FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE

LICITUD DE FONDOS Y TRANSACCIONES N°____

Fecha de Ingreso: ___/___/____

IDENTIDAD DEL TITULAR DE LA TRANSACCIÓN

PERSONA: NATURAL / JURÍDICA CUANDO NO ES EL CLIENTE QUIEN

REALIZA LA TRANSACCIÓN
NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: NOMBRE:

CÉDULA / RUC: CÉDULA / RUC: RELACIÓN:

CIUDAD: CIUDAD:

DIRECCIÓN: DIRECCIÓN:

TELÉFONO (S): TELÉFONO (S):

ACTIVIDAD ECONÓMICA: MONTO: MONEDA:

PROFESIÓN: N° DE CUENTA: TIPO DE OPERACIÓN:

DECLARACIÓN DE FONDOS

Los fondos de esta transacción provienen de: ________________________________________,

y serán utilizados para: ___________________________________________________________.
Entrega de fondos: Conocedor(a) de las penas de perjuicio, declaro bajo juramento que el origen
de los fondos entregados a TU FARMACIA es lícito. Conocedor(a) de las disposiciones de la ley
para Reprimir el Lavado de Activos, autorizo expresamente a TU FARMACIA a realizar los análisis
y verificaciones que considere necesarios; así como a las autoridades competentes en caso de
llegar a determinar la existencia de operaciones y/o transacciones inusuales e injustificadas. En
virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal
o administrativa en contra de TU FARMACIA.

RECIBIDO POR:

FIRMA DE CLIENTE FIRMA RESPONSABLE DE -TU FARMACIA-