es indispensable, antes de iniciar el trabajo sobre las predisposiciones de los pacientes, que estos hayan concientizado su presencia y significacin. Hace ya bastante tiempo que ha sido demostrado por investigadores de la psicologa marxista sovitica, que es posible llevar un predisposicin inconsciente a la autoconsciencia del individuo (Bassin), esto se produce bajo circunstancias especiales, entre las que se destaca la presencia de gran ansiedad; en el plano de la clnica la situacin se torna ms compleja, es necesario un cuidadoso trabajo preparatorio y la aproximacin se realiza por etapas. Cada predisposicin predetermina de manera probabilstica un cierto nmero de caractersticas, actitudes, forma habitual de reaccionar ante un rango de situaciones, o como quiera llamrsele; en

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un inicio, el terapeuta despus de identificar las que con ms evidencia caracterizan a cada una de las predisposiciones a modificar, comienza el proceso de hacerlas conscientes. Debemos tener en cuenta que habitualmente los pacientes desconocen las motivaciones reales de muchas de las conductas, decisiones, reacciones emocionales, etc. Para lograr este conocimiento deben emplearse recursos que permitan soslayar la deformacin catatmica involuntaria que depende en muchos casos del desagrado que originara su conocimiento; entre los recursos a utilizar se encuentran el empleo del primer sistema de seales, el enfrentamiento sorpresivo bajo una carga de ansiedad que inhiba la barrera cognitivo-emocional, el abordaje gradual y otros. No es necesario trabajar con la amplia gama de elementos que caracterizan cada predisposicin, es suficiente hacerlo con las ms notorias; una vez lograda la comprensin deseada, se pasa a la etapa de toma de conciencia de las predisposiciones, que se logra con recursos similares, apoyndonos en lo obtenido; despus se examina su significado para el paciente. El siguiente paso, sin duda el ms importante, es el que permite los cambios en las predisposiciones. Si hasta aqu habamos utilizado exclusivamente recursos psicolgicos, ahora adems de ellos, emplearemos elementos fisiolgicos. Entre los recursos psicolgicos se encuentra el conocimiento del qu, el cmo y el por qu, as como sus manifestaciones y consecuencias, esto le brinda seguridad al paciente al conocer que no es un juguete de la suerte, que la angustia no es prdromo de una catstrofe, qu hacer para superar su situacin, las experiencias de lo que ya ha logrado, etctera. Desde el ngulo fisiolgico ha sido demostrado que la disonancia de una conducta con la predisposicin que la determina genera angustia (Bassin, Uznadze), lo que se constituye en un condicionamiento instrumental negativo al cambio. El empleo de una tcnica de relajacin a voluntad, reduce esta angustia y permite insistir en la conducta disonante, la que al repetirse, va debilitando las conexiones nerviosas propias de la predisposicin en cuestin. En la medida en que se trabaje sobre estos elementos y por supuesto, sobre otros de menor importancia, puede ir adems amplindose el campo de accin de las predisposiciones adecuadas que cubren el espectro de las patolgicas en extincin. La concepcin sistemtica de la tcnica se desarroll a partir de estudios tericos y experimentales y las necesidades asistenciales. A partir de estos elementos se concibe la accin psicoteraputica sobre los pacientes como un sistema biopsicosocial con dos entradas: Ap Modificacin de actitudes p Modificacin de predisposi- Disminucin de ansiedad ciones p p B

Cualquier accin psicoteraputica sobre el individuo se ejercer necesariamente desde una de esas dos entradas y producir cambios en el resto de los elementos del sistema. La accin simultnea desde ambas entradas produce cambios ms rpidos y decisivos. En los prrafos anteriores hemos descrito los elementos esenciales en la accin de la tcnica; por supuesto, en los captulos dedicados a cada variante desarrollaremos en detalle sus etapas, los objetivos a lograr en cada una de ellas y los recursos que deben emplearse para hacerlo. A continuacin dedicaremos algunas lneas a exponer cmo surgieron estas concepciones y los estudios realizados para comprobarlas. A finales de la dcada del 60, despus de terminar el entrenamiento en una psicoterapia de influencia psicoanaltica cultural y trabajar varios aos en ella, iniciamos la organizacin de los servicios en una extensa regin del interior del pas. Nuestra intensa motivacin por este proceder teraputico