INTUSUSCEPCIÓN

Definición:
La invaginación intestinal o intususcepción es una enfermedad obstructiva
potencialmente grave, que se produce cuando un segmento del intestino se introduce en
la luz del segmento intestinal distal vecino (1). Es una causa muy frecuente de abdomen
quirúrgico en lactantes (2).
Patogenia:
Ocurre cuando la porción proximal del intestino es traccionada hacia el intestino distal
por la actividad peristáltica (3). A medida que se desarrolla la invaginación intestinal, el
mesenterio se arrastra hacia el intestino esto conduce al desarrollo de congestión venosa
y linfática con edema intestinal resultante. Si no se trata el segmento invaginado con
sufrimiento intestinal debido a la obstrucción y compromiso del flujo sanguíneo puede
conducir a isquemia, gangrena, perforación y peritonitis (4).
Aproximadamente el 90% de los casos de invaginación intestinal infantil se consideran
idiopáticos o primarios porque no hay un desencadenante claro de la enfermedad o un
punto de inicio patológico (5). Se ha propuesto que la hiperplasia de nódulos linfáticos
intestinales secundaria a gastroenteritis o infecciones respiratorias agudas actuaría como
cabeza de invaginación (6). Precisamente desencadenantes virales como el adenovirus y
rotavirus pueden estimular el tejido linfático en el tracto intestinal, lo que resultaría en
hipertrofia de las placas de Peyer en el íleon terminal y provocaría rigidez de la pared
intestinal en este segmento, esto determinaría que la onda peristáltica no continúe, sino
que gracia a ella el segmento proximal sea traccionado hacia la porción distal rígida e
inicie la invaginación (3).
Sólo en un 2-8% de los pacientes se demuestra una alteración anatómica como causa de
la intususcepción, son los casos de invaginación intestinal secundarios, que suelen
presentarse en los menores de 3 meses o mayores de 3 años (2). Este punto guía patológico
puede ser focal o difuso (4). Dentro de este grupo el divertículo de Meckel es el hallazgo
más frecuente, otras etiologías posibles son: pólipos intestinales, quistes de duplicación,
linfomas especialmente en niños mayores, malformaciones vasculares, síndrome
hemolítico-urémico, se han descrito casos secundarios a la hemorragia submucosa en
niños con púrpura de Schönlein-Hennoch y fibrosis quística (3)(6).
Las anomalías focales actuarían como puntos de partida para que el peristaltismo invagine
el intestino hacia el segmento distal, y en el caso de los pacientes con fibrosis quística las
heces espesadas pueden actuar como el punto de inicio (6).
La invaginación puede ocurrir en cualquier segmento del intestino (6). En la mayoría de
los casos es ileocólica, empezando unos centímetros por detrás de la válvula ileocecal
donde inicia la invaginación yéndose hacia el colon ascendente. Si se demora el
diagnóstico en el transcurso de 3-4 días puede comprometer más secciones y convertirse
en ileo-ceco-apendico-cólica. Ocurren con menor frecuencia la ileoileal y colocólica (3).
Considerando la frecuencia de la invaginación ileocólica y su localización anatómica es
importante la exploración física del flanco o fosa iliaca derecha ante un cuadro de
abdomen agudo, sobre todo en lactantes (3).
Incidencia:
Tiene una incidencia de 1,5 a 4 por cada 1000 recién nacidos vivos (3). Es la causa más
común de obstrucción intestinal aguda en los lactantes y niños menores de 2 años, siendo
la emergencia abdominal más común en este grupo etario (1).
Se presenta con mayor frecuencia en el primer año y su pico se da entre los 5 y 10 meses
de edad, podría explicarse debido al constante estímulo del tejido linfoide por la cantidad
de vacunas que reciben los niños a estas edades (3). Aproximadamente el 60% de los
niños con invaginación intestinal son menores de 1 año, y del 80 al 90 % son menores de
2 años (7). Después del tercer año de vida, la incidencia cae a menos de la mitad (4).
Es más frecuente en varones (3), numerosas series describen este predominio con una
relación hombre: mujer de aproximadamente 2:1 (6). Predomina en niños caucásicos y
con sobrepeso, 25% son desnutridos. En los países con las 4 estaciones los casos
aumentan durante primavera y verano. Esta variación estacional coincide con el recambio
de virus y bacterias y las enteritis virales, que también podrían estimular el tejido linfoide
intestinal volviéndolo rígido y predisponiendo una invaginación (3).
Cuadro clínico:
La mayoría de los episodios ocurren en niños sanos y bien nutridos (4), por las
características epidemiológicas se podría esperar con mayor frecuencia en niños menores
de un año, de tez blanca y gorditos (3).
La presentación típica es un lactante robusto, sano, que súbitamente empieza a gritar y
lleva las piernas hacia el abdomen. Hay un dolor abdominal cólico muy intenso de
aparición repentina en el 75% de los casos (3), este dolor es progresivo y se acompaña de
llanto inconsolable (7). Los episodios generalmente ocurren a intervalos de 15 a 20
minutos. Se vuelven más frecuentes y graves con el tiempo (4).
El vómito es un síntoma bastante común, a menudo comienza poco después de los
primeros episodios de dolor abdominal. Inicialmente, suele ser gástrico, pero se vuelve
bilioso a medida que avanza la obstrucción (4), e incluso puede llegar a ser fecaloide (3).
Podemos tener heces fecales mucosanguinolentas en 2/3 de los casos debido al
sufrimiento intestinal de la parte invaginada, por su apariencia se la ha compara con la
jalea de frutillas o de grosellas, de acuerdo al país, este acontecimiento puede ser de
aparición temprana o demorarse de 1 a 2 días dependiendo del tránsito intestinal de cada
paciente. La defecación por las heces preexistentes suele ser normal, solo un pequeño
porcentaje se presenta con diarrea inicial (3).

