TALLER No 5.

ESTUDIOS DE COHORTE
Hoja de respuestas

1. Verifique si el artículo cumple con los criterios para la publicación de estudios

observacionales de acuerdo a la lista de verificación de STROBE (Strengthening the.
Reporting of Observational studies in Epidemiology).

2. Mencione el objetivo del estudio

Evaluar la asociación de la presencia de migraña con el riesgo o incidencia de eventos
totales o específicos de enfermedad cardiovascular y mortalidad específica por
enfermedad cardiovascular en mujeres de la Nurses' Health Study II

3. ¿Cuál considera usted que es la hipótesis del estudio?

Las mujeres con migraña tienen mayor riesgo de desarrollar eventos totales o específicos
de enfermedad cardiovascular y mortalidad específica por enfermedad cardiovascular en
comparación con las mujeres sin migraña

4. De acuerdo con la secuencia temporal y con el tipo de reclutamiento de la población

¿Cómo clasificaría este estudio de cohorte? Justifique su respuesta.
Cohorte prospectiva y fija. Se trató de una cohorte prospectiva porque los investigadores
documentaron la incidencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad por enfermedad
cardiovascular tras un periodo de seguimiento de veinte años. Se trató de una cohorte fija
porque no consideran la inclusión de población en estudio más allá del periodo de
reclutamiento fijado por los investigadores, por lo que no hubo entrada de nuevos sujetos
a lo largo del seguimiento.

Exposición en estudio
5. ¿Cuál es la exposición en estudio?
Incidencia de migraña

6. ¿Cómo se operacionalizó la exposición?

Durante la evaluación basal (1989) y en dos cuestionarios de seguimiento (1993 y 1995),
se les pidió a las mujeres que auto reportaran si un médico les había hecho el diagnóstico
de migraña.

7. ¿Tiene usted alguna crítica con relación a la operacionalización?

No se obtuvo información sobre la frecuencia de la migraña o tipo de migraña
El diagnóstico médico de migraña fue auto reportado, lo que podría conducir a una
posible mala clasificación no diferencial de la exposición. NO A UN SESGO PORUE NO
ES DIFERENCIAL

Evento en estudio
8. ¿Cuál es el evento de interés?
Riesgo de enfermedad cardiovascular mayor (infarto al miocardio mortal y no mortal y
accidente cerebrovascular mortal y no mortal), angina de pecho o algún procedimiento de
revascularización coronaria y mortalidad por enfermedad cardiovascular
9. ¿Cómo se operacionalizó la medición del evento?

Cada dos años, las mujeres informaron de cualquier evento incidente de enfermedad
cardiovascular en los cuestionarios de seguimiento y luego completaron un cuestionario
complementario con el que se confirmó el evento. El auto reporte se confirmó mediante la
revisión de la historia clínica o la información de respaldo realizada por un médico que
desconocía el estado de exposición y la pregunta de investigación del estudio. Las muertes
se identificaron mediante informes de familiares, autoridades postales o buscando en el
Índice Nacional de Defunciones. Las causas de muerte se confirmaron mediante la
revisión de informes de autopsias, registros médicos y certificados de defunción.
La aparición de infarto del miocardio no mortal se confirmó si los síntomas cumplían con
los criterios de la Organización Mundial de la Salud, que requieren síntomas típicos más
hallazgos electrocardiográficos de diagnóstico o concentraciones elevadas de enzimas
cardíacas. El diagnóstico de accidente cerebrovascular no mortal se confirmó, según los
criterios de la Encuesta Nacional de Accidentes Cerebrovasculares, si el participante tenía
un nuevo déficit neurológico focal con inicio repentino o rápido que persistió durante más
de 24 horas.
Se definió como enfermedad cardiovascular mayor a la incidencia de infarto al miocardio,
accidente cerebrovascular o enfermedad cardiovascular mortal (accidente
cerebrovascular mortal, infarto de miocardio mortal y enfermedad coronaria mortal). La
definición de infarto al miocardio total, incluyó todos los casos incidentes de infarto al
miocardio fatal o no fatal. La definición de accidente cerebrovascular total, incluyó todos
los casos de accidente cerebrovascular fatales y no fatales (subtipos isquémicos,
hemorrágicos e indeterminados). Se definió como angina / procedimiento de
revascularización coronaria, al auto reporte de estos eventos confirmados con los
expedientes clínicos.

