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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE

PORRES

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIA EXTRA HOSPITALARIA EN
PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK
HEMORRAGICO
Lic Enf JOSE LUIS MIRANDA FERNANDEZ
Docente Universidad San Martin de Porres
Proveedor BLS _ PHTLS
Jmiranda 500 @ hotmail.com

EL APARATO CARDIOVASCULAR
El corazn y el aparato

circulatorio
componen
el
aparato cardiovascular. El
corazn acta como una
bomba que impulsa la sangre
hacia los rganos, tejidos y
clulas del organismo. La
sangre suministra oxgeno y
nutrientes a cada clula y
recoge el dixido de carbono
y las sustancias de desecho.

El Corazn:
El volumen del corazn vara

segn el gnero y la edad.


Tradicionalmente
se
ha
comparado el tamao del corazn
con el de un puo, pero cambia
considerablemente dependiendo,
si el corazn est en sstole o en
distole . El volumen total vara
de 500 a 800 mililitros , siendo
ms importante el volumen de
eyeccin del ventrculo izquierdo.
Su peso estimado es 275 gramos
en el hombre y 250 g en la mujer.

Vlvulas que controlan el flujo de la


sangre por el corazn:
La

vlvula
tricspide
controla el flujo sanguneo
entre la aurcula derecha
y el ventrculo derecho.
La vlvula pulmonar
controla el flujo sanguneo
del ventrculo derecho a
las arterias pulmonares,
las cuales transportan la
sangre a los pulmones
para oxigenarla.

Vlvulas que controlan el flujo de la


sangre por el corazn:

La vlvula mitral permite que la sangre

rica en oxgeno proveniente de los


pulmones pase de la aurcula izquierda
al ventrculo izquierdo.

La vlvula artica permite que la sangre

rica en oxgeno pase del ventrculo


izquierdo a la aorta, la arteria ms
grande del cuerpo, la cual transporta la
sangre al resto del organismo.

Fisiologa :
Cada latido del corazn desencadena una

secuencia
de
eventos
llamados
ciclos
cardiacos, que constan principalmente de tres
etapas: sstole atrial, sstole ventricular y
diastolica .
El ciclo cardaco hace que el corazn alterne
entre una contraccin y una relajacin
aproximadamente 75 veces por minuto, es
decir el ciclo cardiaco dura unos 0,8 segundos.

La Sangre:
La

sangre
es
un
tejido
conjuntivo lquido, cuyas clulas
fluyen
rodeadas
de
una
sustancia
intercelular
denominada plasma, a travs
de un sistema cerrado de vasos
sanguneos. Es un tejido fluido
de un color rojo caracterstico
por la presencia del pigmento
hemoglobinico contenido en los
eritrocitos. Permite la nutricin,
comunicacin,
proteccin
y
reparacin de los diversos
tejidos del organismo.

La sangre representa una dcima


tercera parte del peso total del
cuerpo humano (5 litros en una
persona de 65 kg. de peso).
Es de color rojo vivo en las
arterias y oscuro en las venas. La
sangre est formada por un
lquido llamado plasma en el que
estn en suspensin diversas
clulas

Composicin de la Sangre :

Glbulos rojos (43%),


Glbulos blancos y plaquetas 2%.
De aqu, se resume que el 45% de la sangre
son partes slidas y el restante es lquido.
Adems hay una parte gaseosa (oxigeno,
anhdrido carbnico, etc.)

SHOCK
Condicin por la que el corazn es

incapaz de suministrar suficiente


cantidad de sangre al cuerpo a
causa de prdida de sangre o
volumen sanguneo inadecuado.
Es una afeccin potencialmente
mortal que se presenta cuando el
cuerpo no est recibiendo un flujo
de sangre suficiente, lo cual puede
causar dao en mltiples rganos.

SHOCK
Es

el resultado de una alteracin

metablica a nivel celular, como


consecuencia de un inadecuado
aporte de oxgeno.
Es

un desequilibrio entre el

aporte y el consumo de oxgeno.

