Repensar la férula -

un nuevo enfoque para una

viejo dilema
a Jotkowitz1 and N. Samet2 VERIFIABLE CPD PAPER
EN BREVE
Una revisión actualizada de la literatura
en relación con el efecto de la férula con
énfasis particular en los menos explorados
elementos de este concepto aceptado.
- Presenta una clasificación basada en el riesgo
evaluación de las diversas pruebas clínicas
presentaciones de dientes rotos.
- Proporciona directrices clínicas actualizadas sobre
como acercarse a los dientes con una avanzada
pérdida de estructura que deben ser restauradas.

PAPEL CPD VERIFICABLE

El "efecto férula" es un concepto aceptado desde hace mucho tiempo en la odontología

que es un principio básico para la restauración de dientes que han sufrido una pérdida de
estructura avanzada. Se realizó una revisión de la literatura basada en una búsqueda en
PubMed mirando los diversos componentes del efecto de la férula, con especial atención
a algunas de las dimensiones menos exploradas que influyen en la efectividad de la férula
al restaurar dientes severamente rotos. Estos incluyen el ancho de la el efecto de una
férula parcial, la influencia de ambos, el tipo de diente restaurado y las cargas laterales
presentes así como la regla bien establecida de la altura de la férula de 2 mm. Se colaboró
en la literatura y se hizo una clasificación basada en el riesgo La evaluación se derivó de las
pruebas disponibles. El sistema clasifica los dientes según la eficacia de la férula efecto
que se puede lograr basado en la cantidad restante de la estructura dental sana. Además,
la evaluación del riesgo para se puede llevar a cabo para que el profesional y el paciente
puedan comprender mejor el pronóstico de la restauración de un determinado diente. Se
extrapolaron las recomendaciones clínicas y se presentaron como directrices para mejorar
la previsibilidad y resultado del tratamiento cuando se restauran dientes estructuralmente
comprometidos. La evidencia relacionada con la restauración de la endodoncia un diente
tratado con una destrucción extensa es defi ciente. Este artículo pretende repensar la
férula mirando otros aspectos de esta concepto aceptado, y propone un cambio de
paradigma en la forma en que se piensa y se utiliza.
INTRODUCCIÓN
Cuando un diente ha sufrido un significativo desgaste...pérdida de estructura, las opciones
de restauración pueden incluyen la restauración del diente con múltiples procedimientos
implicados o la extracción de la diente. Al restaurar estos casos, el la capacidad de la
restauración para reforzar el sonido sólido la estructura dental es la clave para que a largo
plazo éxito. Sin embargo, a menudo el profesional se presentó con un dilema clínico, ya
que un puede haber una solución más previsiblee indicado, y salvar esos dientes
puederesultan en un soporte periodontal comprometido,complicaciones estéticas y a
veces daño a los dientes adyacentes.
Naturalmente, la literatura que discute la restauración de dientes gravemente dañados a
menudo coincide con la literatura que discute la restauración de la endodoncia tratada
dientes, sin embargo, los conceptos presentados en este documento también son
aplicables a los dientes rotos que son vitales. El reto de restaurar los dientes sin pulpa se
ha descrito como directamente asociado con la extensa pérdida de un diente natural
estructura que se ve frecuentemente en estos dientes. Además, se ha establecido que la
longevidad de una raíz tratada está directamente relacionado con la cantidad de material
dental sano restante.
Rutinariamente, los dientes tratados con endodoncia que han perdido una cantidad
sustancial de la estructura dental natural son tratados con plena restauraciones de
cobertura. A menudo, las restauraciones procedimientos que incluyen un puesto y un
núcleo y/o la cirugía de alargamiento de corona puede...se indicará. Estos tratamientos se
recomiendan aunque se reconoce que la incorporación de estos procedimientos reducirá
aún más la cantidad de la estructura dental sana, lo que posiblemente comprometa aún
más el diente. Algunos de los tratamientos clínicos actualmente aceptados directrices
sobre la forma de abordar tales los dientes pueden ser demasiado simplificados, y por
esto por lo que algunos de los principios fundamentales han sido revisados y repensados.
Dado que es difícil evaluar cuantitativamente la cantidad de estructura dental restante en
un entorno clínico, las directrices dirigidas a ayudando a la capacidad de evaluar con
precisión la condición de un diente dado son de de primera importancia.
La incorporación del concepto de El "efecto férula" o "el efecto férula" ha sido aceptada
como uno de los fundamentos de la restauración de la endodoncia tratada diente. Se cree
que el origen del término vienen de los términos latinos "ferrum" - hierro, y "viriola" -
brazalete, de tal manera que la virola es una banda circundante de metal fundido
alrededor de la superficie coronal del diente. La regla establecida es que un 1,5-2 mm
altura de la férula directamente sobre el margen mejora la supervivencia a largo plazo de
los dientes tratados con endodoncia con un poste y un núcleo. La restauración fundida
rodea la estructura dental paralela restante con una banda metálica, por lo tanto,
"reforzando" el diente, proporcionando resistencia al desplazamiento y prevenir la
fractura.
Debe quedar claro que el término virola es a menudo mal interpretado. A menudo se
utiliza como una expresión de la cantidad de dentina sólida por encima de la línea final.
Es... de hecho no la estructura dental restante que es la "virola", sino más bien la
verdadera el refuerzo de la corona completa sobre el la estructura dental que constituye
la férula efecto, es decir, la protección de los restantes estructura dental contra la
fractura. Varios se han sugerido diferentes diseños de virolas, pero actualmente hay poca
investigación apoyando un diseño sobre otro. La mayoría las publicaciones discuten la
altura requerida de la férula, sin embargo, otras características de diseño como el grosor
de la dentina, la ubicación de las paredes de dentina restantes, y el las cargas que la
restauración tiene que soportar fueron no se ha considerado.
Los postes se utilizan frecuentemente para la retención de un material de núcleo en
dientes que tienen tuvo una amplia pérdida de la estructura dental coronal .fractura de la
raíz debido a presiones excesivas durante la inserción o debido a la movimiento del poste
dentro de la raíz, así irónicamente aumentando el riesgo de fractura de la raíz y el fracaso
del tratamiento ,el uso de un diseño correcto de la férula es de particular importancia en
los dientes restaurados con postes y núcleos.
Como no es aconsejable colocar los márgenes de la corona de manera significativa en la
subgingividad debido a la violación de la anchura biológica, la búsqueda de la férula
perfecta puede llevar a la incorporación de tratamientos como la corona alargamiento y/o
una extrusión ortodóntica. Claramente, esto presenta un dilema ya que la cirugía de
alargamiento de la corona puede resultar en una proporción menor entre la corona y la
raíz, la estética comprometida, la pérdida de la papila y un posible compromiso de la
apoyo de los dientes adyacentes. Ortodoncia La intervención puede resolver algunos de
estos arriesga, sin embargo, la relación entre la corona y la raíz puede estar todavía
comprometida y añade un tiempo significativo y una cuota adicional a la todo el
procedimiento, haciéndolo, en muchos casos,no es factible. Por esta razón los autores
encontró necesario explorar la existente parámetros del efecto de la férula tal como está
en la literatura.
El objetivo de este trabajo es triple: 1) Revisar la literatura relacionada con la efecto
férula; 2) Para clasificar las diferentes presentaciones clínicas de los 3) Sugerir directrices
clínicas para permitir la planificación del tratamiento de dientes comprometidos.