Análisis
10. Defina la medida de asociación y/o de efecto utilizada.
Razón de tasas instantáneas (Hazard Ratio; HR)

11. ¿Qué pruebas estadísticas, métodos y/o modelos estadísticos se utilizaron para el
análisis?
Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de Cox, para evaluar la asociación entre
la migraña y los diversos eventos cardiovasculares. Se incluyeron términos de interacción
en los modelos con los que se evalúo el potencial papel como modificadores de efecto de
las variables edad (<50 / ≥50), tabaquismo (actual / pasado / nunca), hipertensión (sí /
no), terapia hormonal posmenopáusica (actual / no actual) y uso de anticonceptivos orales
(actual / no actual)

12. ¿Por cuáles variables se ajustó en el análisis?

Edad, colesterol elevado, diabetes, hipertensión, índice de masa corporal, tabaquismo,
consumo de alcohol, actividad física), uso de hormonas posmenopáusicas estado de la
menopausia, uso de anticonceptivos orales, uso de aspirina. uso de acetaminofén, uso de
medicamentos antinflamatorios no esteroideos y antecedentes familiares de infarto al
miocardio antes de los 60 años

13. ¿Cree usted que el trabajo tiene poder estadístico adecuado? ¿Los autores lo
mencionan?
Aunque los autores no hacen mención de ello, podemos considerar que el trabajo tiene un
adecuado poder estadístico. Considerando que la potencia estadística es la capacidad de
un estudio para detectar una asociación cuando verdaderamente existe, podemos observar
en los resultados de este estudio que hubo asociaciones significativas en los modelos
estimados, los cuales contaron con intervalos de confianza al 95% que no se traslapan y,
además, los límites inferiores y superiores fueron estrechos, dándonos una idea de la
precisión de los resultados del estudio, lo que nos sugiere que existió una potencia
estadística adecuada. Además, el tamaño de la muestra fue grande, un factor que
incrementa el poder estadístico.

Resultados
14. ¿Cuál es el resultado más importante que se presenta en el estudio? Defina este en
palabras comunes.
Las mujeres que padecen migraña tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular

15. ¿Los resultados fueron estadísticamente significativos? ¿Se indican el valor p y/o el
intervalo de confianza?
Los resultados fueron estadísticamente significativos y los autores mostraron tanto los
valores p como los intervalos de confianza.
Tras ajustar por potenciales confusores, la migraña se asoció con mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular (HR: 1.50, IC95%: 1.33 a 1.69; p<0.01), infarto al miocardio
(HR: 1.39 IC95%: 1.18 a 1.64; p<0.01), accidente cerebrovascular (HR: 1.62, IC95%:
1.37 a 1.92; p<0.01) y procedimientos de angina / revascularización coronaria (HR: 1.73,
1.29 a 2.32; p<0.01), en comparación con mujeres sin migraña. Además, la migraña se
asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por enfermedad
cardiovascular (HR: 1,37, IC95%:1.02 a 1.83; p=0.04).
Los valores p de los términos de interacción fueron mayores a 0.20, por lo que no fueron
estadísticamente significativos.

Sesgos potenciales

16. ¿Cuáles fueron los criterios de inclusión y de exclusión?

Enfermeras de entre 25 y 42 años de edad que residieran en alguno de los siguientes
estados: California, Connecticut, Indiana, Iowa, Kentucky, Massachusetts, Michigan,
Missouri, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Pensilvania, Carolina del Sur y Texas.
Además, deberían estar libres de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular al inicio del
estudio

17. ¿Cómo fue la tasa de respuesta? ¿Hubo pérdidas en el seguimiento?

De acuerdo a la información proporcionada por los autores la tasa de respuesta basada en
el tiempo-persona fue mayor al 90% y las pérdidas fueron aleatorias. De tal manera que
las pérdidas no tendrían por que afectar los resultados de forma diferencial.

18. ¿Los grupos eran similares excepto en la exposición o intervención? Justifica la

respuesta
Aunque existieron algunas diferencias en ciertas variables entre ambos grupos de
comparación (hipertensión, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de infarto, índice
de masa corporal de 30 o más, y estatus de fumado), la mayoría de sus características
fueron similares y para aquéllas que no resultaron similares, se consideraron como
variables de ajuste en el análisis. Lo anterior para disminuir el potencial sesgo de
confusión.

