PROGRAMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

SGI-FO-018
PERMISO DE TRABAJO PARA T.A.R.
17 DE MARZO/2022
1. GENERALIDADES
INICIO DEL PERMISO FINALIZACION DEL PERMISO
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

BODEGA QUE SOLICITA EL PERMISO

LUGAR DONDE SE VA REALIZA EL TRABAJO
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

ALTURA DE LOS PUNTOS DE TRABAJO:

2. CLASE DE PERMISO
TRABAJO EN ALTURAS ESPACIOS CONFINADOS TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN EXCAVACION
TRABAJO ELECTRICO IZAJE DE CARGAS TRABAJO EN FRIO OTRO CUAL?
3. RIESGOS ASOCIADOS
FISICO QUIMICO BIOLOGICO COND.SEGURIDAD BIOMECANICOS NATURALEZA
Ruido Polvos Virus Mecánico Postura Lluvias
Iluminación Líquidos Bacterias Locativo Esfuerzo Vendaval
Vibración Gas/Vapor Hongos Eléctrico Mov. Repetitivo Inundación
Temperatura Niebla/Rocio Protista Tecnológico Manip. Manual Derrame
Radiación Humo Metálico Picaduras Acc. Transito Sismo
Ionizante Mat. Particulado Mordeduras Públicos Terremoto
Fluidos Trabajo alturas

PSICOSOCIAL Contenido tarea Org. Trabajo Relac.Humanas Monotonía Gestión

AMBIENTAL Derrames o Aguas Residu. Aguas Residual Residuos Sólid. Residuos

Fugas Industriales Domesticas Ordinarios Peligrosos

4. PERSONAS QUE EJECUTAN EL TRABAJO

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
5. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Casco con barbuquejo Protección Auditiva Overol - Ropa de trabajo Careta para soldar
Gafas de Seguridad Protección Respiratoria Peto - Delantal Careta con visor
Botas de Seguridad Equipo de Autocontenido Protector facial

6. EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS

Punto de Anclaje Arnes cuerpo completo Eslinga de Posicionamiento Línea de Vida Horizontal
Cinta de Anclaje (Tie Off) Descendedores Eslinga de Detención caída Línea de Vida Vertical
Mosqueton Ascendedores Arrestador o Freno Línea de Vida Retráctil

7. EQUIPO A UTILIZAR
Herramienta mano Pulidora Alicates Voltímetro
Herram. Eléctricas Taladro Pinzas Amperímetro
Herram. Neumáticas Rotomotor Destornilladores Ventiladores
Herram. Hidráulicas Compresor E. Soldadura / oxicorte Extractores

Otros:
8. SISTEMAS DE ACCESO
Escalera de Extensión Escalera tipo Tijera Andamio Man Lift
Escalera tipo Avión Escalera tipo Gato Grúa Canasta Elevador de personas
Escalera fija con LVV Pretales Montacargas Otro, Cual?

9. MEDIDAS DE PREVENCION
Uso de Demarcación Ubicación de Barandas Charla de 5 minutos Bloqueo Eléctrico
Uso de Señalización Control de Acceso Control de Huecos u orificios Bloqueo Mecánico
Equipo de Prim. Auxilios Extintor Bloqueo y Etiqueteado Puesta a tierra

10. REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD A VERIFICAR

CONDICIONES DE SEGURIDAD SI NO N/A
Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro? (ATS)
El personal cumple con los requisitos de aptitud medica para realizar la tarea
El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea
El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio
El personal cuenta con el pago de seguridad social (Eps - Afp - Arl) vigente
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron inspeccionados
Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde al trabajo a realizar
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente
Se ha instalado cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas
Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida
Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores
Los conectores o mosquetones son de doble seguro
Las cuerdas se encuentran libres de nudos
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos
Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo
Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser necesario
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda
asegurarse
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y rescate
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas
Se ha revisado las condiciones de riesgo teniendo en cuenta lineas energizadas o equipos electricos
 PROGRAMA DE SEGURIDAD PARA PROTECCION CONTRA CAIDAS

SGI-FO-018
PERMISO DE TRABAJO PARA T.A.R.
17 DE MARZO /2022

11. AUTORIZACION DE TRABAJO

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD : He verificado con el Ejecutor la aplicación del COORDINADOR TSA He verificado con el Ejecutor la aplicación del SG-SST y los demás
SG-SST y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la
considero seguro proceder con la ejecución del mismo. ejecución del mismo.

Nombre: Nombre:

Cédula Cédula

Firma: Firma:

Cargo: Cargo:
RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA EN CASO DE SER RESPONSABLE DEL SG - SST: He verificado con el Emisor la aplicación del SG-SST y los
NECESARIO: persona responsable de activar el plan de Emergencia en caso de ser demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y me comprometo a
necesario. comunicarlos al grupo ejecutor, considero seguro proceder con la ejecución de este trabajo
Nombre: Nombre:

Cédula Cédula

Firma: Firma:

Cargo: Cargo:
12. CANCELACION / CIERRE DEL PERMISO
NOMBRE CARGO FECHA HORA MOTIVO