recibi un rudo golpe, esta modalidad no poda cubrir ni en forma mnima la demanda de los numerosos pacientes que la necesitaban, todava las preocupaciones por los aspectos tericos no eran muy Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba agudas. Probamos su aplicacin en grupo para aumentar la cantidad de pacientes tratados, pero el tiempo empleado, de seis u ocho meses hasta un ao o ms, y el tamao habitual de los grupos, entre ocho y doce pacientes no mejoraban gran cosa la situacin. Despus intentamos el empleo de tcnicas ms superficiales, especialmente la de transformacin de actitudes; en este caso aunque acortaba el tiempo y poda realizarse con grupos mayores, observamos que a pesar de que se obtenan resultados positivos en los pacientes, eran ms bien transitorios, como si existiera una fuerza o inercia que los hiciera retornar a sus caractersticas iniciales al cabo del tiempo. En esos momentos no nos interesbamos tanto por los problemas tericos como por las posibilidades asistenciales. Nuestros primeros estudios sobre el particular se cuestionaban qu era lo efectivo en la psicoterapia; a partir de uno de los ms conocidos, el estudio comparativo de ms de 500 pacientes tratados por diez tcnicas psicoteraputicas de diferentes principios, surgi de la hiptesis inicial de la concepcin sistmica expuesta en prrafos anteriores. A continuacin dedicamos nuevos estudios a confirmar la hiptesis y a desarrollarla con elementos de aplicacin en la prctica asistencial, con ellas se descartaron algunos mitos tradicionales y se estructur la accin simultnea multifactorial desde ambas entradas del sistema; paralelamente se trabajaba en la estructuracin de la tcnica fundamental de entrada al sistema. Despus de elaborar nuestras hiptesis sobre los elementos centrales o diana que deban modificarse, conocimos de los aportes de psiclogos marxistas soviticos sobre las predisposiciones; cuando apreciamos la coincidencia de ambos elementos adoptamos su terminologa, ya que fueron ellos los primeros en sealar el fenmeno. Se haba llegado a similares conclusiones desde dos vas: el estudio fundamental en psicologa general y la teraputica, slo restaba elaborar la tcnica que permitiera la modificacin de las predisposiciones, para lo que fueron de gran ayuda nuestros estudios sobre las neurosis, que nos permitieron identificar las predisposiciones tpicas, las caractersticas de su estructura, etctera. Como es natural en sus inicios la tcnica era ms elemental, dejaba lagunas por definir y conservaba tanto las influencias de nuestra primera etapa como psicoterapeutas como las de las concepciones y mitos tradicionales, lo que puede verse en publicaciones de hace ya tiempo: entre ellas puede apreciarse la gran importancia que se daba a la relacin mdico-paciente, que evidentemente trasluce influencias transferenciales, la naturaleza de algunas interpretaciones; etctera. Hace algunos aos que la modalidad de grupo se estructur en la forma en que la utilizamos hoy. En ella se han entrenado numerosos psicoterapeutas y las investigaciones sobre su efectividad, realizadas no slo por nuestro colectivo, sino tambin por otros independientes, muestran resultados sumamente alentadores. En fecha ms reciente hemos iniciado la aplicacin de sus bases tericas a las modalidades de familia y terapias breves, lgicamente aunque tienen las mismas bases, la estructura tcnica es muy diferente porque se plantean objetivos distintos. Debemos reflexionar sobre el valor de algunas concepciones de la psicologa clsica, ya que el no observarlos o enfocarlos de forma diferente, sorprende a muchos terapeutas y tradicionalmente lleva a interesantes debates en los eventos internacionales. Naturalmente existen tambin elementos indiscutibles que son generales a toda prctica psicoteraputica. La transferencia o su sustituto ms atenuado, la relacin mdico-paciente, es considerada por gran nmero de terapeutas el elemento bsico de la psicoterapia, as lo considerbamos nosotros en los primeros tiempos del desarrollo de la tcnica. Esta concepcin parti de los planteamientos de Freud que la calificaba como el elemento motivacional esencial del tratamiento, su hiptesis se basa en que el paciente transfiere sus emociones, que lo ligan al progenitor significativo y generalmente son inconscientes, hacia el terapeuta, este fenmeno lo vincula al terapeuta como si fuera dicho progenitor y la situacin adems de mantener al paciente en el tratamiento determina en esencia la marcha de este.

