UNIVERSIDAD METROPOLITANA

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: Carlos Galindo Ávila EDAD: 70 Años EPS: Barrios unidos

SITUACIÓN:
Paciente masculino con diagnóstico de (1) pie diabético Wagner (2) presenta escara en región sacra, escoriación
miembro inferior cara posterior y ulcera necrótica en talón izquierdo, (3) POP amputación supracondiliaca de miembro
inferior derecho (4) ERC estadio III TFG: 55.7 mL/Min 1.73 m 2 (5) Diabetes mellitus tipo II mal controlada (6)
cardiopatía isquémica (7) anemia normocrotica-hipo crómica (8) insuficiencia cardiaca FEW 20% (8) HTA por historia
clínica, paciente se encuentra con función renal alterada por lo que requiere optimización, lo cual se solicita valoración
por nefrología.
 Control de signos vitales se evidencia P/A: 110/70 FC; 76X’ FR; 20X’
Familiar manifiesta “últimamente duerme mucho y no quiere comer”.

LABORATORIOS:
Glicemia: 195 mg/dl
Creatinina: 3.50 mg/ dl
HB: 8.4 gr/dl

ELABORADO POR: De la hoz Yency, Franco Milena, FECHA DE REALIZACIÓN:

Gutiérrez Hermencia, Pérez Yanina 10/Oct./2019
 UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE ENFERMERIA
DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS: ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
VALORACION DE ENFERMERIA
 Dominio 11: Seguridad Protección
Paciente manifiesta: Clase 2: Infección
 Familiar manifiesta “últimamente duerme mucho 00046 Deterioro de la Integridad Cutánea
y no quiere comer”.
 DOMINIO 2: Nutrición
Clase 3: Equilibrio de la energía
00093 Fatiga

 DOMINIO 4: Actividad / reposo

 Clase 2: Digestión
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable

 DOMINIO 2: Nutrición
Clase 3: Eliminación
00016 Deterioro de la eliminación urinaria

 DOMINIO 1: Promoción de la salud

CLASE 1: Toma de conciencia de la salud
00099 Mantenimiento inefectivo de la Salud
B. DATOS OBJETIVOS:

 P/A: 110/70
 FC:76X’
 FR: 20X’
 somnolencia
 Escara en región sacra, escoriación miembro inferior cara
posterior y ulcera necrótica en talón izquierdo.

C. DATOS DOCUMENTALES:
 Glicemia: 195 mg/dl
 Creatinina: 3.50 mg/ dl
 HB: 8.4 gr/dl
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y RESULTADOS ESPERADOS NOC

PROTECCIÓN
CLASE 2: INFECCION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
 110102
ETIQUETA (Problema): Sensibilidad 1 2-4
00046  01101 Extremadament
Deterioro de la Integridad Cutánea Integridad tisular: piel  110103 e
y membranas Elasticidad
FACTORES RELACIONADOS mucosas 2 2-4
(Etiología, causas):  110108 Sustancialmente
 Factores mecánicos (fuerza de Textura 2-4
cizallamiento, presión, 3
sujeciones).  110109 Moderadamente
 Alteraciones del turgor (cambios Grosor 2-4
en la elasticidad) 4
 Alteración estado metabólico.  110110 Levemente
 Alteración de la sensibilidad Ausencia de
lesión tisular 5 1-4
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS No
(Signos y síntomas): comprometida

 Destrucción de las capas de la

piel (dermis).
 Alteración de la superficie de la
 piel (epidermis).  110309
 01103 Resolución de la
Curación de la herida: piel alterada 1 2-4
por segunda intención circundante Ninguna

 110315
Resolución de la 2
excavación Escasa 2-4

 110316
Resolución de la 3
formación del Moderada 2-4
tracto sinusal

 110317 4
Resolución del Sustancial
olor de la herida
3-5
 110318 5
Resolución del Completa
tamaño de la
herida.
2-4

