Aust Endod J 2017

INVESTIGACION ORIGINAL

Comparación de la capacidad de centrado apical entre el acceso desplazado incisal y el

acceso lingual tradicional para dientes anteriores maxilares
Yoshio Yahata DDS, PhD 1,2; Yoshiko Masuda DDS, PhD 2; y Takashi Komabayashi, DDS, MDS, PhD 3

1 Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de West Virginia, Morgantown, Virginia Occidental, EE. UU. 2 División de Endodoncia, Departamento de

Odontología Conservadora, Facultad de Odontología, Universidad de Showa, Tokio, Japón 3 Facultad de Medicina Dental, Universidad de Nueva Inglaterra, Portland, Maine,

Estados Unidos

Palabras clave Resumen

Impresión 3D, tomografía computarizada de haz cónico, cavidad de la

pulpa dental, incisivo, preparación del conducto radicular.
Correspondencia
Yoshio Yahata, División de Endodontología, Departamento de
Odontología Conservadora, Facultad de Odontología, Universidad
de Showa, 2-1-1, Kitasenzoku, Ota-ku, Tokio 145-0062, Japón.
Correo electrónico: yahataendo@dent.showa-u.ac.jp
El objetivo de este estudio fue comparar la capacidad de centrado apical del acceso incisal desplazado (ISA)
con la del acceso lingual tradicional (TLA). Se prepararon quince modelos de resina impresa tridimensional a
partir de los datos de la tomografía computarizada para un incisivo central maxilar humano y se dividieron en
ISA ( n = 7), TLA ( n = 7) y control ( n = 1) grupos. Después de la preparación del acceso, estos modelos se
conformaron a la longitud de trabajo usando archivos K hasta # 40, seguido de procedimientos de retroceso.
Se retiró una porción apical del modelo a 0,5 mm coronal a la longitud de trabajo. Se tomaron imágenes
microscópicas de cada superficie de corte para medir el área de preparación y la distancia de transporte. TLA
creó un área de preparación más grande que ISA ( P < 0,05). La distancia de transporte (media

doi: 10.1111 / aej.12190

desviación estándar) fue 0.4 0.1 mm para ISA y

0.7 0.1 mm para TLA ( P < 0,05). La preparación de la cavidad de acceso tiene un efecto significativo en la capacidad de

centrado apical. ISA es beneficioso para mantener la configuración apical.

Introducción
La preparación adecuada de la cavidad de acceso es esencial durante el tratamiento
del conducto radicular. Varios autores han sugerido que los objetivos de la
preparación de la cavidad de acceso incluyen garantizar el acceso en línea recta,
eliminar todos los desechos de la cámara pulpar y asegurar el asiento para el sello
temporal (1). -
3) La preparación de cavidades de acceso más pequeñas evita la creación de acceso en
línea recta en los conductos radiculares curvos, lo que complica el procedimiento (4). La
preparación de la cavidad de acceso es el primer paso en el tratamiento del conducto
informó que el TLA logró un acceso en línea recta en los incisivos centrales y
laterales superiores en solo el 10% y
0.8% de los casos, respectivamente. En estos estudios, también demostraron
que cambiar la ubicación del acceso desde el centro de la superficie lingual
hacia el borde incisal aumenta la accesibilidad desde el aspecto coronal de la
raíz hasta el ápice. Dicho acceso desplazado incisal (ISA) permite que un área
mayor de la pared del conducto radicular sea accesible para instrumentos tales
como Gates Glidden Drills y K-fi les (9). Por lo tanto, ISA podría ser un enfoque
alternativo para mejorar el acceso en línea recta.

radicular y tiene un impacto significativo en los procedimientos posteriores.

