GUÍA PARA INTEGRACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE INFORMACIÓN

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Carlos Alberto Campos Hernández.

Identificación: 4-0180-0393.

Sexo: Masculino.
Orientación sexual: Heterosexual.

Ocupación: Docente.
Lugar de trabajo: Universidad Latina Campus Heredia.

Edad: 36 años.
Fecha de nacimiento: 04/04/2020.

Lugar de nacimiento: Heredia.

Lugar de residencia: San pablo de Heredia.

Vivienda: Propia.
Escolaridad: Maestría en Gerencia de proyectos y Maestría en Docencia.

Estado laboral: Activo tiempo completo.

Estado civil: Soltero.

Datos de hijos que no convivan con el paciente

Nombre Sexo Ocupación Edad

Sofía Campos. Femenino. 1 año y medio.

OTROS DATOS CLÍNICAMENTE RELEVANTES SOBRE EL PACIENTE

Condiciones económicas del paciente y su familia

El paciente describe su condición económica como estable. No cuenta con deudas en la
actualidad e indica que puede percibir aproximadamente 1 millón de colones libres al mes.
Cuenta con ingresos provenientes de alquileres de casas, apartamentos y locales comerciales
que se son de su propiedad.
También percibe ingresos de un negocio propio enfocado en el diseño electrónico.

Pasatiempos, intereses y relaciones sociales

Ver televisión.
Asiste a realizar ejercicios al gimnasio como mínimo 2 veces a la semana.
No tiende a socializar con frecuencia, el mismo indica que no tiene amigos.
Tiene un Tío llamado Cristián Hernández de 41 años que considera como su hermano y la figura
de mayor confianza en la actualidad. Manifiesta que es “su ayudante principal en todo”, le
ayuda con el negocio y con el mantenimiento de las casas, apartamentos y locales de alquiler.

Datos relevantes en relación con estilo de vida asociado a salud

Dificultad para conciliar el sueño.
Hace 15 días inició un programa de ejercicio en un gimnasio, asiste como mínimo dos veces por
semana.
Tratamiento farmacológico con Sitalopran, 10 miligramos al día durante 6 meses, para regular la
ansiedad.

Metas a corto, mediano y largo plazo.

Corto plazo: crear el hábito de hacer ejercicio.

Mediano plazo: construir unos apartamentos en San Pablo, Heredia.
Largo plazo: Vivir con sus hijas.

RESUMEN DE LA HISTORIA DEL PACIENTE DE RELEVANCIA CLÍNICA

En la infancia del paciente se presentan antecedentes de abandono por parte de su padre a la

edad de 2 años. No existen antecedentes de consumo de sustancias, ni violencia intrafamiliar en
el paciente y en sus familiares. De igual manera, no se presentan antecedentes legales. Su
madre tenía antecedentes médicos, desarrolla diabetes a la edad de 20 años y fallece a la edad
de 51 años por la misma patología. El fallecimiento de su figura materna es el acontecimiento
más significativo de su vida. Su madre se caracterizaba por ser una persona constantemente
ansiosa, nerviosa y preocupada, principalmente por las dificultades económicas que tenían, el
paciente también indica recordar a su madre expresar en reiteradas ocasiones su estado de
tensión.

MOTIVO DE CONSULTA

“Estoy pasando por niveles muy altos de ansiedad”.

HISTORIA Y DESCRIPCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente tenía 13 años de edad y cursaba el séptimo grado de colegio, durante ese año
académico él junto a su madre se pasaron a vivir a otra casa que se ajustara a sus capacidades
económicas, indica que entre su madre y él habían realizado mucho esfuerzo físico al momento
de pasarse de casa. Durante esa transición a su madre se le bajó la presión, cayó al suelo y
comenzó a convulsionar, (no se presentaron más episodios de convulsiones u ataques de
epilepsia a lo largo de la vida de la madre). En el primer año de colegio tiene un compañero con
cáncer y fallece un año después. Menciona que en muchas ocasiones se escapaba del colegio
porque el malestar proveniente de la ansiedad, el nerviosismo y la preocupación era muy
intenso. A los 35 años de edad su pareja es infiel.