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En nuestra opinin, la relacin mdico-paciente es slo una modalidad de las relaciones interpersonales; al igual que en cualquier actividad humana, constituye un requisito indispensable una buena relacin para su mantenimiento. No es posible ninguna actividad exitosa y productiva, ya sea maestro-alumno, marido-mujer, jefe-subordinado, entre compaeros, etc., sin una adecuada relacin interpersonal. Considerar que la relacin mdico-paciente se trata de situacin excepcional que determina el curso del tratamiento, choca con la lgica del pensamiento cientfico y al parecer constituye ms un dogma que una realidad basada en una hiptesis interesante y hasta armoniosa poticamente, pero nunca rigurosamente demostrada. Otro elemento a considerar es que la pasividad del terapeuta evita interferencias en el proceso. Surge de las hiptesis freudianas que postulan que al encontrarse el paciente en una situacin teraputica y bajo el estmulo de la transferencia, su inconsciente orienta las asociaciones de manera que tengan un curso productivo, salvo las lgicas resistencias que deben ser interpretadas para que conduzcan a los elementos traumticos esenciales. Debemos sealar que nos referimos a los elementos que realmente determinaron estas concepciones y no a posteriores explicaciones, que en esencia no cambian en nada la situacin; por otra parte insistimos en que no es nuestro propsito una crtica peyorativa, slo deseamos inducir un debate productivo sin lastimar a compaeros que en ocasiones mantienen estos postulados en forma emocional y no aceptan de buen grado el anlisis cognoscitivo que tan saludable es al desarrollo de la ciencia. Opinamos que aunque es un inaceptable error de principiantes, una actividad irreflexiva que impida la adecuada maduracin cognitivo-emocional que es tan necesaria al desarrollo, un especialista debe tener objetivos en su actividad, lo que implica el empleo de recursos para obtenerlos, y no dejar la direccin del tratamiento al azar o al arbitrio de fuerzas que casi pueden considerarse como msticas. La interpretacin es indudablemente una de las armas fundamentales de los psicoterapeutas, el problema estriba en qu se interpreta y cmo se hace. Es tambin incontrovertible que la esencia de la interpretacin es llevar a la autoconciencia elementos definitivamente inconscientes o al menos catatmicamente deformados. Ahora bien, es adecuada la interpretacin que suele basarse en elementos preconcebidos, muchos de ellos smbolos decodificados en culturas y etapas que en mucho difieren de la situacin y poca actual? La comunicacin humana es simblica sobre todo, el lenguaje es un sistema de ese tipo y no es el nico, sin embargo, la complejidad de la teora de la comunicacin no puede reducirse a eso. La significacin y el significado deben ser considerados en un contexto sociocultural, subjetivamente mediatizado. Los patrones histrico-sociales de una cultura, se refractan en un individuo a travs de su propia historia personal, la que en modo alguno puede ser mecnicamente generalizable; an ms, la tendencia clsica de considerar al sujeto un juguete de sus instintos, impulsos y traumas, niega la libertad del ser humano; deben tenerse en cuenta las motivaciones, los principios, el sentido personal, etc., para de esta manera establecer el equilibrio entre la situacin actual y las tendencias inconscientes, antes de aventurar una interpretacin, que es ms satisfactoria para el terapeuta que til para el paciente que muchas veces la acepta por pasividad o disciplina, o como parte de los elementos morbosos propios de la alteracin que pretendemos curar. Sobre la importancia de las etapas infantiles, consideramos que es una realidad indiscutible; no obstante, la concepcin del trauma motiv ciertas dudas hasta el mismo Freud. La evolucin de la libido es ya para muchos profesionales un cmodo punto de referencia ms que una realidad, sin hablar del rgido mecanicismo evolucionista que se basa; a pesar de ello ambas concepciones siguen extraordinariamente extendidas en el mundo. Pensamos que es ms adecuado considerar que una personalidad con inmadurez psicolgica y fisiolgica en su etapa de formacin es mucho ms vulnerable que cuando se encuentra formada y adems tiene mecanismos para