Nubia ardila

REGISTRO CADENA DE CUSTODIA

Version 3, Resolucion 0-2369 de julio 11 de 2016

1. NUMERO UNICO DE CASO 2. No de HISTORIA CLINICA ( ” )

C N G A U Hosp. San 2 0 2 0 0 0 1 2 0
1 4 3 1 0 4 2 0 0 3 6
U U D A José de URGENCIA PEDIATRÍCA
S Guaduas
DP MUNICIPI ENTID UNID A CONSECUTIVO
TO O AD AD N
O

3. DOCUMENTACI6N DEL ELEMENTO MATERIA DE PRUEBA Y EVIDENCIA FISICA.

H R E NOMBRES Y CEDULA DE CIUDADANIA ENTID

APELLIDOS AD

ALVARO ANDRES BERMUDEZ MENDOZA HOSPITAL

XX Alvaro
20-08-15

X NUBIA ESTEFANI ARDILA JALILIE 1234094465 HOSPITAL

Nubia ardila
20-08-15

4. DESCRIPCION DEL ELEMENTO(S) MATERIA(LES) DE PRUEBA Y EVIDENCIA FISICA

2 prendas de vestir niño

( * ) Para ser diligenciado por la entidad Prestadora de Salud que recolecte el Elemento Material Probatorio y Evidencia
Fisica H = Marque con una X si corresponde a quien Halld el Elemento Materia de Prueba y Evidencia Fisica
Convenciones R = Marque con una X si corresponde a quien Recolectd el Elemento Materia de Prueba y
Evidencia Fisica E = Marque con una X si corresponde a quien Embald el Elemento Materia de
Prueba y Evidencia Fisica. Se puede Marcar una o varias opciones para un mismo nombre, segtin
sea el caso
 Reverso del formato
CALIDAD EN LA PROPOSITO
FEC QUE DEL ESTADO EN QUE
HA NOI¥IBRES Y CEDULA ACTUA TRASLADO SE RECIBE EL
NOR ENTIDAD (Almacenamiento FIR
APELLIDOS DE QUIEN DE EMBALAJE O
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(custodIo) (perl Presentaci6n EMP Y EF
to) audiencia,
Consulta,
Disposicidn final)
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BERMUDEZ
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CANTIDAD DE MUESTRAS
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N6mero del Rotulo(s).

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