Imagen 1. Deposiciones con sangre “mermelada de frutilla” (2)

Entre los episodios dolorosos, el niño puede comportarse de manera relativamente normal
y no sentir dolor, estar indiferente o cansado (3). Se puede presentar un estado letárgico
que aumenta (2). Esta variación entre la tranquilidad o letargia e irritabilidad inconsolable
por el dolor se conoce como sensorio alternante y es uno de los principales indicadores
de la afección junto al dolor abdominal característico (3).
El cuadro clínico en más del 50% de los pacientes presenta los síntomas de mayor
incidencia que son dolor tipo cólico y el vómito, y los dos signos más frecuentes: masa
palpable en forma de morcilla en el examen físico del abdomen y las deposiciones con
sangre que puede ser abundante o microscópica (8).
Sin embargo, alrededor del 5 al 10% de los niños se presentan sin la fase de dolor cólico
(7), y el signo inicial de presentación suele ser el letargo o alteración de la conciencia sola
sin otros síntomas que sugieran un proceso intraabdominal. Esta presentación clínica
ocurre principalmente en los más pequeños y a menudo se confunde con sepsis. Por lo
tanto, la invaginación intestinal debe considerarse en la evaluación del letargo
inexplicable o la conciencia alterada, especialmente en los lactantes (4).
A medida que los síntomas progresan presentará un creciente compromiso del estado
general (2), el paciente puede presentar pirexia, deshidratación y shock, este último
debido a la pérdida de sangre continua y la anemia fisiológica característica de la edad de
presentación (3).
Examen físico:
Debe hacerse aprovechando con el sensorio comatoso, se puede sentir una masa
abdominal en forma de salchicha en el flanco o fosa iliaca derecha en el 85% de los
casos (3) (6).
Al no estar siempre presente la sangre y el moco en las deposiciones a manera de jalea de
frutillas el médico puede descartar la invaginación o dudar del diagnóstico, en estos casos
el tacto rectal puede ser de ayuda al hallar sangre y moco para completar el cuadro clínico
típico (3). Pues su hallazgo tal cual en el pañal suele ser una manifestación tardía y no se
debe esperar hasta su aparición (7).
Estudios diagnósticos:
El ultrasonido abdominal es el método diagnóstico de elección, por tener una sensibilidad
diagnóstica de 98 a 100 % en manos de un experto (1). El valor predictivo negativo
también es casi del 100%, por lo que un estudio negativo realizado por un ecografista
experimentado puede descartar definitivamente la invaginación intestina (4). Además de
ser un estudio de imagen no radiante y económico en el caso de una invaginación
secundaria, puede evidenciar la causa (anatómica). El aspecto ecográfico de la
intususcepción es característico: una masa formada por las asas del intestino dentro del
intestino, que en el corte longitudinal tiene la forma de riñón (2) o pseudo renal (3), y en
el corte transversal tiene la forma de un tablero de tiro al blanco o target (múltiples anillos
concéntricos) que se denomina de diferente manera dependiendo del autor, entre ellas
imagen en sello o escarapela (3) ojo de buey o resorte en espiral (4).
 Imagen 2. Ecografía de abdomen: imagen de tiro al blanco o target. (2)