enfrentar las situaciones. De todas formas la estructuracin de la personalidad del individuo es como hemos visto un proceso de aprenCuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba dizaje complejo, en que se relacionan las condiciones internas con el medio a travs de la experiencia vivida. Todo esto determinar las caractersticas, significaciones, motivaciones y sentido personal, a lo que se aaden las predisposiciones inconscientes. En relacin con los condicionamientos esgrimidos por los behavioristas, no les falta razn en principio; sin embargo, el ser humano es mucho ms complejo que el animal y es ingenuo reducir no slo una enfermedad o alteracin, sino la personalidad, que es la sntesis apreciable de manera inmediata del ser humano, a aspectos elementales que entran en contradiccin con todos los factores que hemos sealado anteriormente. Las nuevas tendencias se esfuerzan en superar estas deficiencias agregando nuevos elementos, que en general hacen ms adecuadas sus hiptesis, pero creemos que sera ms razonable no hacer arreglos en la estructura, sino volver al inicio y replantearse la situacin en otras dimensiones. Por ltimo, vamos a tratar un aspecto que para algunos ha sido controvertido. Es posible que con la brevedad de nuestra tcnica, puedan lograrse importantes modificaciones en sujetos que arrastran durante largo tiempo sus alteraciones? Consideramos que la tcnica permite una comprensin integral del qu, cmo y por qu, cuando esto se mantiene de una forma clara en la autoconciencia, crea una situacin que puede igualarse a un nuevo replanteamiento de las cosas, con una gran participacin a estas alturas de la esfera emotivo-volitiva. A esto se suman las experiencias vividas en la etapa, una mayor seguridad en s mismo y recursos para superar las dificultades inherentes al sostenimiento de su nueva proyeccin de vida. Al paciente se le brinda el conocimiento, las armas para lograr su curacin y una nueva experiencia en la vida; est en libertad de decidir su futuro, es adecuado que sea de esta forma. La experiencia clnica y numerosos estudios en los que han realizado un seguimiento de gran nmero de pacientes durante largos aos, no son pocos los mantenidos por ms de diez aos, han demostrado que la etapa de mejora se va incrementando en la mayor parte de los pacientes durante el ao que sigue a la terminacin del tratamiento y los mejores resultados se logran alrededor de los seis meses; despus la tendencia ascendente tiende a estabilizarse, aunque los resultados propios de la regulacin ejecutora mantienen con frecuencia el ascenso. Una vez lograda la estabilizacin de los primeros meses, es raro que se produzcan retrocesos y recadas.

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Psicoterapia sistmica de modificacin de predisposiciones


(Modalidad de grupo) Nuestra tcnica se aplica a grandes grupos, pueden incluirse hasta 40 o 50 pacientes. Se realiza en grupos cerrados con una duracin de 8 a 12 sesiones, esto le brinda una elevada productividad; un terapeuta que trabaja con dos grupos a la semana, puede atender ms de 400 pacientes al ao. Las sesiones tienen una duracin de unos 75 minutos y una frecuencia semanal. Su mejor indicacin es en los pacientes de nivel de funcionamiento neurtico. Esta tcnica ha demostrado una gran efectividad, no slo en la prctica clnica, sino en numerosas investigaciones que han sido realizadas por nuestro colectivo y por otros. En los estudios comparativos ha tenido al menos igual efectividad que las tcnicas ms clsicas, aunque en la mayora de ellos sus resultados son superiores. Si recordamos su carcter sistmico, explicado en captulos anteriores, veremos que se emplea la accin simultnea de diferentes tcnicas desde las dos entradas del sistema. Desde la entrada A que comprende la modificacin de caractersticas de la personalidad, empleamos la tcnica fundamental que es la modificacin de predisposiciones; desde la entrada B que acta con recursos psicofisiolgicos, utilizamos el entrenamiento autgeno y la hipnosis colectiva. Se comienza la sesin con la modalidad de modificacin de predisposiciones que dura alrededor de 50 minutos, se da al grupo un descanso que oscila entre 5 a 10 minutos y se aplica el entrenamiento autgeno y la hipnosis, que son las tcnicas complementarias.