PARTE 1: REVISIÓN DE LA LITERATURA

La literatura explora muchos aspectos relacionados tanto con la calidad como con la
cantidad de la estructura dental restante para ser restaurada, y el refuerzo por la corona
de este diente estructura. También se examinaron cuatro factores directos (a-d) que
influyen en la férula como dos factores indirectos adicionales (e-f) que puede influir en la
funcionalidad de la virola: a) Altura de la ferula b) Ancho de la férula c) Número de
paredes y ubicación de las férulas d) El tipo de diente y la extensión de las cargas laterales
e) Tipo de puesto f) Tipo de material del núcleo.

a) Altura de la férula
La abrumadora mayoría de la literatura presenta la importancia de tener suficiente altura
de la dentina para ser abrazada por la corona. Una virola de 1 mm de vertical la altura
duplicó con éxito la resistencia a la fractura contra los dientes sin férula, y parece ser el
mínimo aceptable cantidad de altura de la férula. han demostrado que el máximo
beneficio es logrado de tener 1,5-2 mm de vertical estructura dental. Algunos autores
sugieren que la corona debe extenderse al menos 2 mm más allá de la unión del núcleo
del diente para asegurar un efecto de férula protectora o que incluso 3 mm de altura
proporciona aún más resistencia a la fractura. Lo que parece claro es que cuanto mayor
sea la altura del resto estructura dental por encima del margen de la preparación, la mejor
resistencia a la fractura siempre y cuando...

b) Ancho de la férula
Aunque hay una relativa consistencia en la literatura dental que apoya los 2 mm regla de
la altura, algunas preguntas han sido planteado en la literatura en cuanto a los significados
-del espesor de la pared axial restante de la dentina y su papel en la prevenció fractura del
diente. Algunos documentos han implicado la cantidad de diente axial residual estructura
para ser significativa en la resistencia fractura, mientras que otros papeles tienen excluyó
el ancho de la preparación de los hombros y el margen de la corona como un factor
significativo. Sin embargo, parece ser un tema que necesita una mayor exploración,
especialmente porque las demandas estéticas a menudo requieren una agresiva
preparados al margen, o previamente las lesiones bucales pueden ser ser graves
comprometen el grosor de la zona bucal pared de la dentina Clínicamente se acepta
generalmente que las paredes se consideran "demasiado delgadas" cuando son de menos
de 1 mm de espesor, cuentos que la altura mínima de la férula es solo de valor si la
dentina restante tiene un espesor mínimo de 1 mm. No hay papeles que miraban el efecto
de tener un grosor de dentina de menos de 1 mm incorporado como parte de la férula se
localizaron por los autores. Tjan y Whang observaron cuatro grupos de diferentes
espesores: 1 mm, 1 mm con un bisel de 60 °, 2 mm y 3 mm de dentina bucal restante. No
se observaron diferencias significativas entre las diferentes grupos que no sean los dos
grupos de La dentina de 1 mm de espesor era más probable que Fallan debido a la
fractura en lugar de la falla del cemento. De manera similar, Sorenson y Engleman, En
1990 Joseph y Ramachandran examinó la eficacia de incorporar un collar cervical en la
preparación con diferentes grosores bucales de dentina. Los autores concluyeron que la La
dentina más gruesa de 2 mm aumentó la resistencia a la fractura, sin embargo, la
presencia de un collarín cervical no influyó a punto de fracasar. En general, hay no hay
consenso en cuanto al contra nivel diseños de virolas, o la incorporación de un collar
cervical y por lo tanto estos diseños no son ampliamente aceptados.
Un estudio de laboratorio realizado por Gegauff en 2000 investigó si el alargamiento de la
corona premolares de coronados para lograr una altura aceptable de la férula mejoró la la
resistencia a la fractura de estos dientes. Concluyó que no mejoraba la fractura la
resistencia de estos dientes. La pregunta fue criado por Hinkfuss y Wilson, como a si la
razón por la que la férula no demostrar que la eficacia de este estudio fue porque los
dientes usados en el estudio de Gegauff eran premolares mandibulares. Estos dientes
tienen raíces cónicas, por lo tanto, aunque realizando el alargamiento de la corona, un
añadido resultados de la altura de la dentina, una disminución de la anchura de la dentina
en el margen es inevitable después de el diente está más preparado para una nueva
margen. Esta es posiblemente la causa de su resultados más pobres de resistencia a la
fractura. En sus El propio estudio de Hinkfuss y Wilson atribuyó el aumento de la
resistencia a la fractura que se ha observado con la incorporación de una férula de 2 mm
que se atribuye al uso de los dientes molares con una cantidad gruesa de dentina restante
(2,4 mm). Tal vez el grosor del axial dentina después de la preparación de la corona tiene
más de un papel que no se había pensado antes? Ellos llegó a la conclusión de que se
necesita una mayor investigación en cuanto al efecto de permanecer el grosor de la
dentina en el tratamiento endodóntico dientes preparados para las coronas.