LINEA TEMPORAL DE EVENTOS RELACIONADOS CON EL MOTIVO DE CONSULTA

35 años

13 años Infidelidad de pareja.

Episodio de convulsión de
la madre. 2018
1996.
2018.

14 años

Compañero con 15 años

QUEJA cáncer.
Fallece compañero.
1996
Al paciente le molesta no lograr estabilizar su nivel de ansiedad que se desencadena por
1997
detonantes que desconoce.

DEMANDA

En torno a sí mismo(a)

Aprender a canalizar la ansiedad.

En relación con el proceso

Tiene buenas expectativas del proceso psicoterapéutico. Expresa que se siente entusiasmado
por iniciar.

En relación con el/la terapeuta

Tiene buenas expectativas del desempeño del terapeuta, menciona que le genera confianza.

OBSERVACIÓN CONDUCTUAL (EXAMEN MENTAL)

Paciente masculino de 36 años de edad se presenta a consulta vestido y peinado acorde

a su edad, género y contexto. Tono de voz apropiado, no presenta alteraciones de
lenguaje. No aparenta alteraciones en el afecto. No se perciben alteraciones de
psicomotricidad. Normovigil y normotenaz. No hay alteraciones en el curso de
pensamiento y su contenido. No se perciben alteraciones en la abstracción y el cálculo
No aparenta alteración en sensopersepción. Se encuentra ubicado en las tres esferas,
tiempo, espacio y persona. El paciente presenta consciencia de su enfermedad y
mantiene buena relación con el terapeuta durante la entrevista. Su juicio es coherente y
su discurso es confiable.
Impresión diagnóstica.
(F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada.
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS Y ESCALAS APLICADAS

Nombre de la primera prueba aplicada

Escala de Ansiedad de Hamilton.

Descripción de la prueba

La escala consiste en 14 items relacionados a síntomas ansiosos. Se califica con las siguientes
puntuaciones: 0 el cual significa ninguno, 1 leve, 2 moderado, 3 grave, 4 muy severo.
Resultados

De acuerdo a los resultados obtenidos de la Escala de Ansiedad de Halmiton, el paciente puntuó

31. Una puntuación de 24 a 30, indica ansiedad moderada a severa.

CUADRO DE CONVERGENCIA CON LISTA DE SÍNTOMAS POR DIMENSIONES CLÍNICAS

Síntomas Entrevista y Prueba 1

Examen Mental Escala de Ansiedad
Hamilton.
Cognitivos Ideas irracionales.
En torno a su salud
y fidelidad de
pareja
Distorsiones
cognitivas.
Castastrofísmo en
torno a su salud y
fidelidad de pareja.
Conductuales
Emocionales Ansiedad. Ansiedad.

Fisiológicos Sudoración. Sudoración.

Sequedad bucal.
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Factor Estresante Conducta(s) problema Consecuentes

(Detonante)
Ideas irracionales y Ansiedad. Insomnio.
distorsiones cognitivas en Irritabilidad.
torno a su salud y Evitación de resolución de
rumiación de conflictos.
pensamientos en torno a
la fidelidad de pareja.
ANÁLISIS FUNCIONAL DIAGRAMADO

Evitar resolución
de conflictos.
Ansiedad.

Ideas irracionales y
distorsiones cognitivas en
torno a su salud Rumiación de
pensamientos en torno a la
fidelidad de pareja.

Irritabilidad
Insomnio

ANÁLISIS TOPOGRÁFICO DE LA CONDUCTA

Conducta(s) Frecuencia Duración Intensidad Hace cuánto

Problema tiempo inició
Ansiedad. 3 veces por 15 minutos. 8 2 años.
semana

CONDICIONES O SITUACIONES DONDE NO SE PRESENTA LA(S) CONDUCTA(S) PROBLEMA

La conducta problema no se manifiesta cuando el paciente se encuentra sin compañía en su

casa y otros contextos de su vida. (Laboral, social y familia).