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Terapia de modificacin de predisposiciones Esta tcnica consta de 5 etapas bien delimitadas, cada una de ellas tiene sus objetivos especficos y los recursos para obtenerlos. Una vez que han sido logrados los objetivos de una etapa, puede pasarse a la siguiente. Primera etapa En ella se produce la estructuracin del grupo y el inicio del trabajo, se trazan los lineamientos generales y se ensayan en la prctica los mtodos usuales de la actividad. En estos momentos se comienza a profundizar en el conocimiento de las caractersticas de los pacientes. La motivacin de los pacientes por el tratamiento y el anlisis de las responsabilidades de cada uno en el proceso teraputico, son elementos de la mayor importancia para el xito del tratamiento. En resumen, los objetivos son: 1. Estructurar el grupo y comenzar el trabajo. 2. Trazar los lineamientos generales y realizar una prctica de los mtodos que se utilizarn. 3. Aumentar el conocimiento de los pacientes. 4. Crear la motivacin por la terapia. 5. Determinar las responsabilidades en el proceso teraputico. En los primeros tiempos de desarrollo de la tcnica ponamos nfasis en el desarrollo de la relacin mdico-paciente, las observaciones prcticas y el desarrollo terico nos llevaron a sustituir este aspecto, por los de estructuracin del grupo y motivacin de los pacientes. Un grupo humano debe tener requerimientos mnimos para ser considerado como tal, ellos son: objetivos, caractersticas y una historia de trabajo comunes; mientras no se logre el cumplimiento de estos requisitos, puede hablarse de una reunin de varias personas, pero no de un grupo, mucho menos de uno teraputico. Por ello, despus de presentar los terapeutas y tratar algunos elementos generales de tipo organizativo, como son la duracin aproximada del tratamiento, la importancia de la asistencia y puntualidad, etc., se procede a trabajar en la obtencin de este primer objetivo. En la prctica se dirigen al grupo en diferentes momentos y en orden sucesivo, las preguntas sobre las expectativas que tienen del tratamiento, cmo se desenvolver y por qu vienen a l. En la medida que los pacientes comienzan a responder dichas preguntas se van creando debates que son estimulados por el especialista, que ir llevando la temtica de una manera implcita, nunca ejercer una direccin evidente ni dar opiniones especficas; ms bien, de una manera mayutica conducir al colectivo a una reduccin al absurdo de las ideas errneas y provocar la comprensin de los aspectos principales del tratamiento. Al mismo tiempo, el terapeuta comienza a sealar conductas y actitudes inadecuadas en los pacientes; es importante que estas manifestaciones se generalicen al resto del grupo, no en sus aspectos formales sino en su esencia. Estas conductas deben ser confrontadas con el efecto que tienen en los dems y lograr que se cuestionen los motivos inconscientes que realmente provocan las conductas. Es evidente que al llegar a este punto, sin mencionarlo explcitamente, van evidencindose las motivaciones inconscientes; el tenor de ansiedad que ha ido provocndose permite ir trascendiendo la comprensin cognoscitiva, para hacerla ms integral, a esas alturas el grupo debe estar preparado para iniciar un primer contacto con el tema de los sntomas y sus posibles motivaciones inconscientes; el enfrentamiento sorpresivo de ambas situaciones suele revestir un acentuado dramatismo, que es necesario para esta primera aproximacin. Los pacientes van comprendiendo cosas nuevas, a menudo insospechadas, sobre ellos mismos. El tema de la responsabilidad teraputica debe ser cuidadosamente planeado. Con frecuencia se aprovechan los intentos de los pacientes de poner en una situacin paradjica al terapeuta; cuando aparentan halagarlo al resaltar la confianza que tienen en l y su tcnica, en realidad lo que pretenden es no esforzarse en cambiar por los temores y los beneficios inconscientes que obtienen de la enfermeCuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba dad, con lo que quedan tranquilos y sin sentimientos de culpa, porque la responsabilidad es del especialista. Es importante el enfrentamiento sorpresivo, con intenso carcter dramtico, con la libertad y responsabilidad que tienen ante la lucha con la enfermedad; deber quedar claro el papel del terapeuta que se limita a ayudarlos a conocerse mejor, a comprender qu les ocurre y que sepan cmo superarlo; lo dems les corresponde a ellos si en realidad lo desean, en caso contrario, es importante lograr la comprensin de que en su inconsciente la enfermedad puede ser una solucin morbosa en su manera de enfrentar la vida. Cuando esto ha sido logrado, se coloca a los pacientes ante una paradoja teraputica: o se esfuerzan en superar sus trastornos, o tienen que reconocer que no quieren hacerlo, porque a pesar de lo que se dicen conscientemente, sus alteraciones le son necesarias o convenientes. Por ltimo se destacan los aspectos ms importantes que se han producido, y se acuerda la prxima sesin. Lo que hemos expuesto para esta etapa es una gua general, que puede tener diferente orden o basarse en otros recursos, siempre que se respeten los aspectos esenciales y se logren los objetivos de la etapa: 1. Al definir cul es el objetivo final del tratamiento y por qu se encuentra all, generalizar las caractersticas y sntomas y realizar el trabajo en el colectivo, estn presentes las premisas necesarias para la existencia del grupo. 