Pueden ocurrir contratiempos iatrogénicos como rebordes, cremalleras y

En los dientes anteriores, el contorno de la preparación de la cavidad de
acceso se ha ubicado tradicionalmente en el centro de la superficie lingual, con
una forma de contorno triangular (5,6). En la mayoría de los casos, la dirección
de la preparación tradicional de la cavidad de acceso lingual (TLA) es diferente
de la dirección del conducto radicular, especialmente en su tercio apical. Esto se
debe a que generalmente existe una discrepancia entre el eje largo de la corona
y el eje largo del conducto radicular. Laturno y Zillich (7) y Zillich y Jerome (8)
tienen
transporte apical después de la extracción excesiva de dentina causada por varios
errores durante los procedimientos de endodoncia (10). Tales eventos pueden
dejar fuentes de infección dentro del conducto radicular, lo que lleva a un
pronóstico negativo para los dientes tratados endodónticamente (11). - 13) Por lo
tanto, la capacidad de mantener la morfología original del conducto radicular
podría estar directamente relacionada con el éxito clínico del tratamiento del
conducto radicular (10). El acceso mejorado en línea recta ofrecido por ISA podría
mantener la curvatura original de

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Preparación de la cavidad de acceso desplazada por incisal Y. Yahata et al.

el conducto radicular, que a su vez podría evitar la extracción excesiva de

dentina y reducir la posibilidad de contratiempos iatrogénicos.

Recientemente, la tecnología de impresión tridimensional (3D) se ha utilizado

para fabricar modelos físicos duplicados para ayudar en la planificación del
tratamiento (14,15). Con el uso de datos de tomografía computarizada de haz
cónico (CBCT) de un paciente o un diente extraído, los médicos pueden obtener
un modelo físico de un diente con la misma morfología externa e interna que la
del diente natural. Además, la última tecnología de impresión 3D ha mejorado la
"sensación" de corte utilizando resina modificada como materia prima (16). Por
lo tanto, los modelos impresos en 3D se pueden usar para el estudio ex vivo y
pueden reducir el sesgo que puede resultar del uso de dientes extraídos, que
tienen una amplia variedad de morfologías, sin perder la morfología dental
natural.

Estudios anteriores han demostrado que ISA proporciona un mejor acceso al

conducto radicular (7). - 9) para dientes anteriores. Sin embargo, se sabe poco
sobre el efecto de ISA en la conformación del canal en el área apical. Por lo
tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la capacidad de centrado apical
de ISA con la de TLA. Esto se logró utilizando modelos de dientes impresos en
3D para medir el área de dentina extraída y la distancia de transporte. La
hipótesis nula era que no habría diferencia entre la capacidad de centrado apical
Figura 1 Vista mesial del modelo impreso tridimensional.
de ISA y la de TLA.

utilizado como el control. La Figura 2 muestra las formas representativas del

materiales y métodos
Modelo de diente de plástico impreso en 3D
Se utilizaron quince modelos plásticos idénticos fabricados a partir de un diente
humano extraído sin caries ni restauraciones. Los datos originales del diente se
obtuvieron de una exploración CBCT de un incisivo central derecho extraído del
maxilar. Los datos de escaneo CBCT adquiridos se convirtieron en archivos de
estereolitografía para poder utilizar la impresora 3D (ProJet 3500 HDPlus, 3D
Systems, Rock Hill, SC, EE. UU.). Los modelos de dientes 3D se imprimieron
utilizando un fotopolímero de acrilato de uretano modificado (VisiJet Crystal, 3D
Systems, Rock Hill, SC, EE. UU.). El fotopolímero se inyectó y curó una capa a
una resolución de 16 l m (Fig. 1). La longitud del modelo de diente era de 21 mm
y los ángulos de curvatura para las direcciones mesiodistal y labiopalatal eran
de 7.8 y 12.6 grados, respectivamente, según lo determinado por la técnica de
Schneider (17).
Preparación del conducto radicular
La preparación de la cavidad de acceso se realizó en 14 modelos; a partir de
entonces, los modelos se dividieron en un grupo TLA y un grupo ISA ( n = 7 cada
uno). Un modelo de diente sin preparación de cavidad de acceso e instrumentación
del conducto radicular fue
esquema de ambos métodos de preparación de la cavidad de acceso. Se usó
una fresa de diamante cónica de punta redonda (F102R, Shofu, Kyoto, Japón)
para la preparación. En ambos grupos, la preparación comenzó en el centro de
la superficie lingual. En el grupo TLA, el contorno de la cavidad se agrandó para
formar un triángulo y se extendió hasta que el cuerno de la pulpa se quitó por
completo. En el grupo ISA, la cavidad se agrandó y cambió en la dirección
incisal; el contorno tendía hacia una forma ovalada.
Después de la preparación de la cavidad de acceso, todos los modelos de
dientes en los grupos experimentales se sometieron al siguiente procedimiento.
Primero, el tercio coronal del conducto radicular se amplió usando los taladros
Gates Glidden (MANI, Tochigi, Japón) de tamaño n. ° 1 - # 4. Se insertó un
archivo K # 15 (SybronEndo, Orange, CA, EE. UU.) En el canal hasta que la
punta del archivo se hizo visible en el agujero apical mayor. Se midió la distancia
entre el borde incisal y la punta del archivo seguido de una resta de 1 mm de la
longitud de medición; la diferencia se definió como la longitud de trabajo (WL).
Los archivos K desde el # 20 al # 40 fueron llevados al WL por ambos relojes de
cuerda, que es un 30 - Movimiento oscilante de 60 grados hacia atrás y hacia
adelante, y mediante movimientos de corte de giro y tracción, realizado
mediante un giro y retirada en el sentido de las agujas del reloj de un cuarto de
vuelta. El archivo # 40 se configuró como el tamaño de archivo apical maestro.
La preparación de retroceso en incrementos de 1 mm se realizó hasta un
archivo K # 55. El archivo # 15 se utilizó para recapitular el canal.

