FORMATO Código: FM05-GAD/FIN

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RECIBO POR PERIFONEO
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Proceso Electoral : ELECCIONES CONGRESALES EXTRAORDINARIAS 2020

Yo, _____________________________________con DNI Nº ________________ y Domiciliado en

__________________________________________________he recibido de la ODPE de HUARAZ
la cantidad total de CIEN y 00/100 (S/100.00) Soles, por concepto de servicio de PERIFONEO A
TODO COSTO

de acuerdo al siguiente detalle:

FECHA ITINERARIO IMPORTE

POR SERVICIO DE PERIFONEO A TODO COSTO EN EL CENTRO POBLADO DE …………… S/100.00

……………………………………………………………………………………………………………..

RUTA:

HORA DE INICIO:
HORA DE TERMINO:
TOTAL DE HORAS:

TOTAL S/100.00

_______________________________
(Firma de la persona que ejecutó el servicio)
Nombre
DNI.

Para casos de gastos de transporte, se debe adjuntar copia de D.N.I. de la persona que prestó
el servicio y tarjeta de propiedad del vehículo.