2. Los lineamientos generales y el ensayo de los mtodos se han ido perfilando en el curso de la sesin. 3. El aumento del conocimiento de los pacientes es tan obvio que no es necesario resaltarlo. 4. La motivacin por el tratamiento surge del conocimiento que los pacientes comienzan a vislumbrar de s mismos, el sentido de pertenencia al grupo, las posibles soluciones y la responsabilidad ante su enfermedad y la teraputica, que son algunos de los aspectos motivadores fundamentales. 5. La responsabilidad ante el proceso qued bien definida en prrafos anteriores. Nunca puede pasarse a la siguiente etapa sin haber vencido los objetivos de la anterior, para lograr esto suele bastar una sesin, o a lo sumo dos. Segunda etapa En esta etapa se comienza la aproximacin de los pacientes a las predisposiciones. Como el proceso debe ser progresivo y gradual, en este nivel se empieza por las manifestaciones ms externas o prximas, sus formas habituales de respuesta o actitudes. Estas formas de evaluar el ambiente y responder a l no son totalmente conscientes, o al menos no son sus motivos reales, la forma como afectan a los dems y sus consecuencias. La forma habitual de comunicacin del paciente es uno de los aspectos de este problema; los miembros del grupo deben aprender que lo que quieren comunicar no es siempre lo que es percibido por los dems; igualmente, lo que se decodifica de la comunicacin de los otros, no es siempre lo que se intentaba llevar en el mensaje. Eso debe hacerse evidente y tambin las consecuencias que produce. Por ello los objetivos de la etapa son: 1. Seguir profundizando en el conocimiento de las caractersticas de los pacientes. 2. Lograr que estas caractersticas se hagan conscientes a ellos. En las sesiones de esta parte del tratamiento, el terapeuta, que ha estimulado la discusin sobre los aspectos tratados, va haciendo evidente determinadas situaciones que se presentan. Cuando se hayan percibido claramente por el colectivo, es el momento de comenzar su generalizacin. Todas las manifestaciones del ser humano tienen un cuo personal, que es el que le imprime la mediatizacin de sus condiciones internas y le otorgan individualidad, no obstante, sus elementos esenciales trascienden esas expresiones formales. En los pacientes de nivel neurtico esto es mucho ms evidente, sobre todo cuando se expresan elementos morbosos. Una de las tareas fundamentales del terapeuta es generalizar dicha esencia al grupo, o al menos a la mayora. Sin esto, sealar una expresin slo tendra el valor que le confiere ser un recurso a utilizar

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posteriormente, cuando esta generalizacin sea posible. Este proceso tiene cierta complejidad y si se llega a los elementos esenciales antes de tiempo, se producirn temores y rechazos, lo que impedir alcanzar los fines esperados; una forma prctica de lograrlo son las preguntas al grupo: No se les parece en nada lo que ha hecho X, a lo que estaba haciendo Y hace un rato? Esto mismo se le pregunta a X o Y, despus se van incluyendo los dems. Volvemos a insistir en que estas acciones no pueden realizarse en un nivel estrictamente cognoscitivo, puesto que la barrera cognoscitivo-emocional impedir la concientizacin integral imprescindible, son tiles una elevada dramatizacin de las situaciones, rapidez y variaciones de la lnea esperada, enfrentamientos sorpresivos e incluso la presin del grupo. Todo ello eleva el tenor de ansiedad del grupo e inactiva los recursos de la barrera cognoscitivo-emocional. Esta situacin es necesaria para la toma de conciencia, ya que de otra forma se producira una distorsin catatmica. Una vez alcanzada la generalizacin deseada puede pasarse a enfrentarla con los elementos fundamentales de la caracterstica en cuestin y de las consecuencias que produce; siempre debe hacerse de una forma sorpresiva y en una situacin de elevada ansiedad. El examen del por qu se produce no se lleva a sus ltimas consecuencias que son las predisposiciones en esta etapa, sin embargo, se prepara poco a poco al paciente para que se facilite su comprensin en la prxima. Debe cuidarse que no se produzcan pasos en