c) Número de paredes y la ubicación de la férula

Otro aspecto que debería ser repensado es la suposición de que un completo "todo
alrededor La férula es necesaria en todos los casos. Esto tieneSignificado clínico
sustancial. La caries suele afectar a algunas paredes (principalmente la proximales), pero
no otros, y la erosión y la abrasión afectan más comúnmente sólo las paredes bucales.
Del mismo modo, las preparaciones dentales destinadas a lograr la máxima estética
pueden dar lugar a permanecer bajas y / o paredes bucales excesivamente delgadas. En
cada de estos ejemplos es común sólo para una férula parcial para permanecer después
de la corona preparación. Varios estudios han demostrado que la superioridad de un
uniforme alrededor de la virola sobre una virola que varía en diferentes partes del
diente. Sin embargo, el concepto de la férula parcial no debe ser descartado.La literatura
sugiere que una férula no uniforme La férula es aún superior a ninguna férula. Al-
Wahadni y otros en 200234 observaron el presencia de un férulo parcial en la parte
anterior dientes. Compararon el hecho de no tener férula con teniendo 3 mm o más de
altura de la férula en la superficie bucal sola. Concluyeron que los dientes con dentina
bucal retenida de 3 mm de altura, pero ninguna otra pared de dentina que quedaba,
tenía una resistencia significativamente mayor a la fractura en comparación con el
control. Alturas mayores de 3 mm no produjeron mejoras estadísticamente
significativas. Ng et al.20 investigaron el escenario clínico común de que sólo una férula
parcial fuerapresente debido a la destrucción por las caries proceso. Sugieren que es la
 ubicaciónde la estructura dental sólida para resistir la oclusión fuerzas que es más
importante que tener 360° de dentina de pared axial circunferencial. Representaban una
réplica in vitro de el escenario de los incisivos maxilares. Sus resultados mostró que tener
una buena férula palatina sólo es tan efectivo como tener un completo la férula
"alrededor", como esta estructura dental resistirán las fuerzas aplicadas en función de la
superficie palatina del incisivo maxilar. De manera similar, un incisivo maxilar que es sólo
que falta la pared palatina a pesar de la presencia de otras tres paredes favorables
muestra pobre resistencia a la fractura y está en mayor riesgo de fallar que algunas
condiciones con quedan menos paredes, por ejemplo cuando faltan las paredes mesial y
distal. Esto se debe a que cuando la pared palatina ha desaparecido, la carga no axial de
la lado palatino en una corona anterior maxilar desafía la unión del
poste/núcleo/raíz.Cuando una pared palatina está presente, es el la pared restante que
resiste la carga. Sin embargo, los resultados alternativos Arunpraditkal et al. en 2009 ,
negaron la relevancia del lugar de la pared desaparecida,cuando sólo una pared era
difícil de tener una férula adecuada. Su estudio mostró que aunque la falta de una pared
bucal mostraron la carga media de fallo más pobre,su resultado no fue estadísticamente
significativo. Cabe señalar, sin embargo, que incluso aunque su estudio no encontró
ningún significado... en la ubicación de una sola pared desaparecida en segundo
premolar mandibular, este estudio se realizó utilizando una carga estática de la dirección
bucal que no es exacta reflejan el entorno clínico - ni el dirección de la carga ni la
naturaleza de lacarga. Reconocen que la dirección de la carga puede ser el punto crítico y
usando un modelo de termociclaje/fatiga puede han representado con más precisión la
clínica/...un ajuste funcional. Si esto se hubiera hecho,la pared coronal bucal que falta
puede tener tenían más significado que sus resultados... mostraron. Por lo tanto, hay
pruebas que sugieren que una férula parcial, aunque no tan ideal como una férula
completa de 360°, 2 mm, todavía tiene valor para proporcionar resistencia a las
fracturas.