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC:
 740 Cuidados del
encamado
 3590 Vigilancia de la piel
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
paciente  El cuidado de la piel es una parte esencial de la prevención de UPP. Por
este motivo, se debe realizar una valoración de la misma con el fin de
establecer un plan de cuidados individualizado. La inspección sistemática
 3660 Cuidados de las heridas
 3520 Cuidados de las úlceras por
presión
 3500 Manejo de presiones
 840 Cambio de posición
 1100 Manejo de la nutrición
 7040 Apoyo al cuidador principal
de la piel en busca signos de alarma, permite instaurar precozmente
medidas de prevención que eviten la aparición de más lesiones.
 El cuidado de las herida es muy importante ya que por este procedimiento
se realiza la limpieza y desinfección de la herida promoviendo una
cicatrización rápida, que se encuentre libre de infección y con evolución
satisfactoria, y por consiguiente, la recuperación favorable del paciente.
 Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, se recomienda
considerar cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización
de superficies especiales para el manejo de la presión y protección local
ante la presión donde el cumplimiento de los cambios posturales es
indispensable, salvo contraindicación, si queremos reducir el riesgo de
desarrollar UPP en pacientes con dependencia severa (inmovilizados) o
con movilidad reducida.
 La malnutrición calórica proteica (MCP), puede definirse por un IMC bajo o
por la pérdida no intencional de peso (5% o más) con deterioro de masa
muscular y/o grasa. Por lo tanto, el estado nutricional es un elemento
decisivo en el riesgo de desarrollar con heridas crónicas y en la evolución
de estas lesiones,
 La terapia nutricional contribuye al proceso de cicatrización de heridas, a
través de la generación de un balance nitrogenado positivo. Una adecuada
estimación de los requerimientos energéticos y de macronutrientes, será
fundamental para un buen pronóstico en la recuperación del paciente.
 ACTIVIDADES:
 Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
 Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
 Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
 Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
 Subir las barandillas, si procede.
 Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
 Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Vigilar el color de la piel.
 Comprobar la temperatura de la piel.
 Tomar nota de los cambios en la piel.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala
de Norton).
 .Administrar cuidados de la ulcera dérmica si es necesario
 Anotar características de la herida
 Aplicar tratamiento Tópico adecuado a la piel / Lesión si se procede
 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
 Vigilar el estado nutricional del paciente.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel
 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
 Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
 Aceptar las expresiones de emoción negativa.
 Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
 Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso
 PLAN DE CUIDADOS

Dominio: 0003 ELIMINACIÓN RESULTADOS ESPERADOS NOC

Clase: 0001 SISTEMA URINARIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
1
ETIQUETA (Problema): Extremadament 1-4
00016 00503  050301Patrón e
Deterioro de la eliminación urinaria Eliminación urinaria de eliminación
en el rango
FACTORES RELACIONADOS 2
esperado ERE
(Etiología, causas): Sustancialmente
 Multicausalidad  050302Olor de 1-3
 . Obstrucción anatómica la orina ERE 3
 . Deterioro sensitivo motor Moderadamente
 . Infección del tracto urinario  050303Cantidad
CARACTERÍSTICAS de orina ERE 2-4
4
DEFINITORIAS (Signos y Levemente
síntomas):  050304Color de
 Incontinencia la orina
5
 . Urgencia
 . Nicturia  050305Ausenci No
 . Dificultad para iniciar el a de partículas comprometida
chorro de orina en la orina
 . Disuria
 . Polaquiuria  050308Entradas
 . Retención y salidas 1
durante 24 Grave
horas 2
 equilibradas Sustancial
3
Moderado 1-4
4
Leve
5
Ninguno

2-3

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC:
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
590
El control de la eliminación urinaria es fundamental ya que es la necesidad que tiene el
Manejo de la eliminación urinaria
organismo de deshacerse de todas aquellas sustancias que son perjudiciales para la
salud al retenerlos, por lo tanto, se excreta todas esas sustancias que causan daño al
retenerse en nuestro organismo.

ACTIVIDADES:
 Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.
 Insertar supositorios uretrales, si procede.
 Obtener muestra a mitad de la eliminación para el análisis de orina, si procede.
 Registrar la hora de la primera eliminación después del procedimiento, si procede.
 Restringir los líquidos, si procede.
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 4 NUTRICION RESULTADOS ESPERADOS NOC

CLASE 4: METABOLISMO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
1
ETIQUETA (Problema):  Concentración Desviación
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable  Mantiene el sanguínea de la grave del 1-3
control del nivel glucosa. rango normal
de glucemia. 2
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Desviación
causas):  Hemoglobina sustancial del
rango normal. 1-4
 Estado de salud comprometido. glucosilada
 Pérdida de peso 3
 Gestión inadecuada de la diabetes. Desviación
moderada del
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos rango normal.
y síntomas): 4
Desviación
leve del rango
normal.
5
Sin desviación
del rango
normal.