falso; el dolor que suele producirse en los pacientes al verse tan cual son, los llevar a posteriores explicaciones que distorsionen lo que han apreciado, por lo que tratarn de encontrar motivos menos reales pero ms agradables, cuando no se ha logrado una comprensin integral e importante del aspecto trabajado. Ha podido apreciarse que es necesaria una gran actividad del terapeuta, sin embargo, esto no debe confundirse y pensar que l da una clase o lleva la voz cantante; su papel es estimular la actividad, emplear los recursos que hagan que el grupo en su propio desenvolvimiento vayan llegando a los objetivos deseados. Para esto debe emplear ampliamente el primer sistema de seales, tambin llamado sistema extraverbal, que en los pacientes de nivel neurtico tiene un gran impacto; lo que le permite propiciar el carcter dramtico y la intensidad de las sesiones que son imprescindibles. A estas alturas se aaden a los recursos teraputicos, uno que no es implcitamente indicado. En la medida que los pacientes van comprendiendo cmo son en realidad y lo que esto implica, de manera espontnea van intentando introducir cambios en sus vidas; estos ensayos, las dificultades que confrontan y los resultados que obtienen, son elementos que sern utilizados en etapas posteriores. No se trabaja con todas las caractersticas, ni con todas que se vayan manifestando al azar, esto prolongara innecesariamente el tratamiento; se irn seleccionando aquellas que permitan ir caracterizando las predisposiciones patolgicas, lo que permitir su identificacin en la siguiente etapa. A continuacin relacionaremos el orden habitual en que se trabaja con dichas manifestaciones, que pudiera alterarse de acuerdo con las caractersticas del grupo: despus de profundizar en los elementos obtenidos en la primera etapa, se inicia el trabajo con las caractersticas relacionadas con las predisposiciones de huida; suele comenzarse a partir del estudio de las manifestaciones sintomticas, sus elementos comunes y la significacin que tienen, ya que este es uno de los aspectos que mayor angustia genera. Es muy importante para el grupo reconocer el elemento comunicativo del sntoma y su valor como mecanismo de adaptacin, ante situaciones que resultan difciles de enfrentar con los recursos de una personalidad alterada. El trabajo debe realizarse de forma gradual, aunque algo se ha logrado en la etapa anterior; se comienza por permitir que se planteen los sntomas que se presentan en el colectivo, a continuacin se explora en qu situaciones suelen producirse y en estos momentos se va facilitando la generalizacin de elementos comunes; despus se cuestiona qu ocurre, cuando se produce el sntoma, el terapeuta interroga; bueno, y qu pasa con esta discusin tan desagradable, cuando usted se desmaya Cuando se producen esas complicaciones con su jefe y usted tiene la crisis de ansiedad, puede continuar Cuba

Antologa de textos clsicos de la psiquiatra latinoamericana/Cuba con su labores o suelen indicarle un reposo? etc. La situacin va hacindose evidente, la angustia se incrementa considerablemente, la toma de conciencia es inevitable. El prximo paso, que es el trabajo sobre las otras caractersticas relacionadas con dicha predisposicin se hace ms fcil; sin embargo, el progreso es muy arduo, suele dirigirse cierta intensidad al terapeuta, que es preciso analizarla. Los pacientes se ven en un callejn sin salida. La vida es difcil y temen enfrentarla, no obstante, comprenden que los mecanismos que utilizan le son inconscientemente necesarios. Hay un paciente que seala: Ya no puedo decir me es imposible porque estoy enfermo sin sentirme culpable. En estos momentos se produce un desafo a los procesos emotivos y volitivos de los pacientes, lo que es un factor importante; aunque quieran, no les es posible justificarse ante ellos mismos. Esta parte suele durar dos sesiones. El prximo paso es el tratamiento de las expresiones y las actitudes que se relacionan con las predisposiciones de bsqueda de apoyo. Un recurso til para iniciar su desarrollo es estimular al grupo para que hable de sus necesidades y frustraciones afectivas; cuando el tono emocional se ha elevado lo suficiente, se comienza a cuestionarles por qu esto ocurre, de manera que va hacindose evidente que sus esfuerzos estn motivados por sus intensas necesidades afectivas y que suelen intentar dar mucho para recibir ms, lo que motiva que se sientan estafados cuando no ocurre as; entonces le es fcil al terapeuta analizar esta forma inadecuada de comunicacin afectiva: Parece que el afecto es un artculo de intercambio que se puede obtener en un mercado, es eso lo que estn diciendo? La relacin de los sntomas con estas necesidades es muy elocuente; se evidencia la frecuente confusin entre afecto y compasin, estos suelen ser momentos de gran