d) Tipo de diente y la extensión de la carga lateral

Dos factores distinguen a la parte anterior de dientes posteriores: su tamaño relativo y en
dirección de las cargas que deben soportar. Un análisis de la distribución de la fuerza en
diferentes dientes muestra que los dientes anteriores son cargado no axialmente y
dientes posteriores en función normal tienen la mayoría de la carga en una dirección
ocluso-gingival. Las fuerzas laterales tienen un mayor potencial para dañar la interfaz de
restauración de los dientes cuando se comparan con las cargas verticales.Las revisiones de
literatura de Torbjorner y Fransson llegó a la conclusión de que la El diseño de la prótesis
oclusal es probablemente másimportante para la supervivencia de los dientes tratados
con endodoncia estructuralmente comprometidos que es el tipo de puesto utilizado,
como no deseable las fuerzas introducidas por una interferencia en la restauración son un
riesgo para fractura por fatiga de los dientes. Por lo tanto, un enfoque diferencial necesita
se adopten cuando se trate de la restauración de los dientes anteriores y posteriores.
Mordida profunda situaciones, parafunciones y hábitos alimentarios puede aumentar aún
más el riesgo de que se produzcan dientes. En los dientes posteriores, el esquema oclusal
los patrones y las alturas de las cúspides significan que influyen en el tipo y dirección de la
carga que se aplica a cada diente. Situaciones de funciones de grupo, especialmente
cuando el bucal las cúspides de los dientes maxilares son largas, generan mayores fuerzas
laterales, cuando se comparan a las situaciones de orientación canina. Análogamente Los
dientes posteriores con altas cúspides se traducen fuerzas laterales más altas cuando se
comparan con dientes muy desgastados. Cabe destacar El desgaste de las facetas también
implica la presencia de altas cargas. Los vectores de fuerza que tienen un componente
lateral significativo, cuando las cúspides son presente, puede cambiar a principalmente
vertical vectores una vez que las cúspides están florecidas.Por esta razón, las conclusiones
extraídas de la literatura relacionada con la restauración de los dientes anteriores no
debería automáticamente para los dientes posteriores y y viceversa. Se recomienda que
antes de restaurar un diente, una revisión exhaustiva de el patrón oclusal así como el
funcional y las fuerzas parafuncionales se realiza, como estos influirán en el éxito de la
final la restauración del diente en particular.

e) Tipo de puesto
La literatura dental relacionada con los diferentes tipos de postes presenta demasiados
variables para permitir una verdadera comparación entre todos los tipos de puestos
disponibles. La profesión carece de resultados clínicos a largo plazo con un alto nivel de
pruebas relativas a los datos de supervivencia de varios sistemas postales No se han
formulado recomendaciones universales establecido, sin embargo, muchos estudios
demuestran que la presencia de una férula de Estructura dental coronal de 1,5-2 mm de
sonido entre el núcleo y la línea final es más importante en la resistencia a la fractura que
el diseño o el tipo del puesto.Por otra parte, continuamente surgen nuevas pruebas que
favorecen el refuerzo las capacidades de los compuestos reforzados con fibra postes. Un
estudio realizado por Saupe en 199650 informó no hay diferencia en la resistencia a la
fractura de los dientes con postes unidos con o sin virola. Sin embargo, este resultado
debe ser interpretado con cautela, ya que aunque se peguen se informa de que los postes
refuerzan la raíz inicialmente , el efecto de fortalecimiento puede se pierda con el tiempo.
Se cree que esto posiblemente se deba a una fuga de fluidos a través de la foramina apical
y los canales laterales.Además, se ha demostrado que la adhesión a la dentina radicular es
menos fiable que la adhesión a la dentina coronal. Esta hace que se especule más sobre la
capacidad de postes unidos para reforzar los dientes lo suficiente para protegen contra la
fractura. Del mismo modo, Oliveira en 2008 encontró que el tratamiento endodóntico
dientes restaurados con postes de fi bra adheridos y Los núcleos compuestos no
mostraron una resistencia a la fractura alterada con cantidades variables de altura de la
férula de 0-3 mm. Su estudio se llevó a cabo en los caninos maxilares el diente más grande
y robusto del boca - y por lo tanto parece razonable para cuestionar la influencia de la
masa o espesor de la dentina restante, además del efecto de refuerzo de la la restauración
de los postes y los núcleos como parte de la restauración en la resistencia a la fractura de
estos dientes endodónticos restaurados con fibra adherida postes y núcleos compuestos.
En general, fi bre Los postes compuestos reforzados han demostrado resultados positivos
en comparación con el metal postes. A pesar de su carga significativamente más baja
valores, su rendimiento se considera favorable porque el fracaso de este tipo de poste
parece ser protector de la estructura dental restante mostrando una patrón de falla más
favorable, con prácticamente ninguna fractura de la raíz Fractura de la la estructura dental
restante se ha demostrado para que ocurra de forma más oclusiva con los postes de fi bre,
haciendo que estos fallos sean restaurables frente a una fractura en posición apical que se
produce con postes de metal, haciendo que esos dientes no sean restaurables. Por lo
tanto, se puede concluir que aunque la profesión abarca la necesidades de férula, en
casos comprometidos donde una buena férula no es alcanzable, es podría ser deseable
restaurar un diente con un...en lugar de un poste de metal. Sin embargo, los postes
fundidos o incluso los adheridos se han recomendado los postes de los yesos sobre los
postes de fibra a base de resina en muchos Sin embargo, se han establecido directrices
claras para no se dispone de situaciones en las que un tipo de puesto es favorable a otro
puesto y otros estudios de laboratorio y clínicos siguen siendo necesarios.