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Y. Yahata et al.
Figura 2 Imagen representativa del esquema de preparación de la cavidad de acceso. Izquierda, TLA; a la derecha, ISA.
entre cada archivo para mantener la permeabilidad. El canal se enjuagó con 2
ml de solución salina fisiológica, que se administró con una jeringa y una aguja
de calibre 30 insertada hasta 2 mm por debajo del WL entre cada instrumento.
Todos los procedimientos fueron realizados por un operador.
Medición
Después de completar la preparación del conducto radicular, cada punta de la
raíz se retiró a 0,5 mm coronal al WL por medio de una sierra Isomet de baja
velocidad (Buehler, Lake Bluff, IL, EE. UU.). Las imágenes transversales de
todas las muestras fueron capturadas por microscopía digital (SMZ800, Nikon,
Tokio, Japón) con un aumento de 40 9) A partir de estas imágenes, se midió y
analizó el área creada por la preparación del canal y la distancia de transporte
utilizando Photoshop CS3 (Adobe, San José, CA, EE. UU.).
El área de preparación se midió contando el número de píxeles dentro del
borde de la preparación. Los bordes del área de preparación fueron definidos de
forma semiautomática por la herramienta Lazo magnético en el software de
acuerdo con el contraste de píxeles y modificados por el observador.
La distancia de transporte se obtuvo mediante la comparación de cada
espécimen posterior a la preparación con el espécimen de control. Se colocó un
círculo inscrito en el borde del espacio de preparación del canal para todas las
imágenes de sección transversal. En los casos en que la forma del borde era
ovalada, la superficie más externa se adaptó para hacer un círculo inscrito. Los
círculos preinscritos y postinscritos se superpusieron y se identificó el centro del
círculo inscrito. La distancia de transporte se definió mediante la medición entre
los centros de estos círculos inscritos (Fig. 3). Las áreas y distancias fueron
medidas por un examinador que estaba cegado al experimento.
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Preparación de la cavidad de acceso desplazada por incisal
grupos Las mediciones fueron obtenidas por un observador, que no era el
operador, que estaba cegado a los grupos que se estaban evaluando.
Los datos se evaluaron utilizando el software de análisis estadístico SAS
University Edition (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.). El mann - Whitney U- La
prueba se utilizó para identificar diferencias significativas entre ISA y TLA, tanto
para las áreas de preparación como para los valores de las distancias de
transporte. El nivel de significación estadística se estableció en a = 0.05.
Resultados
Las imágenes transversales típicas para TLA e ISA se muestran en la Fig. 4.
Todas las muestras mostraron transporte de conducto radicular labial. Los
resultados para el área de preparación y la distancia de transporte se resumen
en la Tabla 1. El área creada después de la preparación del canal para TLA fue
significativamente mayor que la de ISA ( P = 0,0106). El área de preparación
(media
desviación estándar) en el
Los grupos TLA e ISA fueron 65.5 7,1 mm 2 y
51,8 6,9 mm 2 respectivamente. La distancia (media s-
desviación tandard) entre los centros de los círculos inscritos fue 0.7 0.1 mm en
el grupo TLA y
0.4 0.4 0.1 mm en el grupo ISA. Los modelos de dientes tratados con ISA
mostraron una distancia de transporte significativamente menor que los tratados
con TLA ( P = 0.0017). Por lo tanto, nuestra hipótesis nula fue rechazada, lo que
significa que ISA podría mejorar la capacidad de centrado apical para los dientes
anteriores centrales superiores.
Discusión
Numerosos estudios han enfatizado la importancia del acceso en línea recta como
un paso esencial para la correcta instrumentación del conducto radicular en los
dientes posteriores (18). - 20) Temprano
3
Preparación de la cavidad de acceso desplazada por incisal Y. Yahata et al.