ÚLTIMA VEZ QUE SE PRESENTÓ LA(S) CONDUCTA(S) PROBLEMA

La última vez que se presentó la conducta problema fue hace 1 semana (febrero).

TRATAMIENTOS PREVIOS QUE HAYA RECIBIDO

Tratamiento farmacológico con Sitalopran, 10 miligramos al día durante 6 meses, para regular la
ansiedad.
El paciente indica que la medicación fue de gran ayuda y logró estabilizar su ansiedad y a
percibir cambios positivos a los 15 días. Al terminar el tratamiento, no continuó con el mismo.

HIPÓTESIS

Conducta(s) Hipótesis de origen Hipótesis de mantenimiento

Problema
Ansiedad A los 13 años de edad del paciente,
su madre tuvo un episodio de
convulsión.
Infidelidad de pareja.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Distorsiones cognitivas e ideas
irracionales en torno a su salud.
El nerviosismo, la ansiedad y la
tensión.
Evitación de resolución de conflictos
a nivel de pareja.

Trastorno de ansiedad social: Los individuos tienden a esperar la ansiedad en relación con
situaciones sociales próximas o de evaluación por terceros. El paciente no muestra interés en
socializar e interactuar con personas, también indica que su único amigo es su tío.
Trastorno obsesivo-compulsivo: En el trastorno obsesivo-compulsivo, las obsesiones son ideas
inadecuadas porque adoptan la forma de pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas y no
deseadas. El paciente indica en reiteradas ocasiones su gran desconfianza en las personas y
durante la entrevista se percibe por el terapeuta como una persona muy suspicaz.
Trastorno de estrés postraumático: El paciente expresa como el momento más difícil de su vida el
fallecimiento de su madre, la figura más significativa.

DIAGNÓSTICO

(F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada.

SíNTESIS

El paciente desarrolla ansiedad generalizada por detonantes que se centran en ideas irracionales y
distorsiones cognitivas en torno a su salud y a la fidelidad de su pareja. La ansiedad le genera
manifestación a nivel emocional, conductual, cognitivo y fisiológico como por ejemplo insomnio,
irritabilidad, cansancio, fatiga, sudoración, taquicardia.

HIPÓTESIS DE SOLUCIÓN

Conducta(s) Problema Hipótesis de solución Factores o variables que

podrían dificultar la
 adquisición de la solución
Ansiedad Establecer tiempos de ocio y La sobrecarga laboral.
de descanso en su rutina Evitar resolución de conflictos
diaria. a nivel de pareja.
Concientizar al paciente
respecto a su sistema de
creencias y esquemas
cognitivos.

PLAN DE TRATAMIENTO

Objetivo General: Enseñar técnicas eficaces para el tratamiento del paciente en torno a la
ansiedad.

Númer Objetivo específico Técnicas Resultados

o de esperados
sesión
1 Desarrollar un espacio de Psicoeducación. Que el paciente
conocimiento respecto al entienda en que
trastorno de ansiedad Entrenamiento en técnicas de consiste el trastorno
generalizada. respiración y relación. de ansiedad
generalizada.
2 Generar un espacio de ABC. Que el paciente
conocimiento al paciente aprenda a
en referencia a su sistema Debate Socrático. identificar
de creencias y esquemas distorsiones
cognitivos. cognitivas e ideas
irracionales.
Desarrollar herramientas Instrucción y detención de Que el paciente
cognitivas para extinguir distorsiones cognitivas e ideas aprenda a
3 pensamientos no irracionales. identificar
deseados. distorsiones
cognitivas e ideas
irracionales.
4 Evitación de rumiaciones. Que el paciente
aprenda a
Debate Socrático. identificar
situaciones en las
que se presentan
rumiaciones de
pensamientos.