f) Materiales básicos
El material del núcleo puede ser otro factor que influya en el efecto de las diferentes El
grosor de la dentina restante tiene en el funcionalidad de la férula. Compuesto la resina
con un agente adhesivo de la dentina tiene frecuentemente se ha implicado como un
material que puede fortalecer el diente y reforzar las cúspides en comparación con la
amalgama. Dientes con amplias cavidades MOD restauradas con amalgama han mostrado
repetidamente cúspide fallo debido a la incapacidad de este material para fortalecer las
cúspides debilitadas. Esto es cierto
tanto porque la amalgama no se une a la estructura dental y requiere cortes en la parte
inferior para la retención, lo que debilita las paredes restantes. Alternativamente,
múltiples estudios han demostrado una mejor resistencia a la fractura en dientes con
preparaciones de cavidad MOD restaurado con resina compuesta o resina reforzada con
fibra. . Algunos investigadores han sugerido, basándose en estudios in vitro que
prefabricaron los postes unido con cemento de resina y compuesto los núcleos de resina
no demuestran una diferencia entre los dientes restaurados tratados con endodoncia con
o sin el diente coronal restante estructura entre el núcleo y el margen de la preparación.
La capacidad de la unión post para negar la necesidad de la común aceptó la férula, así
como el efecto de materiales adheridos en espesores de dentina variables, necesita más
investigación. Desde no hay consenso, actualmente no lo hay aceptó que los materiales
aglomerados a base de resina son capaces de mejorar el pronóstico de un diente
estructuralmente comprometido, sin embargo hay son casos en los que el uso de esos
materiales puede ayudar a la situación clínica. han mostrado una mejor resistencia a la
fractura en dientes con preparaciones de cavidades MOD restaurado con resina
compuesta o resina reforzada con fibra. Se puede extrapola que los agentes adhesivos de
la dentina junto con los materiales compuestos pueden reforzar la estructura dental
residual de dientes preparados, y puede ser beneficioso cuando sólo queda una fina férula
de dentina. El efecto del compuesto unido y cómo mucho de lo que es capaz de reforzar la
dentina restante de diferentes espesor en ha...y aún así ha sido estudiado a fondo. La
actual la literatura es contradictoria. Varios estudios demuestran que las restauraciones
adheridas refuerzan la estructura dental. Otras muestran resistencias a la fractura
similares a las de las cavidades no restauradas Preparativos Otra cuestión que debe
abordarse es qué es la cantidad de refuerzo de la dentina que se puede lograr en raíces de
paredes delgadas con una fina capa de cemento de resina con una de metal a diferencia
de los postes con base de resina y materiales de base resinosa para el núcleo. Una delgada
capa de cemento de resina usada para unir un poste a la dentina radicular puede ser la
clave para el refuerzo de la dentina en lugar de la tipo de material de poste / núcleo
utilizado per se. Algunos investigadores han sugerido en estudios in vitro que postes
prefabricados unido con resina de cemento y composite los núcleos de resina no
demuestran una diferencia entre dientes restaurados tratados con endodoncia con o sin
diente coronal restante estructura entre el núcleo y el margen de preparación. La
habilidad del unido publicar para negar la necesidad de lo común férula aceptada, así
como el efecto de materiales unidos en espesores de dentina variables, necesita más
investigación. Ya que no hay consenso, actualmente no lo es aceptó que los materiales
unidos a base de resina son capaces de mejorar el pronóstico de un diente
estructuralmente comprometido, sin embargo, hay son casos en los que se utilizan dichos
materiales Puede ayudar a la situación clínica.

PARTE 2: CLASIFICACIÓN DE FERRULE

Aunque la literatura actual no presentar una descripción y diseño uniformes de la férula

ideal, una clasificación que se basa en la estructura dental restanteSería de valor para la
profesión. Tal Una clasificación permitirá la creación de pautas estandarizadas para el
tratamiento, y permitirá a los investigadores evaluar artículos publicados o planificar
investigaciones futuras utilizando una clave uniforme para la evaluación dental. Una
clasificación de pulpa sin raíz simple dientes basados en la cantidad restante La estructura
dental supragingival fue recomendada por Kurer en 199182 para ayudar con planificación
del tratamiento tratado endodóntico diente. Esta clasificación describe cinco clases de
dientes sin pulpa: 1 con suficiente tejido coronal para una corona, 2 que requieren un
núcleo, 3 sin estructura coronal del diente y 4 y 5 con fracturas profundas y periodontales
complicación respectivamente. Según lo sugerido por Stankiewicz y Wilson la clasificación
podría ser de mayor valor si un subgrupo fuera incluido que explicaba la presencia de una
férula efectiva mínima. La clasificación propuesta considera la cantidad de estructura
dental restante disponible para ser incorporado al efecto de férula en un diente dado, de
modo que el riesgo de falla mecánica se puede juzgar y Opciones de tratamiento
apropiadas seleccionadas. Idealmente, un diente debe clasificarse antes preparación, pero
con la preparación deseada en mente, para que el practicante pueda hacer ajustes al plan
para asegúrese de que el espesor máximo y paredes y su ubicación altura de la estructura
dental restante Se conservan. Se sugieren pautas clínicas basadas en conclusiones
extraídas de La revisión de la literatura actual. Cuatro aspectos relacionados con el resto
estructura dental natural se consideraron factores importantes a considerar cuando
analizando la férula potencial presente en Un diente estructuralmente comprometido.
Estas los aspectos son: a) La altura de la dentina restante después de preparación dental
Se considera que un muro contribuye solo a la férula si tiene 2 mm de altura y continúa a
lo largo de más de la mitad del diente superficie b) el grosor de la dentina restante
Después de la preparación del diente. Una pared es se considera que contribuye a la
férula solo si tiene 1 mm de grosor c) El número de dentina restante (la ubicación es
representado por el lado correspondiente) d) Los vectores laterales de carga en el diente.
Estos se definen como laterales ligeros cargas o cargas laterales pesadas basadas en El
tipo de diente y el esquema oclusal. Estos factores permitieron a los autores desarrollar
una clasificación basada en el riesgo evaluación. (Fig. 1).

Altura> 2 mm de espesor> 1 mm

4 paredes 3 paredes 2 paredes 3 paredes Cargas laterales ligeras Cargas laterales pesadas
Cargas laterales pesadas Cargas laterales ligeras 2 paredes 2 paredes (adyacentes) 1 pared
0 férula Distal o Faltante mesial Bucal Lingual Bucal o Falta lingual.Cargas laterales ligeras
Cargas laterales pesadas Cargas laterales pesadas Cargas laterales ligeras: A: no
riesgo anticipado
B: bajo riesgo
C: riesgo medio

2 paredes Mesial Distal

2 paredes (adyacentes)
1 pared

0 férula :
D: alto riesgo
No restaurable
Categoría A: sin riesgo anticipado
Paredes de dentina sanas que quedan por todas partes
el diente, con altura mayor de 2 mm y con un espesor mínimo de 1 mm. Dichos dientes no
presentan un riesgo anticipado de daños estructurales o mecánicos. falla (Fig. 2).
Categoría B: bajo riesgo
Comprometido o sin férula presente en ya sea superficie proximal. (es decir, menos de 2
mm de altura y / o 1 mm de grosor) O dos paredes proximales comprometidas en un
diente que sufre ligeras cargas laterales. Dichos dientes presentan bajo riesgo de daño
estructural. o falla mecánica.
Categoría C: riesgo medio
Dos paredes proximales comprometidas en un diente que sufre cargas laterales pesadas O
una pared vestibular o lingual comprometida en un diente que sufre luz lateral cargas
Dichos dientes presentan un riesgo medio para falla estructural o mecánica.