figura 3 Imagen de la sección transversal del modelo de diente antes (izquierda) y después de la preparación (derecha). La distancia de transporte (derecha; flecha) se obtuvo midiendo la distancia
entre los centros de los círculos inscritos para la sección transversal antes y después de la preparación. La barra de escala vertical representa una longitud de 1 mm.

El eje largo de la corona del diente y el eje del conducto radicular suelen estar
en ángulo. TLA todavía se usa clínicamente y se incluye como parte de los
planes de estudio académicos (5,6). ISA sería un enfoque ideal para garantizar
el acceso en línea recta porque funciona más cerca del eje largo del conducto
radicular.

En este estudio, TLA creó un área de preparación más grande y mostró una
mayor distancia de transporte en las imágenes de sección transversal que ISA;
sin embargo, el tamaño apical maestro se estableció en el # 40 para todos los
modelos de dientes en los grupos TLA e ISA. Estos resultados sugieren que el
TLA conduce a una extracción excesiva de dentina y altera la configuración
original del conducto radicular, lo que puede conducir a percances iatrogénicos.
Un estudio retrospectivo (12) ha demostrado que los percances iatrogénicos,
como la creación de una repisa durante el tratamiento inicial del conducto
radicular, tienen un impacto negativo significativo en el resultado del tratamiento.
Además, Mannan et al. ( 9) informaron que el TLA conduce a una menor
Figura 4 Imágenes transversales típicas para el grupo TLA y el grupo ISA. Izquierda, TLA; a la

derecha, ISA. La barra de escala vertical representa una longitud de 1 mm.

instrumentación de las paredes del conducto radicular, especialmente en el lado
palatino, en comparación con ISA, al crear un área no instrumentada que podría
convertirse en una fuente de infección refractaria. Por lo tanto, es más probable
que el TLA se asocie con percances iatrogénicos y una mayor proporción de las
tabla 1 Área del conducto radicular después de la preparación y la distancia de transporte para ambos
paredes del conducto radicular que los instrumentos no pueden acceder.
grupos.

Área de preparación (mm 2 Distancia de transporte (mm SD)

DAKOTA DEL SUR)

TLA 65,5 7.1 si 0.7 0.1 si

ES UN 51,8 6,9 una 0.4 0.4 0.1 UNA Las decisiones a favor del uso de ISA para restauraciones después del
tratamiento del conducto radicular deben considerarse cuidadosamente con miras a
Las diferentes letras en superíndice indican diferencias estadísticamente significativas entre los grupos ( P
futuras revisiones de los protocolos clínicos estándar. En resumen, el grosor del
< 0,05).
esmalte residual alrededor del borde incisal después del ISA es más delgado que el
La dilatación del tercio coronal del conducto radicular (21) es ampliamente utilizada por los del TLA y, por lo tanto, la fuerza física de esta área puede disminuir. Este
médicos para un acceso exitoso en línea recta. inconveniente se resolverá mediante el uso de una restauración directa de resina
En dientes anteriores, existe controversia con respecto al TLA (7 - 9), que es compuesta después del tratamiento del conducto radicular para
fundamental para obtener acceso en línea recta porque