RGANOS QUE SE
COMPROMETEN EN EL ESTADO
DE SHOCK

El cerebro
El corazn
Los riones
El hgado no funcionen

adecuadamente o no funcionen del


todo

FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR

REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL

PRECARGA CONTRACTIBILIDAD POSCARGA

FRECUENCIAVOLUMEN
CARDIACA
EYECCION
GASTO
CARDIACO

RESISTENCIA
SISTEMICA

PRESION
ARTERIAL

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CICLO
SHOCK:
SHOCK
DISMINUCION
DE LA
PRECARGA

DISMINUCION
DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR

AUMENTO
DE LA
PERMEABILIDAD

HIPOTENSION

DISMINUCION
CONTRACTIBILIDAD
MIOCARDICA

PRODUCTOS METABOLICOS
ACIDO LACTICO
FACT.DEPRESOR MIOCARD.
CATECOL. ENDOGENAS.
ADENINA NUCLEOTIDO

HIPOXIA
CELULAR

METABOLISMO
ANAEROBIO

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CLASES DE
SHOCK
CARDIOGNICO
Mioptico
IMA
Mecnico
Arritmias

OBSTRUCTIVO
Taponamiento pericrdico
Pericarditis constrictiva
Embolismo pulmonar
Hipertensin pulmonar
severa
Coartacin de aorta

HIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO
Shock sptico

Hemorrgico
Deplecin de fluidos

Anafilctico
Neurognico
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SHOCK : Investigacin de las Causas


HISTORIA DE TRAUMA
Prdida sangunea externa o injuria
penetrante?
Trauma torxico?
Trauma abdominal?
Injuria por desaceleracin?
Injuria de pelvis o muslos?
Injuria significativa a la mdula
espinal ?
Condicin mdica prexistente ?
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TIPOS DE SHOCK:
El shock puede presentarse de cuatro
formas :
El Shock Hipovolmico - Prdida de sangre
condiciona disminucin del volumen intravascular

El Shock Distributivo - Alteraciones de los vasos


sanguneos.

El

Shock Cardigenico - Insuficiencia o


alteracin de la bomba cardiaca .
: Alteracin de la
El Shock Obstructivo
contractibilidad del musculo cardiaco

Cuando la sangre
comienza a salir del torrente
SHOCK
HIPOVOLEMICO

circulatorio, genera la liberacin de adrenalina por


las glndulas suprarrenales estimula al corazn
para que aumente el gasto cardiaco mediante el
incremento de la frecuencia y la potencia de las
contracciones.

SHOCK HIPOVOLMICO: Causas


HEMORRAGICO

Trauma: Externo, Interno.


Retroperitoneal
Peritoneal
Intrapleural
Tejidos blandos
Gastrointestinal
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Reduccin de Volumen Sanguneo


Descarga Simptica
de Catecolaminas

Aumento de
Contractilidad
Cardaca

Taquicardia

Mayor
Demanda de O2

SHOCK HIPOVOLMICO
Fisiopatologa

Reduccin de
Retorno Venoso

Vasoconstriccin
Perifrica

Desfallecimiento
Miocrdico

FOMS

Hipotensin
Arterial

Perfusin Tisular
Reducida
Metabolismo
Anaerobio
Acidosis
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SHOCK HIPOVOLMICO: Criterios Diagnsticos


DISMINUCIN DE LA PRESIN
ARTERIAL
PAS < de 90 mmHg
PAS < de 30 mmHg de su PA
habitual
EVIDENCIA DE HIPOPERFUSIN
TISULAR
Confusin
Taquicardia
Oliguria
Piel fra

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SHOCK HIPOVOLMICO: Criterios Diagnsticos


TRATAR DE RECONOCER EL SHOCK
POR CAMBIOS EN LA TENSION ARTERIAL
CONDICIONA RETARDO EN SU
DIAGNOSTICO

LOS MECANISMOS
COMPENSADORES
MANTENDRAN LA F.C. Y LA T.A.
HASTA QUE EL PACIENTE HAYA
TENIDO
POR LO MENOS UN 30% DE

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SHOCK HIPOVOLMICO: Variables a Monitorear

Pulso: Frecuencia y Ritmo

Presin Arterial

Presin Venosa Central

Volumen Urinario

Cambios en el EKG

Temperatura

Saturacin Perifrica de O2

Estado Mental
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Grados de Shock :
%

I Grado
< 15 %

II Grado
15 30 %

III Grado
30 40 %

IV Grado
> 40 %

Frecuencia
Cardiaca

Normal

> 100 x

> 120 x

> 140 x

Presin
Arterial

Normal

Normal o

Diuresis
Sensorio

Normal

2010 ml/h.

515 ml/h.