Categoría D: alto riesgo

Una pared vestibular o lingual comprometida en un diente que sufre un fuerte lateral
carga O una pared vestibular y lingual comprometida en cualquier diente O un diente que
tiene solo dos paredes adyacentes o solo un Sola pared restante. Tales dientes presentes
alto riesgo para estructuras o mecánicas el fracaso y las modalidades de tratamiento
alternativas deben considerarse y pueden ser más apropiado.
Categoría X
No se puede establecer una férula, de modo que el El diente no es restaurable. El
tratamiento real prestado se determinará en función de considerar todo aparatos de
dentición y fijación, como así como factores de riesgo individuales del paciente y
expectativas.
PARTE 3: SUGERIDO DIRECTRICES CLINICAS
Un plan cuidadoso de la preparación deseada, que maximiza la resistencia de la férula,
minimizar los riesgos al restaurar severamente dientes rotos Además de lo
tradicionalmente aceptado consideración de asegurar una férula adecuada altura, los
aspectos adicionales que la literatura apoya para ser incorporados cuando los dientes
restauradores son: a) el ancho de la dentina restante, b) el número de paredes restantes y
su ubicación y c) el tipo de diente y la carga lateral en ese diente.
a) Consideraciones de ancho
Técnicas destinadas a restaurar la estética de los dientes anteriores requieren una
reducción significativa de la estructura dental. Hermosa cerámica las restauraciones
requieren un grosor de al menos 1.5 mm en los márgenes para permitir una estética
adecuada.83 Este tipo de preparación reduce drásticamente el grosor de la dentina
restante en el área más crítica - el margen en el área cervical de la diente. La región
cervical del diente es el área sujeta a soportar más estrés en función y es donde la mayoría
de se producen fracturas18 y las preparaciones de amplio margen debilitan aún más el
diente en su área más crítica. Soew, Toh y Wilson observó la cantidad de ancho de dentina
restante después de los preparativos para Varios tipos de restauraciones. Embutido /
onlay preparaciones dejaron más espesor de dentina que las coronas de metal y cerámica,
que gire a la izquierda más espesor de dentina que La preparación de la corona
totalmente de cerámica. Ellos concluyó que las decisiones sobre el tipo de restauración
definitiva para restaurar el segundo premolar maxilar tratado con endodoncia debe estar
influenciado por la cantidad de espesor del tejido dental restante. Del mismo modo, se
debe tener especial cuidado con reducción axial en pacientes jóvenes, donde los dientes
tienen pulpas relativamente grandes y una disminución resultante del grosor de la
dentina. Por estas razones, es la recomendación de los autores que la preparación de tales
o pequeños dientes serán diferenciales, con mínima preparación en el paladar y paredes
no estéticas, y ese metal o se usa una capa delgada de núcleo de cerámica, para garantizar
el máximo espesor de las paredes dentinales que no influyen en el estética de la
restauración final. Tratamiento de conducto radicular y espacio posterior la preparación
de dientes con configuración de raíz delgada a menudo deja menos del grosor de dentina
residual recomendado de 1 mm, incluso antes de que el diente haya sido preparado para
una corona. Por esta razón, estos dientes con frecuencia muestran un peor pronóstico
resultante de su anatomía de la raíz.En estas situaciones, a menudo es aconsejable tratar
de evitar la preparación posterior y / o coronar estos dientes para no comprometer ellos
más lejos.
b) Consideraciones parciales de la férula
Aunque está claro que es deseable una férula completa de 360 °, existen circunstancias
clínicas en las que se adopta una férula parcialaún mejor que el tratamiento alternativo
opciones. En general, cuanto más paredes de férula estén presentes, mejor será la
resistencia a la fractura, pero a veces no es el número de paredes que son el foco de
consideración, sino más bien la ubicación de estos muros. La mayoría de las fuerzas en el
segmento posterior de la boca son ocluso-gingivales y de naturaleza buco-lingual y por lo
tanto es razonable suponer que las fuerzas orales no desafíe un diente que carece de un 2
completo mm férula en el lado proximal / s tanto como cuando las paredes vestibulares
y / o linguales están perdidos. En dientes anteriores, donde la carga es generalmente
buco-lingual y carece de el componente de fuerza ocluso-gingival, La ubicación del muro
se vuelve crucial. Dado que los dientes anteriores superiores están cargados del paladar,
férula adecuada en el aspecto lingual de los maxilares anteriores es de importancia
primordial para resistir la carga.20 Del mismo modo, los dientes anteriores mandibulares
son cargado desde el vestibular y aquí la presencia de una pared vestibular para resistir la
carga es el que tiene más importancia. En los dientes anteriores y posteriores. Las cajas
proximales profundas son un resultado común de la caries interproximal, que
comúnmente resulta en una férula comprometida en estas areas. Por lo tanto, una
decisión clínica necesita sopesar los beneficios frente a los riesgos de lograr una férula
uniforme "todo alrededor". Las implicaciones clínicas de una corona. procedimiento de
alargamiento con riesgo de los dientes adyacentes dañados deben evaluarse frente a los
riesgos biomecánicos de Una corona que no tiene una férula de 360 °. Cuando las fuerzas
laterales extensas no son anticipado, parece que un no completo La férula puede ser una
alternativa más apropiada si faltan las paredes proximales. Esta idea debe ser adoptada
para el tratamiento de tales dientes como un intento de minimizar daño a los dientes
vecinos y a preservar tanto hueso como sea posible para un futuro implante si fuera
necesario. La investigación adicional debe tener como objetivo mirar esta pregunta. c)
