INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE ESTA CÓDIGO

AFILIADO SURA E.P.S EPS EPS010 AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI NO X CUAL?
PROTECCION SOCIAL PROTECCION SEGURO SOCIAL 002
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE CÓDIGO
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas
dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 5453002
NOMBRE O TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL CONSORCIO MORASA NIT X CC CE NU PA CD SD PE IDENTIFICACIÓN 901321758
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
CLL 33 NO 42 B 6 OFC 241 4488540 0 ANTIOQUIA 5
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
inpadiernap@jmoraing.com MEDELLIN 05001 U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR CONSORCIO MORASA PRINCIPAL? SI X NO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

DEL CENTRO DE TRABAJO construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparación de oleoductos 5453002
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CLL 33 NO 42 B 6 OFC 241 4488540 0
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

TIPO DE VINCULACIÓN CARGO
(1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE AUXILIAR DE TRANSITO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) CÓDIGO

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

RUTH MERY AGUIRRE LOPEZ 04/02/1971 M F X
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO TELÉFONO FAX
CC X CE NU PA TI CD SD PE IDENTIFICACIÓN 43553135 5609360
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
cll 33 42 b 6 ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R
OCUPACION HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
Personales de los servicios de protección y seguridad 000516 MOMENTO DEL ACCIDENTE 00 días - 100 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 12/11/2019 828116.00 (1) DIURNO X (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
04/01/2020 11:45 OCURRIO EL ACCIDENTE: Sabado (1) NORMAL X (2) EXTRA

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO 04 horas - 45
(1) SI X (2) NO 0 PREVIO AL ACCIDENTE: minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ANTIOQUIA 5 ACCIDENTE MEDELLIN 05001
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U X R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUAL SITIO:
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS X (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA X (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES X (5.56) PIES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (7)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(Incluye superficies de tránsito y de trabajo,
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE X (4) MATERIALES O SUSTANCIAS FALTA DE DATOS
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(3) APARATOS (44) RADIACIONES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
X (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
la empleada se encontraba realizando limpieza general en el frente que se esta interviniendo golpeandose involuntariamente en el talon izquierdo con uno de los cordones
sobrantess de la demolicion

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI X NO

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
luis horacio lopera rojass CC X CE NU PA TI CD SD PE 71696770 auxiliar transito
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC X CE NU PA TI CD SD PE

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
marinella padierna CC X CE NU PA TI CD SD PE 43637258 auxiliar administrativa
FIRMA o SELLO:

REPORTE No. 20200000945

08/01/2020 10:20:00 FECHA DE RECEPCIÓN: 08/01/2020 10:20:00 a.m.

a.m.
AXA COLPATRIA ARL