En caso de no contar con el equipo material o humano necesario para la ecografía, se

puede realizar una Rx simple de abdomen frente de pie (3). En los niños más del 60 % de
los casos se puede comprobar con este estudio (1). Incluirlo junto a la ecografía en la
evaluación inicial es también importante para excluir perforación (4). Los hallazgos
radiológicos que respaldan el diagnóstico son: falta de aire distal, presencia de niveles y
ausencia de aire en fosa iliaca derecha (3). Las radiografías simples no deben usarse para
excluir la invaginación intestinal, particularmente en pacientes con una alta sospecha
clínica (4). Suelen ser normales en las etapas iniciales de la enfermedad, por lo que su
sensibilidad en esas condiciones es baja (6).
El enema de bario resulta un método de estudio peligroso por la posibilidad de perforación
intestinal y la consecuente peritonitis química (7), al hacer este estudio la imagen en pinza
de cangrejo es altamente sugestiva de invaginación (3).
Manejo del paciente:
Se debe colocar una songa nasogástrica con ello se evita el vómito, el dolor y que el aire
siga dilatando el intestino, el paciente también requiere hidratación parenteral adecuada
que incluya electrolitos y debe realizarse profilaxis antibiótica, un esquema sugerido en
nuestro medio es la ampicilina con gentamicina o amikacina, también se debe
compatibilizar sangre en caso de requerirse por la posibilidad de shock (3).
La resolución de la invaginación puede ser una reducción guiada por imagen o una
intervención quirúrgica, la elección inicial depende de las condiciones del paciente (6).
Existen dos métodos de reducción guiada por imagen, neumática e hidrostática, pudiendo
en este último caso utilizarse suero o bario, logrando la reducción de acuerdo a la presión
ejercida (6). Las mayores desventajas del enema hidrostático o neumático son las
complicaciones derivadas de una perforación intestinal o el riesgo de reinvaginación
incluso antes del alta hospitalaria (3). La invaginación intestinal se repite en el 9% -18%
de los niños después de la reducción no operatoria; la tasa de recurrencia después de la
reducción quirúrgica es 1% a 3% (5). Además en el caso de la reducción hidrostática se
debe tener cuidado con las presiones utilizadas por el riesgo de oclusión arterial y la
subsiguiente necrosis con presiones superiores a 200 cc (3).
El tratamiento quirúrgico es el más practicado en América Latina (1). Se realiza por
cirugía abierta con un corte transversal sobre la morcilla de invaginación y la técnica
consiste en la desinvaginación manual del segmento afectado (3). También se describe la
intervención laparoscópica y la desinvaginación instrumental (2). Respecto a la técnica
manual la maniobra consiste en empujar con el dedo pulgar la cabeza de invaginación
mientras la otra mano sostiene el fragmento que va saliendo de su invaginación, no es
recomendable que se estire este segmento (3).
En algunos pacientes, debido al grado del compromiso intestinal o a la presencia de una
perforación, además de la reducción de la intususcepción será necesaria la resección de
un trozo intestinal. En el caso de una invaginación secundaria está indicada la corrección
quirúrgica, sin intentar la reducción no quirúrgica (2).
Además de la reducción de la invaginación se recomienda una apendicetomía para lograr
un intestino menos complaciente ante una nueva invaginación (3).
Referencias:
1. Delgado A. Intususcepción: diagnóstico y manejo en niños y adultos. Rev méd
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