CÓDIGO: GSSTMA-006

ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA PARA VERSIÓN: 1

LESIONES OSTEOMUSCULARES EMPRESA
MGV CONSTRUCTORES S.A.S. HOJA 1 DE 2
FECHA: 26-10-2022

Esta encuesta permitirá identificar las principales molestias osteomusculares y planear las actividades tendientes
aminimizar los efectos secundarios en su salud. Léala, diligénciela y entréguela al profesional de SST. ¡Muchas gracias
por su colaboración !

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DIA ______ MES ____________ AÑO ________

DATOS PERSONALES
NOMBRE: ___________________________________________________________
IDENTIFICACION: __________________ EDAD CUMPLIDA : ________ años
GÉNERO: MASCULINO__ FEMENINO__ TELÉFONO: _______________________

DATOS DEL TRABAJADOR CON REFERENCIA A LA EMPRESA

CARGO: ____________________________ AREA: ___________________________
ANTIGÜEDAD EN ESTA EMPRESA (EN MESES): ________________________________

Tiene descansos en la jornada laboral: Si ___ No ___ Marque con

una X los descansos que usted tiene: pausas
activas (gimnasia laboral) _____ otro descanso en la jornada _______ .

En esta empresa ha presentado algún accidente de trabajo que comprometa al sistema osteomuscular: Si ____
No____ Cuántos _____ Parte afectada: Brazos ___ Columna ____ Piernas _____

Le han diagnosticado alguna enfermedad de origen profesional: Si ___ No ___ Cuál:

____________________________________________________________

ANTECEDENTES MÉDICOS
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
DIAGNÓSTICO SI NO
Artritis, osteoporosis, osteoartritis, gota?
Sindrome del tunel del carpo?
Epicondilitis ?
Sindrome de manguito rotador?
Escoliosis o deformidades de la columna ?
Hernia discal?

Alguna vez un profesional de la salud le ha practicado terapia: Si ___ No ___ A

continuación señale los segmentos:
SEGMENTO SI NO
Cuello
Brazos ( Hombro ____ Codos ____ Mano ___)
Espalda
Piernas (Muslos ____ Rodillas ____ Tobillos ____

ACTIVIDADES EXTRALABORALES

Usted practica alguna de las siguientes actividades (fuera de su jornada laboral, al menos tres días a la semana)

ACTIVIDAD SI NO
Labores domésticas (lavar, planchar, barrer)
Actividades manuales (bordar,pintar, costura), interpretación de
instrumentos musicales
Digitación en máquina o computador
Actividad deportiva
Carpintería, construcción, albañilería
 CÓDIGO: GSSTMA-006
ENCUESTA DE MORBILIDAD DE SENTIDA VERSIÓN: 1
PARA LESIONES OSTEOMUSCULARES
EMPRESA MGV CONSTRUCTORES S.A.S. HOJA 2 DE 2
FECHA: 26-10-2022

DETECCION DE SINTOMAS

MIEMBROS SUPERIORES

En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en las manos Si ______ No ______

En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)

Quemazón Adormecimiento
Dolor Pérdida de sensibilidad
Rigidez Calambre
Pérdida de fuerza Inflamación

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la
molestia

IZQUIERDA PALMA PALMA DERECHA

En los últimos seis meses ha presentado de manera continua síntomas como dolor, inflamación o limitación del
movimiento. Señale con una X el segmento que corresponda.

SEGMENTO SI NO
Hombros
Codos
Manos

COLUMNA
En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en algún lugar de la
Si _______ No ______
espalda?

A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor identifique el sitio donde presenta mayor dolor