Código: TAN-NOP-IRR-

005-REG-004
Versión: 01 FORMATO SOLICITUD PASES
Fecha de revisión: VEHICULAR
13-04-2016

Señores

Gerencia __GESTION VIAL____________________________________

ANTAPACCAY

Presente.-
La empresa __CESCODE S.A._, con R.U.C Nº ___20527981914__, debidamente representada por
su___GERENTE GENERAL__, Sr(a). _SERGIO USCA MERMA__, ante usted me presento con la finalidad
de solicitarle se sirva autorizar pases para el ingreso de nuestro (s) vehículo (s), según el detalle
siguiente:

Nro. Documento (O/Compra o Servicio) : ____CA-13/18_______________

Período : Del ___04_/__02___/__18__
Al___03__/_02__/__19___
Area Usuaria/ Trabajo : ____TRANSPORTES_________

Nro. de Póliza vehicular : ____10038281_________

Cía de Seguros : ___LA POSITIVA _______

Datos de los Vehículos

Nº Placa de Rodaje Marca Año Modelo

1. V4Z-705 INTERNATIONAL 2012 9200I

DOCUMENTO PROVEIDO POR EL AREA DE GESTION VIAL

Señor Contratista:

Por medio del presente, dejamos constancia de la entrega de N° ( ) pases para sus vehículos.

Fecha de Recepción: _______________________

Nombre: _____________________________________ Firma: ________________

Firma del Administrador de Contrato

_____________________________________

Tintaya, _19_ de ___ABRIL_____________ del 2018

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