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TRATAMIENTO A LOS HALLAZGOS DE NO Fecha:
CONFORMIDADES U OTRAS FUENTES marzo-2020 1 de 2

FECHA DEL HALLAZGO 14-07-2020

REPORTADO POR Jorge Andrés Domínguez Gomez
PROCESO O DEPENDENCIA Instalación de estructura bodegas
FUENTE DEL HALLAZGO
Auditoría Interna Auditoría Externa
Revisión por la Alta Dirección X Accidentes e Incidentes
Gestión de Peligros y Riesgos Enfermedades Laborales
Inspecciones Prevención, Preparación y Respuesta ante
Emergencias
Otro ¿Cuál? Mediciones ambientales

DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO

¿ Que paso ?A LAS 8:05 am Usan el puente grua para descender las rejillas desde el segundo nivel al primero se contaba con #4 trabajadores
posicionados estratégicamente a las 8:24 am bajan la última rejilla un trabajador desengancha la última rejilla , los aparejos del puente grua quedan
liberados en el momento del ascenso uno de los ganchos se engancha con una de las rosetas de la plataforma a una altura de 1 metro 20 cm, se
encontraba uno de los 4 trabajadores realizando la soldadura de la ménsula, el contacto desestabiliza el andamio causando el volcamiento hacia el lado
oriental de la planta ufro y consigo la caída del trabajador que se encontraba en la parte superior del andamio a una altura de 3 metros 50 centímetros, r
fue remetido al centro de atención capa, como y porque los aparejos en el momento de ascender uno de los ganchos hizo un movimiento pendular y
asi enganchándose con una de las rosetas del andamio levantándolo haciendo que este perdiera la estabilidad dado que no se encontraba con una línea
de cola para el ascenso de los aparejos no se tuvo en cuenta este en el análisis de riesgo

ANÁLISIS DE CAUSAS: (CUÁL ES EL ORIGEN DEL PROBLEMA)

EFECTO O CONSECUENCIA RAÍZ

Condiciones Subestandar : No se superviso adecuadamente el ascenso de los aparejos del puente grúa, equipo usado de forma incorrecta
Actos subestandar :exceso de confianza , técnica de levantamiento de cargas inadecuadas (causas inmediatas)
Causas básicas: Factores de trabajo :falta de supervisión , identificación inadecuada de los riesgos
Factores personales: practicas inadecuadas
Inducción deficiente
Causa raíz (capacitación entrenamiento observación y cambio de conducta)

Causa raíz (Falla en el programa)

SOLUCIÓN O CORRECCIÓN APLICADA

NR ACTIVIDAD AC AP RESPONSABLE FECHA FECHA DE FECHA DE EFICACIA COMENTARIOS
O PROPUESTA SEGUIMIENTO CIERRE SI NO
Buenas prácticas X 14-07-2020 15-07-2020 15-08- X
1 de los equipos 2020
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2 Evaluación y X 14-07-2020 15-07-2020 15-08- X

análisis de riesgos 2020
y peligros

3 Capactiacion del X 14-07-2020 15-07-2020 15-08- X

personal previo a 2020
iniciar labores

AC: Acción Correctiva AP: Acción Preventiva