ACTA DE IDENTIFICACION DEL IMPUTADO

I. DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos
Nombres: _______________________________________________________________________

Apellido paterno _________________________ Apellido Materno ________________________

Sobrenombre o apodo: ____________________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte Partida Nacimiento

Carnet de Extranjería Otros

Sexo M F

Fecha de Nacimiento ______/______/_________ Edad __________________________________

Lugar de Nacimiento: País _________________________, Departamento: ___________________

Provincia ___________________________ Distrito ____________________________________

Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado

Dirección Domiciliaría: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Dirección Procesal: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Teléfono de contacto: ____________, Correo Electrónico: ________________________________

Profesión: _____________________________ Ocupación: _______________________________

Señas particulares: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Cicatrices y tatuajes (descripción y ubicación) __________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Relación con el Denunciante: No Si

Especifique: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Relación con el agraviado: No Si

Especifique: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Nombre del Cónyuge o conviviente: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Nombre y apellidos del Padre _______________________________________________________

Nombre y apellidos de la madre _____________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad No Si

Precisar: ________________________________________________________________________
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Firma: ______________________________________ Huella digital

EL INSTRUCTOR PNP EL REPRESENTANTE

MINISTERIO PUBLICO

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