Tipo de diente y consideraciones de carga lateral No todos los dientes resisten el mismo
tipo de cargas Incluso el mismo tipo de diente puede soportar diferentes fuerzas,
dependiendo de esquema oclusal del paciente y su posición dentro del arco. Molares: en
la oclusión ideal, los molares generalmente soportan fuerzas que son principalmente de
naturaleza vertical y la carga lateral sobre estos los dientes son menos influyentes. En
función grupal situaciones, y cuando las cúspides son altas, la El vector lateral puede ser
significativo. En el Escenario común de pérdida severa de la estructura dental
interproximal, pero bucal grueso y las paredes linguales están presentes, se recomienda
que los preparativos tengan como objetivo mantener gran parte de las paredes
vestibulares y linguales como posible, y tratar de pasar mínimamente el unión núcleo /
diente en las áreas proximales sin violar el ancho biológico. Cuando las paredes
vestibulares y / o linguales también son comprometido, o cuando extenso lateral se
anticipan fuerzas, férula adicional en Se deben considerar los lados proximales. En estos
casos, los pros y los contras de la corona el alargamiento debe ser evaluado nuevamente y
puede ser elegido como el preferido modalidad de tratamiento. Es la recomendación de
los autores que una restauración de cobertura parcial debería ser considerado si se
anticipa que después de la preparación de la corona, el vestibular y o las paredes linguales
tendrán menos de 1 mm grosor de dentina restante. En estos casos, el uso de un onlay
puede habilitar el preservación de paredes que pueden eliminarse si se realiza una
preparación completa de la corona.Premolares: cuando se trata de lateral cargas, los
premolares pueden funcionar como molares o como dientes anteriores. Mandibular Los
premolares presentan un problema único. Ya que su cúspide lingual es pequeña, el resto
la pared lingual puede perderse en parte mientras se prepara el diente para una corona.
Dado que la estética no es una preocupación importante en esta área, un enfoque de
preparación mínima debe ser elegido en el lado lingual. Sin embargo, incluso Si la pared
lingual de estos dientes está comprometida, biomecánicamente no es una situación
peligrosa, ya que en la mayoría de los casos, las fuerzas se aplican desde el área bucal
hacia el lingual, haciendo que la pared bucal sea más importante para este diente
específico. Premolares maxilares, por otro lado, soportar las fuerzas laterales del lingual a
la dirección bucal. Las cúspides vestibulares son generalmente largos, e incluso en la
oclusión protegida canina algunas fuerzas laterales pueden estar presente al inicio del
movimiento lateral. Por esta razón, una más favorable la férula buco-lingual es crucial. A
diferencia de los molares, los premolares maxilares son dentro de la zona estética, lo que
requiere una reducción bucal significativa y, a menudo, no puede sufrir un alargamiento
significativo de la corona sin comprometer la estética, y a menudo tener una
configuración de raíz menos deseable. Unaes necesario un plan detallado de la
preparación para preservar la mayor cantidad de dientes estructura como sea posible, por
lo que la longevidad de El diente y la restauración están asegurados. Dientes anteriores:
en oclusión ideal, estos los dientes siempre están expuestos a relativamente alto vectores
laterales de fuerza. Esto se vuelve parejo más significativo en situaciones de mordida
profunda. Además, dientes anteriores maxilares(incluidos los caninos) requieren una
atención cuidadosa a la estética y, por lo tanto, exigen un reducción bucal agresiva. Al
igual que con los premolares mandibulares, puede ser conveniente preservar los aspectos
linguales de los dientes anteriores usando una superficie lingual de metal, que no es
visible, para Garantizar la máxima durabilidad estructural. Esta Se recomienda un enfoque
especialmente cuando la estructura natural del diente es significativa deficiente o cuando
el esquema oclusal indica, por ejemplo, situaciones de mordida profunda.
d) ¿Coronar o no coronar?
Cabe destacar que no hay consenso sobre el tipo preferido de Restauración final para
tratamiento endodónticodientes. Aunque la gran mayoría de la literatura respalda la
necesidad derestauraciones de cobertura total de la mayoría de los dientes tratados con
endodoncia, y una fuerte asociación entre el éxito de la endodonciadientes tratados y
dientes coronados ha sido se muestran, se han sugerido alternativas también. Estos
incluyen el uso de complejos restauraciones de amalgama, superposiciones
orestauraciones compuestas. Más recientemente restauraciones parciales como capas
indirectas han sido sugeridos como una restauración que conserva más estructura dental
sana que hace una corona de cobertura total mientras está en el Al mismo tiempo
proporciona cobertura cuspal aproteger las cúspides debilitadas. Al implementar la
evaluación de riesgos propuesta clasifi -catión de la dentina restante en forma
severadientes rotos, los practicantes considerar métodos alternativos de
restauraciónestos dientes La necesidad de coronar un diente es directamente relacionado
con su debilitamiento mecánico debido a Restauraciones previas, caries y / o preparación
de la cavidad de acceso endodóntico. Anterior creencias que el debilitamiento mecánico
de los dientes tratados con endodoncia se debieron a la diferencia en el contenido de
humedad en comparación con los dientes vitales ha sido refutada.Por el contrario, no hay
bioquímicos significativos. cambio, lo que indica que el tratamiento endodóntico los
dientes son más frágiles, se ha demostrado. Ahora se acepta que cuspal deflexión y
espesor del residuo paredes y cúspides son los factores clave. Como aumenta el tamaño
de la cavidad, especialmente después del acceso endodóntico, y las crestas marginales se
pierden, la estabilidad estructural disminuye.Por esta razón, el uso de restauraciones
