Código : OPE-05-F-01

PERMISO Y SEGUIMIENTO DE TRABAJO DE RIESGO Revisión : 02

Fecha de Vigencia : dd.mm.aa
Nombre del Mall N.° -
Código del Mall # Correlativo del ATS
Ante la ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de evacuación se suspenderá el "Permiso de Trabajo de Riesgo"
DATOS DEL PERMISO
Fecha Hora Desde: am pm Hasta: am pm Ubicación/Sector del trabajo
Empresa Actividad a ejecutarse
Responsable del trabajo Número de trabajadores
En casos de emergencia Contactar a: Teléfono/Celular:
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO
1. El tipo de trabajo a realizar es:
Trabajo a nivel de piso Trabajo de Instalación o Servicio de Abastecimiento/Mantenimiento Trabajo con Herramientas Manuales o Cargas Pesadas
Trabajo Eléctrico Trabajo en Caliente Trabajo en Altura/Izaje (Mayor a 1.8 m)
Trabajo en Espacio Confinado Otros (detallar):
2. Peligros según el trabajo indicado en el punto 1:
Altura mayor a 1.80 m Bordes agudos Desprendimiento de chispas
Electricidad/Alta tensión Escasa iluminación Falta de orden y limpieza
Fumigaciones Manejo inadecuado de equipos y/o herramientas Manipulación manual de carga pesada
Material inflamable Material particulado (polvo) Material químico o biológico
Movimiento repetitivos Pisos resbalosos Presencia de gases o vapores
Ruido Superficies calientes Vehículos y equipos en movimiento
3. Equipos de protección personal (EPPs) requeridos para los peligros Indicados en el punto 2:
PROTECCIÓN DE LA CABEZA, FACIAL Y
PROTECCIÓN DEL CUERPO: PROTECCIÓN DE MANOS:
OCULAR:
Arnés de nylon de cuerpo entero Lentes con protección lateral Guantes de badana Guantes de cuero
Bloqueador solar mínimo de 30 FPS Lentes con protección lateral oscuro Guantes de cuero cromo Guantes dieléctricos
Chaleco dryll reflectivo Casco de seguridad Guantes de látex
Conector con doble gancho y absorbedor de impactos Casco de seguridad dieléctrico Guantes de algodón poliéster
Delantal PVC Barbiquejo Guantes largas de nitrilo de 12" o 18"
Línea de vida Respirador de 1/2 Cara Otros:
Mameluco descartable Careta de soldador
Mandil de cuero cromo Otros:
Pechera de cuero largo PROTECCIÓN DE PIES y PIERNAS:
Ropa de trabajo o mameluco Zapatos o Botines de seguridad
Otros: PROTECCIÓN AUDITIVA: Zapatos o botines dieléctricos
Tipo tornillo Escarpines
Tipo orejera Botas de PVC
Otros: Otros:
4. Herramientas requeridas para los peligros indicado(s) en el punto 2:
Cartuchos para gases y/o humos metálicos Cartuchos y/o Filtros para Material Particulado Extintor
Linterna Piso dieléctrico (alfombras o mantas aislantes) Sistema de Comunicación (celular o radio)
Cartuchos químicos Otros:
5. Documentos:
SCTR de Pensión y Salud Declaración Jurada de Riesgo Análisis de Trabajo Seguro (ATS) Registro de Inducción
6. Requisitos Adicionales:
a
El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar: Sí No Aplica
.b Se comunicó las condiciones para interrumpir el permiso de trabajo de riesgo Sí No Aplica
c.
Se informó los cambios que afectan a la seguridad del trabajo Sí No Aplica
.d En la Inducción se orientó sobre la seguridad de la empresa Sí No Aplica
.e En la Inducción se comunicó los peligros asociados al tipo de trabajo Sí No Aplica
.f. En la Inducción se comunicó los gabinetes y extintores cercanos a la zona de trabajo Sí No Aplica
g
h. En la Inducción se comunicó la ubicación de las estaciones manuales de alarma Sí No Aplica
En la Inducción se comunicó el sistema de alarmas de emergencias y el punto de reunión Sí No Aplica
.i. En la Inducción se comunicó quien es el personal responsable en caso de incidentes Sí No Aplica
j.
k Se revisó las herramientas / equipos a utilizarse según el tipo de trabajo Sí No Aplica
Se explicó el impacto ambiental del trabajo a realizar Sí No Aplica
.
SECCIÓN II - SEGUIMIENTO DE TRABAJO DE RIESGO
1. Trabajos en Caliente (precauciones):
Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3
a
El área de trabajo está limpio de productos inflamables Sí No Sí No Sí No
.b El piso de las zonas circundantes está húmedo Sí No Sí No Sí No
.c El área de trabajo está aislado por medio de biombos, lonas o mantas mojadas Sí No Sí No Sí No
.d Toda abertura existente está tapada (para impedir dispersión de chispas) Sí No Sí No Sí No
.e El área de trabajo cuenta con un extintor portátil Sí No Sí No Sí No
.f. Se verificó los riesgos de la zona de trabajo Sí No Sí No Sí No
g
El sistema de ventilación está apagado en la zona de trabajo Sí No Sí No Sí No
.h La máquina o equipo está bloqueado eléctricamente Sí No Sí No Sí No
.i. La máquina o equipo está bloqueado mecánicamente Sí No Sí No Sí No
j. Al finalizar el trabajo se limpió las zonas circundantes Sí No Sí No Sí No
2. Trabajos en Altura (precauciones):
Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3
a
La zona de trabajo está señalizada con cinta de peligro Sí No Sí No Sí No
.b La plataforma de trabajo está libre Sí No Sí No Sí No
c.
La plataforma de trabajo está sin sobrecarga Sí No Sí No Sí No
.d Se colocó "línea de vida" en la zona de trabajo Sí No Sí No Sí No
.e se colocó barandas (verificar solo si trabajo es mayor a 1 metro de altura) Sí No Sí No Sí No
.f. Los tablones están atados entre si y asegurados al andamio con alambre 4,2 Sí No Sí No Sí No
g
h. Se utilizan baldes para subir o bajar las herramientas o equipos Sí No Sí No Sí No
Las escaleras están integradas al andamio Sí No Sí No Sí No
.i. Se ancló el andamio a una estructura fija (verificar sólo si supera los 2 cuerpos) Sí No Sí No Sí No
3. Trabajos en Espacios Confinados (precauciones):
Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3
a
Se coloca una línea de vida Sí No Sí No Sí No
.b cuenta con el EEP completo Sí No Sí No Sí No
c.
cuenta con sistema de comunicación Sí No Sí No Sí No
.d Existe personal de apoyo Sí No Sí No Sí No
.
Firma del Supervisor del Centro de Control/Agente de Seguridad Firma del Líder de Operaciones del Mall
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Fecha : Fecha :