 Adquiere 1
 conocimiento en  Importancia de la Ningún 2-5
el control de la nutrición, ejercicio, conocimiento.
diabetes. en el control de la 2
glucemia. Conocimiento
escaso. 3-5
 Conocimientos y 3
valores de límites Conocimiento
de la glucemia. Moderado.
4
 De régimen de Conocimiento
hipoglucemiantes sustancial. 3-5
orales preescrito. 5
Conocimiento
 De régimen de extenso 3-5
insulina preescrito
y uso correcto de
la insulina.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC:
 Manejo de la hiperglucemia
 Enseñanza, proceso de enfermedad
 Asesoramiento nutricional
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
 La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por
hiperglucemia secundaria a un defecto en la acción y/o secreción de insulina,
que se acompaña de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y las
proteínas, lo que conlleva una afectación microvascular y macro vascular que
afecta a diferentes órganos blanco por esto exige una monitorización y unos
controles estrechos de no controlarse provocará unos niveles de azúcar en la
sangre altísimos lo cual esto va a provocar a largo plazo complicaciones.
 La educación aplicada a una enfermedad crónica como la diabetes, facilita a la
 persona diabética y su familia el aprendizaje de habilidades y conocimientos
necesarios para asumir una actitud positiva frente a su enfermedad, potencia
elecciones responsables para que asuman acciones de autocuidado, así como
el apoyo necesario para que puedan formar parte activa del tratamiento; de
manera que se logre prevenir, retrasar o disminuir la probabilidad de desarrollar
complicaciones.
 El tratamiento de la Diabetes Mellitus (DM) se sustenta en: una
correcta alimentación y una correcta educación diabetológica, los fármacos
hipoglucemiantes  y la insulina, La alimentación es esencial en el cuidado y el
manejo de la diabetes, constituyendo uno de los pilares fundamentales para un
buen control de la diabetes.

ACTIVIDADES:
 Valorar los niveles de glucosa en sangre.
 Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, debilidad, letárgica, visión borrosa, jaquecas, etc.
 Monitorizar los signos vitales, principalmente: presión sanguínea ortóstatica y pulso.
 Invitar a la paciente la importancia de consumir líquidos suficientes y de la dieta balanceada.
 Realizar balance hídrico del paciente como resultado del consumo de líquidos y la dieta.
 Mantener una vía o acceso intravenoso y administrar líquidos por esa vía si fuera necesario.
 Identificar las causas de la hiperglucemia y administrar insulina por prescripción médica.
 Orientar al paciente y familia en la prevención, detección e intervención oportuna en caso de presentar hiperglucemia.
 Motivar al paciente al autocontrol de la glucosa en sangre y enseñarle a interpretarlos.
 Orientar y enseñar al paciente y familia acerca de las medidas que pueden implementar durante la enfermedad, incluyendo el uso
de la insulina, antidiabéticos orales o ambos, el control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono, así como
en qué momento debe solicitar la atención sanitaria en caso de requerirlo.
 Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de ajustar su régimen alimenticio para evitar la hiperglucemia.
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico así como
proporcionar información acerca de la misma.
 Revisar y reforzar el conocimiento del paciente sobre su estado.
 Describir los signos y síntomas de la enfermedad.
 Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los signos y síntomas y lo que puede seguir aprendiendo y haciendo.
 Enseñar al paciente medidas para controlar o minimizar signos y síntomas, si procede.
 Identificar las conductas alimentarías que se desea cambiar para hacer las recomendaciones pertinentes y mejorar el estilo de
vida.
 Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificación del estado nutricional.
 Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su ingesta calórica.
 Orientar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad, recursos económicos, cultura y estilo de vida
relacionados con la nutrición.
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 4 NUTRICION RESULTADOS ESPERADOS NOC

CLASE 4: METABOLISMO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
1
ETIQUETA (Problema):  Concentración Desviación
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable  Mantiene el sanguínea de la grave del 1-3
control del nivel glucosa. rango normal
de glucemia. 2
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Desviación
causas):  Hemoglobina sustancial del
rango normal. 1-4
 Estado de salud comprometido. glucosilada
 Pérdida de peso 3
 Gestión inadecuada de la diabetes. Desviación
moderada del
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos rango normal.
y síntomas): 4
Desviación
leve del rango
normal.
5
Sin desviación
del rango
normal.

 Adquiere 1
 conocimiento en  Importancia de la Ningún 2-5
el control de la nutrición, ejercicio, conocimiento.
diabetes. en el control de la 2
glucemia. Conocimiento
escaso. 3-5
 Conocimientos y 3
valores de límites Conocimiento
de la glucemia. Moderado.
4
 De régimen de Conocimiento
hipoglucemiantes sustancial. 3-5
orales preescrito. 5
Conocimiento
 De régimen de extenso 3-5
insulina preescrito
y uso correcto de
la insulina.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC:
 Manejo de la hiperglucemia
 Enseñanza, proceso de enfermedad
 Asesoramiento nutricional
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
 La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por
hiperglucemia secundaria a un defecto en la acción y/o secreción de insulina,
que se acompaña de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y las
proteínas, lo que conlleva una afectación microvascular y macro vascular que
afecta a diferentes órganos blanco por esto exige una monitorización y unos
controles estrechos de no controlarse provocará unos niveles de azúcar en la
sangre altísimos lo cual esto va a provocar a largo plazo complicaciones.
 La educación aplicada a una enfermedad crónica como la diabetes, facilita a la
 persona diabética y su familia el aprendizaje de habilidades y conocimientos
necesarios para asumir una actitud positiva frente a su enfermedad, potencia
elecciones responsables para que asuman acciones de autocuidado, así como
el apoyo necesario para que puedan formar parte activa del tratamiento; de
manera que se logre prevenir, retrasar o disminuir la probabilidad de desarrollar
complicaciones.
 El tratamiento de la Diabetes Mellitus (DM) se sustenta en: una
correcta alimentación y una correcta educación diabetológica, los fármacos
hipoglucemiantes  y la insulina, La alimentación es esencial en el cuidado y el
manejo de la diabetes, constituyendo uno de los pilares fundamentales para un
buen control de la diabetes.

