NOTAS DE ENFERMERIA

NOMBRE:
HISTORIA CLINICA:
FECHA:

1:30 pm Ingresa paciente a sala de cirugía número 5 en camilla, con firma

diagnostico medico de fractura de fémur izquierdo, fractura de tibia
izquierda y rodilla flotante. Paciente consiente, con buen patrón
respiratorio, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación
con líquidos endovenosos en cara lateral del tercio medio del
antebrazo derecho, pasando Hartman permeable, se observa herida
suturada en frente, equimosis palpebral, escoriaciones faciales, con
sonda vesical, miembro inferior izquierdo edematizado con
equimosis y discontinuidad en muslo y pierna izquierda, paciente
con historia clínica completa y rayos x de pierna izquierda.
1:35pm Se monitoriza paciente TA: 125/89 mmhg, FC: 87, spo2 98% firma
1:40pm El médico anestesiólogo xxx realiza bloqueo n miembro inferior firma
izquierdo sin complicación alguna.
1:45pm El médico anestesiólogo xxx aplica anestesia general y entuba al firma
paciente sin complicaciones, TA:120/mmhg, FC:85 po2:99%,
paciente termodinámicamente estable
2:00pm Se realiza asepsia en miembro inferior izquierdo con buena técnica firma
aséptica y se pinta con alcohol blanco.
2:06 Se termina bolsa de hartma de 500cc y se cambia por bolsa nueva firma
de hartman de 500 cc
2:10pm Inicia procedimiento quirúrgico cirugía osteosíntesis de tibia y firma
fémur.
Médico cirujano: xxx, ayudante: xxx, anestesiólogo: xxx,
instrumentador: xxxx, soporté instrumentador: xxx, técnico rayos
X: xxx.
2:40pm Se monitoriza paciente TA: 80/49 mmhg, FC: 76, spo2 99% firma
2:45 pm Se termina bolsa de solución salina de 500cc con 2mg de ultiva, se firma
coloca nuevamente bolsa de solución salina de 500 cc con 2mg de
ultiva.
2:45pm Se monitoriza paciente TA: 83/44 mmhg, FC: 80, spo2 99% firma
3:00pm Se monitoriza paciente TA: 78/42 mmhg, FC: 80, spo2 99% firma
3:15 pm Se monitoriza paciente TA: 74/38 mmhg, FC: 85, spo2 99% firma
3:20pm Se administra effortil IV por orden del médico anestesiólogo xxx. firma
3:20pm Se administra tramal IV por orden del médico anestesiólogo xxxx. firma
3:30pm Se monitoriza paciente TA: 88/47 mmhg, FC: 100, spo2 98% firma
3:45pm Se monitoriza paciente TA: 78/34 mmhg, FC: 74, spo2 99% firma
4:00pm Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99% firma
4:13pm Se termina bolsa de hartmant de 500cc, cambiar se coloca otra firma
nueva
4:15pm Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99% firma
4:30pm Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 87, spo2 100% firma
4:40pm Se administra dipironan2.5g por orden verbal firma
5:15pm Termina procedimiento quirúrgico, dejan gasas colocadas mas firma
venda elástica
5:20pm Termina procedimiento quirúrgico. Medico anestesiólogo xxx firma
 desconecta al paciente de la máquina de anestesia y retira tubo
endotraqueal sin complicaciones.
5:20pm Se monitoriza paciente TA: 89/47 mmhg, FC: 101, spo2 100% firma
5:25pm Termina cirugía paciente despierta, dejan vendaje elástica en firma
miembro inferior izquierdo.
5:30pm Se traslada paciente a UCPA con postquirúrgico de osteosíntesis, firma
bajo efectos de la anestesia general, con buen patrón respiratorio,
abdomen blando depresible y no doloroso a la palpación, pierna
izquierda cubierta con venda elástica limpia, con líquidos
endovenosos pasando equimosis y discontinuidad en muslo y
pierna izquierda, paciente con historia clínica completa y rayos x de
pierna izquierda.
5:30pm Lleva historia clínica completa y rayos x. firma