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Y. Yahata et al.
una cavidad de clase IV (22), que incluye tanto el borde incisal como la
superficie proximal, con una alta tasa de éxito general estimada (90%) después
de 10 años (23). Además, la presencia de esmalte en el margen de la cavidad
brinda una oportunidad para el éxito clínico a largo plazo de una restauración
debido a los enlaces duraderos y confiables de resina y esmalte (24 -
26) Por lo tanto, el esquema ISA se aproxima al borde incisal y crea un esmalte
delgado, aunque es probable que tenga poco impacto en el fracaso de la restauración
después del tratamiento del conducto radicular.
Este estudio utilizó 15 modelos idénticos de dientes impresos en 3D
fabricados a partir de un diente extraído de un sujeto humano. Las propiedades
físicas de los modelos de dientes deben ser similares a las de los dientes
naturales. Sin embargo, la resina acrílica, que se ha utilizado en estudios ex vivo
(27), obviamente tenía una dureza diferente (28). Se informa que la dureza
Shore D del material impreso en 3D utilizado en este estudio es 85 (16), que es
más alta que la de la resina acrílica (28). Además, se ha informado que los
modelos impresos en 3D fabricados con los mismos materiales que los
utilizados en este estudio tienen excelentes propiedades de corte (29). Por lo
tanto, el material impreso en 3D puede tener propiedades mecánicas más
similares a las de la dentina que a las de la resina acrílica. Debido a la limitación
de la prueba de dureza Shore D, Ningún estudio ha comparado las propiedades
mecánicas de los materiales impresos en 3D con las de los dientes naturales.
Se necesitan más estudios para comparar las propiedades mecánicas de los
materiales impresos en 3D con los de la dentina utilizando diferentes métodos
experimentales. El uso de dientes extraídos para la investigación se ha vuelto
difícil debido a la fuerte demanda de salvar los dientes de los pacientes y el
requisito de un estricto cumplimiento de un código de ética. Este modelo
impreso en 3D tiene la ventaja de poder usarse en estudios ex vivo que
comparan diferentes procedimientos del conducto radicular y puede brindar
oportunidades para capacitación clínica. Sin embargo, debe recordarse que ni la
CBCT ni la impresión en 3D pueden reproducir las estructuras microscópicas de
los dientes naturales, por lo que existe un límite para su utilización para las
bacterias objetivo que habitan en estructuras microscópicas como los túbulos
dentinarios.
En este estudio, solo se usaron archivos manuales de acero inoxidable. Se
desconoce la utilidad de ISA si se utilizan archivos rotativos de níquel-titanio,
que son más flexibles y tienen la capacidad de mantener la curvatura del canal
original. Además, solo utilizamos un incisivo central maxilar en este estudio, por
lo que la utilidad del ISA cuando se aplica a los incisivos maxilares laterales o
mandibulares no está clara, especialmente cuando estos dientes mandibulares
tienen dos conductos radiculares separados. Sin embargo, dado que los
incisivos laterales superiores tienen un tercio apical más curvado, existe una
mayor probabilidad de contratiempos iatrogénicos, lo que podría explicar por qué
ISA tiene un beneficio con respecto al mantenimiento de la curvatura apical en
comparación con el TLA.
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Preparación de la cavidad de acceso desplazada por incisal
La implicación clínica de este estudio es que muestra cómo el primer paso del
procedimiento del conducto radicular, la preparación de la cavidad de acceso,
tiene un efecto significativo en todo el procedimiento de tratamiento del conducto
radicular y, por lo tanto, debe realizarse con mucho cuidado si el tratamiento es
exitoso. El acceso con desplazamiento incisal para los dientes anteriores
superiores es una posible alternativa al acceso tradicional y vale la pena
incorporarlo en los procesos clínicos y educativos. Sin embargo, los estudios
futuros deberían evaluar la efectividad del diseño de la cavidad de acceso para la
resistencia a la fractura después de la restauración, la eliminación de patógenos
bacterianos y, lo más importante, los resultados clínicos.
Conclusiones
La preparación de la cavidad de acceso tiene un efecto significativo en la capacidad
de centrado apical. ISA es beneficioso para mantener la configuración apical bajo la
condición experimental que utiliza modelos de dientes impresos en 3D
instrumentados por K-file.
Reconocimiento
Esta investigación fue apoyada en parte por NIHU54GM104942 y por una beca
de investigación de la Universidad de Showa para jóvenes investigadores.
Declaración de divulgación
Los autores niegan cualquier conflicto de intereses relacionado con este estudio.
Declaración de autoría
Todos los autores han contribuido significativamente y están de acuerdo con el
manuscrito.
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