Anuria

Normal

Ansiedad

Confusin

Letargia

FV

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SHOCK HIPOVOLMICO: Clasificacin segn Colegio


Americano de Cirujanos (ATLS)
CLASE
I
II
III
IV

PERDIDA DE
VOLUMEN SANGRE
<15% (750 ml) W = 70
Kg)
15 - 30% (750 - 1500)

SIGNOS Y
SNTOMAS

REEMPLAZO

FC: N, Sint. Mnimos, Fs Vs: normales

CRISTALOIDE

FC> 100. Presin, pulsos (d),


ansiedad, FU: 20 - 30ml/hra.

CRISTALOIDE

FC: 120, PA (d), FR: 30 - 40, confuso,

CRISTALOIDE

30 - 40% (1500 - 2000)

FU: 5 - 15 ml/hra., llenado capilar>2

+ COLOIDES

>40% (2000 cc)

FC: >140, PA (d), FR> 35, confusin,


letargia, FU: 0, llenado capilar >3.

CRISTALOIDE
,COLOIDE+
SANGRE
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POSIBILIDADES DE
REPOSICION DE VOLUMEN
Se
ha
aceptado
universalmente
que los
siguientes
parmetros
son
una
adecuada gua:
Hemorragia
Hemorragia
Hemorragia
Hemorragia
Sangre

Clase
Clase
Clase
Clase

ICristaloides
II. Cristaloides
IIIColoides
IV Coloides o
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POSIBILIDADES DE
REPOSICION DE VOLUMEN
Tipos de
Coloides:
Poligelina
Almidn
Plasma
Albmina

Tipos
de
Cristaloides:
Ringer Lactado
Sol.salina isotnica
al 0.9%
Solucin
salina
hipertnica al 7.5%

Tipo de
Sangre
O Rh
negativo

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SHOCK HIPOVOLMICO: Fluidoterapia


RETO DE FLUIDOS CON CRISTALOIDES Y COLOIDES

Cristaloides : Solucin salina.

Coloides : Poligelina, almidones, albmina humana,


plasma, sangre.
Mantener relacin 3:1 de cristaloides con coloides.

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Cristaloides: Soluciones Isotnicas


a) Se reponen a razn de 3 a 1
Ej.. Prdida estimada 1200 cc. =
3600 de cristaloides.
b) Despus de cada 3000 cc. de
cristaloides es prudente aadir un
coloide.
c) La velocidad de administracin
est condicionada por el valor de la
TA sistlica y/o TAM.
29

Soluciones Hipertnicas
a) Se calculan a razn de 3 a 5 cc/kg.
b)
Se
usan
previamente
las
soluciones isotnicas.
c) Ya no se requiere de coloides
despus
de
los
3000
cc
administrados.
30

Estado Circulatorio: Volumen

En caso de no poder cuantificarse


las prdidas, el ATLS indica
administracin de 20 cc/kg.
solucin
Ringer
lactado
Solucin Salina al 0.9%.
El tiempo para la
administracin
debe
ser
mnimo.

la
de
o

el
31

Estado Circulatorio:
Volumen
ATLS recomienda la

administracin
de
200 a 250 cc. de
Sol.
Salina
Hipertnica al 7.5%.
Disminuye la fuga
de cristaloides al
extravascular
(3/4
de lo administrado).
Disminuye el edema
cerebral.
32

Estado Circulatorio:
Volumen
En

caso
de
utilizarse
sangre
se debe de usar la
del mismo tipo.
sangre
Siempre
empaquetada (sin
plasma)
para
evitar administrar
Ac. (anti A y anti
B).
33

USO DEL PANTALON


ANTISHOCK

34

PANTALON ANTISHOCK
Inflar los compartimentos
de
las
extremidades
inferiores.
Verificar si la TA sistlica
se encuentra en 90 mm de
Hg.
Inflar el compartimento
abdominal
Verificar la TA sistlica.
SI EL PANTALON ES INFLADO
POR COMPLETO, SOLO DEBE DE
RETIRARSE EN SALA DE OPERACIONES
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ERRORES Y COMPLICACIONES EN
LA REANIMACION DEL ESTADO DE
SHOCK
Hemorragia mantenida.
Sobrecarga de fluidos.
Respuesta inadecuada.
Administracin precoz de drogas
inotrpicas .
Empleo indiscriminado de HCONA.
Movilizacin del paciente sin previa
estabilizacin.

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SHOCK HIPOVOLMICO: Tratamiento


OBJETIVO PRIMARIO
Restaurar la entrega (DO2) y el consumo (VO2 )
METAS TERAPUTICAS

Presin
PAS > 100 mmHg
PAD > 70 mmHg
PAM = 70 mmHg
Flujo urinario > 40 cc/hr
PVC > 10 cms de H2O
ndice cardaco = 4 L/min
PaO2 > 80 mmHg
Hb > 10 g% o Hto > 30%

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SHOCK : Consideraciones Generales


CIRCULACIN Y CONTROL DEL
SANGRADO
Alteracin
Pulso

(Frecuencia, amplitud y ritmo).

