ACTA DE ENTREVISTA DE ________________________________ ( )

--- EN LA CIUDAD DE ICA, SIENDO LAS ______ HORAS DEL ________2023,

EN EL INTERIOR DE LAS INSTALACIONES DEL HOSPITAL
____________________________________________________ - HUANCAYO,
PRESENTE ANTE EL INSTRUCTOR, LA PERSONA DE QUIEN PREGUNTADA
POR SUS NOMBRES Y APELLIDOS, DIJO LLAMARSE COMO QUEDA
ANOTADA LÍNEA ARRIBA, DE ____ AÑOS, NATURAL DE
_________________________, OCUPACIÓN____________, CON DNI
N°._______________, DOMICILIADO EN
_________________________________, CON CELULAR N° ______________,
QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE
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__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
LLEVANDOSE A CABO LA PRESENTE DILIGENCIA, CON CONOCIMIENTO DE
LA REPRESENTANTE DEL MINISTERIO PUBLICO, AL DETALLE SIGUIENTE: --

1. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA: ¿INDIQUE UD., POR QUÉ MOTIVO

SE ENCUENTRA EN ESTE NOSOCOMIO? DIJO:
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2. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA: ¿SI PARA LA PRESENTE

ENTREVISTA DESEA CONTAR CON LA PRESENCIA DE SU ABOGADO
DEFENSOR? DIJO:
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3. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA: ¿INDIQUE UD., A QUE

ACTIVIDADES SE DEDICA, DONDE Y DESDE CUÁNDO; ASIMISMO,
¿EN COMPAÑÍA DE QUIEN O QUIENES VIVE? DIJO:
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4. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA: ¿QUE ACCIÓN SE ENCONTRABA

REALIZANDO MOMENTO PREVIO AL ACCIDENTE DE TRANSITO
 MATERIA DE LA PRESENTE INVESTIGACIÓN? DIJO.
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5. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA: ¿A BORDO DE QUÉ VEHÍCULO SE

ENCONTRABA AL MOMENTO DE SUSCITARSE EL PRESENTE
ACCIDENTE DE TRANSITO Y CUALES SON LAS CARACTERÍSTICAS
DEL MISMO? DIJO.
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6. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA: SI ¿PUEDE PRECISAR LAS

CARACTERÍSTICAS DEL OTRO VEHÍCULO PARTICIPANTE, ASÍ COMO
SU PLACA DE RODAJE? DIJO:
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7. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA ¿NARRE DE MANERA DETALLADA

COMO ES QUE SE PRODUCE EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO MATERIA
DE INVESTIGACIÓN HECHO OCURRIDO EL DIA 01ABR2023 A HORAS
12:40 APROX?
DIJO :--------------------------------------------------------------------------------------------
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8. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA. ¿CUAL ERA SU POSICIÓN EXACTA
SOBRE LA CALZADA Y SENTIDO DE CIRCULACIÓN, AL MOMENTO DE
PRODUCIRSE EL PRESENTE ACCIDENTE DE TRANSITO? DIJO:
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9. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA. ¿SI SE ENCONTRABA CAMINANDO

O CORRIENDO AL MOMENTO DE SUSCITADO EL ACCIDENTE DE
TRÁNSITO? DIJO:
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10. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA. ¿SI ANTES DE MATERIALIZARSE

EL SINIESTRO, LOGRÓ REALIZAR MANIOBRAS EVASIVAS O ALGUNA
ACCIÓN QUE LOGRARA AMINORAR LAS CONSECUENCIAS QUE LO
SUBSIGUEN? DIJO
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11. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA. ¿SI EN EL LUGAR DE LOS HECHOS

EXISTE SEÑALIZACIONES DE TRANSITO? DIJO:
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 12. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA., ¿QUÉ TIPO DE LESIONES SUFRIÓ
A CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO (ATROPELLO), EL
CUAL ES MATERIA DE LA PRESENTE INVESTIGACIÓN? DIJO:
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13. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA., ¿QUIÉN ESTÁ CUBRIENDO LOS

GASTOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN ESTE NOSOCOMIO? DIJO:
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14. ENTREVISTADO PARA QUE DIGA. ¿INDIQUE SI DESEA AGREGAR ALGO

MÁS A SU PRESENTE DE ENTREVISTA? DIJO:
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SIENDO LAS -----------, DEL MISMO DÍA, SE DA POR CULMINADA LA

PRESENTE DILGIENCIA, FIRMANDO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD LOS
PRESENTES UNA VEZ LEÍDA Y ESTANDO CONFORME DE MI ENTREVISTA
FIRMO Y IMPRIMO MI INDICE DERECHO, EN PRESENCIA DE LOS
PRESENTES. -----------------------

INSTRUCTOR DECLARANTE