impacto. Esto ocurre por el temor a perder afectos y su relacin con las inseguridades de base, que slo se justifican por las caractersticas morbosas. Esta parte suele durar unas dos sesiones. Es bueno recordar que la gran intensidad de las expresiones emocionales experimentadas en esta etapa, son slo toleradas por la accin de la entrada B, que se realiza al trmino de cada sesin. Despus comienzan a tratarse los elementos ligados a las predisposiciones de reafirmacin. Estos no son tan constantes como los anteriores aunque tienen una elevada frecuencia, lo que provoca que no siempre este paso tenga caractersticas similares, porque depende de la constitucin del grupo; para su manejo, lo ms indicado es irnos apoyando en las expresiones que han ido manifestndose hasta el momento, las que permiten ilustrarlas. Luego estimular su surgimiento, generalizar, y hacer que se evidencien, expresadas en necesidades de ser considerados, intentos de llamar la atencin, temor a ser ignorados, etc.; se pasa a resaltar las dificultades que trae y el por qu se producen: Parece que est molesto con X qu es lo que lo ha irritado? A los dems les ha ocurrido lo mismo? Usted X se ha dado cuenta de la respuesta que ha provocado en sus compaeros? Pero es X el nico que se comporta as? Despus se contina con el resto del proceso. Esta parte tambin dura una o dos sesiones. Para terminar la etapa se resaltan los elementos ms importantes experimentados en ella antes de pasar a la prxima, se explora si los objetivos estn logrados. Tercera etapa En esta etapa, aunque no se ha hablado de predisposiciones, ya los pacientes intuyen su existencia, o al menos estn preparados para su enfrentamiento. El primer aspecto a lograr es la concientizacin de dichas predisposiciones, posteriormente se trabajar en el conocimiento de su significacin, sus peculiaridades y forma de estructuracin, por los que los objetivos en la etapa son: 1. Lograr la concientizacin de sus predisposiciones anormales. 2. Producir la comprensin de su significacin, peculiaridades y forma de estructuracin.

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El conocimiento de las actitudes y caractersticas que dependen de una predisposicin es el elemento imprescindible y suficiente para la toma de conciencia de ella; por esto de parte del examen de los elementos vivenciados para ir conformando dichas estructuras, Ha sido demostrado por los investigadores de psicologa general sovitica, que el individuo puede llevar a su autoconciencia las predisposiciones inconscientes en momentos de gran ansiedad; por lo tanto, el inicio de la etapa se caracteriza por la provocacin de una gran ansiedad en el grupo, lo que se logra con la interrogacin qu hace que ellos tengan los rasgos que hemos analizados?, claro, con la ayuda del manejo de los silencios, la dramatizacin extraverbal y otros recursos que hemos apreciado. La cristalizacin no es difcil, ya est preparada. Resta la segunda parte, en ella la sesin vara la tnica habitual y toma un carcter ms cognoscitivo; se discuten cuales son las caractersticas de estas predisposiciones, cmo se manifiestan en ellos y las dificultades que le traen aparejadas. De una manera mayutica o problmica, similar a algunos aspectos de la primera etapa, se llegan a establecer los fundamentos de su estructuracin. Aunque esta etapa tiene caractersticas muy especiales, suele desarrollarse una sola sesin, cuando se logran los objetivos se pasar a la prxima etapa. Cuarta etapa Esta, como puede suponerse, es la parte ms importante del tratamiento. Su adecuado desarrollo permitir el cambio esencial en los enfermos, si ha sido preparado anteriormente, su objetivo es: 1. Cambiar las predisposiciones inadecuadas de los pacientes. Sabemos que las predisposiciones unen a sus manifestaciones psicolgicas componentes neurofisiolgicos bien definidos, que son uno de los principales obstculos a su cambio. Es necesario actuar desde las dos vertientes, si se quieren lograr las transformaciones esperadas. Sin necesidad de que se les tracen tareas o indicaciones, desde principios de la segunda etapa los enfermos vienen haciendo esfuerzos para introducir cambios en su forma de ser, en estos momentos, salvo lo que vemos sobre la ansiedad, los sntomas suelen haber ido desapareciendo. El abordaje ms til se produce cuando despus de analizar lo que han logrado, se les pregunta sobre las dificultades que confrontan en su lucha por el cambio. El aspecto que con ms frecuencia surge, es que cuando intentan actuar de una forma radicalmente distinta experimentan ansiedad, la que slo se alivia al desistir de esta nueva manera de enfrentamiento de sus dificultades. La ansiedad, como ha sido demostrado por los investigadores de la psicologa fundamental sovitica, se produce cuando la conducta de un individuo est en d