alternativas debe considerarse para ciertos presentaciones clínicas, debido a su capacidad
para preservar paredes residuales gruesas mejor que las coronas. Las alternativas incluyen
coronas de oro y más recientemente, mínimo preparación coronas compuestas con un 0.5
línea de acabado de chaflán mm, unida con resina cementos. Del mismo modo, cobertura
cuspal directa o restauraciones compuestas indirectas tienenha sido recomendado para su
uso en molares para eliminar la necesidad de pared axial destrucción. con el desgaste
mejorado características de los nuevos compuestos son mostrando este tipo de
restauración puede ser una opción, particularmente en dientes de pobres pronóstico, ya
que actualmente hay escasez información a largo plazo sobre la longevidad de
restauraciones compuestas de reemplazo de cúspides. Estas soluciones no convencionales
para el restauración de dientes tratados endodónticamente Necesita pruebas in vivo.
e) Protocolo propuesto para restaurar dientes con coronas de
cobertura total
Desde preparaciones de coronas que producen
las coronas altamente estéticas a menudo son agresivas y pueden comprometer la
estructura durabilidad del diente, planificación cuidadosa de la preparación, así
como evaluar la el debilitamiento potencial del diente si la estética es el objetivo
final, debe practicarse como primer paso. Un mínimo de 2 mm altura de la virola
todo el camino es el dimensión aceptada utilizada, y es generalmente visible
después de la preparación de la corona. Sin embargo, dientes que ya han sido
restaurados con las publicaciones y / o núcleos tienen un desconocido espesor de
la dentina sana restante. En estas situaciones es aconsejable asumir que solo una
cantidad mínima de dentina está disponible. Por esta razón preparando un un
diente sin núcleo es beneficioso, ya que cuando se mira un diente preparado sin la
presencia de un núcleo, un análisis correcto de la altura, grosor y ubicación de
paredes de dentina disponibles es posible. Raíz la anatomía también debe tenerse
en cuenta como raíces cónicas o bifurcadas superiores los primeros premolares
pueden resultar en una dentina remanente delgada. Basado en la revisión de la
literatura. y la discusión, los autores proponen el siguiente protocolo para
tratamiento planeado para una corona de cobertura total.
A. Determine si una corona es factible: • Seleccione el tipo deseado de cobertura
total corona después de considerar la estética vs. durabilidad estructural •
Planifica la preparación más mínima tipo que logrará su objetivo, y reconocer el
más ideal preparación para la restauración seleccionada • Retire todos los
materiales restauradores y evaluar la altura restante de la dentina, espesor y
ubicación / es: • En situaciones donde el diente mínimo permanece informado al
paciente de la evaluación de riesgos que acompaña el diente. Una alternativa y
opción menos costosa (como un restauración compuesta o un núcleo y post) debe
considerarse como un solución interina. B. Si se ha determinado una corona
factible: • Realizar una preparación mínima, basada en su plan inicial • Riesgo
adicional evaluar el resto estructura dental y alterar su planificar en consecuencia.
Si el resto grosor de la dentina permite un grueso preparación para ser realizada
con seguridad, hazlo De lo contrario, hable de refinar su planificar con el paciente a
una corona que requiere menos preparación • Publicación y / o núcleo: evalúe la
necesidad de una publicación, basada en el diente restante capacidad de la
estructura para retener el núcleo. Restaurar el material del núcleo según
corresponda • Finalizar la preparación: garantizar una equilibrio óptimo entre
estética necesidades y durabilidad estructural. Para todas las situaciones
comprometidas, se debe realizar un análisis de riesgo-riesgo para determinar si los
procedimientos tienen como objetivo mejorar la férula (cirugía de alargamiento de
corona u ortodoncia extrusión) proporcionará con éxito más férula (altura y
anchura) sin comprometer indebidamente el soporte del diente o cualquier
estructura circundante. Esta el análisis debe hacerse antes de que comience la
preparación para determinar la viabilidad de restaurando con una corona y otra
vez después del preparación inicial para adaptar el diseño de preparación según
sea necesario.
CONCLUSIÓN
Este documento ha reunido los diferentes elementos relacionados con uno de los
aspectos más importantes al restaurar estructuralmente diente comprometido - el
efecto de férula. los la base de evidencia disponible relacionada con el efecto de
férula se combinó y se clasificó fue derivado, basado en esta evidencia. los
aspectos considerados de primera importancia eran la altura de la férula, su ancho,
el número de muros restantes y su ubicación y el grado de carga lateral colocado
en el diente. Se ha recomendado un sistema de clasificación para que los dientes
se puede asignar en grupos y alternar las decisiones de tratamiento se pueden
tomar en base a El estado de riesgo del diente en particular. Eso es de suma
importancia recordar que otros tipos de restauración menos invasivos tienen sido
sugerido para poder preservar tanta estructura dental sana como sea posible al
restaurar severamente desglosado dientes. Esto tiene un valor particular cuando el
espesor de dentina de la pared axial restante está comprometido. Muchos
aspectos de lo tradicional no se ha aceptado el "efecto de férula" ampliamente
estudiado y estos incluyen el Influencia del ancho de la férula, el efecto de tener
una férula parcial y la Influir en que los materiales a base de resina (postes, núcleos
y cementos) tienen en el refuerzo de la estructura dental Una clasificación
estándar de las condiciones clínicas deben ser adoptadas, para que un enfoque
uniforme y aceptado las pautas clínicas pueden adaptarse para Restauración de
dientes rotos.