ACTIVIDADES:
 Valorar los niveles de glucosa en sangre.
 Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, debilidad, letárgica, visión borrosa, jaquecas, etc.
 Monitorizar los signos vitales, principalmente: presión sanguínea ortóstatica y pulso.
 Invitar a la paciente la importancia de consumir líquidos suficientes y de la dieta balanceada.
 Realizar balance hídrico del paciente como resultado del consumo de líquidos y la dieta.
 Mantener una vía o acceso intravenoso y administrar líquidos por esa vía si fuera necesario.
 Identificar las causas de la hiperglucemia y administrar insulina por prescripción médica.
 Orientar al paciente y familia en la prevención, detección e intervención oportuna en caso de presentar hiperglucemia.
 Motivar al paciente al autocontrol de la glucosa en sangre y enseñarle a interpretarlos.
 Orientar y enseñar al paciente y familia acerca de las medidas que pueden implementar durante la enfermedad, incluyendo el uso
de la insulina, antidiabéticos orales o ambos, el control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono, así como
en qué momento debe solicitar la atención sanitaria en caso de requerirlo.
 Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de ajustar su régimen alimenticio para evitar la hiperglucemia.
 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico así como
proporcionar información acerca de la misma.
 Revisar y reforzar el conocimiento del paciente sobre su estado.
 Describir los signos y síntomas de la enfermedad.
 Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los signos y síntomas y lo que puede seguir aprendiendo y haciendo.
 Enseñar al paciente medidas para controlar o minimizar signos y síntomas, si procede.
 Identificar las conductas alimentarías que se desea cambiar para hacer las recomendaciones pertinentes y mejorar el estilo de
vida.
 Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificación del estado nutricional.
 Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su ingesta calórica.
 Orientar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad, recursos económicos, cultura y estilo de vida
relacionados con la nutrición.
 UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE ENFERMERIA

VALORACION DE ENFERMERIA

PLAN DE CUIDADOS

Dominio: 0001 PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase: 0001 TOMA DE CONCIENCIA DE LA RESULTADOS ESPERADOS NOC
SALUD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADO INDICADOR ESCALA DE NIVEL
00099 S NOC MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (Problema): 60303 Realiza 1 1-4
 00099 Mantenimiento inefectivo de la Salud autodetección cuando Extremadamente
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, 01603 es necesario
causas): Conducta de 2
 . Falta de habilidad para emitir juicios búsqueda de la 160309 Busca Sustancialmente
deliberados y completos. salud información actual 2-4
 . Deterioro perceptivo o cognitivo (falta total o relacionada con la salud 3
parcial de habilidades motoras groseras o
finas).
 .Afrontamiento individual ineficaz.
1602Conducta Moderadamente
 Falta demostrada de conocimientos respecto de fomento de 160201 Utiliza 2-4
a las prácticas sanitarias básicas. la salud conductas para evitar 4
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y los riesgos
síntomas): Levemente 1-4
 Ausencia de conductas adaptativas a los 160206 Conserva
cambios del entorno. relaciones sociales 5
 Conocimiento insuficiente sobre prácticas satisfactorias No comprometida
básicas de salud.
 Expresión de interés por mejorar las 160210 Utiliza el
conductas de cuidado de salud . apoyo social para 1-3
fomentar la salud
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIONES NIC:
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
7400 Guías del sistema sanitario,
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
promoción de la salud, es el conocimiento de la posibilidad de estimular los
condicionantes de la persona y la ayuda de la familia en un ambiente que actúan a
favor de un aumento del grado de salud de individuos y colectividades 
restablecimiento del enfermo y rehabilitación del paciente

 Disponer la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo..

 - Determinar el grado de apoyo familiar.
 - Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
 - Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso.
 - Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
 - Observar la situación familiar actual.
 Remitir a programas comunitarios de fomento / prevención / tratamiento / rehabilitación, si procede.
 - Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
 - Implicar a la familia / seres queridos / amigos en los cuidados
 - Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.