Presencia
Piel

del estado de conciencia.

de sangrado externo visible.

plida, fra y sudorosa.

llenado capilar.
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SHOCK : Consideraciones Generales


CIRCULACIN Y CONTROL DEL SANGRADO
Ausencia de Pulso : RCP
Todo paciente con trauma hipotenso tratarlo
como hipovolemia.
Dos catteres IV (grueso calibre).
Obtener muestra de sangre para anlisis.
Presin directa sobre el sitio del
sangrado
(opcional vendaje compresivo).
Torniquete slo si hay amputacin
traumtica de miembros.
Si es posible colocar sondas.
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SHOCK
Objetivos del Tratamiento:
* Mejoramiento del Flujo Sanguneo.
* Incremento de la Presin de Perfusin.
* Mejoramiento de la Funcin Cardiaca.
* Optimizar el Balance Aporte/Demanda
de Oxgeno al Corazn.

HIPOTENSION
HIPOTENSION POST
POST TRAUMA
TRAUMA =
= HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA

NIVEL
NIVEL DE
DE CONCIENCIA
CONCIENCIA

COLOR
COLOR DE
DE LA
LA PIEL
PIEL

PULSOS
PULSOS PERIFRICOS
PERIFRICOS

1.- NIVEL DE CONCIENCIA.


UN PACIENTE CONSCIENTE
PUEDE HABER PERDIDO
UN GRAN VOLUMEN DE SANGRE.
EN UN PACIENTE CON SENSORIO
ALTERADO, PENSAR COMO
POSIBILIDAD: HIPOVOLEMIA

2.- COLOR DE LA PIEL.


LA PALIDEZ MARCADA DE
PIEL Y TEGUMENTOS
SUGIERE:

HIPOVOLEMIA.

3.- PULSOS PERIFRICOS.

AUSENCIA DE PULSO O
PULSO RPIDO SUGIERE:
FALLA DE BOMBA

HIPOVOLEMIA

DFICIT NEUROLGICO
El
Elpaciente
pacientese
seva
va
aaencontrar
encontrarsiempre
siempreen
en
un
unestado
estadode
de
alteracin
alteracinvariable
variable
de
desu
susensorio:
sensorio:

Encefalopata
Encefalopata
Metablica
Metablica

EXPONER EL CUERPO
EL PACIENTE
DEBE SER
DESNUDADO
COMPLETAMENTE
PARA SER REVISADO
EN SU TOTALIDAD.
.

EVITAR LA
HIPOTERMI
A

RESUCITACIN
RESUCITACIN
1.1.- VIA
VIA AREA.
AREA.
2.RESPIRACIN,
2.RESPIRACIN,
TRES
TRES
VENTILACIN,
VENTILACIN,
PASOS
PASOS::
OXIGENACIN.
OXIGENACIN.
3.3.- CIRCULACIN.
CIRCULACIN.

RESUCITACIN
RESUCITACIN
VA
VA AREA
AREA::

Si
Si existe
existe alguna
alguna duda
duda sobre
sobre la
la
apacidad
apacidad del
del Paciente
Paciente de
de Manten
Manten
Permeable
Permeable su
su Va
Va Area
Area

INTUBAR
INTUBAR..

RESUCITACIN
RESUCITACIN
RESPIRACIN, VENTILACIN
OXIGENACIN:

Si no ha sido necesario Intubar


Administrar Oxgeno al 100%
por medio de una
MSCARA DE RESERVORIO.

RESUCITACIN
RESUCITACIN
La velocidad de
los fluidos
es directamente
proporcional a
su dimetro e
inversamente
Proporcional
a su longitud.

RESUCITACIN
RESUCITACIN
EXAMENES:

- Hematocrito.
- Grupo y Factor Rh.
- Glicemia.
- Perfil de Coagulacin.
- Gases Arteriales.
- Los dependientes del
caso especfico.

INTERVENCION DE ENFERNERIA
Posicin horizontal del paciente.
Canalizar acceso venoso
Mantener permeable la Sonda Naso
gstrica
Cateterismo vesical
Sondaje vesical conectado a bolsa
para diuresis horaria.
Control estricto de diuresis horaria
Vigilancia del paciente.

Muchas Gracias por su


atencin