19. ¿El seguimiento fue adecuado? Justifique brevemente la respuesta

El seguimiento fue adecuado ya que fue similar para ambos grupos el expuesto y no
expuesto.

20. ¿Considera que la medición de la exposición y el evento de interés fue válida?

Justifique su respuesta
Si, ya que se contó con instrumentos validados y personal capacitado y estandarizado.
Además, en el caso de la medición del evento, el auto reporte de enfermedad
cardiovascular se confirmó mediante la revisión de la historia clínica o la información de
respaldo realizada por un médico que desconocía el estado de exposición y la pregunta de
investigación del estudio. Las muertes se identificaron mediante informes de familiares,
autoridades postales y mediante una búsqueda en el Índice Nacional de Defunciones.
Asimismo, las causas de muerte se confirmaron mediante la revisión de informes de
autopsias, registros médicos y certificados de defunción.

21. ¿Consideras que el auto reporte de la exposición pudo llevar a un sesgo de información
por una mala clasificación diferencial? Justifique su respuesta
No. A pesar de que las mujeres con migrañas leves pudieron no informar los síntomas a un
médico y, por ende, no tener un diagnóstico de migraña, este estudio corresponde a un
diseño prospectivo, de tal manera que la mala clasificación de la exposición no se
relaciona con el evento, por lo tanto, es muy poco probable que se trate de una mala
clasificación diferencial. Además, la medición de la migraña fue similar en todas las
mujeres.

22. ¿Consideras que el auto reporte del evento pudo llevar a un sesgo de información por
una mala clasificación diferencial? Justifique su respuesta
No, ya que el auto reporte del evento se confirmó mediante la revisión de la historia
clínica o la información de respaldo realizada por un médico que desconocía el estado de
exposición y la pregunta de investigación del estudio. Asimismo, las muertes se
identificaron mediante informes de familiares, autoridades postales y mediante una
búsqueda en el Índice Nacional de Defunciones. Además, la medición del evento fue
similar para ambos grupos de exposición por lo que es muy poco probable que se trate de
una mala clasificación diferencial.
23. ¿Identifica usted algún sesgo potencial de confusión? ¿Se controló en el análisis por
este confusor?
En el análisis se ajustaron por confusores importantes como edad, colesterol elevado,
diabetes, hipertensión, índice de masa corporal, tabaquismo, consumo de alcohol,
actividad física, uso de hormonas posmenopáusicas, estado de la menopausia, uso de
anticonceptivos orales, uso de aspirina, uso de acetaminofén, uso de medicamentos
antinflamatorios no esteroideos y antecedentes familiares de infarto al miocardio antes de
los 60 años. No obstante, no se contó con información sobre marcadores de inflamación,
los cuales ofrecen una posible explicación alternativa, por lo que no es posible descartar
completamente confusión residual

Conclusiones

24. ¿La relación causa efecto se evaluó correctamente? ¿Qué otros criterios de causalidad
podrían ser tomados en cuenta? Justifique su respuesta.
La relación causa efecto se evaluó correctamente, ya que, al tratarse de un diseño de
cohorte, se pudo verificar que la exposición a migraña antecedía a la enfermedad
cardiovascular. En este estudio podemos considerar que existe fuerza de asociación, ya
que las razones de tasas instantáneas fueron positivas y estadísticamente significativas.
También el estudio cuenta con plausibilidad biológica ya que los autores exponen un
mecanismo biológico potencial para explicar la asociación observada. También el estudio
tiene consistencia, pues sus hallazgos son similares y consistentes con los reportados por
otros autores.

25. ¿A quiénes se podría extrapolar los resultados?

A población con características similares a las de los individuos del estudio. Mujeres de 22
a 45 años de edad.

26. ¿Considera que el tipo de estudio fue el más adecuado para evaluar la pregunta de
investigación?

Sí, ya que de los estudios observacionales el estudio de cohorte es el más alto en la escala
de causalidad, ya que en éste diseño es posible verificar que la exposición precede al
evento. Asimismo, se pudieron estimar los riesgos instálatenos. Además, este estudio fue
ético de acuerdo a la pregunta de investigación.