Nombre y apellidos: Nombre (s)______________________________________________ Apellido paterno: ____________________________________________ Apellido materno: __________________________________________ Sobrenombre o apodo: _______________________________________ Documento de identidad: DNI ( ) LM ( ) Pasaporte ( ) Partida nacimiento ( ) Carné de extranjería ( ) otros ( ) Nº_________________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento:________/______/__________Edad:_________________ Lugar de Nacimiento: País____________________________________ Depart.______Provincia.__________Ciudad._______Distrito_________ Estado Civil: Casado( ) Divorciado( ) Conviviente( )Soltero( ) Separado:( ), Otros ( ). Especifique: _____________________ Dirección Domiciliaria_______________________________________ Teléfono de contacto_________________________________________ Correo electrónico__________________________________________ Profesión_________________Ocupación________________________ Señas particulares:__________________________________________ Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación)________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Relación con el denunciante No ( ) Sí ( ) Especifique______________________________________________ Relación con el agraviado No ( ) Sí ( ) Especifique______________________________________________ Nombre y apellidos del cónyuge o conviviente______________________________________________ Nombre y apellidos del padre__________________________________________________ Nombre y apellidos de la madre____________________________________________________ Documento de identidad: DNI ( ) LM ( ) Pasaporte ( ) Partida nacimiento ( ) Carné de extranjería ( ) otros ( ) Nº___________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento:________/______/__________Edad:______________ Lugar de Nacimiento: País________________ Depart.___________________________________________________ Provinc.___________Ciudad_________________Distrito____________ Estado Civil: Casado( ) Divorciado( ) Conviviente( )Soltero( ) Especifique________________________________________________ Dirección Domiciliaria________________________________________ Dirección procesal__________________________________________ Teléfono de contacto________________________________________ Correoelectrónico___________________________________________ Profesion_________________ocupacion_________________________ Señas particulares:__________________________________________ Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación)_________________________________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________ Relación con el denunciante No ( ) Sí ( ) Especifique_______________________________________________ Relación con el agraviado No ( ) Sí ( ) Especifique______________________________________________ Nombre y apellidos del cónyuge o conviviente_______________________________________________ Nombre y apellidos del padre________________________________________________ Nombre y apellidos de la madre____________________________________________________ _